PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BV YHCT BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ THU HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ THU HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hoàng Anh HÀ NỘI, 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.1.4.1 Đặc điểm tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.1.4.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng .6 1.1.5 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng 10 1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị 10 1.1.5.2 Mục tiêu điều trị 10 1.1.5.3 Phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc .13 1.1.5.4 Điều trị dùng thuốc 14 1.1.6 Thuốc kiểm soát huyết áp đƣờng huyết tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng .17 1.1.6.1 Thuốc kiểm soát huyết áp 17 1.1.6.2 Thuốc kiểm soát đƣờng huyết .18 1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 24 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 26 2.3 CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 28 2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ thời điểm bắt đầu nghiên cứu 28 2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 2.3.1.2.Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ29 2.3.2 Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp đái tháo đƣờng sau tháng sau tháng điều trị .29 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 29 2.4.1 Cơ sở phân tích tính phù hợp phác đồ điều trị đƣợc sử dụng .29 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp 30 2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị đái tháo đƣờng hiệu kiểm soát lipid máu .30 2.4.4 Cơ sở đánh giá chức thận bệnh nhân việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 30 2.4.5 Cơ sở đánh giá thể trạng 31 2.4.6 Cơ sở đánh giá tƣơng tác thuốc trình điều trị 31 2.5 KHÁI NIỆM RIÊNG TRONG NGHIÊN CỨU .32 2.6 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU 33 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.1.1.1 Đặc điểm tuổi giới .33 3.1.1.2 Thời gian mắc bệnh .33 3.1.1.3 Thể trạng bệnh nhân 34 3.1.1.4 Phân độ giai đoạn THA 34 3.1.1.5 Các số xét nghiệm máu (FPG, HbA1C, lipid) 35 3.1.1.6 Chức thận bệnh nhân 36 3.1.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 36 3.1.2.1 Thuốc phác đồ điều trị 36 3.1.2.2 Phân tích lựa chọn thuốc phác đồ .40 3.1.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 42 3.1.2.4 Sử dụng thuốc bệnh nhân có suy giảm chức thận 43 3.1.2.5 Tƣơng tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu 43 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG SAU THÁNG VÀ SAU THÁNG ĐIỀU TRỊ 45 3.2.1 Sau tháng điều trị 45 3.2.1.1 Hiệu kiểm soát huyết áp 45 3.2.1.2 Hiệu kiểm soát đƣờng huyết HbA1c 46 3.2.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau tháng điều trị .47 3.2.2 Sau tháng điều trị 48 3.2.2.1 Hiệu kiểm soát huyết áp 48 3.2.2.2 Hiệu kiểm soát đƣờng huyết HbA1c 49 3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau tháng điều trị .50 Chƣơng BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .53 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .53 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 54 4.2 ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC TẠI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU .56 4.2.1 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị đái tháo đƣờng 56 4.2.2 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị tăng huyết áp .59 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 60 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT CÁC MỤC TIÊU 61 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 65 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 66 KẾT LUẬN 66 ĐỀ XUẤT 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 1.1 Đặc tính dƣợc lý lâm sàng số nhóm thuốc hạ huyết áp 20 Bảng 1.2 Đặc tính dƣợc lý lâm sàng số nhóm thuốc hạ đƣờng huyết 22 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập thời điểm 27 Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ theo HD điều trị BYT 2011 30 Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 31 Bảng 2.4 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dƣơng .31 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 33 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 34 Bảng 3.4 Đặc điểm số FPG, HbA1c, lipid thời điểm ban đầu 35 Bảng 3.5 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 36 Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 37 Bảng 3.8 Các thuốc điều trị THA thời điểm ban đầu 38 Bảng 3.9 Các phác đồ điều trị THA thời điểm ban đầu 39 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Tỷ lệ lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ theo Hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế 40 Bảng 3.12 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ số trƣờng hợp đặc biệt 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng .42 Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 42 Bảng 3.15 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận 43 Bảng 3.16 Tỷ lệ tƣơng tác thuốc nghiên cứu 44 Bảng 3.17 Tƣơng tác có YNLS thƣờng gặp thuốc điều trị THA, ĐTĐ 44 Bảng 3.18 Huyết áp tâm thu tâm trƣơng bệnh nhân sau tháng điều trị .45 Bảng 3.19 FPG thời điểm sau tháng điều trị 46 Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng 47 Bảng 3.21 Huyết áp tâm thu tâm trƣơng bệnh nhân sau tháng điều trị .48 Bảng 3.22 FPG thời điểm sau tháng điều trị 49 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng 51 Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng 62 theo Hƣớng dẫn khác 62 DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp thuốc huyết áp 18 Hình 2.1 Lƣu đồ bệnh nhân qua thời điểm 28 Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo phân độ huyết áp 35 Hình 3.2 HATTh, HATTr thời điểm sau tháng điều trị .46 Hình 3.3 FPG thời điểm sau tháng điều trị 47 Hình 3.4 HATTh, HATTr thời điểm sau tháng điều trị .49 Hình 3.5 FPG thời điểm sau tháng điều trị 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp thách thức lớn ngành y tế giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo ƣớc tính nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp giới năm 2000 26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng nƣớc phát triển chiếm 639 triệu) tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp toàn giới khoảng 1.56 tỷ ngƣời Ba phần tƣ số bệnh nhân ngƣời thuộc nƣớc phát triển [54] Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đƣờng bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với bệnh lý tim mạch, vấn đề xã hội mang tính tồn cầu trở thành ngun nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ thứ năm nƣớc phát triển đƣợc xếp vào nhóm bệnh khơng lây phát triển nhanh giới [1] Theo ƣớc tính Tổ chức y tế giới WHO tới năm 2025 giới có khoảng 300 đến 330 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [2] Ở Việt Nam, tăng huyết áp đái tháo đƣờng hai bệnh ngày phổ biến, tiến triển độc lập có mối liên quan với Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp đái tháo đƣờng thƣờng song hành có yếu tố nguy nhƣ: thừa cân béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lƣời vận động… Tăng huyết áp yếu tố làm tăng mức độ nặng đái tháo đƣờng, ngƣợc lại đái tháo đƣờng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng typ hay typ có tăng huyết áp làm cho tiên lƣợng bệnh xấu rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành đột quỵ tăng gấp đến lần so với ngƣời không bị đái tháo đƣờng [2] Tăng huyết áp đái tháo đƣờng làm gia tăng nguy mắc bệnh mạch máu lớn nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đƣờng huyết giúp giảm nguy nên đƣợc coi mục tiêu quan trọng bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Cơng an bệnh viện ngành, ngồi cán chiến sĩ ngành Cơng an, Bệnh viện cịn phục vụ khám chữa bệnh cho số lƣợng lớn bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung tăng huyết áp, đái tháo đƣờng nói riêng chiếm tỷ lệ cao Nhằm hồn thiện chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh, từ năm 2010 Bệnh viện có triển khai phịng khám ngoại trú theo dõi số bệnh mãn tính nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, viêm gan B Do để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng điều trị Bệnh viện đặc biệt đối tƣợng bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an” với mục tiêu: - Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an - Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú bệnh nhân Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1 Định nghĩa Hiện chƣa có tài liệu thức đƣa khái niệm tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng đơn giản đƣợc hiểu ngƣời bệnh có hai bệnh lý tăng huyết áp đái tháo đƣờng Nghĩa ngƣời bệnh diện bệnh tăng huyết áp đái tháo đƣờng Bệnh nhân bị tăng huyết áp trƣớc bị đái tháo đƣờng trƣớc lúc bị hai bệnh 1.1.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng ĐTĐ bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu, tỷ lệ mắc ĐTĐ giới cao, chiếm 1-2% dân số nƣớc phát triển, 10% nƣớc phát triển ĐTĐ typ chiếm 85-95% [10] Tăng huyết áp thƣờng gặp bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ có tăng huyết áp Tăng huyết áp bệnh mạch vành bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy đột quị tim mạch tăng gấp lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [25] Theo báo cáo Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% ngƣời bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [74] Ở Việt Nam, theo thống kê Tổ chức Y tế giới năm 2010 có khoảng triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng Trong tỷ lệ ngƣời bị mắc kèm THA chƣa đƣợc thống kê rõ ràng quy mô lớn Các nghiên cứu dịch tễ tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng dừng lại nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo vùng địa lý Theo nghiên cứu bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ 41,1%, nghiên cứu câu lạc ĐTĐ Hà Nội tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ 47,8% [18] Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp bệnh nhân đái đƣờng ≥60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ 60 tuổi có THA 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh độ 2; 30% tăng HATTh độ 12% tăng HATTh độ 3; HATTr tăng chủ yếu độ (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA lúc sau phát ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang (44%, 43%); 13% THA có trƣớc ĐTĐ [8] Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu “Đái tháo đƣờng có tăng huyết áp” ghi nhận 33 bệnh nhân mẫu nghiên cứu ĐTĐ typ chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ chiếm tỷ lệ 78,78% [16] dụng insulin không rõ lý Việc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cách sử dụng chủ yếu dựa kinh nghiệm điều trị bác sĩ Hơn thế, đề tài đƣợc tiến hành hồi cứu nên mức độ thu thập thông tin tránh khỏi hạn chế Về tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị, thấy bệnh nhân đƣợc thay đổi phác đồ chủ yếu tháng đầu tiên, sau phác đồ thay đổi hơn, phác đồ điều trị dần ổn định Phác đồ thay đổi chủ yếu cách thêm thuốc điều tị tăng liều thuốc điều trị phác đồ cũ 4.2.2 Lựa chọn thuốc phác đồ điều trị tăng huyết áp Thuốc điều trị tăng huyết áp phong phú với nhiều nhóm dƣợc lý hoạt chất khác Bệnh nhân sử dụng nhóm chẹn kênh canxi chiếm tỷ lệ cao (62,12%), tiếp đến nhóm ức chế men chuyến (52,67%) nhóm ức chế thụ thể (10,23%), hai nhóm chẹn beta giao cảm lợi tiểu chiểm tỷ lệ thấp Kết tƣơng đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn với tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn kênh canxi 68,24%, thuốc ức chế men chuyển 64,62% ức chế thụ thể 15,39% [19] Bệnh nhân nghiên cứu vừa tăng huyết áp vừa mắc đái tháo đƣờng Nhóm ức chế men chuyển ức chế thụ thể hai nhóm thuốc định bắt buộc để điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đƣờng Ngoài lợi tiểu thiazid chẹn beta không đƣợc khuyến cáo sử dụng cho đối tƣợng bệnh nhân Tuy nhiên tỷ lệ lớn bệnh nhân (52,27%) đƣợc định điều trị tăng huyết áp khơng phù hợp với khuyến cáo, chủ yếu định điều trị THA nhóm chẹn kênh canxi, tiếp đến định thuốc lợi tiểu thiazid cho bệnh nhân đái tháo đƣờng Nguyên nhân thuốc chẹn kênh Ca thuốc điều trị THA phổ biến, hiệu quả, an toàn, giá thành rẻ, nguồn cung cấp tƣơng đối ổn định nên đƣợc bác sĩ ƣa sử dụng Nhóm ức chế men chuyển đƣợc sử dụng với tỷ lệ cao, điều hoàn toàn phù hợp với Hƣớng dẫn điều trị Bộ Y tế Riêng nhóm ức chế thụ thể thuốc định bắt buộc điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ nhƣng đƣợc sử dụng với tỷ lệ khiêm tốn Nguyên nhân giá thành thuốc cao bác sĩ có kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc nhóm ức chế men chuyển Trong thuốc điều trị THA, perindopril thuốc ức chế men chuyển cần chỉnh liều bệnh nhân suy thận Có 33 bệnh nhân 70 bệnh nhân suy thận đƣợc định sử dụng perindopril, nhƣng khơng có bệnh nhân đƣợc điều chỉnh liều theo khuyến cáo Điều lần khẳng định bác sĩ chƣa ý nhiều đến chức thận kê đơn hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân Về phác đồ điều trị THA, chủ yếu bệnh nhân đƣợc sử dụng phác đồ đơn trị liệu (64,38%), tiếp đến phác đồ phối hợp thuốc (30,31%), phác đồ phối hợp 59 thuốc Bởi lẽ bệnh nhân mẫu nghiên cứu đa phần tăng huyết áp độ Tuy nhiên theo khuyến cáo JNC VII 2/3 bệnh nhân THA cần phải phối hợp ≥ thuốc hạ huyết áp từ nhóm thuốc khác để kiểm sốt huyết áp [50] Do liệu pháp điều trị kết hợp thuốc nên đƣợc trọng điều trị THA bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ phối hợp nhiều loại thuốc biện pháp tốt để đạt kết tốt, lâu dài hạn chế đƣợc tác dụng phụ Kết nghiên cứu chúng tơi tƣơng đồng với nghiên cứu đƣợc tiến hành Canada nhằm mục đích mơ tả mơ hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đƣờng typ Theo đó, bệnh nhân đƣợc sử dụng phác đồ đơn trị liệu với tỷ lệ lớn (47,0%), tiếp đến phác đồ phối hợp thuốc (34,8%), phác đồ phối hợp thuốc (12,3%) phác đồ phối hợp thuốc (5,5%) [30] Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị THA thấp, thay đổi chủ yếu tập trung vào tháng đầu sau điều trị, tỷ lệ thay đổi dao động từ 3-7% Đến thời điểm T5, T6 phác đồ điều trị ổn định, khơng có bệnh nhân thay đổi phác đồ Thuốc điều trị huyết áp tƣơng đối nhiều nên dễ xảy tƣơng tác phối hợp điều trị Chúng tơi ghi nhận có tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng phối hợp captopril – telmisartan; perindopril – telmisartan Trƣớc đây, phối hợp đƣợc khyến cáo xếp vào dạng phối hợp không ƣu tiên Ngày 23/5/2014, Ủy ban sản phẩm thuốc sử dụng cho ngƣời (CHMP) thuộc Cơ quan quản lý dƣợc phẩm châu Âu (EMA) chấp thuận khuyến cáo Ủy ban đánh giá rủi ro cảnh giác dƣợc (PRAC) việc hạn chế sử dụng phối hợp thuốc thuộc phân nhóm khác tác động hệ renin-angiotensin (RAS - hệ nội tiết điều hòa huyết áp thể dịch thể) CHMP đƣa khuyến cáo cụ thể: thuốc tác động hệ Renin-Angiotensin thuộc phân nhóm sau: (1) Nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARBs, đơi đƣợc biết đến nhƣ sartants); (2) Nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin (ức chế ACE); (3) Nhóm ức chế trực tiếp renin (chẳng hạn nhƣ: aliskiren) Sự phối hợp thuốc từ số phân nhóm nói khơng đƣợc khuyến cáo, đặc biệt bệnh nhân có vấn đề thận có liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng (bệnh thận đái tháo đƣờng) khơng nên sử dụng phối hợp ARB thuốc ức chế ACE [6] Nhƣ bác sĩ chƣa thực quan tâm đến khuyến cáo kê đơn 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu Trong mẫu nghiên cứu đa số bệnh nhân (70%-80%) chƣa kiểm soát đƣợc số lipid máu nhƣng thực tế có bệnh nhân đƣợc kê đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu (khoảng 13% bệnh nhân) Trong Hƣớng dẫn điều trị nhấn mạnh vai trị việc kiểm sốt lipid máu bệnh nhân mắc ĐTĐ THA nhằm hạn chế thấp nguy bệnh tim mạch biến chứng cho bệnh nhân [31], [46] Có thể bác sĩ điều trị trọng đến số huyết áp 60 đƣờng huyết bệnh nhân, thêm tâm lý ngại kê đơn nhiều thuốc lúc cho bệnh nhân 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT CÁC MỤC TIÊU Sau tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt giá trị mục tiêu tăng so với trƣớc điều trị (trừ mục tiêu triglycerid HDL-C) Trong có 52,3% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Kết thấp so với nghiên cứu Trần Văn Trung năm 2014 [23] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 66,29%; nghiên cứu Trần Thiện Thanh năm 2014 [20] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 83,53%; nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 [19] với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 61,54% Nguyên nhân bệnh nhân bệnh nhân điều trị ngoại trú nên việc tuân thủ điều trị không bệnh nhân điều trị nội trú có giám sát điều dƣỡng bác sĩ Thêm vào đó, bệnh nhân chủ yếu đƣợc điều trị THA phác đồ đơn trị liệu, tỷ lệ thay đổi phác đồ thời điểm sau thấp nên hiệu kiểm sốt huyết áp chƣa đƣợc cao Bởi để kiểm soát huyết áp việc phối hợp từ thuốc trở lên nhóm thuốc khác cần thiết Đơn trị liệu điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân bị tăng HA , nhiên, đơn trị liệu lại khơng kiểm sốt đƣợc HA 40 - 60% bê ̣nh nhân và có 60 % bê ̣nh nhân cần thuốc để kiểm soát HA [56] Nhiề u nghiên cƣ́u cho thấ y viê ̣c phố i hơ ̣p thuố c là cầ n thiế t để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân Phối hợp thuốc từ nhóm thuốc thiazid, ức chế men chuyển, chẹn beta chẹn kênh canxi giúp làm giảm HA nhiều xấp xỉ lần so với tăng gấp đôi liều thuốc [38] Với mục tiêu đƣờng huyết, tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu tăng cao rõ rệt so với trƣớc điều trị nhiên tỷ lệ khiêm tốn (36%) Kết tƣơng đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng với tỷ lệ bệnh nhân có số FPG đạt mục tiêu điều trị sau ba tháng 38% [7] nhƣng kết thấp so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Nga với tỷ lệ đạt đƣờng huyết mục tiêu sau tháng điều trị 47,8% [14] Nguyên nhân bệnh nhân mắc ĐTĐ bệnh nhân THA nên việc điều trị khó khăn Nhƣ phân tích trên, có số bệnh nhân đƣợc định dùng thuốc ĐTĐ chƣa phù hợp dẫn đến thất bại điều trị Tuy nhiên kết cao kết Hồng Thái Hịa với tỷ lệ đạt đƣờng huyết mục tiêu sau tháng điều trị 17,84% [9] Trong nghiên cứu Hoàng Thái Hịa bệnh nhân có mức đƣờng huyết cao, đƣờng huyết trung bình trƣớc điều trị 12,17±1,52 mmol/L, bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có mức đƣờng huyết trung bình thấp (8,05±1,83 mmol/L) 61 Ngồi nồng độ đƣờng huyết lúc đói, HbA1c số quan trọng để đánh giá Trên đối tƣợng bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ, HbA1C cho phép xác định hiệu kiểm soát đƣờng máu bệnh nhân 2-3 tháng gần Còn bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ typ 2, HbA1C giúp phân biệt trƣờng hợp tăng glucose máu khác nhƣ tăng glucose máu stress Nhiều nghiên cứu việc kiểm soát đƣờng máu tốt cách đƣa HbA1C gần giới hạn bình thƣờng hạn chế đƣợc biến chứng nghiêm trọng ĐTĐ đặc biệt biến chứng tim mạch [31] Tuy nhiên, mục tiêu điều trị HbA1C khác đối tƣợng bệnh nhân, phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ độ tuổi, thời gian mắc bệnh, thể trạng bệnh mắc kèm Hơn thế, kiểm soát đƣờng huyết nghiêm ngặt đặc biệt ngƣời cao tuổi làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm nhận thức nguy hạ đƣờng huyết [67] Nhƣ vậy, mục tiêu điều trị HbA1C nên cá thể hóa đối tƣợng bệnh nhân Sau tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu đạt mục tiêu HbA1c 51,2%, so với trƣớc điều trị 43,2%, tăng 8%, nhiên hai mức tỷ lệ khác khơng có ý nghĩa thống kê cho thấy việc kiểm soát số chƣa thực hiệu Kết tƣơng đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng 2008 Đào Mai Hƣơng 2012 với tỷ lệ đạt mục tiêu HbA1c sau tháng điều trị tăng lên 9,5% 11% [7], [11] Điều cho thấy việc cải thiện vấn đề kiểm soát HbA1c không dễ dàng Các kết chúng tơi phân tích dựa Hƣớng dẫn điều trị THA ĐTĐ typ Bộ Y tế Nếu dựa vào JNC8 hƣớng dẫn điều trị tăng huyết áp ADA 2014 hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp, FPG, HbA1c mục tiêu tăng lên rõ rệt, chi tiết đƣợc trình bày bảng sau: Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau tháng theo Hƣớng dẫn khác Hƣớng dẫn Đạt huyết áp (%) Đạt FPG (%) Đạt HbA1c (%) Bộ Y tế 52,3 36 51,2 JNC8 97,2 ADA 2014 62,2 70,7 Đích huyết áp cho ngƣời bị ĐTĐ theo Hƣớng dẫn điều trị Bộ y tế < 130/80 mmHg Cịn theo JNC8 đích huyết áp cho ngƣời ĐTĐ