Quản lý giám định viên bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh sơn la (tt)

i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED DANH MỤC BẢNG BIỂU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED DANH MỤC SƠ ĐỒ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED LỜI MỞ ĐẦU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊNERROR! BOOKMARK BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNHERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 1.1 GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNHERROR! BOOK 1.1.1 Khái niệm giám định viên BHYT Error! Bookmark not defined 1.1.2 Chức giám định viên BHYT Error! Bookmark not defined 1.2 QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNHERROR! BOOK 1.2.1 Khái niệm quản lý giám định viên BHYT Error! Bookmark not defined 1.2.2 Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark no 1.2.3 Bộ máy quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not 1.2.4 Lập kế hoạch giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not de 1.2.5 Tuyển dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not defi 1.2.6 Sử dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not defined 1.2.7 Đánh giá thực công việc giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Error! Bookmark not defined 1.2.8 Đào tạo giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not defined 1.2.9 Đãi ngộ giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnhError! Bookmark not defined 1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 1.3.1 Các yếu tố bên BHXH Error! Bookmark not defined 1.3.2 Các yếu tố bên BHXH Error! Bookmark not defined CHƢƠNG 2: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LAERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 2.1 ĐỘI NGŨ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark 2.1.2 Thực trạng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark n 2.1.3 Kết giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark not defin 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 2.2.1 Mục tiêu quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn laError! Bookm 2.2.2 Bộ máy quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookma ii 2.2.3 Lập kế hoạch giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark 2.2.4 Tuyển dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark 2.2.5 Sử dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark not 2.2.6 Đánh giá thực giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 2.2.7 Đào tạo giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark not 2.2.8 Đãi ngộ giám định viên BHYTcủa Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.Error! Bookma 2.3 ĐÁNH GIÁ QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 2.3.1 Đánh giá thực mục tiêu quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 2.3.2 Điểm mạnh quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 2.3.3 Điểm yếu quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 2.3.4 Nguyên nhân điểm yếu Error! Bookmark not defined CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 3.1 ĐỊNH HƢỚNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ĐẾN NĂM 2020 ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 3.1.1 Quan điểm phát triển giám định viên BHYT địa bàn tỉnh Sơn La đến năm 2020 Error! Bookmark not defined 3.1.2 Phương hướng quản lý giám định viên BHYT địa bàn tỉnh Sơn La đến năm 2020 Error! Bookmark not defined 3.2 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 3.2.1 Giải pháp hoàn thiện máy quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 3.2.2 Giải pháp hoàn thiện lập kế hoạch giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 3.2.3 Giải pháp hoàn thiện tuyển dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 3.2.4 Giải pháp sử dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La.Error! Book 3.2.5 Giải pháp đánh giá thực giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined iii 3.2.6 Giải pháp đào tạo, bồi dưỡng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 3.2.7 Giải pháp chế độ đãi ngộ giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Error! Bookmark not defined 3.2.8 Gải pháp khác Error! Bookmark not defined 3.3 KIẾN NGHỊ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED 3.3.1 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam Error! Bookmark not defined 3.3.2 Đối với UBND tỉnh Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢOERROR! BOOKMARK NOT DEFINED TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ LỜI MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Nhân lực đƣợc xem yếu tố cốt lõi tạo nên thành công tổ chức Nhân lực khu vực cơng có tầm quan trọng đặc biệt, ngƣời đƣợc sử dụng quyền lực nhà nƣớc để hoạch định sách, đƣa pháp luật vào đời sống xã hội Nếu khu vực khơng có đƣợc nguồn nhân lực chất lƣợng cao khó thực đƣợc mục tiêu mà nhà nƣớc đặt ra, phục vụ đáp ứng đƣợc nhu cầu nhân dân xã hội Nhân lực có tầm quan trọng, yếu tố làm nên thành công tổ chức Nhƣ vậy, làm để quản lý tốt nhất, hiệu nhân lực tốn đặt cho nhà Lãnh đạo nói chung, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La nói riêng Trong luận văn chủ yếu sâu vào quản lý đội ngũ giám định viên BHYT, thực tế vấn đề bội chi quỹ BHYT xảy tồn quốc nói chung Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La nói riêng Do vậy, vấn đề đặt tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm củng cố, nâng cao hiệu lực hoạt động tổ chức máy, nâng cao lực công tác đội ngũ giám định viên BHYT; sử dụng hiệu giám định vjên BHYT có để thực nhiệm vụ đƣợc giao Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, chọn đề tài “Quản lý giám đjnh viên BHYT Bảo hiểm xã hội tính Sơn La” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý Công Mục tiêu nghiên cứu iv Xác định đƣợc khung lý thuyết quản lý giám định viêm BHYT quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý giám định viên BHYT bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Tìm ƣu điểm, nhƣợc điểm hạn chế, nguyên nhân hạn chế quản lý gián định viên BHYT của, Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Đề xuất giải pháp nhằm hoàn thiện quản ly giám định viên BHYT Bảo h!ểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020 Kết cấu luận văn Ngoài phần lời mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục; nội dung đƣợc chia thành ba chƣơng nhƣ sau: Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý giám đjnh viên bảo hjểm y tế Bảo hiểm xã hội tinh Chương 2: Đánh giá thực trạng quản lý gám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Chương 3: Giải pháp hồn thiện quản lí giám định viên bảo hiểm y tế Bảo hiển xã hội tỉnh Sơn La CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÍ GIÁM ĐỊ NH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO.HIỂM.XÃ HỘI TỈ NH Trong chƣơng 1: Hệ thống hóa nội dung là: * Giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh - Khái niệm giám định viên BHYT Giám định, viên BHYT ngƣời thực công tác giám định BHYT Trƣớc tiên, giám định viên BHYT1 viên chức ngành BHXH, ngƣời đƣợc tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức giao giữ nhiệm vụ thƣờng xuyên thực công tác giám đinh BHYT hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ Trung ƣơng xuống địa phƣơng “Giám định viên” BHYT hƣởng lƣơng từ nguồn thu quỹ BHXH, BHYT Giám định viên viên chức nghiệp thuộc cán công chức, viên chức nhà nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, chịu điều chỉnh Luật cán công chức, viên chức, Bộ Luật Lao động - Chức giám định viên BHYT v + Đôn đốc sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, hạn quan BHXH + Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm Phụ lục hợp đồng (nếu có); Giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội hóa; Kế hoạch sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh + Chuẩn hóa quản lý tập trung liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, kết đấu thầu thuốc, vật tƣ y tế tập trung tỉnh kết mua sắm hình thức khác sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế; Danh sách bác sỹ kèm bảng kê chứng hành nghề sở khám bệnh, chữa bệnh + Thực công tác giám định theo nội dung quy định + Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp sở khám bệnh, chữa bệnh + Tiếp nhận kết giám định phận giám định sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển để tổng hợp lập biểu tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh quý + Thực yêu cầu thống kê liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh phận giám định sở khám bệnh, chữa bệnh lãnh đạo đơn vị + Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vƣợt quỹ khám, chữa bệnh; vƣợt trần toán đa tuyến đến + Phối hợp với sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án danh sách mẫu để thực công tác giám định + Tổ chức thực công tác giám định theo nội dung quy định + Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngồi mẫu giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo phận giám định quan BHXH * Quản lý gIám đinh viên BHYT Bảo hIểm xã hội tình - Khái niệm quản lý giám định viên BHYT Quản lý giám định viên BHYT Bảo hjểm xã hội tỉnh việc thiết kế, xây dựng hệ thống triết lí, sách thực hoạt động chức thu hút, đào tạo, phát triển trì giam định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh nhằm đạt đƣợc kết tối ƣu cho Bảo xã hội tỉnh giàm định viên BHYT Là tất hoạt động bảo hiểm xã hội t ỉnh để thu hút, xây dựng, đào tạo, phát triển, sử dụng, đánh giá nguồn giá m định viên BHYT để đảm bảo số vi lƣợng chất lƣợng giám định v iên BHYT nhằm hƣớng đến mục tiêu Bảo hiểm Xã hội tỉnh - Mục tiêu quản lí giám đị nh viên BHYT Bảo hiểm xã Hội tỉnh + Mục tiêu quản lý máy quản lý: gồm mục tiêu đảm bảo chế độ thụ hƣởng đối tƣợng tham gia BHYT (ngƣời có thẻ BHYT); mục tiêu quản lý giám định viên BHYT - Bộ máy quản lý giám định viên BHYT c Bảo hiểm xã hội Tỉnh Giám đốc > Phó Giám đốc phụ trách giám định BHYT > Phòng Giám định BHYT > Giám định viên BHYT BHXH huyện, thành phố - Lập kế hoạch giám đinh viê n BHYT củ a Bảo h iểm xã hội tỉnh Lập kế hoạch giám định vien BHYT bao gồm việc xác định nhu cầu giám dịnh viên BHYT (về số lƣợng chất lƣợng), xác định nguồn cung, sách giải pháp để cân đối cung cầu giám định viên B.HYT Bao hiểm xã hội tinh thời điểm định tƣơng lai Đây nội dung quản lý nguồn nhân lực nói chung, giám đjnh vên BHYT b ảo hiểm x ã hội tỉnh nói riêng, lập kế hoạch phát triển gi ám định viên BHYT đồng thời giải pháp mang tính tiền đề hệ thống giải pháp nhằm không ngừng nâng cao chất lƣợng phát triển giám định viên BHYT Bảo Hiểm Xã hội tỉnh Lập kế hoạch giám định viêm BHYT có ảnh hƣởng lớn đến hiệu hoạt động máy: Để đạt đƣợc mục tiêu, bảo hiểm xã hộI tỉnh phải có tập hợp hợp lý giám định vIên BHYT với kiến thức, kỹ khả cần thiết phục vụ công tác chuyên môn nghiệp vụ gIám định BHYT - Tuyển dụng giám định viên BHYT củu Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuyển dụng trình tìm kiếm, thu hút tuyển chọn từ nhiều nguồn khác nhân viên đủ khả đảm nhiệm vị trí mà bảo hi ểm xã hội tỉ nh cần tuyển Đây không công việc đơn giản bổ sung giá m định viện BHYT cho Bảo hiểm xã hỘi tỉnh, thực trình tìm kiếm lựa chọn cẩn thận; địi hỏi phải có định hƣớng rõ ràng, phù hợp lãnh đạo, phù hợp mục tiêu Bảo hiỂm xã hội tỉnh - Sử dụng giám định viÊn BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh SƠn La Việc sử dụng giám địnH viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh, đƣợc thực theo mục tiêu sau: vii Đảm bảo số lƣợng: đảm bảo đủ số lƣợng giám định viên theo yêu cầu hoạt động giám định BHYT sở y tế, tránh tình trạng thừa thiếu giám định vi ên BHYT Đây toán đảm bảo số lƣợng Đảm bảo ngƣời: đảm bảo sử dụng giá m định viên BHYT với lực, sở trƣờng nguyện vọng họ Giám định viên BH.YT đƣợc bố trí sai sở trƣờng họ ảnh hƣởng đến suất, chất lƣợng công việc Hơn nữa, xã hội đại nguyện vọng ngƣời lao động cần đƣợc ý nhằm tạo động lực cho họ trình lao động Đảm bảo nơi, chỗ: theo yêu cầu giám định BHY.T, theo nhu cầu sở y tế Trong sở y tế việc bố trí giám định viên BH’YT khơng nơi, chỗ ảnh hƣởng đến q trình cơng tác Đảm bảo tính ổn định: có nghĩa phải đảm bảo tính mềm dẻo linh hoạt sử dụng giám định viên BH Việc sử dụng giám định vjên phải đảm bảo tránh đột biến nhân lực - Đánh giá thực công việc gIám định viên BHYT Đánh giá thực cơng việc ngƣời lao động nói chung, giám định viiên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉinh nói riêng đánh giá có hệ thống thức tình hình thực cơng việc họ quan hệ so sánh với tiêu chuẩn đƣợc xây dựng Bảo hiiểm xã hội tỉnh - Đào tạo giám định viên BHYT Bảo hiển xã hội tỉnh Đào tạo tiến trình nỗ lực cung cấp cho viên chức nói chung, giiám định viên BHYI nói riêng thơng tin, kỹ thấu hiểu công việc, mục tiêu Bảo hiểm xã hộii tỉnh - Đãi ngộ giám địinh viiên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉ nh Đãi ngộ trình chăm lo vật chất tinh thần cho giám định viên BHYT để giám điinh viên BHYT hồn thành tốt nhiệm vụ đƣợc giao, qua góp phần hồn thành mục tiêu Bảo hiiểm xã hội tỉn h * Các nhân tố ảnh hƣởng đến quản lý giiám định viên BHYT+ - Nhân tố bên BHXH: Hệ thống giáo dục đào tạo; Sự phát triển kinh tế xã hội; trình độ phát triển y tế - Nhân tố bên BHXH: viii Quan điểm lãnh đạo; sách thu hút, tuyển dụng gián định viên BHYT; đào tạo giám địmh viên BHYT; tình hình tài chính; biện pháp khuyến khích vật chất, tinh thần; sách khen thƣởng kỷ luật CHƢƠNG 2: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM I TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈiNH SƠN LA * Đội ngũ giám định viên BHYT củu Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hộii tỉnh Sơn La - Thực trạng giam định vièn BHYT Bảo hiểm xa hội tỉnh Sơn La Số lƣợng, cấu, chất lƣợng giám định vién BHYT Bảo hiểm Xã hội tỉnh Sơn la TT Nội dung Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Phòng Giám định BHYT 14 13 16 16 16 BHXH Thành phố 2 2 BHXH huyện Quỳnh Nhai 2 2 BHXH huyện Thuận Châu 2 2 BHXH huyện Mƣờng La 2 2 BHXH huyện Bắc Yên 2 2 BHXH huyện Phù Yên 2 BHXH huyện Mộc Châu 2 2 BHXH huyện Yên Châu 2 2 10 BHXH huyện Mai Sơn 2 2 11 BHXH huyện Sông Mã 2 2 12 BHXH huyện Sốp Cộp 2 2 13 BHXH huyện Vân Hồ 2 2 39 37 40 40 39 Tổng cộng - Kết giám định y té Bảo xã hội tỉnh Sơn La Bảng - Kết giám định BHYT giai đoạn 2012 - 2016 ix Năm Chỉ tiêu theo dõi 2012 2013 2014 2015 2016 Tổng số bệnh nhân nội, ngoại trú 772.300 829.300 844.130 889.852 984.140 Số lƣợt khám bệnh ngoại trú 674.300 721.300 726.031 754.568 834.230 98.000 108.000 118.099 135.284 149.910 BQ 01 đợt điều trị nội trú (đ) 975.510 1.509.259 1.365.803 2.027.538 2.823.070 BQ đợt 1điều trị ngoại trú (đ) 113.243 145.570 159.910 204.677 258.962 171,96 268,00 277,40 428,73 639,23 Số lƣợt điều trị nội trú Tổng số tiền (tỷ đồng) * Thực trạng quản lý giám định viên BHYT bảo Hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Mục tiêu quản lý gjám định viên BHYT Bảo -hiiểm xã hội tỉnh Sơn La Mục tiêu Bảo hiểm xã hội tiỉnh: cung cấp nguồn giám địinh viên BHYT có chất lƣợng đủ số lƣợng để sở khám, chữa bệnh BHYT thực đƣợc mục tiêu, nhiệm vụ riêng phù hợp với mục tiêu chung bao hiểm xã hội tỉnh Son La Là việc xây dựng cấu, tổ chức nhân tƣơng ứng với cấu hoạt động giám định BHYT sở khám, chữa bệnh BHYT, cụ thể sở KCB tuyến huyện tuyến tỉnh đƣợc bố trí 02 giám định viên thƣờng trực Mục tiêu chức nhiệm vụ: Mỗi phận giám định viên sở khám chữa bệnh BHYT có chức nhiệm vụ riêng, quản lý tốt giám định viên BHYT giúp cho sở khám, chữa bệnh BHYT thực đƣợc chức nhiệm vụ phục vụ tốt đối tƣợng tham gia BHYT Mục tiêu cá nhân: Đây mục tiêu quan trọng đáp ứng đƣợc mục tiêu cá nhân giám định viên B H Y T động viên khích lệ nỗ lực họ, nhằm hồn thành cơng việc cách hiệu nhất, điều dẫn tới thành công Bảo hiểm xã hộI tỉnh Sơn La -Bộ máy quảm lý giám định viên BHYT Bảo hIểm xã hội tỉnh Sơn La GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ TRÁCH GIÁM ĐỊNH BHYT PHÒNG GIÁM ĐỊNH BHYT PHÓ GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC x - Lập ké hoạch giám đình viên BHYT Bảo hiẻm xá hội tỉnh Sơn La Dựa tiêu nhiệm vụ đƣợc giao đội ngũ gia’m định viên BHYT, năm qua, công tác lập kế hoạch giám định viên BHYT” đƣợc Bảo “hiểm xã hội tỉnh Sơn” La triển khai nhƣ sau: Căn vào tiêu chi phí cho cơng tác KCB hàng năm: Năm 2016 thực Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 23 sở KCB (tuyến huyện tuyến tỉnh) 209 trạm y tế xã, phƣờng, thị trấn toàn tỉnh Toàn tỉnh thực giám định BHYT sở KCB tỉnh cho khoảng 944.425 lƣợt bệnh nhân KCB – Chi phí sấp xỉ 550 tỷ đồng Lập kế hoạch giám đình viến BHYT hàng năm Bảo hiểm xà hội tính đƣợc thực sở chức năng, nhiệm vụ, khối lƣợng công việc đƣợc bảa hiểm xã hội tỉnh giao TT Phịng, ban Số lao động cần có để thực nhiệm Số lao động Số lao động thiếu so với vụ theo kế hoạch có KH Phịng Giám định BHYT 18 16 2 BHXH Thành phố 3 BHXH Quỳnh Nhai 2 BHXH Thuận Châu xi TT Phòng, ban Số lao động cần có để thực nhiệm Số lao động Số lao động thiếu so với vụ theo kế hoạch có KH BHXH Mƣờng La 2 BHXH Bắc Yên 2 BHXH Phù Yên 3 BHXH Mộc Châu BHXH Yên Châu 1 10 BHXH Mai Sơn 11 BHXH Sông Mã 12 BHXH Sốp Cộp 2 13 BHXH Vân Hồ 2 - Tuyển dụng giám định viiên BHYT Bảo hiiểm xã hội tỉnh Sơm La Thực trạng tình hình tuyển dụng giám định viiên Bảo hiểim y tế Bảo hiểm xã hộii tỉnh Sơn La từ năm 2012 đến 2016 STT Chỉ tiêu Năm Năm Năm Năm Năm 2012 2013 2014 2015 2016 Biên chế đƣợc giao 40 40 40 40 41 Biên chế sử dụng 39 37 40 40 39 Tổng biên chế sau tuyển dụng 39 37 40 40 39 Biên chế chƣa tuyển dụng (%) 0 - Sử dụng giám địmh viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Việc sử dụng giám định viên BHYT số lƣợng, ngƣời, với trình độ chuyên mơn nghiệp vụ nơi chỗ góp phần quan trọng vào việc hoàn thành mục tiêu Bảo hiểm xã hội tỉnh - Đánh giá thực giám định viiên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xii Đối với công tác quản lý giám định viên BHYT đánh giá thực cơng việc khâu quan trọng, mức độ hồn thành cơng việc chất lƣợng công việc phản ánh thái độ, ý thức, trách nhiệm giá m định viên BHYT làm việc Thực Quyết định số 1508/QĐ-BHXH ngày 16/12/2015 Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định đánh giá, phân loại công chức, viên chức hàng năm ngành Bảo hiểm xã hội Kết đánh giá giám định viên BHYT năm: STT Mức độ hồn thành cơng việc Năm Năm Năm 2014 2015 2016 0 Khơng hồn thành nhiệm vụ Hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao 22,7 26,8 33,2 Hoàn thành tốt nhiệm vụ đƣợc giao 71,4 66,9 60,5 Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ đƣợc giao 5,9 6,3 6,3 - Đào tạo giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Công tác đào tạo bồi dƣỡng đƣợc thực theo Quyết định 939/QĐ-BHXH ngày 11/6/2004 Tổng Giám đốc ban hành Quy chế đào tạo, bồi dƣỡng CCVC thuộc hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam Để động viên, khuyến khích viên chức nói chung, giám định viên BHYT nói riêng chủ động việc học tập nâng cao trình độ chun mơn nhƣ trình độ quản lý, Bảo hiiểm xã hội tỉnh Sơn La đề kế hoạch đào tạo quy định cụ thể đối tƣợng, tiêu chuẩn ngƣời cử đào tạo nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, lý luận trị…Từ thống hình thức, nội dung, trình tự thủ tục cho công tác đào tạo, nhƣ quy định trách nhiệm quyền lợi ngƣời đƣợc cử đào tạo Năm Năm Năm 2014 2015 2016 Đào tạo chức 2 Hội thảo chuyên đề 32 32 35 Đào tạo nâng cao chuyên môn nghiệp vụ 7 Đào tạo tin học 8 Cộng 48 52 55 Loại hình đào tạo - Đãi ngộ giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La xiii Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La quan tâm đến tạo động lực cho viên chức nói chung, giám định viên BHYT nói riêng, để khuyến khích họ làm việc, trau dồi đạo đức nghề nghiệp nâng cao trình độ mặt * Đánh giá quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Đánh giá thực mục tiêu quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Đánh giá thực mục tiêu đảm bảo chế độ thụ hƣởng đối tƣợng tham gia BHYT Giám định viên BHYT thực thẩm định chi phí khám chữa bệnh bệnh nhân có thẻ BHYT năm 2016 là: 984.140 bệnh nhân (nội trú ngoại trú) với tổng số tiền là: 639,23 tỷ đồng Tuy nhiên, với số lƣợng bệnh nhân lớn, chi phí lớn nên việc chậm chễ báo cáo sai sót khâu thẩm định khơng tránh khỏi Tại tuyến xã khơng có giám định viên thƣờng trực, thực công tác thẩm định sau (hậu kiểm), ảnh hƣởng phần đến cơng tác kiểm tra giám sát thực chế độ KCB BHYT Đặc biệt theo quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tiêu chí tuyển cán có trình độ bác sỹ, dƣợc sỹ đại học tỉnh miền núi nhƣ Sơn La điều khó khăn - Điểm mạnh quản lý giám định viên BHYT bảo hiểm xã hôii tỉnh Sơn La Cơng tác giáo dục trị tƣ tƣởng ln đƣợc cấp ủy tập thể lãnh đạo quan tâm; Công tác quy hoạch cán lãnh đạo quản lý đƣợc triển khai khịp thời quy trình; Cơng tác nhận xét đánh giá đƣợc tiến hành thƣớng xuyên năm theo hƣớng dẫn Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Cơ cấu giám định vi.ên BHYT dần có chuyển biến theo hƣớng tích cực; Cơng tác đào tạo, bồi dƣỡng đƣợc quan tâm hơn; Công tác cải cách thủ tục hành chính; Chuẩn mực đạo đức giám định viên BHYT đƣợc thực thƣờng xuyên; Đặc biệt ứng dụng CNTT nghiệp vụ giám định hồ sơ bệnh án Đến nay, 100% sở y tế thực tin học hóa khám chữa bệnh, việc thẩm định, toán BHYT đƣợc thực liệu tập trung toàn quốc - Điểm yếu quản lý giám đjnh viên BHYT Bảo hiểm xã hộii tỉnh Sơn La Lập kế hoạch giám định viên BHYT ; Tuyển dụng giám định viên-BHYT ; Sử dụng giám-định-viên BHYT; Đánh giá thực công việc giám định viên BHYT; Đào tạo giám định víèn BHYT; Đãi ngộ giám định viên BHYT - Những nguyên nhân điểm yếu xiv Đội ngũ viên chức tiếp nhận từ ngày đầu thành lập (1995) có nhiều hạn chế trình độ, lực khả vận dụng khoa học công nghệ công tác nghiệp vụ chuyên môn Công tác nhận xét đánh giá viên chức hàng năm nể nang, né tránh, ngại va chạm, làm cho có hình thức, khơng dám đối diện với thực tế Công tác đào tạo, bồi dƣỡng nghiệp vụ, tập huấn đạt yêu cầu số lƣợng số ngƣời tham gia, chất lƣợng hiệu hạn chế CHƢƠNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ ĐỊNH VIÊN BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA * Định hƣớng quản lí giám định viên BHYT Bảo hiểm Xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020 - Quan điểm quản lý giám định viiên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La đến năm 2020 Gia tăng số lƣợng giám định viên BH theo phát triển ngành đến cuối giai đoạn 4% đến 6% tính đến việc ứng dụng CNTT vào trình xử lý nghiệp vụ Cuối 2016 số lƣợng giám định viên BHYT 39 ngƣời đến năm 2020 42 ngƣời Xây dựng đội ngũ giám địinh viên BHYT có trình độ chun mơn đáp ứng đƣợc yêu cầu, nhiệm vụ đòi hỏi ngày cao chuyên môn Y, Dƣợc Định hƣớng cho giám định viên chủ động xử lý công việc theo thẩm quyền, lãnh đạo không can thiệp sâu vào chuyên môn nghiệp vụ giám định vien BHYT Ứng dụng CNTT 100% vào quy trình giám định BHYT - Phương hướng quản lý giám dịnh viên BHYT địa bàn tỉnh Son La đến năm 2020 Phát triển đội ngũ giám định viên BHYT đủ số lƣợng, đảm bảo mặt chất lƣợng, có cấu hợp lý, đáp ứng đƣợc yêu cầu thực tiễn chiến lƣợc phát triển Bảo hiểm xã hội tiỉnh Sơn La đến năm 2020 Có chế phát hiện, tuyển chọn, bồi dƣỡng phát triển đội ngũ giám địmh viên BHYT Chế độ đãi ngộ hợp lý để thu hút nhân tài Đánh giá sử dụng g.iám định viên BHYT phải gắn với tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp xv Cơ cấu xếp đội ngũ giám đị.nh viên BHYT đảm bảo chất lƣợng, nâng cao tính chuyên nghiệp, tác nghiệp giỏi Thực quy hoạch, luân chuyển, bổ nhiệm giám định viên B.H.Y.T quản lý theo hƣớng trẻ hóa, đảm bảo tính kế thừa phát triển Quy định rõ quyền hạn, trách nhiệm hành trách nhiệm vật chất giám định viên BHYT vị trí cơng tác - Giải pháp hồn thiện quản lý giám định viêm BHYT bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La * Gải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của-Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn-La - Giải pháp hoàn thiện máy quản lý giám định viênBHYT của-Bảo-hiểm xã hội tỉnh Sơn la Cải cách máy quản lý “giám định” viên BHYT theo hƣớng tinh giảm biên chế, nâng cao chất lƣợng đội ngũ giám định viên BHYT Tăng cƣờng ứng dụng CNTT, xây dựng sở liệu quản lý đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT tập trung - Giải pháp lập kế hoạch giiám định viên BHYT Lập kế hoạch giám định viên BHYT cần phải chủ động, có tầm nhìn xa, có quy hoạch, kế hoạch xây dựng đội ngũ giám định viên BHYT cụ thể không trƣớc mắt mà cho thời kỳ tƣơng đối dài Công tác phải đảm bảo tính kế thừa liên tục đội ngũ giám định viên “BHYT” đƣợc thực theo nguyên tắc tập trung dân chủ, khách quan công khai - “Giải pháp tuyển dụng giám định viên BHYT” Công tác tuyển dụng giám định viên BHYT giải pháp quan trọng, giúp cho Bảo hiểm xã hội tỉnh có đƣợc đội ngũ giám định viêm BHYT đủ số lƣợng đảm bảo mặt chất lƣợng, đáp ứng đƣợc yêu cầu nhƣ mục tiêu mà Bảo hiểm xã hội tinh Sơn La đề - Giải pháp sử dụng giám-định viên BHYT Bố trí xếp giám định viên BHYT có chun mơn nghiệp vụ y, dƣợc hợp lý ý đến nguyện vọng cá nhân Giám định viên BHYT ngƣời thay mặt bảo hiểm xã hội tỉnh làm việc sở y tế, việc bổ nhiệm, luân chuyển phải rõ ràng, khách quan công tâm, tránh trƣờng hợp điều động luân chuyển theo ý trí chủ quan ngƣời lãnh đạo xvi - Giải pháp đánh giá thực cơng việc giám định viên BHY/ + Hồn thiện phƣơng pháp đánh giá lực giám định viên BHYT + Hồn thiện cơng tác đánh giá kết hồn thành cơng việc đƣợc giao - Giải pháp đào tạo giám định viên BHYT + Đổi nội dung, chƣơng trình, phƣơng pháp đào tạo + Thƣờng xuyên tổ chức thi nghiệp vụ sách, chế độ BHXH, BHYT nói chung; cơng tác giám định BHYT nói riêng + Thành lập “Tổ giảng viên kiêm chức” đồng chí lãnh đạo làm tổ trƣởng, thành phần từ cán lãnh đạo, cán tổng hợp, ngƣời có kinh nghiệm nhƣ khả truyền đạt - Giải pháp Đãi ngộ giám định-viên BHYT Hồn thiện sách tiền thƣởng; Hoàn thiện chế độ phúc lợi xã hội; Cơ hội thăng tiến (Công tác quy hoạch, đề bạt) - Giải pháp khác * Kiến nghị - Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Kiến nghị UBND tỉnh Sơn La KẾT LUẬN Luận văn “Quản lý Giám định vIên BHYT Bảo hiểm xã hội t ỉnh Sơn La” góp phần hệ thống hoá sở lý luận kinh nghiệm thực tiễn việc quản lý giám địinh viên BHYT ngành Bảo hiểm xã hội; sâu phân tích, đánh giá kết thực thi nhiệm vụ để từ đánh giá kết quản lý giiám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, rõ tồn tại, hạn chế, nguyên nhân ảnh hƣởng đến quản lý giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Trên sở đó, luận văn đề xuất số giải pháp chủ yếu kiến nghị nhằm nâng cao hiệu công tác quản lý giám định viê n BHYT năm Bảo hiểm xã hội tirnh Sơn La 17 ... thiện quản lý giám định viêm BHYT bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La * Gải pháp hoàn thiện quản lý giám định viên BHYT của -Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn- La - Giải pháp hoàn thiện m? ?y quản lý giám định viênBHYT... quản lý giám định viên BHYT bảo Hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Mục tiêu quản lý gjám định viên BHYT Bảo -hiiểm xã hội tỉnh Sơn La Mục tiêu Bảo hiểm xã hội tiỉnh: cung cấp nguồn giám địinh viên BHYT... hoạch giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark 2.2.4 Tuyển dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark 2.2.5 Sử dụng giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội