1 DINH NGHIA, PHAN LOAI THA DVA

TĂNG HUYếT áP Trình Trình Trình Trình Trình bày bày bày bày bày định nghĩa, cách đo, phân loại tăng huyết áp nguyên nhân gây tăng huyết áp biến chứng thờng gặp tăng huyết áp điều trị tăng huyết áp tiên phát nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp định nghĩa, cách đo, phân loại, ls, cls, phân tầng nguy bệnh nhân tăng huyết áp Định nghĩa - Cho ®Õn nay, Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi vµ héi THA quèc tÕ (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đà thống gọi THA huyết áp tâm thu 140 huyết áp tâm trơng 90 mmHg dựa nghiên cứu lớn dịch tễ: + Nguy tai biến mạch nÃo cao ngời lớn có huyết áp > 140/90 mmHg + Tû lÖ TBMN ë ngêi cã số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt - nớc ta, tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng - Bệnh có nhiều biến chứng nặng, dẫn đến tàn phế tử vong Giai đoạn THA Hầu hết ngời ta sử dụng cách phân loại JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Thêm vào WHO-ISH cho cách phân loại tơng tự khác thuật ngữ (bảng 1) Bảng Phân loại THA theo JNC VI (1997) Khái niệm HA tâm thu (mmHg) HA tâm trơng (mmHg) HA tèi u < 120 vµ < 80 HA bình thờng < 130 < 85 Bình thờng cao 130 - 139 85-89 Giai đoạn I 140 - 159 và/ 90 - 99 Giai đoạn II 160 - 179 và/ 100 - 109 Tăng Huyết áp Giai đoạn III 180 và/hoặ c 110 Bảng 2: Phân loại THA theo WHO-ISH (1999) Loại HA t©m thu (mmHg) < 120 < 130 130 - 139 HA tâm trơng (mmHg) < 80 < 85 85 - 89 Tối u Bình thờng Bình thờng cao ã T.H.A: 140 - 159 90 - 99 - §é ( nhĐ) 140 - 149 90 - 94 Ph©n nhãm: giíi h¹n 160 - 179 100 - 109 - §é (trung b×nh) ≥ 180 ≥ 110 - §é (nặng) 140 - THA tâm thu đơn độc < 90 Phân nhóm: giới hạn < 90 140 - 149 Khi HATT HATTr không độ : Chọn phân độ nhóm cao Hin cỏch phân loại nhiều nơi giới áp dụng tính thực tiễn chúng Tuy nhiên, gần JNC đưa cách phân độ năm 2003 sau: Bảng Phân độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA - Bình thường - Tiền THA - THA độ I - THA độ II HA TT (mmHg) HA TTr (mmHg) < 120 < 80 120 - 139 140 - 159 ≥ 160 80 - 89 90 - 99 ≥ 100 Ph©n loại JNC VII dựa kiện: - Sự công bố nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng THA - Sự cần thiết hớng dẫn ngắn gọn, rõ ràng súc tích cho thầy thuốc lâm sàng - Tính cần thiết việc đơn giản hoá phân loại THA - Sù ghi nhËn r»ng nhiỊu néi dung b¸o cáo JNC VI cha đợc áp dụng để đạt đợc lợi ích tối đa Những điểm ý cách phân loại này: - Đà đề cập đến khái niệm tiền THA HA bình thờng cao, nghiên cứu cho thấy số trờng hợp với nguy cao (vd tiểu đờng) đà cần có thái độ liệt điều trị - Đà không giai đoạn III nh trớc thực tế trờng hợp cần có phơng án điều trị tích cực giống nh giai đoạn III - Tuy nhiên, thực tiễn ứng dụng nay, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ thực tiễn Hội Tim mạch học Việt nam khuyến cáo dùng cách phân loại Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng THA phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi THA cã giai đoạn: 3.1 Giai đoạn I: Bệnh nhân dấu hiệu khách quan tổn thơng thực thể 3.2 Giai đoạn II: Bệnh nhân có dấu hiệu thực tổn sau: - Dày thất trái phát đợc lâm sàng, XQ, điện tâm đồ, siêu âm - Hẹp động mạch võng mạc lan réng hay khu tró - Protein niƯu hc creatinin hut tơng tăng nhẹ 3.3 Giai đoạn III: bệnh THA đà gây tổn thơng quan khác nhau, thể triệu chứng dấu hiệu thực thể sau đây: - Tại tim: + Suy thất trái + NMCT + Đau thắt ngực - T¹i n·o: + Xt hut n·o + BƯnh n·o THA + Tắc mạch nÃo - Tại mạch máu lớn: + Phình tách động mạch + Viêm tắc động mạch - Tại đáy mắt: + Xuất huyết võng mạc xuất tiết + Có thể có phù gai thị - Tại thận: suy thận Xác định đánh giá bệnh nhân THA 4.1 Xác định chẩn đoán ngời bị THA đơn giản đo huyết áp 4.1.1 Những lu ý xác định huyết áp: - Bệnh nhân phải trạng thái nghỉ ngơi (ít phút trớc đo), không dùng chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (vd Cà phê, hút thuốc lá) - Bệnh nhân nên t ngồi ghế tựa, tay để bàn cho nÕp khủu ngang víi møc tim - Trong mét số tròng hợp đặc biệt cần đo HA t nằm ngồi đứng - Bề rộng bao đo huyết áp nên 80 % chu vi cánh tay, số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng - Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân - Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I Korotkof (xuất tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trơng pha V (mất tiếng đập) Cần ý khoảng trống HA gặp số bệnh nhân - Nên đo HA hai tay lấy trị số bên có số đo cao - Cần thiết phải đo lần cách phút số cuối trung bình cộng có khác biệt > mmHg 4.1.2 Xác định THA - Nếu đo lần đầu HA > 160/100 mmHg xác định bị THA, không nên khám lại để khẳng định (bảng 1) Bảng Thái độ bệnh nhân THA đo lần đầu (theo JNC VI) HA tối đa HA tối thiểu Thái độ < 130 < 85 Kiểm tra lại năm 130-139 85-89 Kiểm tra lại năm 140-159 90-99 Khẳng định lại vòng tháng 160-179 100-109 Đánh giá điều trị vòng tháng 180 110 Lập tức đánh giá điều trị vòng tuần tuỳ tình hình lâm sàng 4.1.3 Một số phơng pháp đo huyết áp khác - Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc có lợi ích là: + Tránh cho bệnh nhân phải đến sở y tế liên tục giảm chi phí + Giúp theo dõi điều trị tốt + Tránh tợng THA áo choàng trắng + Làm bệnh nhân tích cực điều trị THA - Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp không dùng để áp dụng thêng quy, nã cã Ých mét sè trêng hỵp nh: + Nghi ngờ bệnh nhân có THA áo choàng trắng + THA + THA kháng lại điều trị + Tơt HA dïng mét sè thc h¹ HA 4.2 Đánh giá bệnh nhân THA Việc thăm khám bệnh nhân THA nhằm vào mục đích sau: - Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có) - Đánh giá biến chứng (tổn thơng quan đích) - Đánh giá yếu tố nguy tim mạch rối loạn khác để có thái độ điều trị mức tiên lợng bệnh 4.2.1 Khai thác bệnh sử - Khai thác tiền sử bị THA, thời gian bị có, mức độ THA - Tiền sử bệnh tim mạch, triệu chứng bệnh tim m¹ch, suy tim, TBMN, bƯnh m¹ch ngo¹i vi, bƯnh thËn, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu - Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, ®iỊu kiƯn sèng - TiỊn sư gia ®×nh vỊ THA bệnh tim mạch - Các thuốc chữa THA đà dùng mức độ đáp ứng a Thăm khám thực thể - Đo huyết áp (đà nêu trên) Trong số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp t đo HA tứ chi - Thăm khám toàn trạng chung, ý chiều cao cân nặng - Thăm khám đáy mắt - Thăm khám hệ tim mạch, ý tiếng thổi tim, nhịp tim, dấu hiệu suy tim, tiếng thổi mạch máu lớn - Thăm khám bụng ý tiếng thổi động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, khối bất thờng bụng b Các thăm dò cận lâm sàng - Các thăm dò thờng quy THA là: + Phân tích nớc tiểu + Công thức máu + Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose đói, cholesterol toàn phần HDL- cholesterol) + Điện tâm đồ 12 chuyển đạo - Các thăm dò hỗ trợ Trong số tròng hợp cầ thể thăm dò thêm: + Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid máu + Nồng độ renin, catecholamin máu số tròng hợp hÃn hữu để tìm nguyên nhân + Siêu âm tim để đánh giá khối lợng thất trái chức thất traí có kèm theo bệnh hay biến chứng tim mạch khác Phân tầng mối nguy cho bệnh nhân THA Việc phân tầng mối nguy cho bệnh nhân THA quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa yếu tố nguy tổn thơng quan đích Có nhóm nguy (theo JNC VI): - Nhóm A: Là bệnh nhân THA nhẹ THA mà tổn thơng quan đích, nguy bệnh mạch vành, biểu bệnh tim mạch - Nhóm B: Là bệnh nhân THA cha có tổn thơng quan đích bệnh tim mạch kÌm theo mµ cã Ýt nhÊt mét u tè nguy bệnh tim mạch mà tiểu đờng - Nhóm C: nhóm có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thơng quan đích có tiểu đờng có không kèm theo yếu tố nguy bệnh tim mạch Bảng Phân tầng mối nguy thái độ điều trị bệnh nhân THA Giai đoạn THA Bình cao Nhóm nguy A Nhãm B Nhãm C thêng §iỊu chØnh lèi §iỊu chỉnh lối Dùng thuốc** sống sống Giai đoạn I Điều chØnh lèi §iỊu chØnh lèi Dïng thc sèng (tíi 12 sống (tới tháng) tháng)* Giai đoạn II Dùng thuèc III Dïng thuèc Dïng thuèc Ghi chó: (*) Cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống (**) Cho bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng Xếp loại nguy để xác định tiên lợng bệnh nhân THA Huyết áp (mmHg) Yếu tố nguy khác bệnh sử bệnh Không yếu tố nguy khác - yÕu tè nguy c¬ ≥ yÕu tè nguy tổn thơng quan đích tiểu đờng Tình trạng lâm sàng kèm Độ (THA nhẹ) HATT 140-159 HATTr 90 99 Độ (THA trung bình) HATT 160-179 HATTr 100-109 Độ (THA độ 3) HATT 180 HATTr 110 Nguy trung bình Nguy trung bình Nguy trung bình Nguy cao Nguy cao Nguy rÊt cao Nguy c¬ rÊt cao Nguy c¬ rÊt cao Nguy c¬ rÊt cao Nguy c¬ thÊp Nguy c¬ cao Nguy c¬ rÊt cao - Nhãm nguy c¬ thÊp: Nguy tai biến tim mạch 10 năm tới: 15% < - Nhóm nguy trung bình: Nguy tai biến tim mạch 10 năm tới: 15 20% - Nhóm nguy cao: Nguy tai biến tim mạch 10 năm tới: 30% 20 - - Nhóm nguy cao: Nguy tai biến tim mạch 10 năm tới: 30% ... 99 - §é ( nhĐ) 14 0 - 14 9 90 - 94 Ph©n nhãm: giới hạn 16 0 - 17 9 10 0 - 10 9 - Độ (trung bình) 18 0 11 0 - Độ (nặng) 14 0 - THA tâm thu đơn độc < 90 Phân nhóm: giới hạn < 90 14 0 - 14 9 Khi HATT HATTr... Bảng Phân độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA - Bình thường - Tiền THA - THA độ I - THA độ II HA TT (mmHg) HA TTr (mmHg) < 12 0 < 80 12 0 - 13 9 14 0 - 15 9 ≥ 16 0 80 - 89 90 - 99 10 0 Phân loại... HA tèi thiĨu Thái độ < 13 0 < 85 Kiểm tra lại năm 13 0 -13 9 85-89 Kiểm tra lại năm 14 0 -15 9 90-99 Khẳng định lại vòng tháng 16 0 -17 9 10 0 -10 9 Đánh giá điều trị vòng tháng 18 0 11 0 Lập tức đánh giá điều