Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MƠ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62270124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Đồn Văn Phụng ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt v Một số thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ ix Danh mục hình x ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .4 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử sử dụng ĐMVMNP phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 1.2 Giải phẫu học động mạch vành 1.3 Phân vùng tưới máu hệ động mạch vành 1.4Sơ lược đặc điểm mô học bệnh lý mô học động mạch 11 1.5Đặc điểmĐMVMNP ứng dụng PTBCĐMV 13 1.6Các phương tiện hình ảnh đánh giá kết cầu nối sau PTBCĐMV 25 1.7Tình hình nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP nước giới 28 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Phương tiện thu thập số liệu 48 2.4 Phân tích xử lý số liệu 51 2.5 Vấn đề y đức 52 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm dịch tễ học .53 iii 3.2 Các yếu tố nguy tiền sử bệnh 54 3.3 Khảo sát đặc điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành 55 3.4 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .58 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 60 3.6 Đặc điểm phẫu thuật 61 3.7 Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 65 3.8 Các biến chứng sớm sau mổ 66 3.9 Tử vong bệnh viện 69 3.10 Phân tích ảnh hưởng yếu tố nguy bệnh lý kèm tử vong bệnh viện 70 3.11 Kết theo dõi trung hạn 71 3.12 Kết cận lâm sàng đánh giá tình trạng mạch vành cầu nối sau phẫu thuật 73 3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân qua theo dõi trung hạn 77 3.14 Các biến cố liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành .78 3.15 Phân tích mối liên quan mô bệnh học ĐMVMNP ảnh hưởng kết phẫu thuật 79 Chƣơng BÀN LUẬN 81 4.1 Tình hình sử dụng loại cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành 81 4.2 Khảo sát đặc điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành 82 4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thương tổn mạch vành trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 90 4.4 Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép .98 iv 4.5 Phân tích yếu tố ảnh hưởng kết tử vong sớm bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 104 4.6 Vai trò cầu nối ĐMVMNP phục hồi chức tim, cải thiện tỷ lệ sống giảm biến cố trung hạn PTBCĐMV 106 4.7 Đánh giá độ bền cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn 111 4.8 Phân tích ảnh hưởng mơ bệnh học động mạch vị mạc nối phải liên quan đến kết sớm trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 115 4.9 Tăng cường hiệu sử dụng cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến cách lấy cầu nối lựa chọn vị trí nối thích hợp vào động mạch vành đích PTBCMV .117 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập hồ sơ bệnh án Phụ lục 2: Bảng thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 3: Phiếu thông qua Hội Đồng Y Đức Phụ lục 4: Phân độ đau thắt ngực CCS Phụ lục 5: Phân độ suy tim theo NYHA Phụ lục 6: Dự đoán nguy trước mổ theo EuroSCORE Phụ lục 7: Đánh giá mức độ thương tổn mạch máu theo phân loại tổn thương xơ vữa cải biến Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực ĐMQ Động mạch quay ĐMVMNP Động mạch vị mạc nối phải NMCT Nhồi máu tim PTBCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành THNCT Tuần hoàn thể TMH Tĩnh mạch hiển TSNM Tăng sinh nội mạc TV Tử vong VN Việt Nam XN Xét nghiệm vi MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ACC American Cardiology College Trường môn tim mạch Mỹ ACCF American College of Cardiology Hiệp hội trường môn tim Foundation mạch Mỹ AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Mỹ CCS Canada Cardiovascular Society Hiệp hội tim mạch Canada D Diagonal banch Nhánh chéo ECG Electro – Cardiogram Điện tim EF EjectionFraction Phân suất tống máu LAD Left Anterior Descending branch Nhánh xuống trước trái, nhánh liên thất trước MSCT Multi Slide Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York OM Obtus Marginal branch Nhánh bờ tù PDA Posterior Descending Artery branch Nhánh xuống sau PL Posterior Lateral branch Nhánh sau thất trái Ramus Ramus Intermediate branch Nhánh trung gian RGEA Right Gastro Epiploic Artery Động mạch vị mạc nối phải vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Đánh giá mức độ thông nối mức độ bệnh lý cầu nối sau mổ theo định nghĩa Fitzgibbon cộng .27 Bảng 2.1: Phân chia loại động mạch 39 Bảng 2.2: Định nghĩa biến số nghiên cứu 49 Bảng 2.3: Định nghĩa biến chứng tử vong sớm, trung hạn 50 Bảng 3.1: Các yếu tố nguy tiền sử bệnh 54 Bảng 3.2: Đặc điểm mô học đoạn động mạch nghiên cứu 55 Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học mẫu ĐMVMNP .57 Bảng 3.4: Phân độ đau TN ổn định theo CCS 58 Bảng 3.5: Đánh giá mức độ nguy theo EuroSCORE 60 Bảng 3.6: Phân loại mức độ phân suất tống máu 60 Bảng 3.7: Tổn thương mạch vành phim chụp mạch máu vành cản quang 61 Bảng 3.8: Hoàn cảnh phẫu thuật .61 Bảng 3.9: Phương thức kỹ thuật phẫu thuật 62 Bảng 3.10: Kỹ thuật nối mạch vành 63 Bảng 3.11: Phân bố miệng nối xa ĐMVMNP theo vị trí mạch vành đích 64 Bảng 3.12: Đặc điểm hậu phẫu 65 Bảng 3.13: Các biến chứng sớm sau mổ 66 Bảng3.14: Các biến chứng liên quan mở bụng lấy động mạch vị mạch nối phải 68 Bảng 3.15: Nguyên nhân tử vong .69 Bảng 3.16: Ảnh hưởng yếu tố nguy bệnh lý kèm tử vong bệnh viện 70 Bảng 3.17: Tỷ lệ thông nối tất cầu nối thông tim can thiệp 74 Bảng 3.18: Tỷ lệ thông suốt tất cầu nối chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt 75 viii Bảng 3.19: Tỷ lệ thông suốt tất cầu nối thông tim can thiệp chụp cắt lớp điện toán 128 lát cắt .76 Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện mức độ hồi phục đường kính tâm trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ .78 Bảng 3.21: Liên quan tăng sinh nội mạc TB- nặng ĐMVMNP ảnh hưởng kết PT 79 Bảng 3.22: Liên quan tổn thương xơ vữa động mạch đến kết sau PT .79 Bảng 3.23: Liên quan tổn thương vơi hóa động mạch ĐMVMNP kết sau PT .80 Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối ĐMVMNP vào nhánhcủa động mạch vành đích bị hẹp 95 Bảng 4.2: Ghi nhận tỷ lệ sử dụng ĐMVMNP dạng tự do, hay có cuống; dạng nối đơn hay nhiều miệng nối liên tiếp 96 Bảng 4.3: Kết tỷ lệ tử vong bệnh viện nghiên cứu nước sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối NC 99 Bảng 4.4: So sánh đối chiếu biến chứng sớm với nghiên cứu nước.101 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới 53 Biểu đồ 3.2: Đánh giá mức độ suy tim trước mổ 59 Biểu đồ 3.3: Kaplan Meier tỷ suất không đau ngực tái phát 71 Biểu đồ 3.4: Kaplan Meier tỷ suất không can thiệp lại 72 Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier tỷ suất sống trung hạn 73 Biểu đồ 3.6: Đánh giá cải thiện mức độ suy tim sau mổ so với trước mổ theo NYHA 77 Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ cải thiện phân suất tống máu thất trái (EF) 77 Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ xảy biến chứng sớm sau mổ 100 Biểu đồ 4.2: Kaplan-Meier thể tỷ suất sống bệnh nhân sau PTBCĐMV 107 Biểu đồ 4.3: Kaplan-Meier thể tỷ suất sống bệnh nhân sau PTBCĐMV NC Hirose .107 Biểu đồ 4.4: Kaplan- Meier thể tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV 109 Biểu đồ 4.5: Kaplan- Meier thể tỷ suất không đau ngực tái phát sau PTBCĐMV NC Formica Cs 109 Biểu đồ 4.6: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH giai đoạn trung hạn 113 Biểu đồ 4.7: Kaplan Meier tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNTT, ĐMNTP, TMH Hirose Cs 114 Biểu đồ 4.8: So sánh độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP với hai cách lấy động mạch hai tác giả khác 118 Sơ đồ 4.1 Sơ đồ khảo sát đặc tính động mạch làm cầu nối mạch vành 84 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Phụ lục 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MẪU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc tính mơ bệnh học ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành” Nhà tài trợ: Không Nghiên cứu viên chính: BS Đồn Văn Phụng Đơn vị chủ trì: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VẾ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu: Hiện bệnh lý hẹp mạch vành ngày tăng làm gia tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân Điều trị phẫu thuật bắc cầu mạch vành phương pháp điều trị tối ưu mang lại kết tốt lâu dài cho trường hợp hẹp nhiều nhánh mạch vành Phẫu thuật bắc cầu mạch vành tốt can thiệp qua da nong hay đặt stent nhờ tái tưới máu toàn hệ thống động mạch vành, đặc biệt trường hợp hẹp nhiều nhánh phức tạp Xu hướng giới Việt Nam tìm kiếm sử dụng cầu nối động mạch ngày tăng động mạch ngực hai bên trái phải, động mạch quay động mạch vị mạc nối phải dày lựa chọn sử dụng làm tăng tuổi thọ cầu nối, cải thiện tỉ lệ bệnh tật sống cịn cho bệnh nhân Chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc tính mơ bệnh học ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành” nhằm đánh giá đặc tính mơ học mơ bệnh học động mạch vị mạc nối phải để tìm tính chất đoạn ghép góp phần tiên lượng tuổi thọ cầu nối mạch vành Đồng thời đánh giá hiệu an toàn phẫu thuật sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành Kết nghiên cứu cung cung cấp Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM thêm lựa chọn sử dụng mảnh ghép động mạch bên cạnh loại cầu nối động mạch sẵn có động mạch ngực phải, trái, động mạch quay… Nghiên cứu thực từ 01/2013 đến 12/2015 Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh Cỡ mẫu: Dự kiến 87 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Về mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải: chọn mơ cịn dư lại sau sử dụng làm cầu nối có đủ kích thước để thực lát cắt 0,5 micro met khảo sát mô học bệnh lý mô học động mạch Về đánh giá kết lâm sàng: Bệnh nhân chẩn đốn hẹp động mạch vành Có định mổ bắc cầu động mạch vành thông qua Hội Đồng Tim mạch Bệnh viện Chợ Rầy: (1) Hẹp thân chung động mạch vành trái > 50%; (2) Hẹp động mạch vành trái tương đương hẹp thân chung; (3) Hẹp nhánh động mạch vành với độ hẹp động mạch vành phải động mạch mũ 80% đường kính lịng mạch vành Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân hẹp mạch vành có thêm phẫu thuật kèm thay sửa van tim, phẫu thuật mạch cảnh, phẫu thuật mạch máu động mạch chủ, sửa chửa tật bẩm sinh tim Bệnh nhân hẹp động mạch vành thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh trên, đồng ý tham gia nghiên cứu thực phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phân tích mơ bệnh học đoạn động mạch vị mạc nối phải dư lại sau nối vào động mạch vành Các nguy bất lợi: Đến nay, nhiều nghiên cứu giới đặc biệt Nhật với 2500 trường hợp cho thấy với tiêu chuẩn chọn bệnh phù hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phương pháp điều trị an tồn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Việc sử dụng động mạch làm cầu nối mạch vành làm gia tăng độ bền tuổi thọ cầu nối, giảm tỉ lệ biến cố tim mạch tử vong tim mạch đáng kể so với phương pháp sử dụng tĩnh mạch hiến làm cầu nối cố điến Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành phương pháp phẫu thuật từ năm 2010 với hỗ trợ chuyên gia Nhật Bản, phẫu thuật thành công nhiều trường hợp sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối Bệnh nhân chịu thêm vết mổ vùng tay (lấy động mạch quay) hay vùng chi (lấy tĩnh mạch hiễn) làm gia tăng nguy nhiễm trùng sẹo Ngoài bệnh nhân cịn biết tính chất mơ học bệnh lý mô học đoạn động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối, tiên lượng độ bền cầu nối Khơng có nguy nghiêm trọng, số tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có đau nhẹ vùng bụng vết mổ Bồi thƣờng/điều trị có tổn thƣơng liên quan đến nghiên cứu: Trong trường hợp có xảy biến chứng phẫu thuật đòi hỏi phải phẫu thuật lại, theo qui định bệnh viện, người bệnh miễn phí chi phí phẫu thuật lần Ngƣời liên hệ: Họ tên: Đoàn Văn Phụng Số điện thoại: 0907383639 Sự tự nguyện tham gia: - Người tham gia quyền tự định, không bị ép buộc tham gia - Người tham gia rút lui thời điểm mà không bị ảnhhưởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng hưởng - Trong trường hợp người vị thành niên, suy giảm trí tuệ khả năng, việc lấy chấp thuận tham gia từ người đại diện hợp pháp Tính bảo mât: Cơng bố rõ việc mơ tả biện pháp để giữ đảm bảo tính bảo mật ghi liên quan đén người tham gia Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tôi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên Chữ ký Ngày tháng năm Chữ ký ngƣời làm chứng ngƣời đại diện họp pháp (nếu áp dụng): Họ tên Chữ ký Ngày tháng năm Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên Ngày tháng năm Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Phụ lục 3: PHIẾU THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Phụ lục Phân độ đau thắt ngực theo CCS Độ I II Đặc điểm Chú thích Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất hoạt thường không gây đau thắt ngực động thể lực mạnh Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực Đau thắt ngực xuất leo cao bình thường tầng gác thơng thường cầu thang dài dãy nhà III IV Hạn chế đáng kể hoạt động thể Đau ngực dài từ 1-2 dãy lực thông thường nhà leo cao tầng gác Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực làm việc nhẹ, thường gây đau thắt ngực gắng sức nhẹ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Phụ lục 5: Đánh giá mức độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) Độ Đặc điểm I Thể lực không bị hạn chế Sinh hoạt bình thường khơng gây mệt, trống ngực, khó thở đau thắt ngực II Thể lực bị hạn chế Dễ chịu lúc nghĩ Sinh hoạt bình thường gây mệt, trống ngực, khó thở đau thắt ngực III Thể lực bị hạn chế rõ Sinh hoạt mức bình thường gây mệt, trống ngực, khó thở đau thắt ngực IV Làm khó chịu Lúc nghĩ có triệu chứng suy tim, đau thắt ngực hoạt động tăng chịu chứng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Phụ lục 6: Dự đoán nguy trƣớc mổ với hệ thống Additive EuroSCORE Các yếu tố nguy thuộc bệnh nhân Điểm Tuổi Từ 60 tuổi, tuổi cộng thêm Giới Nữ Bệnh phổi mãn tính Dùng dãn phế quản corticoid kéo dài Bệnh mạch máu tim Đi cách hồi, hẹp ĐM cảnh 50%, phẫu thuật động mạch chủ, động mạch chi động mạch cảnh Rối loạn thần kinh Ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt thường ngày Tiền phẫu thuật tim Mở màng tim Creatinin huyết > 200micro Trước mổ Còn dùng kháng sinh đến ngày mol/L Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mổ Tình trạng nguy kích trước mổ Nhanh thất, rung thất, ngưng tim, thở máy trước vào phòng mổ, vận mạch trước mổ, bóng dội ngược, suy thận cấp Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Các yếu tố nguy thuộc tim Đau thắt ngực không ổn định Dùng nitrat tĩnh mạch đến phòng mổ Suy chức thất trái trung bình EF 30-50% Suy chức thất trái nặng EF