Mục đích nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV. Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối bằng động mạch cho PTBCMV hiện tại và tương lai.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒN VĂN PHỤNG NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MƠ BỆNH HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi ….giờ… phút, ngày ……tháng……năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước giới Việt Nam Bên cạnh phương pháp điều nội khoa thuốc dãn vành hay phương pháp thông tim can thiệp nong đặt giá đỡ mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) xem liệu pháp điều trị mang lại hiệu cao Có nhiều yếu tố định kết phẫu thuật, việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối cho PTBCMV yếu tố quan trọng việc giảm tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch sớm lâu dài Trải qua nhiều thập niên, vật liệu làm cầu nối động mạch ngực trái (ĐMNTT) chứng minh cầu nối tiêu chuẩn cho tỷ lệ sống lâu dài cao độ bền tốt Ngược lại, cầu nối tĩnh mạch hiển dùng PTBCMV ngày có nhiều bất lợi Chính thế, việc sử dụng cầu nối động mạch động mạch quay, động mạch ngực trong… ngày sử dụng thường quy đặc biệt xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành Và động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) khơng ngoại lệ Nó sử dụng làm cầu nối PTBCMV ba thập niên nhiều nước giới mang lại nhiều lợi ích cao Ở Việt Nam, bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành từ năm 2010 cho kết lâm sàng bước đầu khả quan Việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối cho PTBCMV bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng Việt Nam nói chung có hiệu lợi ích để bổ sung thêm loại cầu nối cho PTBCMV tương lai? Đây câu hỏi cần trả lời Do đó, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc tính mơ bệnh học ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” Tính cấp thiết đề tài: Tổn thương bệnh lý mạch vành đa dạng ngày trở nên phức tạp PTBCMV cần đối mặt với việc giải toàn diện tổn thương nhằm mang lại kết tốt cho bệnh nhân Xu hướng trẻ hóa bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ngày nhiều đòi hỏi tìm kiếm vật liệu làm cầu nối cho có độ bền tốt, đặc biệt loại cầu nối động mạch nhằm kéo dài tuổi thọ cầu nối hạn chế PTBCMV lại tương lai bệnh lý cầu nối Đây đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu nước thực Những đóng góp luận án Nghiên cứu tìm đặc tính mô bệnh học cầu nối ĐMVMNP để sử dụng mảnh ghép làm cầu nối PTBCMV Kết ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối PTBCMV giúp tìm kiếm bổ sung thêm loại vật liệu làm cầu nối động mạch cho PTBCMV tương lai Bố cục luận án Luận án có 121 trang Ngồi phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (4 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), có chương: tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết 28 trang, bàn luận 38 trang Có 31 bảng, 15 biểu đồ, 34 hình, 154 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 129 tiếng Anh) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Giải phẫu động mạch vành động mạch vị mạc nối phải Động mạch vành: ĐMV phải: thân ĐMV phải; ĐM liên thất sau (PDA); nhánh ĐM sau bên (PL), ĐMV trái: Thân chung; ĐM liên thất trước (LAD); ĐM mũ (LCx): ĐM bờ tù (OM) Động mạch vị mạc nối phải: Nhánh động mạch vị tá tràng (thuộc nhánh ĐM gan chung); chạy dọc bờ cong lớn dày, nối với động mạch vị mạc nối trái vị trí 1/2 2/3 bờ cong lớn dày Chia nhiều nhánh bên mặt trước sau dày Đường kính ĐMVMNP gốc 3mm; 1,5mm - 2,5mm đầu xa ĐMVMNP thuộc động mạch tạng co thắt mạnh ĐMNTT động mạch quay Hình 1.7: Giải phẫu học ĐMVMNP “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người, 1995” Mô học bệnh lý mô học ĐMVMNP: Thành động mạch gồm lớp: ngoại mạc mỏng với mơ liên kết, thần kinh; trung mạc có sợi đàn hồi, tế bào trơn; nội mạc có màng đáy với khe hở (khoảng không liên tục), tế bào nội mạc Mô bệnh lý gồm tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch tổn thương vôi hóa động mạch Một số loại cầu nối thƣờng sử dụng PTBCMV nay: Động mạch ngực trái: Nghiên cứu, sử dụng sớm PTBCMV (1968) Cầu nối tiêu chuẩn có độ bền cao, tuổi thọ 90% sau 10 năm Xuất phát động mạch đòn trái, chạy dọc bờ ngồi xương ức Mơ học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, co thắt ĐMVMNP động mạch quay, chịu ảnh hưởng bệnh lý thành mạch tăng sinh nội mạc, xơ vữa hay vơi hóa động mạch Động mạch ngực phải: Xuất phát từ ĐM đòn bên phải, chạy dọc theo bờ ngồi xương ức bên phải Mơ học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, có đặc tính gần giống ĐMNTT Được sử dụng thường quy sau ĐMVMNT Phối hợp ĐMVMNT thành động mạch ngực cho PTBCMV Động mạch quay: Carpentier sử dụng làm cầu nối mạch vành 1971; hai nhánh tận ĐM cánh tay chạy dọc vùng cẳng tay đến cổ tay Mơ học thuộc nhóm động mạch với lớp trung mạc dày chứa hầu hết tế bào trơn nên co thắt mạnh ĐMNT ĐMVMNP Bệnh lý mô học thường gặp hai loại ĐM Sử dụng làm cầu nối mạch vành dạng cắt rời, ghép mạch với ĐMNT ĐMC ngực lên Tĩnh mạch hiển (TMH): Là tĩnh mạch nông lớn vùng chân đùi dễ lấy làm cầu nối mạch vành Những năm gần đây, bệnh lý TMH xảy nhiều dễ gây tắc hẹp cầu nối sau PTBCMV Sử dụng hạn chế số lượng trường hợp (cấp cứu), hạn chế số lượng miệng nối vào mạch vành Độ bền, tuổi thọ TMH sau 10 năm 40-50% 1.5.4 Kỹ thuật lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành Có hai cách lấy: Lấy ĐMVMNP dạng nguyên khối (pedicle) (gồm ĐM, TM mô liên kết xung quanh), phương pháp cũ, có nhiều bất lợi hủy hoại mơ nhiều, dễ co thắt, khó thực miệng nối mạch vành liên tiếp Lấy ĐMVMNP dạng đơn độc (skeletonized), lấy chọn lọc ĐMVMNP, nhiều ưu điểm chiều dài tối ưu, giảm co thắt mạch, khả thực nhiều miệng nối liên tiếp Việc sử dụng dao đốt sóng siêu âm nay, giúp cho việc lấy ĐMVMNP dạng đơn độc trở nên dễ dàng nhanh 1.5.5 Chiến thuật sử dụng cầu nối ĐMVMNP PTBCMV ĐMVMNP sử dụng với động mạch khác ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay TMH ĐMVMNP thường sử dụng làm cầu nối mạch vành vào nhánh ĐMV phải (thân ĐMV phải, ĐM liên thất sau, ĐM sau bên) Các trƣờng hợp: ĐMNTP – ĐM liên thất trước; ĐMNTT- ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM liên thất sau ĐMNTT- ĐM liên thất trước; TMH - ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM liên thất sau, nối liên tiếp vào ĐM bờ tù xa ĐMNTT- ĐM liên thất trước; ĐMNTP – ĐM bờ tù; ĐMVMNP- ĐM liên thất sau ĐMNTT + ĐMNTP (ghép mạch chữ Y) – ĐM liên thất trước, ĐM bờ tù; ĐMVMNP- động mạch vành phải vào ĐM liên thất sau nối liên tiếp vào ĐM bờ tù 1.6 Các phƣơng tiện đánh giá cầu nối sau PTBCMV Chụp mạch vành cầu nối thông tim can thiệp: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá mạch vành, chất lượng hình thể, chức cầu nối, phối hợp can thiệp mạch vành hay cầu nối bị hẹp sau phẫu thuật Là phương pháp xâm lấn có số tai biến thủ thuật nên bị hạn chế số lớn bệnh nhân sau PTBCMV Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 lát cắt) Phương pháp khơng xâm lấn tốn thông tim can thiệp Độ nhạy độ đặc hiệu cao, sử dụng thường quy để đánh giá mạch vành cầu nối sau PTBCMV 1.7 Tình hình nghiên cứu nghiên cứu lâm sàng cầu nối ĐMVMNP nƣớc giới Malhotra (1987) đánh giá đặc tính lớp ĐMVMNP, khảo sát khoảng hở màng đáy liên quan đến chế bệnh sinh bệnh lý ĐM Suma (1991) nghiên cứu so sánh đặc tính loại cầu nối ĐMNTT, ĐMVMNP, phân tích liên quan yếu tố nguy bệnh lý ĐM Kwangree (2011) nghiên cứu bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP khả sử dụng làm cầu nối mạch vành Hirose (2002) khảo sát chiều dài ĐMVMNP, kích thước lòng trong, độ dày lớp thành ĐM Mills (1989) nghiên cứu lưu lượng máu qua ĐMVMNP tỷ lệ thuận với kích thước lòng mạch Ujjwal (2004) so sánh đặc điểm mơ bệnh học ba loại ĐM làm cầu nối: ĐMNTT, ĐM quay; ĐMVMNP Nghiên cứu Van Son (2006), khảo sát chi tiết cấu trúc loại cầu nối sử dụng cho PTBCMV xác người Nghiên cứu Đoàn Văn Phụng (2012) Nhật, khảo sát đặc tính mơ bệnh học yếu tố ảnh hưởng 33 mẫu ĐMVMNP thích hợp cho PTBCMV Martiner (2015) nghiên cứu tổng hợp đặc điểm tất loại cầu nối thông dụng cho PTBCMV Pym Suma (1987) công bố thành công sử dụng ĐMVMNP lâm sàng làm cầu nối mạch vành Hirose (2015) với 20 năm kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng mảnh ghép ĐMVMNP cho PTBCMV cho kết sớm tốt, biến cố tim mạch Suzuki (2013), nghiên cứu ứng dụng ĐMVMNP cho PTBCMV không dùng máy tim phổi nhân tạo Gần nghiên cứu Suma cộng với 30 năm kinh nghiệm phẫu thuật mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối báo cáo năm 2016, ghi nhận 80,5% trường hợp sử dụng động mạch làm cầu nối vào hệ thống vành phải, 19,8% vào nhánh mũ động mạc vành trái, 1% gắn vào nhánh liên thất trước động mạch vành trái Kết sau mổ cho thấy, tử vong chu phẫu 1,26%, tỉ lệ sống chung sau năm, 10 năm 15 năm tương ứng 95,8%, 91,7% 88,6% Tỉ lệ không tắc hẹp, hay bệnh lý cầu nối sau mổ tháng, năm, 10 năm 15 năm 97,1%; 92,3%; 85,5% 66,5% Tuy nhiên, thời điểm 10 15 năm, hai kết ghi nhận qua chụp mạch bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, khơng phải tồn thể bệnh nhân mổ vành Do đó, tác giả khẳng định tuổi thọ cầu nối chắn cao số nêu Ông hy vọng bước đánh giá chụp cắt lớp điện tốn dựng hình mạch vành cầu nối cho tất bệnh nhân sau mổ nhằm đánh giá tuổi thọ cầu nối xác Nhiều tác giả khác nhiều nước giới sử dụng loại cầu nối cho kết sống cao Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu thực từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN hẹp nhiều nhánh động mạch vành có định PTBCMV theo AHA/ACC 2011 Thông qua Hội đồng Tim mạch BV Chợ Rẫy thống quy trình PT Nghiên cứu bản: Các đoạn phần xa ĐMVMNP lấy làm cầu nối mạch vành (Tỷ lệ lấy mẫu 60-70% tất BN chọn làm PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ BN có định PTBCMV theo tiêu chuẩn có chống định lấy ĐMVMNP: PT cắt dày; viêm loét dày tiến triển chứng minh nội soi DD-TT Bệnh nhân có chống định tương đối lấy ĐMVMNP như: Tiền viêm phúc mạc toàn thể ổ bụng, phẫu thuật ổ bụng nghi ngờ dính phúc mạc, có tim đảo ngược sang phải không phù hợp nối ĐMVMNP vào mạch vành, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ bụng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt dọc tiền cứu 2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu xác định theo công thức: N Z (21 / 2) p(1 p) d2 Trong đó: p: tỉ lệ đau thắt ngực tái phát trung hạn phương pháp theo nghiên cứu giới dao động từ 7,1% đến 8,6%, lấy khoảng 8,3% d: độ xác tuyệt đối mong muốn 5% Z: z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn thường lấy 95% (95% CI, side test) z = 1,96 Theo công thức này, ta tính cỡ mẫu khoảng từ 116,7 trường hợp, lấy chẳn 117 trường hợp Đối tượng mẫu nghiên cứu nghiên cứu quan sát mô tả đặc điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải trước sử dụng làm cầu nối mạch vành Các đoạn động mạch phần xa động mạch vị mạc nối phải Tỷ lệ lấy mẫu đoạn động mạch đoạn xa ĐMVMNP làm nghiên cứu theo nghiên cứu giới 60-70% tất bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP Vì tỷ lệ lại số bệnh nhân lấy ĐMVMNP có chiều dài vừa đủ để làm cầu nối mạch vành, không lấy phần xa để làm giải phẫu bệnh Như số mẫu làm nghiên cứu khoảng: 60% x 117 BN = 70,2 mẫu, lấy 74 mẫu 2.2.3 Phƣơng pháp tiến hành, trang thiết bị nghiên cứu phẫu thuật Nghiên cứu bản: Đo chiều dài tất ĐMVMNP tất bệnh nhân PTBCMV Xử lý đoạn ĐMVMNP làm tiêu mô học: Cố định mẫu với Formalin 10%; rữa mẫu; khữ nước; cố định với paraffin; cắt vi phẫu Nhuộm H-E Trichrome Quan sát kính hiển vi 10X; 40X Đánh giá kết mô bệnh học: Xác định cấu trúc mơ học: Kích thước lòng trong; bề dày lớp ĐM, cấu trúc lớp trung mạc (sợi đàn hồi, tế bào trơn); khoảng hở màng đáy Xác định đặc điểm mô bệnh học: tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch; vơi hóa động mạch Quy trình PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối: Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ Mở ngực lấy động mạch ĐMNTTT; ĐMNTP Mở vết mổ chân lấy TMH 11 Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học Tăng sinh nội mạc Độ 0:Rất nhẹ Độ 1:Nhẹ Độ 2:Trung bình Độ 3:Nặng Độ 4: Rất nặng Xơ vữa động mạch Vơi hóa động mạch Tần số (74 mẫu) 56 24 35 11 3 Tỷ lệ % 75,7 32,4 47,3 14,9 4,1 1,4 4,1 2,7 3.4 Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật Đau thắt ngực ổn định: 67 BN (57,3%); ĐTNOOĐ: 50 BN (42,7%) NMCT mới: 56/117 BN (47,8%) Suy tim cấp (phù phổi cấp): 11 BN (9,4%); sử dụng bóng dội ngược ĐMC: BN (6%) Suy tim theo NYHA: NYHA III,IV: 87 BN (74,3%); EuroScore trung bình: 4,7 ± 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ CTR / XQ ngực trung bình: 0,57 ± 0,06; EF(%)/ SAT trung bình: 49,3 ± 13,8; LVIDd (mm) trung bình: 55,5 ± 7,9; giảm động thất trái TB – nặng: 89 BN (76,1%) Tổn thương động mạch vành/ chụp thông tim: hẹp nặng nhánh: 110 BN (94%); hẹp nặng thân chung ĐMV trái: 34 BN (29,1%) 3.6 Đặc điểm phẫu thuật Hồn cảnh phẫu thuật: Mổ chương trình: 111 BN (94,9%); cấp cứubán cấp: BN (5,12%) Phương thức phẫu thuật: không dùng THNCT (offpump): 106 BN (90,6%); có dùng THNCT: 11 BN (9,4%) Thời gian phẫu thuật: 363,6 ± 72,4 phút Máu mổ trung bình: 671,4 ± 518,3 ml Kỹ thuật nối mạch vành: Số cầu nối TB: 3,77 ± 2,6 Trên cầu nối: 71 BN (64,1%) Cầu nối toàn ĐM: 61 BN (52,1%); cầu nối ĐMVMNP 12 liên tiếp: 30 BN (25,6%); cầu nối ĐMVMNP cắt rời ghép mạch: BN (2,6%) Bảng 3.9: Phân bố miệng nối xa ĐMVMNP vào ĐM vành đích: ĐMVMNP chỗ ĐM VMNP rời + ĐMNTT (Y) + TMH (kéo dài) ĐMV phải (RCA) ĐM liên thất sau (PDA) 109 0 ĐM sau Nhánh bờ ĐM XTT dƣới (OM) (LAD) (PL) (Ramus) Dia 25 0 1 3.7 Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép Sử dụng vận mạch 48 giờ: 23 BN (28,4%); sử dụng IABP: 10 BN (8,5%); thời gian thở máy trung vị: 17 giờ; thời gian hồi sức trung vị: ngày; thời gian nằm viện trung vị: 12 ngày; thời gian trung tiện TB: 34,6 ± 15,1 giờ; dẫn lưu ngực/ 24 trung vị: 320 ml; dẫn lưu dịch dày trung vị: 102 ml Các biến chứng sớm sau mổ: suy tim cấp: 10 BN (8,5%); NMCT sau PT: BN (2,6%); rung nhĩ: 32 BN (27,4%); rung thất: BN (1,7%); mổ lại chảy máu: BN (1,7%); TDMP: 11 BN (9,4%); TDMT: BN (6,8%); Block A-V tạm thời: BN (1,7%) Biến chứng khác: Hôn mê: BN (1,7%); suy thận lọc thận: BN (3,4%); viêm phổi: BN (5,1%); nhiễm trùng xương ức-TT: BN (2,6%) Biến chứng liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: Xuất huyết nội (ổ bụng) ổn: BN (0,9%); XHTH ổn: BN (1,7%); tăng tiết dịch dày: 13 BN (11,1%); chậm nhu động ruột: 18 BN (15,4%) Tử vong sớm: BN (3,4%), nguyên nhân liên quan tim mạch – rung thất: BN (1,7%); nguyên nhân liên quan nhiễm trùng viêm phổi: BN (1,7%) Phân tích ảnh hưởng yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm trước mổ (tuổi > 70; giới nữ; EF Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ khơng đau ngực tái phát thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng 94,7%; 93,8%; 93,8% Biến cố NMCT mới/ theo dõi trung hạn: BN (0,9%) => Phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không NMCT thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng không đổi 99,1% Biến cố can thiệp lại sau mổ: khơng có trường hợp can thiệp PTBCMV lại Có BN (1,7%) can thiệp nong cầu nối hay mạch vành => Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ không can thiệp lại thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng 99,1%; 98,2%; 98,2% Biến cố tử vong trung hạn: BN (1,8%) => Theo phân tích Kaplan Meier tỷ lệ sống thời điểm tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng 97,4%; 95,7%; 94,6%; 94,4% Đánh giá cầu nối mạch vành sau mổ qua theo dõi trung hạn thông tim chụp cắt lớp điện tốn 128 lát, thời gian trung bình 14,44 ± 9,7 tháng (ngắn tháng, dài 32 tháng Tỷ lệ thông suốt cầu nối ĐMVMNP, ĐMNT trái, ĐMNT phải, TMH 95,8%, 100%, 91,3% 87,2% 14 Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier tỷ suất sống trung hạn 3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân qua theo dõi trung hạn Cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ tốt so với trước mổ với 99,1% trường hợp mức độ NHYA I, II, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,031 Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện mức độ hồi phục đường kính tâm trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ Đặc điểm Trƣớc mổ (TB ± ĐLC) Sau mổ (TB ± ĐLC) Giá trị p Đường kính tâm trương thất trái LVIDd (mm) 55,5 ± 7,9 52,3 ± 8,4 < 0,001 Biến chứng trung hạn liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: khơng có biến chứng nghiêm trọng tắc ruột, thiếu máu dày, thoát vị hồnh, vị thành bụng 3.15 Phân tích mối liên quan mô bệnh học ĐMVMNP ảnh hƣởng kết phẫu thuật Không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê bệnh lý mơ học(tăng sinh nội mạc trung bình, nặng; xơ vữa động mạch) cầu nối ĐMVMNP lên KQ phẫu thuật (tỷ lệ TV sớm, TV trung hạn, đau ngực tái phát, MNCT, hẹp cầu nối) Ghi nhận trường hợp BN (0,9%) tử vong sớm cầu nối ĐMVMNP bị tổn thương vơi hóa 15 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.2 Đặc tính ĐMVMNP Đặc điểm mơ học: Độ dài ĐMVNMP tốt, phù hợp với nghiên cứu nước, tương đồng với chiều dài loại cầu nối khác: ĐMNTT, ĐM quay… theo NC nước GS Lê Văn Cường ĐMVMNP thuộc nhóm ĐM tạng với cấu trúc lớp ĐMVMNP ngoại mạc mỏng, trung mạc chứa sợi đàn hồi tế bào trơn, nội mạc có lớp màng đáy chứa nhiều khoảng hở Kích thước lòng trong, bề dày trung mạc, bề dày nội mạc phù hợp với nghiên cứu tác giả nước việc sử dụng chúng làm cầu nối mạch vành Đặc điểm bệnh lý mô học ĐMVMNP: Tăng sinh nội mạc mức độ nhẹ đến trung bình hay gặp, tổn thương xơ vữa động mạch tổn thương vơi hóa gặp Kết tương đồng với nghiên cứu giới Đặc điểm bệnh học ĐMVMNP mơ bệnh học động mạch quay Chúng thấy xét gốc độ mô học bệnh lý mô học, động mạch VMNP mang đặc tính phù hợp cho cầu nối bắc cầu mạch vành từ chiều dài, kích thước lòng trong, độ dày lớp thành mạch phù hợp tương ứng với động mạch vành đích Tổn thương bệnh lý động mạch vị mạc nối phải tăng sinh nội mạc nặng, xơ vữa vơi hóa trung mạc chiếm tần suất nhiều nghiên cứu giới xem cầu nối có độ bền cao 4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thƣơng tổn mạch vành trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối Tuổi: tương đối trẻ nghiên cứu khác giới (53-63 tuổi), phù hợp xu hướng sử dụng nhiều cầu nối ĐM PTBCMV Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với nghiên cứu giới Nam giới có nhiều yếu tố nguy bệnh lý MV Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm: THA, ĐTĐ-2, RLLP máu thường gặp, phù hợp nghiên cứu nước Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận tình trạng đau thắt ngực không ổn định nhồi máu 16 tim chiếm tỷ lệ cao với giá trị tương ứng 47,8% 42,1% Thời gian nhồi máu tim tính đến ngày phẫu thuật ngắn, trung bình 12 ngày Kết xem phù hợp với ghi nhận tình trạng suy tim trước mổ theo phân độ NYHA Trong đó, chúng tơi ghi nhận có 74,3% số trường hợp có mức độ suy tim độ III,IV Có 9,4% trường hợp suy tim cấp trước mổ phải dùng thuốc vận mạch, 6% phải sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ So sánh với nghiên cứu giới Suzuki cộng hay Hwangree tỷ lệ bệnh nhân đau thắt ngực khơng ổn định 37% 65,8%; suy tim cấp trước mổ 14% 6% Riêng theo Suzuki ghi nhận 6% bệnh nhận cần sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ Theo Hirose cộng sự, tỷ lệ nhồi máu tim cấp 14% Như vậy, tình trạng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu nặng so với nghiên cứu nước giới Đánh giá yếu tố nguy bệnh lý kèm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng tăng huyết áp chiếm phần lớn với tỷ lệ 79,5%, đái tháo đường type với 40,2% Rối loạn mỡ máu nhồi máu tim cũ chiếm tỷ lệ đáng kể với 29,9% 17,1% Có 11,1% số trường hợp có tiền nong đặt stent động mạch vành trước mổ Một số nghiên cứu giới ghi nhận yếu nguy bệnh lý kèm bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành chiếm tỷ lệ cao tương tự nghiên cứu tác giả nước Đặc điểm bệnh lý mạch vành yếu tố quan trọng định chiến lược lựa chọn vật liệu làm cầu nối số lượng cầu nối Tổn thương ĐMV/ chụp mạch vành với hầu hết hẹp ba nhánh phức tạp San thương hẹp nặng thân chung ĐM vành trái chiếm tỷ lệ cao Tất BN hẹp 80% ĐMV phải 89% số trường hợp hẹp 90% ĐMV phải Phù hợp định PTBCMV sử dụng ĐM làm cầu nối MV Kết tương đồng với nghiên cứu giới định sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành Đặc điểm yêu cầu cho việc sử dụng cầu nối động mạch theo hướng dẫn Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2011) vể điều trị bệnh lý hẹp mạch vành Một số nghiên cứu giới ghi nhận mức độ hẹp 17 mạch vành Suma cộng tỷ lệ hẹp nhánh mạch vành 99% thân chung động mạch vành trái 17,1% Hirose đồng nghiệp nghiên cứu ghi nhận 84,5% hẹp nhánh 24,8% hẹp thân chung động mạch vành trái Một số tác giả khác ghi nhận đặc điểm tổn thương với tỷ lệ cao Siêu âm tim đánh giá tình trạng EF thấp chiếm tỷ lệ cao; giảm động vùng thất trái mức độ trung bìnhnặng chiếm ưu Kết có cao so với số NC giới Có thể hầu hết BN VN đến BV tình trạng muộn, bệnh lý MV kéo dài Tình trạng làm tăng nguy tử vong biến chứng sau mổ Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối ĐMVMNP vào nhánh động mạch vành đích bị hẹp (RCA) (PDA) (PL) (OM) (LAD) hay Vị trí nối (%) (%) (%) (%) (Diagonal) (%) Hwang (2013) 47,1 Suma (2016) 80,5 19,8 5,1 Hirose (2002) 7,2 80,6 1,6 (LAD); 0,7 (Diagonal) Mills (1989) 30,8 56,4 1,02 1,28 (Diagonal) D.V Phung (2017) 2,0 72,7 6,0 18,0 0,67 Đặc điểm phẫu thuật: Đa số trường hợp mổ chương trình Hầu hết PTBCMV khơng sử dụng THNCT (off-pump) 90%phù hợp với NC Suzuki (2013), NC Hirose (2002); NC Nishida (2001) Lợi ích phương pháp đặc biệt BN có nhiều yếu tố nguy Phẫu thường lấy ĐMVMNP rộng, phù hợp thiết kế dụng cụ cố định tim PTBCMV off- pump Lựa chọn vị trí nối ĐMVMNP lên động mạch vành đích ĐM liên thất sau (PDA) ĐMV phải- (RCA); ĐMV phải (RCA); nhánh bờ tù xa (OM)- ĐMV trái) phù hợp với nhiều NC giới Cách thức sử dụng ĐMVMNP: Dạng chỗ (giữ gốc ĐM vị tá tràng); dạng tự do, cắt rời ghép mạch (ĐMC ngực lên; ĐM làm cầu nối khác: ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay…) Thực miệng nối đơn, 18 miệng nối liên tiếp -3 miệng nối Phù hợp với đa số nghiên cứu giới Bảng 4.2: Cách thức thực miệng nối Tại chỗ Cắt rời Cách thức thực Miệng nối Miệng nối Miệng nối (gốc (ghép với cầu nối đơn (1 liên tiếp (2 liên tiếp (3 ĐM vị tá ĐM ngực miệng nối miệng nối) miệng nối) miệng nối) tràng) trong) Hwang (2013) 24,6% 75,4% Suma (2007) 96,82% 3,18% 9,83% Hirose (2002) 99,6% 0,4% 92,9% 7,1% Lytle (1989) 47,2% 52,8% Suzuki (2013) 71,53% 26,5% 1,97% Nishida (2001) 73,0% 27,0% Doan Van Phung 97,4% 2,6% 74,4% 25,26% (2017) Trong phần khảo sát dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi phẫu thuật, chúng tơi tìm đặc điểm tổn thương mạch vành, vị trí, phương thức, cơng sử dụng loại cầu nối ĐMVMNP Đây xem cầu nối đa với cách thức lấy dạng chỗ hay cắt rời, phương thức thực miệng nối đơn hay liên tiếp, xác định vị trí nối vào động mạch vành đích phù hợp tương tự nghiên cứu ngồi nước Ngồi ra, chúng tơi khảo sát phương pháp lấy ĐM VMNP đường mổ tạo điều kiện thuận lợi cho trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành không dùng tuần hoàn thể (off- pump CABG) 4.4 Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép Tử vong bệnh viện thấp; phù hợp với nghiên cứu giới mức dao động 0,5-6% Tần xuất xảy biến chứng sớm sau mổ thấp, biến chứng lành tính, giải tốt rối loạn nhịp (rung nhĩ sau PT) chiếm nhiều số biến chứng sớm (27,4%) không làm tăng tỷ lệ tử vong sớm Các biến chứng sớm, nghiêm trọng XHTH, XH ổ bụng có liên quan đến việc lấy ĐMVMNP chiếm tỷ lệ thấp Đặc biệt không 19 xảy biến chứng cắt lách, thiếu máu dày… Một số biến chứng hay gặp không nguy hiểm chậm nhu động ruột, tăng tiết dịch dày có xảy với tần suất không cao Các kết tương đồng với nghiên cứu nước Một số giá trị thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện ngắn phù hợp với nhiều nghiên cứu giới PTBCMV sử dụng ĐMVMNP Xét khía cạnh hiệu cầu nối ĐMVMNP lên kết tử vong sớm tỷ lệ xảy biến chứng sớm sau mổ liên quan đến kết sau nối đến việc lấy ĐMVMNP, ghi nhận kết không khác biệt nhiều so với nghiên cứu nước giới Đặc biệt, quan tâm đến biến chứng sớm có liên quan đến việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành với xuất chúng tần suất thấp Ngoài ra, việc ghi nhận giá trị theo dõi hồi sức thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đối chiếu với nghiên cứu nước cho kết khơng khác biệt nhiều Do đó, chúng tơi thấy việc sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành giai đoạn sớm an tồn hiệu 4.5 Phân tích yếu tố ảnh hƣởng kết tử vong sớm bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối Nghiên cứu tìm thấy EF thấp trước mổ, STM mổ cấp cứu- bán cấp có liên quan làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện Kết phân tích phù hợp với số NC nước NC Formicar (2004); NC Tavilla (2004).Điều giúp PTV tiên lượng nguy mổ để giải thích cho BN gia đình 4.6 Vai trò cầu nối ĐMVMNP phục hồi chức tim, cải thiện tỷ lệ sống giảm biến cố trung hạn PTBCĐMV - Vai trò cầu nối ĐMVMNP kết tử vong trung hạn, tỷ lệ sống trung hạn: Với hai trường hợp tử vong trung hạn (1,8%); tỷ lệ sống sau mổ thời điểm 36 tháng 94,6% cho thấy kết phẫu thuật tốt Kết phù hợp với NC Hirose (2002) 1000 BN: tỷ lệ sống thời điểm 36 tháng: 96,6%; NC Tavilla (2004) 93% thời điểm 60 tháng; 20 NC Suzuki (2013) 94,4% thời điểm 73 tháng hay NC Nishida (2001) 92,9% thời điểm 60 tháng Đa số NC cho tỷ lệ sống trung hạn cao 90% - Vai trò cầu nối ĐMVMNP biến cố trung hạn: Với 111 BN (98,2%)theo dõi trung hạn, biến cố đau ngực tái phát 6,2%; NMCT trung hạn 0,9%; tỷ lệ can thiệp lại: PTBCMV lại 0%; nong hay can thiệp cầu nối 1,8% Các kết tương đồng với nhiều nghiên cứu nước NC Tavilla (2004), NC Formica (2004) hay NC Nishida (2001) cho kết tỷ lệ biến cố trung hạn xảy thấp chứng minh thêm hiệu cầu nối ĐMVMNP PTBCMV - Vai trò cầu nối ĐMVMNP lên cải thiện triệu chứng lâm sàng giảm đường kính cuối tâm trương thất trái trung hạn: Kết nghiên cứu ghi nhận hầu hết bệnh nhân từ NYHA III, IV trước mổ cải thiện NYHA I,II 99,1% (p