Bài viết Những tác động xã hội của viện phí không chính thức trình bày về thực trạng viện phí không chính thức, những khía cạnh tích cực và tiêu cực, những tác động xã hội của viện phí không chính thức. Đây là tài liệu tham khảo hữu ích cho các bạn chuyên ngành Xã hội học, mời các bạn cùng tham khảo.
40 Xà hội học số (75), 2001 Những tác ®éng x· héi cđa viƯn phÝ kh«ng chÝnh thøc Ngun Quý Thanh Đặt vấn đề Viện phí bắt đầu thực Việt Nam vào năm 1989 Viện phí có u điểm nh tăng thêm nguồn tài chi phí cho ngành y tế nhờ nâng cao chất lợng khám chữa bệnh, giảm việc lạm dụng sở y tế, đồng thời tăng khả khám chữa bệnh trung tâm y tế kỹ thuật cao cho thành phần dân c có khả chi trả cho dịch vụ Tuy nhiên, viện phí số tồn Song song với viện phí thức ngời bệnh trả thêm nhiều khoản chi phí khác cho hành động tìm kiếm sức khỏe Tổng chi phí yếu tố tác động tới khả tiếp cận ngời bệnh tới dịch vụ y tế Những nghiên cứu giới, thí dụ, vỊ kinh tÕ häc hµnh vi cđa nhµ kinh tÕ häc ng−êi Mü Gary Becker, vÒ lý thuyÕt sù lùa chọn hợp lý, lý thuyết trao đổi xà hội cho thấy tổng chi phí cho hành động cao cá nhân cân nhắc nhiều định thực hành động hay sử dụng dịch vụ Tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh sở y tế bao gồm nhiều khoản chi phí khác Đó là: Chi phí cho việc lại từ nhà tới sở y tế Chi phí ăn uống cho ngời bệnh ngời nhà họ thời gian khám chữa bệnh sở y tế Tiền mua thuốc men để điều trị bệnh mà bệnh viện Các chi phí bồi dỡng cho nhân viên y tế cho ngời môi giới để việc khám chữa bệnh đợc "nhanh" "chất lợng" Phần viện phí thức mà ngời bệnh trả cho sở y tế Bao gồm tiền khám bệnh, tiền làm xét nghiệm, tiền giờng, tiền thuốc, tiền làm thủ thuật phẫu tht Nh− vËy, viƯn phÝ chÝnh thøc (mơc 5) chØ phần tổng số chi phí cho khám chữa bệnh sở y tế Thực tế Việt Nam nay, nghiên cứu trực tiếp vấn đề viện phí không thức Có thể nêu nghiên cứu tác động xà hội chi phí chăm sóc sức khỏe đến hộ gia đình nghèo (Gill Tipping 2000), nghiªn cøu vỊ hƯ thèng thu chi viƯn phÝ cña Bé Y tÕ B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn NguyÔn Quý Thanh 41 khuôn khổ dự án hỗ trợ y tế quốc gia, nghiên cứu quà biếu mối quan hệ với thái độ khám chữa bệnh nhân viên y tế số bệnh viện nhà nớc (Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Phơng ngời khác 1996) Bản thân nội hàm khái niệm viện phí không thức không đợc hiểu thống nhà nghiên cứu Có ngời cho liên quan tới chi phí trực tiếp cho việc khám chữa trị bệnh Có ngời cho bao gồm chi phí gián tiếp Trong nghiên cứu khái niệm viện phí không thức đợc hiểu theo nghĩa rộng, tức tất chi phí trực tiếp gián tiếp mà ngời bệnh trả đợt khám chữa bệnh, phần họ phải toán thức với sở y tế Nh vậy, vấn đề đặt nghiên cứu thực trạng viện phí không thức nh nào? Những tác động tới khả sử dụng dịch vụ y tế nh tới hoàn cảnh kinh tế ngời bệnh gia đình họ nào? Để góp phần trả lời câu hỏi trên, Ban Khoa giáo Trung ơng Đảng cộng sản Việt Nam đà phối hợp Bộ Y tế tiến hành nghiên cứu "Tác động viện phí bảo hiểm y tế tới công tài chính, tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế" Bài viết phần kết nghiên cứu Thực trạng viện phí không thức: khía cạnh tích cực tiêu cực 2.1 Khoảng cách từ nhà tới sở y tế - tiếp cận địa lý Theo kết điều tra mức sống dân c năm 1997-1998, khoảng cách trung bình từ nhà tới sở y tế dao động từ km đến 10 km Nh vậy, phần lớn sở y tế t nhân nhà nớc cách xa nơi ngời dân Khoảng cách xa khiến cho ngời bệnh ngại muốn khám chữa bệnh Sự e ngại tạo hàng loạt yếu tố nh thời gian lại, phơng tiện lại, chi phí cho việc lại Thời gian trung bình từ nhà đến sở y tế gần trạm y tế phải gần đồng hồ Chúng ta biết vùng xa vùng sâu, nhiều xà trắng y tế, khoảng cách từ nhà tới sở y tế xa nhiều Khi khám chữa bệnh, bệnh nhân ngời nhà họ thờng phải chủ động phơng tiện lại từ nhà tới sở y tế Họ sử dụng nhiều loại phơng tiện khác từ bộ, xe khách Trong nghiên cứu sức khỏe sinh sản năm tỉnh Hải Phòng, Hà Nam, Đắc Lắc, Đồng Tháp, Kiên Giang ủy ban dân số quốc gia kết hợp với Hội đồng dân số cho thấy rằng, gần nhà lý quan trọng thứ hai (đối với sở y tế t nhân), lý quan trọng thứ ba (đối với së y tÕ nhµ n−íc) ng−êi bƯnh lùa chän điểm khám chữa bệnh Có tới 42,4% số ngời đợc hái tæng sè mÉu 676 ng−êi cho r»ng hä lựa chọn sở y tế t nhân gần nhà 26,9% chọn khám chữa bệnh sở nhà nớc lý Tóm lại, phân bố sở y tế không đồng khiến cho có vùng khoảng cách không gian từ nhà tới sở y tế xa Đây rào cản địa lý B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 42 Những tác động xà hội viện phí không thức làm cho ngời bệnh khó tiếp cận đợc với dịnh vụ y tế Thêm vào khoảng cách xa địa lý làm cho chi phí khác phục vụ cho đợt khám chữa bệnh tăng lên Những suy tính chi phí tạo rào cản kinh tế định khám chữa bệnh 2.2 Tiếp cận kinh tế: khả chi trả ngời bệnh 2.2.1 Vấn đề quà biếu ngời bệnh cho nhân viên y tế Theo nghiên cứu nhiều tác giả giới, chi phí ngầm cho việc chăm sóc sức khỏe tợng phổ biến có xu hớng gia tăng nớc có kinh tế chuyển đổi nh quốc gia phát triển Thậm chí, nhiều bệnh nhân đợc nhân viên y tế "nhắc nhở" vấn đề nh họ vô tình hay hữu ý quên Việt Nam đà có văn qui định chặt chẽ y đức, nhng qua nghiên cứu đà có, khẳng định chi phí ngầm phần viện phí không thức, tợng phổ biến sở khám chữa bệnh nhà nớc Những chi phí bao gồm: - Các loại quà vật cho nhân viên y tế - Tiền phong bì bồi dỡng cho nhân viên y tế trớc, sau, trình khám chữa trị bệnh - Tiền mua thuốc sử dụng dịch vụ y tế bên theo gợi ý nhân viên y tế - Những chi phí nhằm tạo thêm hội cho thân nhân viên y tế hay ngời nhà họ lĩnh vực mà ngời bệnh có u thế, v.v Theo kết nghiên cứu Khoa Xà hội học, trờng Đại học Khoa học xà hội Nhân văn, Đại học Quốc gia Hà Nội phân biệt đối xử thái độ khám chữa bệnh nhân viên y tế bệnh nhân bệnh viện có liên hệ chặt chẽ với hành vi nhận quà biếu họ (Nguyễn Quý Thanh, Ngô Quốc Phơng ngời khác 1996) Có 54,4% số bệnh nhân ngời nhà bệnh nhân đợc vấn cho biết họ có bồi dỡng thêm quà, tiền cho cán y tế Qua nghiên cứu tuyệt đại đa số bệnh nhân biếu quà cho nhân viên y tế thờng xảy trớc nhân viên y tế khám, chữa bệnh cho bệnh nhân Việc tặng quà bồi dỡng tiền cho nhân viên y tế phổ biến nhóm thu nhập Việc biếu quà lý khác Nhng tuyệt đại đa số ngời tặng quà cho họ tặng quà cho nhân viên y tế tự nguyện Có xu hớng chung nhóm thu nhập cao tỷ lệ biếu quà cao nhóm có thu nhập thấp (đói) tợng biếu quà bồi dỡng tiền cho nhân viên y tế hầu nh không quan sát thấy Nhìn chung, kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có biếu quà (bao gồm tiền) cho nhân viên y tế bệnh viện nhà nớc đợc đối xử tốt Nhng nghiên cứu cha có đủ chứng thực tế để khẳng định không biếu quà chắn bị đối xử không tốt Quà biếu bệnh nhân ngời nhà họ cho nhân viên y tÕ mang nhiÒu ý B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn NguyÔn Quý Thanh 43 nghĩa khác Nhiều nhà nghiên cứu cho mục đích việc để nhận đợc chữa chạy bệnh tật tốt (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others 2000; NguyÔn Quý Thanh, Ngô Quốc Phơng ngời khác 1996) Nói cách khác mục đích biếu quà nhiều bệnh nhân gia đình họ thực dụng Những ngời biếu quà víi suy tÝnh thùc dơng th−êng biÕu quµ tr−íc vµ trình khám, điều trị bệnh Số lợng chiếm tới chín phần mời số ngời biếu quà (trên 95%) Những ngời nói họ tự nguyện biếu quà cho nhân viên y tế Thực tế họ hành động theo qui tắc bất thành văn chi phối mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân Những ngời bệnh biếu quà cho nhân viên y tế nhằm mục đích có đợc chữa trị nhanh, chất lợng cao hài lòng, họ ®· ph¶i bá tiỊn ®Ĩ båi d−ìng nÕu kú vọng họ đợc thỏa mÃn, ngợc lại Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân biếu quà cho nhân viên y tế sau họ đà viện Đặc biệt họ bị bệnh nặng đợc nhân viên y tế chữa khỏi Số lợng ngời nh chiếm khoảng phần hai mơi tổng số ngời có biếu quà Nh vậy, bên mục đích mang tính chất trao đổi có có lại, quà biếu bệnh nhân cho nhân viên y tế có ý nghĩa mang tính văn hóa Đó tinh thần biết ơn ngời đà giúp đỡ vốn đặc thù cho ngời Việt Nam Quà biếu mang ý nghĩa văn hóa nh sau Biểu lòng biết ơn, đánh giá bệnh nhân công sức, nỗ lực nhân viên y tế Thể quan tâm chân tình bệnh nhân ngời nhà họ tới nhân viên y tế gia đình họ Đó hỗ trợ kinh tế cho hoàn cảnh khó khăn nhân viên y tế Đem lại an ủi tinh thần, tâm linh, v.v Tuy nhiên, khẳng định cách chắn rằng, toàn hành vi biếu quà sau xuất viện mang ý nghĩa văn hóa, bệnh nhân tiếp tục biếu quà để trì quan hệ tốt với nhân viên y tế, hy vọng họ ngời nhà bị bệnh quan hệ lại trở thành hữu dụng Tức có mục đích thực dụng Mức bồi dỡng cho nhân viên y tế 10.000 đồng cấp độ xÃ, 50.000 đồng cao sở y tÕ tuyÕn trªn (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others, 2000, p.30) Còn theo Tipping mức bồi dỡng bệnh viện tuyến tỉnh trung ơng từ 100.000-200.000 đồng Thực tế mức bồi dỡng tiền để việc khám chữa bệnh nhanh bệnh viện trung ơng cao hơn: 30.000-50.000 để đợc khám ngay, cẩn thận; 100.000-300.000 đồng cho ca đỡ đẻ; 300.000-500.000 đồng cho ca mổ đẻ Bệnh nhân bồi dỡng mức tơng tự lên tới hàng triệu đồng cho ca đại phẫu Ngoài bệnh nhân bồi dỡng nhân viên y tế 5.000-10.000 họ thực công việc chăm sóc bệnh nhân nh tiêm, thay băng, truyền dịch, v.v B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 44 Những tác động xà hội viện phí không thức Hiện tợng ngời bệnh bồi dỡng cho nhân viên y tế phổ biến bệnh viện nhà nớc, bệnh viện tuyến tỉnh trung ơng, miền Bắc phổ biến miền Nam Cho dù hành vi biếu quà mang ý nghĩa thực dụng ý nghĩa văn hóa chấp nhận đợc nhìn từ góc độ y đức ngời thầy thuốc Điều nguy hiểm là, kể từ phía nhân viên y tế từ phía ngời bệnh nhìn nhận việc biếu nhận quà nh mang tính "tất yếu" quan hệ chữa trị, coi điều "bất bình thờng" nh "bình thờng" Theo có hai nguyên nhân tợng Thứ nhất, chế độ lơng bổng cho nhân viên y tế cha thỏa đáng Nói cách khác thấp Tuy nhiên, riêng việc tăng lơng giải triệt để tợng quà biếu Thứ hai, thâm nhập quan hệ thị trờng vào quan hệ thầy thuốc bệnh nhân Nó làm thay đổi định hớng giá trị nhân viên y tế Đối với nhiều nhân viên y tế việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân không mục đích tự thân, không đem lại niềm vui, niềm hạnh phúc đem lại sức khỏe cho ngời khác Do vậy, muốn loại bỏ tợng quà biếu quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân cần phải có giải pháp tổng thể cấp độ vĩ mô vi mô: cải tiến hệ thống phúc lợi cho công chức ngành y tế đồng thời giáo dục lại y đức cho họ 2.2.2 Chi tiêu cho sức khỏe gia đình Tổng chi tiêu hộ gia đình Việt Nam theo điều tra mức sống dân c năm 1997-1998 2.951.000 đồng/năm với giá hành Còn theo giá so sánh với năm 1/1998 (trừ trợt giá) 2.847.000 đồng Tại thành thị mức chi tiêu theo giá hành 5.205.000 đồng, gấp 2,2 lần so với mức chi tiêu hộ dân nông thôn Trong khoản chi tiêu gia đình, khoản chi cho khám chữa bệnh chiếm 5,22% tổng chi tiêu gia đình, tức khoảng 154.000 đồng Tại hộ gia đình đô thị chi phÝ søc kháe chiÕm 4,24% tỉng chi tiªu cđa gia đình Tức tơng đơng với 220.000 đồng Đối với hộ gia đình nông thôn chi phÝ cho søc kháe chiÕm tíi 5,98% Tuy r»ng chiÕm tỷ trọng lớn cấu chi tiêu, nhng giá trị tuyệt đối 140.000 đồng Nh vậy, hộ gia đình nông thôn thực tế đà chi phí cho việc khám chữa bệnh hàng năm vợt qua "ngỡng chi phí hợp lý" 5% (Tipping 2000) Khi chi phí vợt qua ngỡng gia đình có ngời bệnh phải giảm chi phí cho nhu cầu thiết yếu khác nh chi phí cho học tập, ăn uống v.v., họ phải bán tài sản có gia đình vay để có tiền khám chữa bệnh Nhận định phù hợp với kết nghiên cứu thực địa ba tỉnh Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đồng Nai Theo chia ngời có bệnh vào tình trạng kinh tÕ cđa hä nh− sau + Nhãm 1: gåm nh÷ng ngời có tiền họ khám chữa họ cảm thấy có bệnh + Nhóm 2: gồm ngời có tiền nhng điều kiện công việc cha thể khám chữa bệnh đợc Đặc biệt, bệnh bệnh mÃn tÝnh B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn Ngun Q Thanh 45 hc họ cảm nhận bệnh không nguy hiểm + Nhóm 3: gồm ngời tiền phải bán cải nhà, phải vay mợn từ nguồn khác để khám chữa bệnh + Nhóm 4: gồm ngời tiền, vay, không dám vay để khám chữa bệnh Họ tự chữa hình thức khác nhau, bỏ mặc bệnh tật, hay nói theo ngôn ngữ họ "phó mặc cho số phận" Nếu nh nhóm nhóm phổ biến đô thị, lực lợng công nhân viên chức, nhóm nhóm phổ biến vùng nông thôn, nhóm nông dân Có nghịch lý dờng nh hộ gia đình có mức thu nhập-chi tiêu cao tỷ trọng chi tiêu cho y tế lại thấp ngợc lại Thí dụ, theo Segall (Segall 2000) hộ gia đình nghèo chi cho y tế tổng cộng trung bình 22%, hộ kh«ng thc diƯn nghÌo chØ chi mÊt 8% thu nhËp Đối với việc chăm sóc sức khỏe ngoại trú hộ gia đình nghèo trả tới 17% thu nhập so với 5% hộ không nghèo Các chi phí cho y tế hộ gia đình bao gồm chi phí thức phi thức cho việc khám chữa bệnh chi phí cho việc tự khám chữa bệnh Tuy tỷ trọng thấp, nh−ng sè chi phÝ tut ®èi cđa gia đình giầu thực tế cao chi phí tuyệt đối gia đình nghèo Nhng biết việc chi tiêu đồng gia đình ngời nghèo khó khăn nhiều việc chi chí hàng trăm đồng ngời có mức sống giả Bởi vì, cá nhân không đơn vào trị số tuyệt đối khoản chi tiêu, mà xem xét chủ yếu từ góc độ giá trị tơng đối so với tổng thu nhập gia đình Phân tích số liệu thống kê y tế cấu chi tiêu ngời bệnh đến sở y tế thấy rằng, thời điểm tại, chi phí chung cho việc khám chữa bệnh tuyến dới lên tuyến trên, sở y tế t nhân sở nhà nớc Thực ra, chi phí cho khám chữa bệnh thấp sở y tế t nhân tuyến xà điều dễ hiểu Vì ngời bệnh thờng đến khám chữa bệnh thông th−êng Do ®ã chi phÝ thuèc men th−êng Ýt tèn Thêm vào cấu chi trả sở mục thuộc viện phí không thức Theo số liệu điều tra Bộ Y tế "Mức độ cấu chi tiêu cho khám chữa bệnh 10 tỉnh", phần kinh phí ngời bệnh phải toán cho bệnh viện - viện phí thức 1.032.000 đồng Trong toàn chi phí cho mua thuốc ngoài, lại, ăn uống, quà cáp bồi dỡng v.v - tức viện phí không thức lên tới 1.541.000 ®ång, gÊp 1,5 lÇn so víi viƯn phÝ chÝnh thøc Về độ xác tính đại diện số liệu cần đợc xem xét thêm, nhng chØ cho chóng ta thÊy khuynh h−íng phỉ biÕn cấu chi tiêu cho việc khám chữa bệnh thực tế Điều đợc khẳng định thêm thông tin thu đợc từ nghiên cứu tỉnh Thái Nguyên, Đồng Nai, Thừa Thiên Huế Chi phí thức cho loại bệnh thờng xác định chi phí không thức thay đổi tùy theo sở khám chữa bệnh Nh vậy, chi phí không thức sở quan trọng để ngời bệnh cân nhắc có khám chữa bệnh sở y tế hay kh«ng B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 46 Những tác động xà héi cđa viƯn phÝ kh«ng chÝnh thøc 2.3 ViƯn phÝ không thức tinh thần phục vụ nhân viên y tế Qua phân tích cấu chi phí cho việc khám chữa bệnh phần thấy chi phí không thức khu vực y tế t nhân Mặt khác ngời dân nói chung ngời bệnh nói riêng đánh giá cao tinh thần phục vụ sở y tế t nhân Nhng u điểm sở y tế nhà nớc so với t nhân trang thiết bị kỹ thuật, đội ngũ y, bác sĩ có trình độ tay nghề cao, giá hợp lý Ngợc lại, khu vực y tế t nhân lại có u tinh thần khám chữa bệnh nhiệt tình, chờ đợi lâu, trình độ tay nghề nhân viên y tế cao, có kín đáo Nếu nh chi phí thức sở y tế nhà nớc thấp sở y tế t nhân, chi phí không thức cao nhiều Hơn tới sở y tế t nhân, bệnh nhân biết với lợng tiền mà họ có, họ chữa bệnh hay không Nói cách khác, tổng chi phí cho đợt khám chữa bệnh họ rõ ràng xác định "Đi đến thầy thuốc t thái độ nhiệt tình, nói hòa nhÃ, giải thích kỹ cho bệnh nhân Lên bệnh viện nhà nớc phải xếp hàng mệt lắm, phong cách lề mề, mà thái độ không hòa nhà lắm" (nữ, 38 tuổi, Nam Định) (Xem chi tiết: Nguyễn Thái Quỳnh Chi 1999, Khoa Xà hội học-Đại học Quốc gia Hà Nội) Nh đà phân tích sở y tế nhà nớc tợng quà cáp, båi d−ìng tiỊn rÊt phỉ biÕn vµ båi d−ìng cµng nhiều cho nhân viên y tế thái độ khám chữa bệnh nhiệt tình có trách nhiệm cao "Khi vào nhập viện hộ lý thay băng ngày đầu tiên, viết thơng nặng nhẹ Thái độ lạnh nhạt Sau ngời nhà thù lao cho hộ lý 20.000 đồng/ngày, công việc thay băng trở nên chu đáo hơn, đặn thái độ hộ lý quan tâm hẳn lúc trớc" (Xem chi tiết: Nguyễn Đức Truyến, Tạp chí Xà hội học, số 2-2000) Ngợc lại, sở y tế t nhân việc bồi dỡng thêm tiền cho nhân viên y tế gặp hơn, nhng thái độ khám chữa bệnh họ nhiệt tình Tóm lại, chi phí thức sở y tế nhà nớc thấp, nhng tinh thần phục vụ (nếu bồi dỡng thêm), sở y tế t nhân chi phí thức cao, nhng tinh thần phục vụ đợc ngời dân đánh giá tốt Ngoài ra, y tế t nhân hẳn y tế nhà n−íc vỊ tÝnh thn tiƯn cđa nã: giê lµm viƯc mềm dẻo hơn, phân bố khắp hơn, cách thức toán linh hoạt Thậm chí nhiều ngời bệnh chịu tiền khám chữa, tợng phổ biến nông thôn Việt Nam Tóm lại, thái độ khám chữa bệnh nhân viên y tế yếu tố tác động đến khả tiếp cận ngời bệnh tới dịch vụ y tế Đây yếu tố tạo rào cản tâm lý ngời bệnh họ suy tính, định việc khám chữa bệnh 2.4 Các chi phí hội Có tác giả tập hợp chi phí hội việc chăm sóc søc kháe thµnh mét B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn NguyÔn Quý Thanh 47 nhóm độc lập (Tipping 2000) Tuy nhiên, theo nên xếp chi phí hội vào nhóm chi phí không thức Một mặt, điều giúp tiện lợi phân tích mèi t−¬ng quan cđa nã víi viƯn phÝ chÝnh thøc Mặt khác, thực chất việc tăng hay giảm chi phí hội, dù chi phí hữu hình hay vô hình, yếu tố ảnh hởng tới thu nhập chi tiêu gia đình Có thể kể chi phí hội ngời bệnh khám chữa bệnh nh chi phí kinh tế cho ăn uống, tàu xe; thời gian lại; thời gian chờ khám chữa bệnh; nguy thu nhập bị giảm sút nghỉ làm; nguy thân ngời nhà việc làm nghỉ làm; chi phí thuê ngời chăm sóc cái; chi phí thuê ngời nom sản suất, trông nom nhà cửa, v.v Các chi phí lại ăn uống, nh đà phân tích phận cấu thành chi phí khám chữa bệnh nói chung Thông thờng ngời bệnh viện có ngời theo chăm sóc Nhìn chung ngời nhà bệnh nhân từ nông thôn từ gia đình nghèo tiết kiệm chi tiêu cho ăn uống lại Mỗi bữa họ ăn 1-2.000 đồng, chí có 500 đồng Họ ngủ bệnh viện, chí dới gầm giờng bệnh nhân Theo số tính toán chi phí cho ăn trung bình ngày ngời nhà đến chăm sóc bệnh nhân 15.000 đồng Toàn phần viện phí không thức chiếm khoảng hai phần ba tổng chi phí cho đợt khám chữa bệnh, phần ba lại phần viện phí thức (Segall, Tipping, Lucas, Truong Viet Dung, and others, 2000) Ph©n tÝch sè liệu thống kê cấu chi tiêu cho việc khám chữa bệnh đa tơng quan hai thành phần 1,5 so với Thực tế cho thấy rằng, nhiều khi, lý hoàn toàn phi kinh tế, ngời bệnh định không khám chữa bệnh Thêm vào đó, ngời dân Việt Nam thờng ham công tiếc việc nhiều ngời bệnh viện điều trị bệnh làm giúp họ công việc sản xuất, hay chăm sóc gia đình Ngời vấn: Thực tế, có bệnh viện từ thiện dành riêng cho ngời nghèo chữa bệnh chị có không? Trả lời: Đi viện nh cháu đi, nhng mà lúa má không trông nom Nếu bỏ lúa, sau không thu đợc, đằng cháu chết Ngay bác bảo đi, giữ túp lều rách để chết (Biên vấn sâu số 9-TN: nữ, bảo hiểm y tế, tr.177) Kết nghiên cứu tỉnh Thái Nguyên, Đồng Nai, Thừa Thiên Huế hoàn toàn phù hợp với nhận định đợc đa từ nghiên cứu tham dự Lào Cai (World Bank 1999d), theo việc lại xa xôi chi phí ăn uống cho ngời phục vụ yếu tố ngăn cản ngời dân vùng sâu, vùng xa tiếp cận đợc với dịch vụ y tế bao cấp Do vậy, họ phải tìm cách thức để tự chạy chữa, nhờ vào ông lang vờn Trong nghiên cứu tỉnh Đồng Nai, phát rằng, nhiều công nhân công ty liên doanh đặt không dám khám chữa bệnh họ sợ bị trừ lơng, chí việc Do đó, cho dù ngời công nhân có thẻ bảo hiểm y tÕ, nh−ng hä rÊt Ýt sư dơng B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 48 Những tác động xà hội viện phí không thức Tóm lại, nguy giảm thu nhập, việc làm, khó khăn thu xếp công việc gia đình ảnh hởng mạnh tới định khám chữa bệnh ngời dân, tới tiếp cận họ tới dịch vụ y tế 2.5 Vấn đề ốm đau định khám chữa bệnh Theo kết điều tra mức sống dân c Việt Nam năm 1998 năm ngời đợc hỏi có hai ngời nói họ có bị ốm đau vòng bốn tuần tính đến ngày vấn Cụ thể tỷ lệ ốm đau theo kết nghiên cứu điều tra mức sống dân c phân bố nhóm chi tiêu nh sau Bảng 1: Tỷ lệ ốm đau ngời dân Việt Nam (%) Chung Nhóm chi tiªu Chung 41.59 42.97 41.62 42.55 41.55 38.28 Nam 38.21 41.09 38.97 38.07 38.24 34.79 Nữ 44.77 44.64 38.97 38.07 38.24 34.79 Thành thị 38.70 52.58 43.34 38.89 38.03 37.57 N«ng th«n 42.43 42.58 41.49 43.08 42.77 42.26 Nguồn: Điều tra mức sống dân c− 1997-1998, tr 82 Ghi chó: Nhãm chi tiªu nhóm có mức chi tiêu thấp nhất, mức chi tiêu tăng dần từ nhóm đến nhóm Mặc dù có tới gần 42% số ngời đợc hỏi thông báo họ có bị ốm đau vòng tuần tính đến ngày đợc vấn, nhng có phần năm số có khám bệnh thời gian Lý không khám chữa bệnh nhiều Đó họ tự chữa, họ nghĩ bệnh không nghiêm trọng, không cần chữa tự khỏi Họ không khám chữa bệnh không thu xếp đợc việc nhà công việc kiếm tiền, hay ngại đến sở y tế Cuối đơn giản họ bị bệnh nhng tiền để chữa trị Nếu xét theo nhóm thu nhập chi tiêu thấy qui luật rõ nét, ngời có thu nhËp thÊp cã tû lƯ m¾c bƯnh tËt cao ngợc lại Nói cách khác nghèo bệnh Mặt khác nhóm mức sống cao quan tâm nhiều tới sức khỏe thân so víi nhãm cã møc sèng thÊp Do vËy, xu hớng chung họ khám, chữa bệnh nhiều nhóm có mức thu nhập chi tiêu thÊp Nh− vËy, nh÷ng ng−êi cã thu nhËp cao, chi tiêu nhiều lại ngời thờng xuyên sử dụng dịch vụ y tế hởng lợi từ dịch vụ Còn ngời nghèo sử dụng dịch vụ y tế hởng lợi từ dịch vụ Các kết luận Qua phân tích tài liệu từ khảo sát thực tế cã thĨ ®−a mét sè kÕt ln nh− sau Tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh bệnh nhân bao gồm chi phí thức-viện phí thức, chi phí không thức B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn Ngun Q Thanh 49 ViƯn phí thức thờng xác định loại bệnh cụ thể Còn viện phí không thức thay đổi theo loại bệnh tuyến bƯnh viƯn Trong nh÷ng suy tÝnh vỊ chi phÝ cho khám chữa bệnh, điều làm cho bệnh nhân ngời nhà họ suy tính nhiều tính bất định viện phí không thức từ tính bất định tổng chi phí khám chữa bệnh nói chung Viện phí không thức tổng chi phí cho khám chữa bệnh khó hình dung, xác định đà cản trở ngời bệnh tiếp cận với dịch vụ y tế, đặc biệt y tế nhà nớc Mức viện phí thức sở y tế nhà nớc thấp y tế t nhân, nhng ngợc lại sở y tế t nhân tợng bồi dỡng tiền thêm cho nhân viên y tế không phổ biến Tại sở y tế chi phí đà đợc tính trọn gói Về thực chất sở y tế t nhân phần viện phí không thức đà đợc thức hóa Hiện tợng bệnh nhân biếu quà, bồi dỡng tiền cho nhân viên y tế phổ biến, đặc biệt sở y tế nhà nớc, bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên, bệnh viện phía bắc Việc biếu quà đà trở thành "thiết chế xà hội" khiến bệnh nhân không tặng không an tâm, từ phía nhân viên y tế xuất tâm chờ đợi Đồng thời hình thành lối t xà hội đến bệnh viện phải bồi dỡng cho nhân viên y tế Các chi phí hội lớn, tức nhiều thời gian lại, chờ đợi, nguy giảm thu nhập, việc làm, chi phí ăn uống, phục vụ lớn, khó khăn việc đặt công việc gia đình nguyên nhân quan trọng khiến ngời bệnh tiếp cận đợc với dịch vụ y tế Ngời nghèo nhiều bệnh, nhng lại khám chữa bệnh Họ không khám chữa bệnh rào cản kinh tế - họ tiền chi trả cho chi phí; hay rào cản địa lý - sở y tế xa nhà; thái độ nhân viên y tế - họ sợ bị khinh rẻ Những kiến nghị Bộ Y tế cần nghiên cứu giải pháp phân bố tổng thể toàn sở y tế toàn quốc, tránh nơi tập trung nhiều, nơi Sự phân bố hợp lý sở y tế làm giảm rào cản địa lý, kinh tế Nó làm cho ngời dân tiếp cận dễ dàng tới dịch vụ y tế Nên phân biệt rõ ràng y tế y học Ngân sách nhà nớc nên tập trung cho phát triển y tế sở, y tế chuyên sâu, y học phần đợc đầu t từ nguồn kinh phí nghiên cứu khoa học nhà nớc Một phần khác nên xà hội hóa, kêu gọi đầu t nớc nớc Bởi y tế sở phục vụ đông đảo nhân dân, y tế chuyên sâu phục vụ cho phận nhỏ xà hội phục vụ công tác khoa học Mạnh dạn thí điểm cổ phần hóa số bệnh viện chuyên sâu Xây dựng bệnh viện với giá dịch vụ cao song song với việc xây dựng bệnh viện miễn phí cho ngời nghèo Cổ phần hóa bệnh viện làm giảm biên chế nhà nớc ngành Do có sở để tăng lơng cho B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 50 Nh÷ng tác động xà hội viện phí không thức phận cán y tế lại Xây dựng mét quy chÕ sư dơng c¸c ngn thu cđa c¸c sở y tế nhà nớc theo hớng có lợi nhiều cho ngời làm việc trực tiếp, cho khối quản lý giải pháp quan trọng để làm giảm bớt chi phí không thức từ phía bệnh nhân Nghiên cứu giải pháp viện phí trọn gói cho loại bệnh sở y tế nhà nớc để tăng tính tờng minh cho chi phí khám chữa bệnh nhìn từ phía ngời bệnh Biện pháp góp phần hạn chế mạnh tợng bồi dỡng quà, tiền cho nhân viên y tế, tợng làm suy giảm đạo đức nghề nghiệp ngời thầy thuốc Đồng thời giải pháp giúp sở y tế tăng thêm nguồn thu Song song với biện pháp nâng cao thu nhập cho nhân viên y tế cần chấn chỉnh mạnh việc giáo dục y đức cho họ Các biện pháp xử lý với ngời vi phạm y đức phải mạnh mẽ kiên để củng cố uy tín, hình ảnh ngời thầy thuốc xà hội Nếu ngời nghèo trợ giúp cần thiết họ khám chữa bệnh Cần nghiên cứu giải lập quỹ bảo hiĨm y tÕ cho ng−êi nghÌo víi mét ngn kinh phí thuế nông nghiệp, phần khác đóng góp cá nhân tổ chức, phần ngời nghèo đóng góp Tài liệu tham kh¶o Gill Tipping: The social impact of user fees for health care on poor household July 2000 M Segall, G Tipping, H Lucas, Truong, Nguyen, Dao and Dao: Health care seeking by the poor in transitional economies: the case of Vietnam IDS research report 43, april 2000 A situation analysis of private reproductive health service in five provinces of Vietnam Prepared for the NCPFP, 15 february 2000 Gary Baker: Bài nói chuyện lễ nhận giải Nobel T¹p chÝ X· héi häc sè 1-1996 Ngun Đức Truyến: Quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân với tác động yếu tố kinh tế xà hội Tạp chÝ X· héi häc sè 2-2000 NguyÔn Quý Thanh, Ngô Quốc Phơng ngời khác: Quà biếu mối quan hệ với thái độ khám chữa bệnh ngời thầy thuốc Báo cáo khoa học Hội thảo khoa học Đại học Quốc gia Hà Nội-1996 Điều tra mức sống dân c Việt Nam 1997-98 Tổng cục thống kê Hà Nội-8/2000 Biên vấn sâu thảo luận nhóm tỉnh Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế Đồng Nai dự án: "Tác động viện phí bảo hiểm y tế tới công tài chính, tiếp cận sử dụng dịch vụ y tế" Ban Khoa giáo Trung ơng-9/2000 Nghiên cứu hệ thống thu-chi viện phí: trạng kiến nghị cho sách viện phí Bộ Y tế-Dự án hỗ trợ y tế quốc gia Thành phần III, Hà Nội-3/1999 B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn ... bệnh viện - viện phí thức 1.032.000 đồng Trong toàn chi phí cho mua thuốc ngoài, lại, ăn uống, quà cáp bồi dỡng v.v - tức viện phí không thức lên tới 1.541.000 đồng, gấp 1,5 lần so với viện phí thức. .. Tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh bệnh nhân bao gồm chi phí thức -viện phí thức, chi phí không chÝnh thøc B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org.vn NguyÔn Quý Thanh 49 Viện phí thức thờng... sở y tế không đồng khiến cho có vùng khoảng cách không gian từ nhà tới sở y tế xa Đây rào cản địa lý B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.ac.vn 42 Những tác động xà hội viện phí không thức làm