Bai 07 thuoc te bacsihoasung wordpress com

dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) Bài 7: Thuốc tê Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày chế tác dụng tác dụng thuốc tê Phân tích tác dụng không mong muốn độc tính thuốc tê Phân biệt đặc điểm tác dụng cocain, procain ethylclorid lidocain, bupivacain vµ TÝnh chÊt chung cđa thuốc tê 1.1 Định nghĩa Thuốc tê làm cảm giác (đau, nhiệt độ) vùng thể, chỗ dùng thuốc, chức phận vận động không bị ảnh hưởng Carl Koller (1884) dùng dung dịch cocain để gây tê giác mạc, mở đầu thời kỳ thuốc tê Ngày nay, tính chất độc gây nghiện thuốc, cocain đà bị bỏ Với việc tìm procain (novocaine), Einhorn (1904) đà mở đầu thời kỳ thứ hai, quan trọng dùng tiêm để gây tê 1.2 Đặc điểm thuốc tê tốt Nhiều thuốc có tác dụng gây tê, thuốc tê tốt cần đạt tiêu chuẩn sau: - Ngăn cản hoàn toàn đặc hiệu dẫn truyền cảm giác - Sau tác dụng thuốc, chức phận thần kinh hồi phục hoàn toàn - Thời gian khởi tê ngắn, thời gian tác dụng thích hợp (thường khoảng 60 phút) - Không độc, không kích thích mô không gây dị ứng - Tan nước, vững bền dạng dung dịch, khử khuẩn xong hoạt tính 1.3 Liên quan cấu trúc tác dụng Các thuốc tê có cấu trúc gần giống nhau, tương tự lidocain, gồm ba phần chính: cực ưa mỡ, cực ưa nước chuỗi trung gian: Cực ưa mỡ Chuỗi trung gian Cực ưa nước dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) - Cực ưa mỡ nhân thơm, có ảnh hưởng đến khuếch tán hiệu lực tác dụng gây tê Tính ưa mỡ làm tăng lực thuốc với receptor nên làm tăng cường độ tê; đồng thời làm chậm thuỷ phân esterase nên làm kéo dài thời gian tê Tuy nhiên, độc tính thuốc lại tăng - Cực ưa nước nhóm amin bËc (  N ) hc bËc ( NH ) quy định tính tan nước ion hãa cđa thc Nhãm amin lµ chÊt nhËn H + theo ph¶n øng: R  NH2 + H2O R NH3 + OH - Chuỗi trung gian: có 4-6 nguyên tử (dài 6-9nm) ảnh hưởng đến độc tính thuốc, chuyển hóa thời gian tác dụng thuốc Ngoài giới hạn đó, tác dụng dần Trong chuỗi có : Nhóm mang đường nối ester ( COO, procain) bị thuỷ phân nhanh gan máu esterase, nên có thời gian tác dụng ngắn Nhóm mang đường nối amid ( NHCO, lidocain), khó bị thuỷ phân, tác dụng dài 1.4 Cơ chế tác dụng Các thuốc tê tổng hợp làm giảm tính thấm màng tế bào với Na + gắn vào receptor kênh Na+ mặt màng, khác với độc tố thiên nhiên tétrodotoxin gắn mặt kênh Như vậy, thuốc tê có tác dụng làm ổn định màng, ngăn cản Na + vào tế bào, làm tế bào không khử cực Ngoài ra, thuốc tê làm giảm tần số phóng xung tác sợi cảm giác Hầu hết thuốc tê có pKa 8,0 - 9,0, vậy, pH dịch thể đ ều phần lớn dạng cation, dạng có hoạt tính gắn vào receptor, lại không qua màng tế bào nên tác dụng, receptor thuốc tê nằm mặt màng tế bào Quá trình thâm nhập qua màng tế bào để tới receptor diễn biến sơ đồ: R1 Hệ thống đệm mô R2 - N + - HCl- + NaHCO  R3 Trong èng tiêm, thuốc dạng muối do, hydroclorid, tan, ion, không qua đượ c màng tế bào R1 R2 - N - + HOH  R3 R1  R2 - N + NaCl + H 2CO3  R3 ChuyÓn thành dạng base tự qua màng Màng tế bào R1  R2 - NH+ + OH R3 BÞ ion hóa thành amoni bậc 4, mang điện (+), gắn vào receptor dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) Hình 7.1 Quá trình thâm nhập thuốc tê qua màng tế bào để gắn vào receptor Thuốc tê có hiệu mô nhiễm khuẩn pH thấp nên có tỷ lệ thấp thuốc tê qua màng Muốn làm tê nhanh cần tăng nồng độ thuốc Nhưng có hại cho mô dễ dẫn tới nhiễm độc toàn thân, cho nê n thực hành, cần chọn nồng độ tối ưu 1.5 Tác dụng dược lý 1.5.1 Tác dụng chỗ: Thuốc tê tác dụng tất sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động) thần kinh thực vật, từ sợi bé đến sợi to tuỳ theo nồng độ thuốc Thứ tự cảm giác đau, lạnh, nóng, xúc giác nông, đến xúc giác sâu Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều ngược lại Tuỳ theo mục đích lâm sàng mà sử dụng đường đưa thuốc khác nhau: - Gây tê bề mặt: bôi thấm thuốc chỗ (0,4 -4%) - Gây tê thâm nhiễm = tiêm da để thuốc ngấm vào tận thần kinh (dung dịch 0,1 1%) - Gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền thần kinh (gây tê thân thần kinh, phong tỏa hạch, gây tê màng cứng, gây tê tuỷ sống (xem sơ đ ồ) dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) 1.5.2 Tác dụng toàn thân Chỉ xuất thuốc tê thấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ hiệu dụng: - Tác dụng ức chế thần kinh trung ương xuất sớm với trung tâm ức chế nên gây dấu hiêụ kích thích: bồn chồn, lo âu, run cơ, co g iật (điều trị diazepam), định hướng - ức chế dẫn truyền thần kinh - gây nhược cơ, liệt hô hấp - Làm giÃn trơn tác dụng liệt hạch tác dụng trực tiếp trơn - Trên tim - mạch: tác dụng làm ổn định màng, thuốc tê làm giảm tín h kích thích, giảm dẫn truyền giảm lực co bóp tim Có thể gây loạn nhịp, chí rung tâm thất Trên mạch, hầu hết gây giÃn mạch, hạ huyết áp (trừ cocain) - Trên máu: liỊu cao (trªn 10 mg/ kg) prilocain tÝch tơ chÊt chun hãa O - toluidin g©y oxy hãa, biÕn Hb thành metHb 1.6 Tác dụng không mong muốn độc tính 1.6.1 Loại tác dụng thuốc ngấm vào vòng tuần hoàn với nồng độ cao, gây biểu thần kinh (buồn nôn, nôn, định hướng, động tác giật rung, liệt hô hấp), tim mạch (rối loạn dẫn truyền, bloc nhĩ thất ) 1.6.2 Loại tác dụng đặc hiệu, liên quan đến kỹ thuật gây tê: hạ huyết áp, ngừng hô hấp gây tê tuỷ sống, tổn thương thần kinh kim tiêm đâm phải thuốc chèn ép 1.6.3 Loại phản ứng mẫn hay dị ứng phụ th uộc vào cá thể Thường gặp với dẫn xuất có thay vị trí para nhân thơm (ester acid para aminobenzoic), loại đường nối ester (procain) Rất gặp với loại có đường nối amid (lidocain) 1.7 Dược động học dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) Các thuốc tê base yếu, tan n­íc, nh­ng kÕt hỵp víi acid (nh­ HCl) cho muối tan hoàn toàn ổn định (dung dịch có pH acid) Không thấm qua da lành Các thuốc tê tổng hợp khó thấm qua niêm mạc Giáng hóa thải trừ phụ thuộc chủ yếu vào cấu trúc Các thuố c tê có chức amid (nh­ lidocain) hc chøc ether ( O), (nh­ quinisocain) chØ bị chuyển hoá gan cyt P 450, phần lớn thải trừ nguyên chất qua thận Tốc độ chuyển hoá từ nhanh đến chậm prilocain >etidocain>lidocain>mepivacain>bupivacain người bình thường, t/2 lidocain 1,8 giờ; người suy gan nặng tới >6giờ Các thuốc tê có chức ester (procain) bị thuỷ phân esterase gan huyết tương, nên giáng hoá tác dụng nhanh, t/2 với procain khoảng phút Loại ester bị chuyển hoá thành para amino benzoic acid (PABA) nên dễ gây dị ứng Còn loại amid không bị chuyển thành PABA nên gây dị ứng 1.8 Tương tác thuốc - Để khắc phục tác dụng gây giÃn mạch thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), thường phối hợp với adrenalin, gây tê thâm nhiễm Adrenalin làm co mạch, có tác dụng ngăn cản ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung kéo dài thời gian gây tê - Các thuốc làm tăng tác dụng thuốc tê: thuốc giảm đau loại morphin, thuốc an thần kinh (clopromazin) - Các thuốc dễ làm tăng độc tính thuốc tê: quinidin, thuốc phong toả adrenergic (làm rối loạn dẫn truyền tim) - Thuốc tê hiệp đồng với tác dụng cura Sulfamid đối kháng chiều với thuốc tê dẫn xuất từ acid para amino benzoic (như procain) 1.9 áp dụng lâm sàng 1.9.1 Chỉ định - Gây tê bề mặt: Viêm miệng, viêm họng, chuẩn bị nội soi, sử dụng nhÃn khoa - Gây tê dẫn truyền: Một số chứng đau, phẫu thuật chi trên, sản phụ khoa (gây tê màng cứng) - Các định khác: Loạn nhịp tim (xem thuốc chữa loạn nhịp tim) 1.9.2 Chống định - Rối loạn dẫn truyền tim - Có dị ứng (tìm nhóm thuốc khác) 1.9.3 Thận trọng dùng thuốc - Dùng tổng liều chọn nồng độ tối ưu Không dùng thuốc lo Ãng không vượt 1% tiêm tuỷ sống - Tiêm vùng cần gây tê Không tiêm vào mạch trực tiếp vào thần kinh - Ngừng thc nÕu cã bÊt kú mét biĨu hiƯn bÊt th­êng Các loại thuốc tê thường dùng dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) 2.1 Cocain Bảng A-nghiện Vì ngày dùng Là thuốc tê có nguồn gốc thực vật (lá Erythroxylon coca) có nhiều Nam Mỹ 2.1.1 Tác dụng - Gây tê: thấm qua niêm mạc, dùng tai mũi họng (dung dịch 10 -20%) khoa mắt (dung dịch 1-2%) - Trên thần kinh trung ươn g: gây kích thích, sảng khoái, ảo giác, giảm mệt mỏi (dễ gây nghiện) Liều cao gây run chi co giật - Trên thần kinh thực vật: cường giao cảm gián tiếp ngăn cản tái thu hồi noradrenalin dây giao cảm, làm tim đập nhanh, co mạch, tăng huyết áp 2.1.2 Độc tính - Cấp: co mạch mạnh (tím tái, hồi hộp, lo sợ, dễ bị ngất), kích thích thần kinh trung ương (ảo giác, co giật) - Mạn: dễ gây quen thuốc nghiện, mặt nhợt nhạt, đồng tử giÃn, hoại tử vách mũi 2.2 Procain (novocaine) Bảng B Tổng hợp (1905) - Là thuốc tê mang đường nối este, tan nước - Tác dụng gây tê cocain lần, độc lần - Không thấm qua niêm mạc, không làm co mạch, ngược lại, có tác dụng phong tỏa hạch lại làm giÃn mạch, hạ huyết áp Khi gây tê nên phối hợp với a drenalin để làm co mạch, tăng thời gian gây tê - Dùng làm thuốc gây tê dẫn truyền, dung dịch 1% -2% không 3mg/kg cân nặng - Độc tính: dị ứng, co giật ức chế thần kinh trung ương - Hiện có nhiều thuốc tốt nên ngày dùng 2.3 Lidocain (xylocain): Tỉng hỵp (1948) HiƯn dïng rÊt réng r·i - Là thuốc tê mang đường nối amid, tan nước - Là thuốc gây tê bề mặt gây tê dẫn truyền tốt Tác dụng mạnh procain lần, độc hai lần - Tác dụng nhanh kéo dài bị chuyển hóa c hậm Hai chÊt chun hãa trung gian lµ monoethylglycin xylidid vµ glycin xylidid tác dụng gây tê Vì không gây co mạch nên dùng với adrenalin, thời gian tác dụng lâu mà độc tính lại giảm - Độc tính: + Trên thần kinh trung ương: lo âu, vật vÃ, buồn nôn, nhức đầu, run, co giật trầm cảm, ức chế thần kinh trung ương + Trên h« hÊp: thë nhanh, råi khã thë, ngõng h« hÊp dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội (sách dùng cho sinh viê n hệ bác sĩ đa khoa) + Trên tim mạch: tim đập nhanh, tăng huyết ¸p, tiÕp theo lµ c¸c dÊu hiƯu øc chÕ: tim đập chậm, hạ huyết áp, tác dụng ức chế trung ương 2.4 Bupivacain (Marcain) Là nhóm thuốc tê có đường nối amid lidocain Dùng từ 1963 - Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê lâu, cường độ mạnh gấp 16 lần procain, nồng độ cao phong tỏa động kinh vận động - Dùng để gây tê vùng, gây tê thân thần kinh, đám rối thần kinh gây tê tuỷ sống Dung dịch gây tê tủy sống có tỷ trọng 1,020 ë 37 (èng 4ml = 20mg bupivacain clohydrat): tiêm tuỷ sống 3ml tư ngồi, tác dụng tê mềm (cơ bụng, chi kéo dài 2-2,5 giờ) - Dễ tan mỡ, gắn vào protein huyết tương 95%, hoàn toàn chuyển hóa gan Cyt.P thải trừ qua thận 450 - Độc tính: độc tính tim mạnh lidocain: gây loạn nhịp thất nặng ức chế tim, bupivacain gắn mạnh vào kênh Na + tim ức chế trung tâm vận mạch - Gây tê vùng, tuỳ thuộc mục đích, tuỳ thuộc tuổi cđa ng­êi bƯnh, dïng dung dÞch 0,25 0,50% (cã thĨ kèm theo adrenalin để gây co mạch), tiêm từ vài ml tới 20 ml Tổng liều cho lần gây tê không vượt 150mg 2.5 Ethyl clorid (Kélène) C 2H5Cl Là dung dịch không màu, sôi nhiệt độ 12 0C Có tác dụng gây mê ức chế mạnh hô hấp, tuần hoàn nên không dùng Do bốc nhiệt độ thấp, nên có tác dụng làm lạnh nhanh vùng da phun thuốc, gây tác dụng tê mạnh, ngắn - Chỉ định: trích ¸p xe, mơn nhät, chÊn th­¬ng thĨ thao - Thc ®ùng lä thđy tinh, cã van kim lo¹i, ®Ĩ tiện sử dụng phun vào nơi cần gây tê câu hỏi tự lượng giá Trình bày chế tác dụng tác dụng dược lý th uốc tê Trình bày dược động học tác dụng không mong muốn thuốc tê Phân biệt đặc điểm tác dụng áp dụng lâm sàng cocain, procain, lidocain, bupivacain vµ ethyl clorid  ... thay vị trí para nhân thơm (ester acid para aminobenzoic), loại đường nối ester (procain) Rất gặp với loại có đường nối amid (lidocain) 1.7 Dược động học dược lý học 2 007 - đại học Y Hà nội (sách... thĨ tíi >6giê Các thuốc tê có chức ester (procain) bị thuỷ phân esterase gan huyết tương, nên giáng hoá tác dụng nhanh, t/2 với procain khoảng phút Loại ester bị chuyển hoá thành para amino benzoic... Ngoài giới hạn đó, tác dụng dần Trong chuỗi có : Nhóm mang đường nối ester ( COO, procain) bị thuỷ phân nhanh gan máu esterase, nên có thời gian tác dụng ngắn Nhóm mang đường nối amid ( NHCO,