Giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh sơn la tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN NGUYỄN THỊ HẢI VÂN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI VĂN BƯU HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu tự thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ: « Giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh », thực hướng dẫn PGS.TS Mai Văn Bưu, công trình nghiên cứu riêng tơi Các liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực, xác, tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Kết nghiên cứu chưa công bố hình thức Tơi tự nghiên cứu, khảo sát thực hiện./ Hà Nội, ngày tháng năm 2018 HỌC VIÊN Nguyễn Thị Hải Vân LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình Cao học viết luận văn này, xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân trường Đại học Tây Bắc, đặc biệt Thầy, Cô khoa Khoa học quản lý, Viện Đào tạo sau đại học, trường Đại học Kinh tế Quốc dân tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo suốt thời gian học tập trường Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Mai Văn Bưu trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ với dẫn khoa học quý báu suốt trình triển khai, nghiên cứu hồn thành luận văn thạc sỹ Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ đồng chí quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La bạn bè, gia đình tạo điều kiện tốt cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 HỌC VIÊN Nguyễn Thị Hải Vân MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU 10 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI 15 1.1 Bảo hiểm y tế 15 1.2 Giám định bảo hiểm y tế .19 1.2.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế 19 1.2.2 Mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 20 1.2.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế sở y tế 22 1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế 26 1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế số địa phương .30 1.3.1 Kinh nghiệm số địa phương 30 1.3.2 Bài học rút giám định bảo hiểm y tế cho BHXH tỉnh Sơn La 33 CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 34 2.1 Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La .34 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 34 2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 34 2.1.3 Kết giám định bảo hiểm y tế Phòng Giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 39 2.2 Các sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 42 2.3 Thực trạng giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 47 2.3.1 Thực trạng kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 47 2.3.2 Thực trạng kiểm tra đánh giá việc định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 53 2.3.3 Thực trạng kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 58 2.3.4 Thực trạng giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 64 2.3.5 Thực trạng máy nhân giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La Error! Bookmark not defined 2.4 Đánh giá giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 66 2.4.1 Đánh giá việc thực mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 66 2.4.2 Đánh giá việc thực nội dung giám định bảo hiểm y tế sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 66 2.4.2.1 Điểm mạnh 66 2.4.2.2 Điểm yếu 68 2.4.2.3 Nguyên nhân điểm yếu 71 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 74 3.1 Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 74 3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh sở y tế tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 74 3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 74 3.2.2 Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá định điều trị sở y tế bệnh nhân bảo hiểm y tế 75 3.2.3 Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 76 3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp vướng mắc bảo hiểm y tế 78 3.2.5 Các giải pháp khác 78 3.3 Một số kiến nghị để thực giải pháp 81 3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế, Bảo hiểm xã hội Việt NamError! Bookmark not defined 3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La 82 3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn LaError! Bookmark not defined KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Bảng biểu Bảng 2.1 – Số lượng cán phòng GĐBHYT giai đoạn 2013 – 2018………… 20 Bảng 2.2 – Trình độ chun mơn cán phòng GĐBHYT giai đoạn 2013 – 2018………………………………………………………………………………… 21 Bảng 2.3 – Cơ cấu cán Phòng GĐBHYT theo độ tuổi, giới tính……………….…22 Bảng 2.4 – Cơ cấu cán Phịng GĐBHYT theo kinh nghiệm cơng tác, chứng đào tạo nghiệp vụ Giám định BHYT………………………………………………… …23 Bảng 2.5 – Tình hình KCB BHYT CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017………………………………………………………….…25 Bảng 2.6 – Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017………………… …26 Bảng 2.7 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BVĐK tỉnh Sơn La …27 Bảng 2.8 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BV y dược cổ truyền tỉnh Sơn La…………………………………………………………………………………28 Bảng 2.9 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BV Phục hồi chức tỉnh Sơn La……………………………………………………………………………29 Bảng 2.10 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BV Phong da liễu tỉnh Sơn La……………………………………………………………………………30 Bảng 2.11 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BV Nội tiết tỉnh Sơn La…………………………………………………………………………………… 30 Bảng 2.12 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2016 – 2017 BV Tâm thần tỉnh Sơn La………………………………………………………………………………… …31 Bảng 2.13 – Tình hình KCB BHYT giai đoạn 2012 – 2017 BV Mắt tỉnh Sơn La…………………………………………………………………………………… 32 Bảng 2.14 – Thực trạng xuất toán lỗi sai thủ tục hành chính……………….…34 Bảng 2.15 – Thực trạng xuất tốn lỗi sai định VTYT, thuốc ………….39 Bảng 2.16 – Thực trạng xuất toán lỗi sai định thực DVKT, sử dụng thuốc, VTYT……………………………………………………………………….…39 Bảng 2.17 – Thực trạng xuất toán lỗi sai Cán y tế ………………….…41 Bảng 2.18 – Thực trạng xuất toán lỗi sai giá, danh mục thuốc, VTYT, DVKT…………………………………………………………………………………45 Bảng 2.19 – Thực trạng xuất toán lỗi sai tổng hợp, thống kê đề nghị chi phí…………………………………………………………………………………… 47 Bảng 2.20 – Thống kê lượt giải đáp vướng mắc BHYT………………………… 49 Sơ đồ Sơ đồ Sơ đồ máy nhân Phòng GĐBHYT - BHXH tỉnh Sơn La… …19 Hộp vấn Hộp 2.1 Phỏng vấn công tác kiểm tra thủ tục hành nơi tiếp đón bệnh nhân đến KCB …………………………………………………………………………… 36 Hộp 2.2 Phỏng vấn việc giám định tính hợp lý chuẩn đốn điều trị ………42 Hộp 2.3 Phỏng vấn nhân lực làm cơng tác giám định Phịng GĐBHYT ….…55 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết đầy đủ Viết tắt ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện BYT Bộ y tế CBYT Cán y tế CSYT Cơ sở y tế DM Danh mục DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế GĐBHYT Giám định bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh VTYT Vật tư y tế MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, Đảng, Nhà nước ta coi trọng đề cao hệ thống sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp cộng đồng, chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực công nhân đạo lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân Trong tổ chức thực sách bảo hiểm y tế, cơng tác giám định có vị trí quan trọng Kết giám định pháp lý để quan bảo hiểm xã hội thực việc tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám chữa bệnh, đồng thời sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi người bệnh Thông qua công tác giám định, phát ngăn ngừa biểu lạm dụng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chế độ tài hành, đảm bảo quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực đồng thời đề xuất, kiến nghị với quan có thẩm quyền để bổ sung, hồn thiện sách bảo hiểm y tế Thực tế năm gần đây, công tác GĐBHYT ngày gặp nhiều thách thức thể nhiều bất cập, đối tượng tham gia BHYT ngày gia tăng, từ thực BHYT toàn dân, sở đăng ký KCB BHYT ngày mở rộng; DVYT DM thuốc gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT… Tại Sơn La, công tác GĐBHYT thời gian qua đạt kết quan trọng Kể từ Luật BHYT có hiệu lực, sách BHYT phát huy tác dụng tích cực việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân Các chế độ, quyền lợi người tham gia BHYT ngày mở rộng, người dân tham gia BHYT ngày tăng, quỹ BHYT tăng nhanh tương ứng, chế quản lý quỹ có đổi bước hoàn thiện Đồng thời, pháp luật BHYT tạo sở pháp lý cho việc nâng cao hiệu thực thi sách BHYT, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội 10 thuốc, VTYT mà quỹ BHYT chi trả Ngồi ra, phịng Giám định BHYT cịn phụ trách cơng tác giám định toàn tỉnh Sơn La, nên thường xuyên phải cử cán tham gia đồn kiểm tra, rà sốt chi phí KCB BHYT huyện, lực lượng giám định mỏng lại Phịng cố gắng khắc phục vấn đề cách phối hợp nhiều cán có trình độ khác vào tổ chuyên môn để hỗ trợ lẫn công tác” Nguồn: Tác giả ghi lại vấn ngắn ngày 15/04/2018 2.4.2.3 Nguyên nhân điểm yếu *) Nguyên nhân từ yếu tố thuộc BHXH tỉnh Sơn La: - Cơ quan BHXH không đủ nhân lực giám định viên để bố trí cho cơng tác thường trực, nên việc kiểm soát đầu vào đầu trình khám chữa bệnh người bệnh BHYT CSYT lỏng lẻo, tạo nhiều lỗ hổng để nhân viên y tế người bệnh BHYT lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT - GĐV phải thực nhiều nhiệm vụ: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT… Trong đó, số cán bộ, công chức làm nhiệm vụ GĐBHYT CSYT chưa đào tạo nghiệp vụ y, dược nhiều số khác lấy từ nhiều ngành, nhiều hệ đào tạo khác Mỏng nhân lực, yếu chuyên môn khiến công tác giám định chưa phát huy hiệu mong đợi Thực tế, có tình trạng bác sĩ GĐV không thống định có hợp lý hay khơng, định sử dụng thuốc, thiết bị, VTYT điều trị Có trường hợp sở KCB sử dụng DVKT khám, điều trị cho người bệnh GĐV không đủ chuyên môn để thẩm định, giám định khâu, bước có theo quy định hay khơng mà thanh, tốn chi phí KCB BHYT, dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT - Do phòng GĐBHYT chịu trách nhiệm cơng tác giám định tồn địa bàn tỉnh Sơn La, nên GĐV phòng thường xuyên trưng tập vào đoàn kiểm tra CSYT ngồi địa bàn thành phố, dó thường xuyên bỏ trống đơn vị mà phụ trách Trong lượng hồ sơ bệnh án ngày tăng lên, nên giám định viên khó đảm bảo giám định 30% đến 50% số đơn thuốc, bệnh án phát sinh 01 kỳ tốn, khơng đảm bảo yêu cầu công tác giám định 71 - Mô hình tổ chức máy, lực cán cịn bất cập: với cách tổ chức quản lý nay, BHXH tỉnh Sơn La giống quan hành nhà nước thơng thường, thiếu động, chưa làm tốt vai trò dịch vụ xã hội đặc biệt nhân dân Trình độ CBCCVC quan BHXH tỉnh Sơn La chưa đồng đều, phận cán quan thụ động, chưa đáp ứng yêu cầu công việc Việc quản lý CBCCVC quan BHXH tỉnh Sơn La cịn hình thức, nặng quản lý hành Chưa xây dựng tiêu chí để phân loại cán sát với khả thực tế Việc đề bạt, bổ nhiệm cán quản lý cấp định nên việc chọn lựa không sát trình độ, khả cán Điều làm hạn chế lực lãnh đạo, đạo máy điều hành - Tuy đưa ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định, phần mềm giám định BHYT công cụ hỗ trợ đắc lực cho giám định viên Nhưng phần mềm mới, đưa vào sử dụng từ tháng 01/2017, phần mềm nhiều lỗi sai khâu soạn thảo, BHXH Việt Nam cho vừa sử dụng vừa sửa chữa Việc gây nhiều bất tiện cho người sử dụng, đặc biệt chức tổng hợp báo cáo toán, thường xuyên sai số Máy chủ phần mềm chưa đủ lớn, nên hay xử lý liệu lâu, có ngày lấy 01 báo cáo Điều làm chậm trễ cho cơng tác tốn chi phí KCB *) Nguyên nhân từ yếu tố BHXH tỉnh Sơn La: Nhận thức BHYT người dân nói chung người lao động, người sử dụng lao động nói riêng cịn hạn chế Nhận thức xã hội chưa cao, nhiều đơn vị, doanh nghiệp chưa nhận thức đắn sách BHXH, BHYT, chưa thực nghĩa vụ trách nhiện doanh nghiệp với người lao động dẫn đến trường hợp NLĐ thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc chưa tham gia Nhận thức người dân việc tham gia BHYT cần nâng cao bước, cần xác định việc tham gia BHYT sở chia sẻ rủi ro xã hội Tuy nhiên, nhận thức người dân, BHYT thường cần thiết với người bệnh có nguy bị bệnh Trong thực tế, BHYT hệ thống cần thiết cho tất người xã hội, nguồn lực tài quan trọng cho ASXH, vừa đảm bảo quyền lợi cho thân họ, vừa góp phần ổn định trị, phát triển kinh tế xã hội đất nước 72 Công tác tra, kiểm tra việc thực BHYT chưa thực thường xuyên, chế tài xử phạt vi phạm pháp luật Luật BHYT dừng mức thu hồi, từ chối tốn nên khơng đủ sức răn đe Các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày xuất nhiều tinh vi Các CSYT phải thực tự chủ tài chính, tự chi trả lương cho người lao động khoản mua sắm, xây dựng, chi hoạt động thường xuyên Nguồn thu chủ yếu họ chủ yếu đến từ việc KCB, đặc biệt KCB BHYT (tỉnh Sơn La có 92% dân số có thẻ BHYT) Nên việc định DVKT chưa thật tiết kiệm, mức cần thiết với xét nghiệm; chẩn đốn hình ảnh; DVKT phục hồi chức năng, y học cổ truyền; sử dụng nhiều thuốc chế phẩm YHCT giá thành cao đặc biệt việc tăng số bệnh nhân kéo dài ngày điều trị nội trú Thực nhiều DVKT tiền thu vào lớn, BV có nhiều tiền để hoạt động Bên cạnh đó, CSYT sử dụng nhiều biện pháp để thu hút bệnh nhân đến điều trị sở mình, bỏ qua khâu kiểm tra lịch sử khám bệnh bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân cách để lấy giấy chuyển tuyến, giấy hẹn khám lại … Càng nhiều bệnh nhân đến điều trị nhiều tiền thu vào 73 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GĐBHYT CỦA BHXH TỈNH TẠI CÁC CSYT TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 3.1 Mục tiêu phương hướng hoàn thiện GĐBHYT BHXH tỉnh CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 3.1.1 Mục tiêu GĐBHYT BHXH tỉnh CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La - Nâng cao chất lượng KCB BHYT CSYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT ốm đau KCB an tồn, hợp lý thơng qua công tác giám định, cải cách thủ tục hành chính, tuyên truyền BHYT - Đảm bảo cân đối thu - chi quỹ KCB BHYT thông qua công tác giám định, từ chối tốn chi phí bất hợp lý 3.1.2 Phương hướng hoàn thiện GĐBHYT BHXH tỉnh CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La Trong thời gian tới BHXH tỉnh Sơn La có phương hướng để hồn thiện giám định BHYT sau: - Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát, đôn đốc việc thực quy trình giám định BHYT giám định viên bệnh viện - Đổi phương pháp giám định từ giám định tập trung sang giám định tập trung theo tỷ lệ - Từng bước đại hóa phương tiện quản lý, nâng cao việc áp dụng công nghệ thơng tin nghiệp vụ kiểm sốt, tốn viện phí… - Từng bước kiện tồn tăng cường thêm nhân lực công tác giám định Với khối lượng cơng việc cần có thêm chuyên viên làm công tác giám định chuyên ngành y, dược 3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định BHYT BHXH tỉnh CSYT tuyến tỉnh địa bàn thành phố Sơn La 3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra thủ tục KCB BHYT Để nâng cao hiệu cơng tác giám định trước hết cần hồn thiện việc kiểm tra thủ tục KCB để đảm bảo người theo thẻ BHYT, cụ thể: 74 - Cán giám định phối hợp với sở KCB xếp hợp lý quy trình KCB CSYT cho phù hợp với đặc thù BV, thực tiếp đón giải thủ tục hành cửa nhất, tránh để người bệnh phải nhiều nơi; hướng dẫn người bệnh KCB với thái độ nhiệt tỉnh, thân thiện - Thực tra cứu thông tin thẻ BHYT người bệnh cổng thông tin BHYT để kiểm tra lịch sử KCB quản lý sức khỏe người bệnh - Khi thủ tục hành hợp lệ, cán CSYT hướng dẫn bệnh nhân BHYT vào khám phòng khám CSYT bố trí Nếu thủ tục không hợp lệ, cán giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân BHYT hiểu thực quy định Trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu nơi khác, đến KCB tự chọn cán giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ quyền lợi BHYT KCB tự chọn không đảm bảo KCB theo nơi đăng ký KCB ban đầu ghi phiếu KCB Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ KCB tự chọn toán trực tiếp - Thường xuyên kiểm tra phần mềm Giám định BHYT để theo dõi kiểm tra đối chiếu cảnh báo trường hợp KCB nhiều lần; người sử dụng nhiều thẻ KCB - Từ chối toán trường hợp hồ sơ toán BHYT thiếu giấy tờ, thủ tục hành bắt buộc giấy chuyển tuyến, giấy hẹn đến khám lại, giấy tờ thay thẻ BHYT thiếu chữ ký chứng từ toán, định điều trị, kết điều trị Các trường hợp hồ sơ, bệnh án mà có DVKT thiếu phiếu định điều trị, kết chuẩn đốn từ chối tốn DVKT 3.2.2 Hồn thiện việc kiểm tra đánh giá định điều trị CSYT bệnh nhân BHYT - Thanh lập tổ chun mơn y dược nội phịng Giám định BHYT bao gồm cán có trình độ y, dược để chuyên đánh giá định điều trị bác sỹ tring KCB cho bệnh nhân Tổ tập trung kiểm tra hồ sơ bệnh án bệnh nhân, phát định điều trị bất thường, tổng hợp thành bảng phân tích làm sở để tổ phân tích liệu lọc tìm lỗi sai diện rộng - Thành lập tổ phân tích liệu KCB BHYT Công việc tổ chuyên tổng hợp phân tích đánh giá loại DVKT, thuốc, VTYT sửu dụng CSYT, đồng 75 thời so sánh kết tổng hợp với việc sử dụng DVKT, thuốc, VTYT kỳ toán trước CSYT loại, tuyến nước để phát gia tăng bất hợp lý toán BHYT, từ kiểm tra loại DVKT, thuốc, VTYT định bất hợp lý, không cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân - Đề nghị bệnh nhân tham gia giám sát việc thực DVKT, số lượng chủng loại thuốc, VTYT mà CSYT cho bệnh nhân sử dụng - GĐV giám sát định thuốc, DVKT, VTYT bác sỹ cho bệnh nhân BHYT có hợp lý với chẩn đốn bệnh bệnh nhân Nếu khơng phù hợp với chẩn đốn, gây lãng phí cho bệnh nhân quỹ BHYT GĐV từ chối tốn định đó, giải thích để bệnh nhân BHYT hiểu từ chối sử dụng, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh định phù hợp 3.2.3 Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí KCB BHYT *) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT - Phối hợp với Sở y tế lập danh mục DVKT, thuốc, VTYT dùng chung toàn tỉnh sở danh mục dùng chung toàn quốc; đồng thời kiểm tra đối chiếu danh mục DVKT, VTYT, thuốc sở y tế với danh mục dùng chung toàn tỉnh, từ chối khỏi danh mục loại thuốc, VTYT, DVKT không phạm vi chuyên môn - Thực giám định danh mục DVKT, VTYT, thuốc dựa văn hướng dẫn BHXH Việt Nam Bộ y tế Đối với loại DVKT, VTYT, thuốc đặc biệt, mới, chưa có hướng dẫn cụ thể quan có thẩm quyền, cần có hội đồng đánh giá để đảm bảo tính xác sử dụng cho người bệnh tốn chi phí *) Giám định giá DVKT, giám định giá danh mục thuốc, vật tư y tế - Xây dựng liệu bảng giá DVKT theo giá UBND phê duyệt, giá thuốc, VTYT theo giá trúng thầu cho CSYT; đưa bảng giá vào hệ thống thông tin giám định BHYT để làm sở liệu cho việc theo dõi việc áp giá toán CSYT - Giám định viên phải thường xuyên kiểm tra việc áp giá DVKT, VTYT, thuốc CSYT thông qua phần mềm giám định BHYT Khi có cảnh báo phần mềm thông qua giám định trực tiếp bảng kê tốn, thấy có bất thường càn 76 trao đổi với CSYT để điều chỉnh cho với giá phê duyệt, không để tỉnh trạng phải từ chối toán cho chênh lệch giá - Phân loại danh mục bảng giá DVKT, VTYT, thuốc tỷ lệ không tỷ lệ làm để theo dõi việc thống kê toán CSYT * Giám định liệu thống kê chi phí KCB BHYT Giám định hồ sơ trùng lặp - Khi kết thúc tháng, thực chạy trùng liệu hệ thống Giám định BHYT để rà soát hồ sơ bị trùng lặp Đồng thời đề nghị CSYT thực kiểm tra lịch sử KCB người bệnh, không để bệnh nhân nhập viện điều trị trùng với đợt điều trị bệnh viện khác loại bệnh - Thay phương pháp giám định thủ công phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ Những năm gần người tham gia BHYT ngày lớn, gia tăng số lượt KCB CSYT gia tăng số lượng CSYT Cơ quan BHXH không đủ nhân lực đáp ứng cho yêu cầu công tác giám định Vì vậy, tỷ lệ hồ sơ giám định trước toán chiếm 30 - 50% Số lượng lớn hồ sơ cịn lại khơng giám định BHXH thực toán theo đề nghị sở KCB Số lượng GĐV yếu, thiếu (đặc biệt GĐV có trình độ y, dược), không đủ để đáp ứng yêu cầu đặt Chất lượng GĐV lại khơng tăng lên khó tuyển dụng bác sỹ, dược sỹ vào công tác ngành BHXH Vì để nâng cao chất lượng Giám định đòi hỏi phải thay phương pháp giám định BHYT từ phương pháp giám định thủ công phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ Đổi phương pháp giám định vấn đề cần thiết Phương pháp giám định hồ sơ toán chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm (chọn mẫu xác suất theo tỷ lệ 30%) thực tốn vào tỷ lệ sai sót mẫu toàn số hồ sơ Đây phương pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác GĐBHYT Đó tập trung nguồn nhân lực, phát huy trí tuệ tập thể khả chun mơn giám định viên Xác định vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần phải thực giám định theo tỷ lệ định (tối thiểu 30%) để xác định tỷ lệ sai sót Tỷ lệ sai sót sử dụng để tính phần khơng chấp nhận toán CSYT Thực phương pháp đem lại hiệu cao đồng thời giúp GĐV có thời gian nghiên cứu sâu chuyên môn, nghiệp vụ 77 - Thực công tác giám định theo chuyên đề: tổ phân tích số liệu phịng theo dõi số liệu KCB mà CSYT gửi vào hệ thống giám định BHYT, từ phân tích đánh giá bất hợp lý, tăng giảm bất thường loại DVKT, thuốc, VTYT so với kỳ khác so với CSYT loại toàn quốc để xây dựng chuyên đề giám định chuyển cho giám định viên toàn tỉnh, làm phương hướng giám định cho giám định viên 3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp vướng mắc BHYT Để nâng cao chất lượng giám định BHYT, đòi hỏi người tham gia BHYT phải hiểu nghĩa vụ quyền lợi để thực đúng, tránh trường hợp cho mượn thẻ, khai man mục giám định Cần phải làm cho người tham gia BHYT hiểu BHYT tức phải tăng cường công tác tuyên truyền, quảng bá BHYT Nước ta bước vào cách mạng cơng nghệ 4.0; đại phận người dân có trình độ tri thức cao, tiếp cận với cơng nghệ số cách nhanh chóng Mạng lưới thơng tin liên lạc phủ khắp toàn quốc Đây điều kiện thuận lợi để đưa thông tin BHYT đến người dân cách sâu rộng toàn diện Nội dung tuyên truyền phải ngắn gọn dễ hiểu, thu hút ý người, đảm bảo thẩm mỹ phù hợp với văn hóa Việt Nam Cần tuyên truyền nhiều phương tiện từ cổ điển đến đại buổi tọa đàm, giao lưu với người dân; phát loa tổ dân phố; gửi tin nhắn điện thoại, phát hành báo, tạp chí, sách; xây dựng chương trình truyền hình, phát riêng BHYT… để người dân tiếp xúc Chúng ta chưa có xây dựng chương trình truyền hình riêng để phát ti vi dù phương tiện nhanh để đến nhà người dân Các tài liệu sách báo BHYT ít, chưa sẵn có để phục vụ người dân họ muốn tìm hiểu BHXH Việt Nam cần tập trung nguồn lực nâng cao chất lượng tuyên truyền Mỗi cán GĐV thường trú CSYT tuyên truyền viên đáng tin cậy nhiệt tình họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán BHYT 3.2.5 Các giải pháp khác 3.2.5.1 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài kế tốn trình độ quản lý cho cán ngành 78 Đối với cán chưa đào tạo kiến thức giám định BHYT, phải học tập thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn Nên mời cán giám định nhiều kinh nghiệm, có nhiều năm ngành để giảng dạy công tác giám định Đặc biệt nên mời cán ngành y đến chia sẻ chuyên môn y dược họ để trang bị thêm kiến thức y dược cho giám định viên Các cán kế tốn tài cần đào tạo nghiệp vụ giám định BHYT bên cạnh kiến thức tài để hiểu biết sâu làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu bảo vệ quỹ BHYT, cán làm công tác giám định phải trang bị đầy đủ kiến thức công nghệ thông tin nội ngữ, ngoại ngữ để làm tốt công tác GĐBHYT, sử dụng phần mềm GĐBHYT phục vụ công tác tổng hợp báo cáo, quản lý, giám sát, điều hành công tác giám định Đồng thời ngành BHXH phải ban hành tiêu chuẩn đạo đức cán để hạn chế hành vi sai trái, gây hậu Cần tạo chế khuyến khích thích hợp cá nhân làm tốt, dùng bổ nhiệm lãnh đạo, kinh tế làm đòn bẩy để thúc đẩy cán phát huy hết khả Có chế đào tạo tốt để khuyến khích cán tích cực học tập, nâng cao trình độ chuyên môn Điểm yếu lớn đội ngũ cán BHYT không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm, phần lớn cán từ chuyên ngành khác chuyển sang Do hàng năm BHXH tỉnh cần tiến hành đánh giá, sàng lọc, xếp loại cán để lựa chọn người có lực làm việc, luân chuyển sang công tác khác người yếu kém, khơng hồn thành cơng việc giao, xây dựng kế hoạch tuyển dụng cán mới, ưu tiên cán có trình độ chun mơn y, dược, bảo hiểm Xây dựng kế hoạch đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng cho giám định viên cán làm công tác giám định BHYT phù hợp với thực tế Đặc biệt tổ chức lớp tập huấn, bồi dưỡng kiến thức y, dược; tập huấn công tác kiểm tra, công tác đấu thầu thuốc; nâng cao kiến thức công nghệ thông tin, ứng dụng phần mềm quản lý KCB BHYT Có chế ưu tiên sách thu hút, đào tạo, bồi dưỡng cán làm công tác GĐBHYT Khuyến khích, tạo điều kiện để cán khơng ngừng học tập, nâng cao trình độ, phấn đấu, phát huy lực, trách nhiệm thực nhiệm vụ Mặt khác cần phải có chế độ thu hút sinh viên đại học tốt nghiệp loại khá, giỏi đặc biệt đại học y, dược công tác ngành 79 3.2.5.2 BHXH Việt Nam với CSYT góp sức đầu tư cho việc nâng cấp sở vật chất kỹ thuật, lựa chọn y bác sỹ có đầy đủ chun mơn đạo đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia BHYT Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với Sở y tế địa phương tổ chức tuyến KCB hợp lý, phù hợp với đặc điểm dân số địa phương nhằm tạo thuận lợi cho người có thẻ đăng ký KCB ban đầu CSYT phù hợp, KCB tuyến, tránh dồn cục gây ách tắc cho việc KCB, đồng thời làm giảm chất lượng GĐBHYT Nâng cao chất lượng KCB CSYT tuyến để người bệnh yên tâm KCB tuyến; tránh tình trạng KCB trái tuyến, vượt tuyến lên tuyến gây tải số CSYT tuyến tỉnh, trung ương Cần có chế độ tiền lương, tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với cơng việc Ngành y tế cần có nhiều chương trình đào tạo chun mơn cho cán ngành đáp ứng yêu cầu thường xuyên đổi phương pháp, kỹ thuật hoạt động khám chữa bệnh Cơng tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động CSYT Vì vậy, hai ngành cần phối hợp chặt chẽ với để tăng cường giám sát, kiểm tra, tra hoạt động CSYT để phát hiện, ngăn chặn, xử lý kịp thời sai phạm hoạt động KCB hành vi vi phạm Luật BHYT, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ tất đối tượng liên quan Cơng tác tốn, tốn chi phí KCB BHYT phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, từ tạo điều kiện để CSYT phục vụ tốt người có thẻ BHYT Đồng thời, tăng cường đầu tư cho CSYT mua sắm trang thiết bị, phương tiện, VTYT đại, chất lượng cao để nâng cao chất lượng KCB, phục vụ cho bệnh nhân 3.2.5.3 Nghiên cứu, áp dụng thành tựu khoa học kỹ thuật BHYT số nước giới để vận dụng vào Việt Nam Ngành BHXH Việt Nam đời 23 năm, non trẻ so với ngành bảo hiểm nước giới, cách thức tổ chức hoạt động yếu mặt sở lý luận kinh nghiệm thực tiễn Vì cần phải học tập kinh nghiệm nước có ngành bảo hiểm phát triển, đồng thời ứng dụng sáng tạo phù hợp với thực tế hoạt động nước ta Chúng ta cần phát triển hệ thống ứng dụng công nghệ thông tin đại vào thực tế công việc dựa kinh nghiệm học tập từ nước 80 bạn; lựa chọn cá nhân có đủ lực trí tuệ đạo đức để quản lý lĩnh vực Mở rộng quan hệ hợp tác quốc tế, giao lưu trao đổi với tổ chức kinh tế - xã hội giới: Tổ chức y tế giới (WHO), quỹ phúc lợi y tế úc (MBF), hiệp hội bảo hiểm xã hội quốc tế (ISSA) ; tổ chức lớp học cho cán giám định BHYT, tổ chức hội thảo, hội nghị nước, thu hút viện trợ trang thiết bị phục vụ cho việc phát triển ngành y tế BHYT 3.3 Một số kiến nghị để thực giải pháp 3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế - Ban hành bổ sung văn hướng dẫn cụ thể việc mã hóa, chuẩn hóa liệu để thuận lợi cho việc xây dựng DM dùng chung DM chi tiết thuốc, DVKT, VTYT sử dụng CSYT - Bộ Y tế kịp thời ban hành văn hướng dẫn chi tiết DVKT mới, sách để quan BHXH có thực cơng tác giám định thống - Phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức đoàn khảo sát, kiểm tra tình hình thực BHYT số địa phương; ghi nhận bất cập, vướng mắc chế, sách để đạo giải quyết… 3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam - Thí điểm thành lập số văn phòng tư vấn ngành BHXH để tăng cường công tác tuyên truyền, tăng hiểu biết cho người dân BHTY, nhằm nâng cao hiệu hoạt động BHYT Tăng cường đầu tư thoả đáng cho công tác tổ chức tuyên truyền, vận động, nâng cao nhận thức sách BHYT cho người lao động người sử dụng lao động, cải cách thủ tục hành - Quản lý chặt chẽ xác đối tượng tham gia BHYT, tránh cấp nhầm thẻ, trùng thẻ, người nhiều thẻ - Tiếp tục phối hợp với quan liên quan, đặc biệt Bộ y tế việc hướng dẫn giải kịp thời vướng mắc, khó khăn thực công tác BHYT; với Bộ y tế xây dựng văn chung để giải vướng mắc, khó khăn KCB BHYT - Xây dựng chương trình phần mềm tổng thể quản lý từ đầu vào (thu BHYT, cấp thẻ BHYT) đến đầu (thanh toán chi phí KCB BHYT) 81 - Cần cải tiến phương thức phục vụ đối tượng CBCCVC ngành BHXH, có chế sách thỏa đáng để thực tốt công tác đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn cho cán ngành, đáp ứng yêu cầu phát triển ngành BHXH - Nâng cao chất lượng phần mềm Giám định BHYT, giám sát BHYT để phục vụ cơng tác tốn chi phí KCB BHYT kiểm tra, giám sát, đánh giá chất lượng công tác giám định BHYT 3.3.2 Kiến nghị với UBND tỉnh Sơn La BHXH tỉnh Sơn La quan thực sách ASXH Đảng Nhà nước địa bàn tỉnh Sơn La Nên hoạt động BHXH tỉnh Sơn La chịu ảnh hưởng từ chế sách tỉnh Đề nghị UBND tỉnh tạo điều kiện cho hoạt động BHXH tỉnh, đặc biệt cơng tác giao dự tốn chi KCB BHYT đến CSYT, phê duyệt gói thầu mua thuốc, VTYT; ban hành danh mục DVKT giá DVKT, kiểm tra, giám sát hoạt động KCB CSYT…Đồng thời đề nghị UBND có sách hỗ trợ cho người nghèo, người dân tộc thiểu số KCB cách hợp lý, tạo điều kiện tốt cho đối tượng có thẻ hưởng BHYT 82 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Những thành tựu mà BHYT đạt năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lược bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân Đảng Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Trong năm tiếp theo, với phát triển ngành y tế nhiệm vụ nặng nề cơng tác giám định BHYT nước nói chung tỉnh Sơn La nói riêng Thực tế cơng tác giám định BHYT BHXH tỉnh Sơn La CSYT tuyến tỉnh cho thấy dù có nhiều thành tựu, song hoạt động giám định BHYT sở nhiều bất cập Muốn khắc phục tồn tại, nâng cao kết hoạt động quản lý công tác giám định BHYT, cần đổi sách, chế Nhà nước BHYT Bên cạnh đó, địi hỏi ngành BHXH cần nỗ lực cải tiến, cải cách, đổi động, thích ứng với tình hình Luận văn « Giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La sở y tế tuyến tỉnh » góp phần hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn việc giám định BHYT BHXH tỉnh Sơn La, phân tích, đánh giá kết thực thi nhiệm vụ để từ đánh giá chất lượng giám định BHYT, rõ tồn hạn chế, nguyên nhân ảnh hưởng đến công tác giám định Trên sở đề xuất số giải pháp nhằm cải thiện chất lượng công tác giám định năm BHXH tỉnh Sơn La Trong khuôn khổ luận văn, tác giả vận dụng kiến thức, lý luận tiếp thu từ nhà trường, nghiên cứu tài liệu, tìm hiểu, khảo sát, thu thập liệu BHXH tỉnh Sơn La qua vấn cá nhân liên quan Giám định BHYT nội dung lớn phức tạp, nên nội dung đề xuất tác giả chưa thể bao quát hết vấn đề đề tài này, khơng tránh khỏi hạn chế Rất mong nhận đóng góp ý kiến để luận văn hồn thiện tốt Tác giả xin chân thành cảm ơn 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, Báo cáo tổng kết BHXH tỉnh Sơn La năm 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Quy trình giám định bảo hiểm y tế quan BHXH Việt Nam Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 99/QĐ-BHXH Quyết định thành lập Phòng giám định BHYT tỉnh Sơn La, BHXH Việt Nam Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Quyết định số 816/QĐ-BHXH Quy định chức nhiệm vụ quyền hạn chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Bộ y tế (2017), Thông tư số 39/2017/TT-BYT Thơng tư quy định gói dịch vụ y tế cho tuyến sở Bộ y tế (2017), Thông tư số 50/2017/TT-BYT Thông tư sửa đổi bổ sung quy định liên quan đến toán chi phí khám bệnh chữa bệnh, Bộ Y Tế Bộ y tế - Bộ tài (2015), Thơng tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc Đồng Thị Kim Xuyến (2015), Nâng cao hiệu công tác giám định bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015-2020, Luận văn Thạc sỹ Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế TP.HCM GS.TS Nguyễn Thành Độ - PGS.TS Nguyễn Ngọc Huyền (2011), Giáo trình Quản trị Kinh doanh, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân 10 GS.TS Nguyễn Đình Phan – TS Đặng Ngọc Sự (2012), Quản trị chất lượng, NXB Đại học kinh tế quốc dân 11 Nguyễn Đồng Thông (2004), Hồn thiện quy trình giám định quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quảng Ninh Luận văn Thạc sỹ Kinh tế Trường Đại học Kinh tế Quốc dân 12 Nguyễn Đồng Thông (2004), Hồn thiện quy trình giám định quản lý đối tượng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Quảng Ninh, Chuyên đề nghiên cứu khoa học, BHXH Việt Nam 13 PGS.TS Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Bảo hiểm, NXB Đại học kinh tế quốc dân 84 14 Phạm Thị Tuyết Mỹ (2017), Nâng cao hiệu sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017- 2021 Luận văn Thạc sỹ Kinh tế, Trường Đại học Quốc gia Hà nội 15 Quốc Hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 16 TS Phạm Thị Định – PGS.TS Nguyễn Văn Định (2012), Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế quốc dân 17 Trần Quốc Quỳnh (2017), Quản lý nguồn giám định viên BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Luận văn thạc sỹ kinh tế Trường Đại học Kinh tế Quốc dân 18 Viện Khoa học bảo hiểm xã hội, Thông tin Khoa học Bảo hiểm xã hội số 03/2010 19 Viện Khoa học bảo hiểm xã hội, Thông tin Khoa học Bảo hiểm xã hội số 02/2012 20 Website Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La: http://sonla.bhxh.gov.vn 85