TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam. Đại học Y Hà Nội

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam Đại học Y Hà Nội NỘI DUNG Đau ngực không tim liên quan đến bệnh trào ngƣợc dày – thực quản (GERD) Tổn thƣơng dày tá tràng liên quan đến liệu pháp chống kết tập tiểu cầu Bệnh lý tiêu hóa kèm bệnh nhân tim mạch: loét dày tá tràng nhiễm H.pylori NSAID ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM VÀ GERD Đại cƣơng  Tần suất GERD Việt Nam: 16,9% dân số có xu hƣớng gia tăng  25% BN GERD có đau ngực, 53% ngƣời đau ngực có triệu chứng trào ngƣợc  Chi phí điều trị lớn: Úc 1.3 tỷ USD / năm  Đau ngực giống kiểu đau thắt ngực, tái phát, không liên quan đến bệnh tim sau làm xét nghiệm cần thiết loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ, trào ngƣợc dịch vị lên TQ Schofield et al, 1987; Vaezi,2003a; Manterola et al, 2004 GERD: > 60% đau ngực khơng giải thích đƣợc N= 123 BẤT THƯỜNG Ở THỰC QUẢN Cherian et al 1995 Nguyên nhân đau ngực khơng tim ĐAU NGỰC KHƠNG DO TIM Đau thắt ngực vi mạch (HC X) RL tâm thần, Trầm cảm RL RL phổi quanh tim RL mật / dày THỰC QUẢN Rối loạn nhu động TQ không đặc hiệu GERD (NERD) Tăng cảm giác đau TQ Acid pepsin trào ngƣợc lên thực quản gây chứng ợ nóng  Các tận thần kinh bị kích thích niêm mạc bị tổn thương (vi thể )  Tăng tính thấm niêm mạc thực quản Sự xâm nhập acid pepsin làm cho acid tiếp xúc với tận thần kinh Orlando RC Am J Gastroenterol 1996;91: 1692–6 Cơ chế đau ngực GERD  Sự nhạy cảm vùng thực quản dƣới dẫn đến đau ngực trào ngƣợc  Co thắt thực quản kéo dài  Rối loạn vận động thực quản Tiếp cận BN đau ngực không tim – Loại trừ bệnh mạch vành – Dấu hiệu đau ngực thực quản Đau kéo dài > 1h Đau sau ăn Khơng lan Có triệu chứng trào ngƣợc: ợ nóng (cảm giác nóng rát sau xƣơng ức), ợ trớ, ợ hơi, khó tiêu, đau bụng, nơn, nuốt khó, rối loạn giấc ngủ …  Giảm đau antacid, PPI     – Giảm đau nitroglycerine không chắn tim Test PPI chẩn đốn đau ngực khơng tim (ACG) PPI test: Điều trị thử = PPI 14 ngày - Nếu sau tuần dùng thuốc PPI, bệnh không giảm  BN cần đến khám BS -Nếu hết triệu chứng, BN nên ngừng dùng PPI Sau lập lại tháng lúc có t/chứng - Béo phì, hút thuốc lá: yếu tố thuận lợi gây GERD Omeprazole Testđộ ăn uống, sinh hoạt - Chế Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value 78.3% 85.7% 90% 70.6% Ảnh hƣởng chuyển hóa Clopidogrel dùng đồng thời với Omeprazole Cơ chế cạnh tranh chuyển hóa Omeprazole Có phải tất PPI gây tương tác thuốc với Clopidogrel? Slide 40 Sử dụng PPI làm giảm biến cố đường tiêu hóa khơng gây gia tăng biến cố tim mạch Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COGENT 3761 bệnh nhân sử dụng Clopidogrel 75 mg/ngày Clopidogrel 75 mg/ngày + omeprazole 20 mg/ngày Bhatt DL et al NELM 2010;363:1909 Không ủng hộ việc thay đổi điều trị chưa có chứng thuyết phục từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ACC/AHA/SCAI 2011) Không ủng hộ việc thay đổi điều trị chưa có chứng thuyết phục từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ACC/AHA/SCAI 2011) Hiệu kiểm soát acid PPI đƣờng uống Thuốc % thời gian pH>4 thời gian pH>4 pH trung vị Esomeprazole, 40 mg 58.43 14.0 4.04 Rabeprazole, 20 mg 50.53 12.1 3.70 Omeprazole, 20 mg 49.16 11.8 3.54 Lansoprazole, 30 mg 47.98 11.5 3.56 Pantoprazole, 40 mg 41.94 10.1 3.33 Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, nhánh, đánh giá pH dịch vị 24 vào ngày thứ Miner ,et al Am J Gastroenterol 2003;98:2616-2620 Tốc độ nâng pH dịch vị PPI đường tiêm Esomeprazole Pantoprazole Baseline Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, nhánh, 25 ngƣời khoẻ mạnh Clive H Wider Smith et al Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20:1099-104 Khả trì pH>6 PPI đường tiêm n Esomeprazole 80+81 25 pH trung bình % thời gian 24 trì pH > 5,8 52 Pantoprazole 80+82 36 27 Lansoprazole 90+92 36 5,4 38 Röhss K (2007) Int J Clin Pharmacol Ther, 45 (6), pp 345 - 354 Metz D.C (2006) Aliment Pharmacol Ther, 23(7), pp 989 - 995 Nghiên cứu có đối chứng, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên 91 trung tâm 16 quốc gia (n = 767) Điều trị i.v (72 giờ) Esomeprazole IV 80mg 30 phút cho esomeprazole IV 8mg/giờ 71,5 Cầm máu nội soi Đơn Kết hợp Điều trị uống (27 ngày) Esomeprazole 40 mg / ngày R Giả dược IV 30 phút cho tiếp giả dược 71,5 Sung J.Y (2009) Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp 455 - 464 Nhóm esomeprazole (n = 375) Nhóm placebo (n = 389) P Chảy máu tái phát 72 5,9% 10,3% 0,026 Chảy máu tái phát 30 ngày 7,7% 13,6% 0,009 Nội soi lại 30 ngày 6,4% 11,6% 0,012 Tử vong 30 ngày 0,8% 2,1% 0,22 Achem SR et al Dig Dis Sci 1997;42:138–45 Sung J.Y (2009) Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp 455 - 464 Tần suất dồn chảy máu DDTT tái phát 30 ngày 13.6% 7.7% Achem SR et al Dig Dis Sci 1997;42:138–45 Sung J.Y (2009) Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp 455 - 464 KHUYẾN CÁO HỘI KHTH VIỆT NAM 2010 KẾT LUẬN GERD hay gặp lâm sàng, chẩn đoán loại trừ BMV + test PPI Vai trò PPI BMV có kèm loét và/hoặc XHTH GERD, loét /hoặc XHTH hay tái phát ... Health Improvement Network (Anh): - 2049 bệnh nhân XHTH trên, tuổi 4 0-8 4 - 20.000 ca chứng, ghép cặp theo tuổi giới Garcia-Rodriguez LA al Circulation 2011;123:110 8-1 115 Các yếu tố nguy XHTH bệnh... chứng liên quan GERD (3) Thuốc trầm cảm vòng trazodone ức chế chọn lọc serotonin Điều trị GERD (+) Trong RL nhu động PPI giảm test đau dùng (-) Ca, Nitrat, < 50% Đo áp lực Thực quản (-) Dùng thuốc... đồng thời: - Thuốc chống đông - Thuốc kháng viêm không steroid - Corticosteroid  Nhiễm H.Pylori * Càng nhiều yếu tố nguy cơ, khả XHTH trình điều trị cao Circulation 2010;122:261 9-2 633 Hiệu bảo