Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm y tế 2 bảo hiểm xã hội thành phố hà nội

Trường Đại học KINH Tế QuốC DÂN  nguyễn thị vân hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm y tế – bảo hiểm xã hội thành phố hà nội Chuyên ngành: QUảN Lý công Người hướng dẫn khoa học: pgs.ts đoàn thị thu hà Hà nội – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tơi thực dƣới hƣớng dẫn khoa học PGS.TS Đoàn Thị Thu Hà Các số liệu đƣợc nêu luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Nếu sai tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả luận văn Nguyễn Thị Vân LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chƣơng trình cao học viết luận văn nghiên cứu này, nhận đƣợc hƣớng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình thầy trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân Trƣớc hết, xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, thầy cô giáo trƣờng Đại học Kinh tế Quốc dân, thầy cô tận tình dạy bảo tơi suốt thời gian học tập trƣờng Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Khoa Khoa học Quản lý, Viện đào tạo sau đại học tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành tốt khóa học Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đoàn Thị Thu Hà, ngƣời hƣớng dẫn trực tiếp dành thời gian tận tình bảo tơi suốt q trình nghiên cứu, hồn thành luận văn Tôi xin đƣợc cảm ơn đến đồng chí cán lãnh đạo Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, phòng Giám định bảo hiểm y tế 2, sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội quản lý anh/chị giám định viên phòng Giám định bảo hiểm y tế tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình thực nghiên cứu luận văn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ TÓM TẮT LUẬN VĂN i MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH 1.1 Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm hiểm y tế 1.1.2 Những nguyên tắc Bảo hiểm y tế 11 1.1.3 Phƣơng thức tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 11 1.1.4 Mối quan hệ ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, sở khám chữa bệnh quan bảo hiểm xã hội 14 1.2 Hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh 16 1.2.1 Định nghĩa mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 16 1.2.2 Nội dung giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh 18 1.2.3 Các phƣơng pháp giám định bảo hiểm y tế 31 1.2.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động giám định bảo hiểm y tế 32 1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế thành phố Hồ Chí Minh học rút cho hoạt động giám định bảo hiểm y tế thành phố Hà Nội 35 1.3.1 Thực trạng hoạt động giám định thành phố Hồ Chí Minh 35 1.3.2 Kinh nghiệm triển khai thí điểm phƣơng pháp giám định theo tỷ lệ thành phố Hồ Chí Minh 38 1.3.3 Bài học rút cho hoạt động giám định bảo hiểm y tế phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 38 CHƢƠNG : THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG GIÁM ĐỊNH TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH THUỘC PHÕNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ – BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 40 2.1 Giới thiệu phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 40 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn phòng Giám định bảo hiểm y tế 2- Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 40 2.1.2 Cơ cấu tổ chức nhân Phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 41 2.2 Kết hoạt động giám định bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2014 phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 43 2.3 Phân tích thực trạng hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc Phòng Giám định bảo hiểm y tế 2- Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 47 2.3.1 Phân tích thực trạng hoạt động kiểm tra thủ tục hành 47 2.3.2 Phân tích thực trạng giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế 49 2.3.3 Phân tích thực trạng giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 55 2.3.4 Phân tích thực trạng hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật bảo hiểm y tế, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực khám chữa bệnh 59 2.4 Đánh giá hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 61 2.4.1 Điểm mạnh hoạt động giám định bảo hiểm y tế 61 2.4.2 Điểm yếu hoạt động giám định bảo hiểm y tế 62 2.4.3 Nguyên nhân điểm yếu 64 CHƢƠNG : GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN HOẠT ĐỘNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BÊNH THUỘC PHÕNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ – BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 68 3.1 Phƣơng hƣớng hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 68 3.2 Các giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 70 3.2.1 Giải pháp hoạt động kiểm tra thủ tục hành 70 3.2.2 Giải pháp hoạt động giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế 71 3.2.3 Giải pháp hoạt động giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 73 3.2.4 Giải pháp hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật bảo hiểm y tế, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực khám chữa bệnh 74 3.2.5 Một số giải pháp khác 75 3.3 Một số kiến nghị 77 3.1.1 Kiến nghị với lãnh đạo quan bảo hiểm xã hội 77 3.1.2 Kiến nghị với sở khám chữa bệnh 79 3.1.3 Kiến nghị với Nhà nƣớc 80 KẾT LUẬN 84 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám, chữa bệnh VTYT Vật tƣ y tế DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ BẢNG: Bảng 2.1: Số lƣợng sở khám chữa bệnh giám định viên thuộc Phòng Giám định bảo hiểm y tế 44 Bảng 2.2: Số lƣợng hồ sơ bệnh án đƣợc giám định chi phí khám chữa bệnh đƣợc tốn 45 Bảng 2.3: Kết thực kiểm tra thủ tục hành giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định BHYT – BHXH thành phố Hà Nội 48 Bảng 2.4: Thống kê chi phí sai sót sau giám định danh mục giá dịch vụ kỹ thuật sở khám chữa bệnh 51 Bảng 2.5: Thống kê chi phí sai sót sau giám định danh mục giá thuốc vật tƣ y tế sở khám chữa bệnh thuộc Phòng Giám định BHYT – BHXH thành phố Hà Nội 53 Bảng 2.6: Thống kê chi phí sai sót sau giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú sở khám chữ bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 56 Bảng 2.7: Thống kê chi phí sai sót sau giám định chi phí khám chữa bệnh nội trú sở khám chữa bệnh thuộc Phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 57 Bảng 2.8: Thống kê chi phí khám chữa bệnh qua tốn trực tiếp quan bảo hiên xã hội (các đơn vị thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2) 58 Bảng 2.9: Số lƣợng lớp tập huấn đƣợc quan bảo hiểm xã hội tổ chức có tham gia sở khám chữa bệnh 60 BIỂU ĐỒ: Biểu đồ 2.1: Trình độ chun mơn giám định viên 43 SƠ ĐỒ: Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức nhân Phòng Giám định bảo hiểm y tế 42 Trường Đại học KINH Tế QuốC DÂN  nguyễn thị vân hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm y tế – bảo hiểm xã hội thành phố hà nội Chuyên ngành: QUảN Lý công Người hướng dẫn khoa học: pgs.ts đoàn thị thu hà Hà nội – 2015 i TÓM TẮT LUẬN VĂN Lý chọn đề tài Công tác giám định hoạt động giữ vị trí quan trọng toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Kết giám định pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lƣợng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa biểu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi ngƣời bệnh, góp phần thu hút ngƣời dân tham gia BHYT, BHYT tự nguyện, tiến tới thực lộ trình BHYT tồn dân Theo quy định Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụ thực công tác giám định, chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật kết giám định hồ sơ chi phí KCB Tuy nhiên năm gần đây, cơng tác giám định ngày gặp nhiều khó khăn, thách thức thể nhiều bất cập Do đối tƣợng tham gia BHYT ngày tăng, đặc biệt từ thực sách BHYT tồn dân, sở đăng ký KCB BHYT ngày đƣợc mở rộng; dịch vụ y tế danh mục thuốc đƣợc gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT Những yếu tố làm gia tăng tính phức tạp cơng tác giám định nguồn nhân lực giám định khơng tăng, giám định viên có trình độ y, dƣợc chiếm số Thực tế sở KCB, số lƣợng hồ sơ bệnh nhân BHYT ngày nhiều nên giám định viên thực giám định đƣợc đủ 100% hồ sơ mà giám định phần theo tỷ lệ đƣợc quy định Số hồ sơ cịn lại khơng đƣợc giám định nhƣng phải chấp nhận tốn Bên cạnh đó, giám định viên phải thực nhiều nội dung dàn trải nhƣ kiểm tra giám định điều kiện hoạt động, điều kiện thực dịch vụ sở KCB; kiểm tra hồ sơ thủ tục hành chính; đánh giá định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, cịn để lọt sai sót Bên cạnh đó, khơng huy động đƣợc trí tuệ tập thể giám định viên có chun mơn sâu khơng hỗ trợ đƣợc cho giám định viên kinh nghiệm; ngƣời có chun mơn y, dƣợc khơng hỗ trợ đƣợc cho ngƣời có chun môn kinh tế, luật 81 pháp lý cho quyền đƣợc thực Mặt khác, sách, pháp luật trở thành phƣơng tiện để thành viên xã hội có diều kiện bảo vệ lợi ích hợp pháp Các vấn đề nhƣ phúc lợi xã hội, an tồn tính mạng, tài sản, danh dự nhân phẩm, tự dong, bình đăng cơng bằng… gắn với điều chỉnh pháp luật Cùng với biến đổi thực tiễn, sách, pháp luật đƣợc điều chỉnh, bổ sung sử đổi cho phù hợp, phát huy thành tựu, khắc phục nhƣợc điểm, hạn chế nhằm thực tốt hiệu Trên tinh thần đó, việc hồn thiện hệ thống sách pháp luật BHYT cần tập chung vào vấn đề nhƣ:  Nghiên cứu, sửa đổi Luật BHYT: nghiên cứu sửa đổi sách điều tiết nguồn thu BHYT kết dƣ từ địa phƣơng Trung Ƣơng, trích lại tỷ lệ thích hợp cho địa phƣơng để nâng cao chất lƣợng, khám chữa bệnh; nâng cao hiệu lực, hiệu quản quản lý nhà nƣớc BHYT Có sách khuyến khích ngƣời dân, ngƣời có thu nhập dƣới mức trung bình tham gia BHYT Nâng cao hiệu sử dụng BHYT đồng bào dân tộc thiểu số, vùng miền núi, hộ nghèo  Mở rộng sách hỗ trợ Nhà nƣớc ngƣời tham gia loại hình BHYT, BHYT cho đối tƣợng sách, ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo, nơng dân, học sinh, sinh viên, đồng bào vùng đặc biệt khó khăn, vùng núi  Đa dạng sản phẩm dịch vụ BHYT phù hợp với tầng lớp xã hội, điều chỉnh mức phí, mức hƣởng đơi với phát triển dịch vụ y tế chất lƣợng cao Có sách khuyến khích ngƣời tham gia BHYT tự nguyện thƣờng xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng ngƣời bị ốm đâu mua BHYT Quy định mức thannh toán BHYT theo hƣớng vừa đảm bảo quyền lợi ngƣời tham gia bảo hiểm, vừa đảm bảo cân đối quỹ theo nguyên tâc “đóng – hƣởng” - Tăng cƣờng lãnh đạo, đạo công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT:  Cơng tác tuyên truyền khâu đột phá, phải đƣợc tiến hành trƣớc bƣớc nhằm tác động vào nhận thức, làm thay đổi thái độ, hành vi, hƣớng dẫn dƣ luận Khi nhận thức đúng, tƣ tƣởng thông, công việc đƣợc thực dễ dàng, thống 82 đồng Xây dựng Nghị yêu cầu cấp ủy đảng, quyền cấp cần xác định rõ trách nhiệm việc lãnh đạo, đạo thực sách pháp luật BHYT tổ chức đảng quyền cấp Bởi lẽ quan báo chí, truyền thơng cơng cụ lãnh đạo, đạo cấp ủy, quyền cấp, vào thống nhất, đồng với tinh thần trách nhiệm cao tạo nên sức mạnh tổng hợp hệ thống trị thực tốt cơng tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT  Việc tăng cƣờng lãnh đạo, đạo cơng tác tun truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT nhằm khắc phục tồn tại, yếu công tác tuyên truyền thời gian qua chƣa đƣợc quan tâm mức, hiệu chƣa cao, xác định rõ đƣợc trách nhiệm cấp ủy, đảng quyền cấp  Mục đính, nội dung tăng cƣờng lãnh đạo cơng tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, sách, chế độ BHYT để cán bộ, đảng viên nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa BHYT hệ thống an sinh xã hội; quyền lợi nghĩa vụ ngƣời dân tham gia BHYT Đồng thời phát biểu dƣơng kịp thời địa phƣơng, đơn vị thực tốt, phê phán, xử lý nghiêm vi phạm phát - Nâng cao chất lƣợng dịch vụ công tác thực chế độ, sách BHYT: Với mục đích đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT cần xác định rõ nội dung cụ thể sau:  Đổi phƣơng thức hoạt động hệ thống BHYT theo hƣớng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, bảo đảm quyền lợi ngƣời tham gia bảo hiểm  Thực minh bach, công khai tăng cƣờng quản lý hoạt động khám chữa bệnh để hạn chế, ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc bệnh đắt tiền  Kiện toàn tổ chức máy BHXH cấp để thực chế độ, sách BHYT đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ngày tăng Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lƣợng phục vụ, giảm phiền hà cho ngƣời tham gia BHYT 83  Nâng cao lực đội ngũ cán công chức, viên chức lĩnh vực BHYT; mở rộng hợp tác quốc tế, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, bƣớc đại hóa hệ thống quản lý BHYT - Tăng cƣờng quản lý nhà nƣớc BHYT:  Quản lý nhà nƣớc BHYT trách nhiệm bộ, ngành kiên quan theo quy định pháp luaatk, với trách nhiệm UBND cấp Để thực tốt sách, pháp luật BHYT cần tăng cƣờng phối hợp chặt chẽ quan quản lý nhà nhƣớc BHXH cấp việc thực chế độ, sách BHYT Quản lý tối đối tƣợng đóng tham gia BHYT từ sở Củng cố tăng cƣờng quản lý Quỹ BHYT bảo đảm thu chi, đầu tƣ tăng trƣởng Quỹ hiệu an toàn theo quy định pháp luật  Đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật BHYT; kịp thời phát xử lý hành vi phạm, hành vi trốn đóng, nợ tiền BHYT chành vi tiêu cực, gian lần để đƣợc hƣởng chế độ, trục lợi BHYT 84 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy đƣợc thực trạng giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội, đồng thời đƣa đƣợc điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu công tác giám định BHYT Từ nội dung nghiên cứu cho thấy vai trị quan trọng cơng tác giám định BHYT Việc tìm đƣợc phƣơng pháp giám định phù hợp với tình hình thực tế sở KCB đặc biệt quan trọng, điều giúp công tác giám định đạt đƣợc hiệu cao Các biện pháp đƣợc nêu nội dung luận văn góp phần giúp cho quan BHXH làm để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT nội dung phƣơng pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt đƣợc mục tiêu công tác giám định BHYT cần có liên hệ chặt chẽ bên liên quan là: quan BHXH, sở KCB, Sở Y tế Ngoài việc nghiên cứu yếu tố ảnh hƣởng đến giám định BHYT yếu tố thuộc giám định viên, quan BHXH, sở KCB, yếu tố môi trƣờng bên ngồi giúp có nhìn tổng quát sâu sắc công tác giám định BHYT từ đƣa đƣợc khuyến nghị phù hợp cho cấp quản lý Giám định BHYT nội dung lớn phức tạp, nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng có đóng góp nhỏ từ thực tiễn cơng tác giám định nhằm hồn thiện cơng tác giám định BHYT Trong q trình hồn thiện luận văn, khơng tránh khỏi có hạn chế định, kính mong thầy hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài đƣợc hoàn thiện hơn./ DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, Đỗ Thị Hải Hà (2013), Giáo trình Quản lý học, Nhà xuất Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội Nguyễn Văn Định (2003), Giáo trình kinh tế bảo hiểm, Nhà xuất Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội Nguyễn Tá Tỉnh (2003), Thực trạng số đề xuất tổ chức công tác giám định BHYT sở khám chữa bệnh tỉnh Hải Dương năm 2001-2002, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng Nguyễn Trung Quý (1998), Đánh giá yếu tố nguy làm an toàn quỹ BHYT tỉnh Hải Dương năm 1997-1998 qua công tác giám định, Luận văn chuyên khoa 1, Đại học Y tế Công cộng Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam, Luận văn Thạc sỹ, Đại học kinh tế thành phố Hồ Chí Minh Lê Mai Phƣơng (2002), Cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm BHYT Nam Định, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y tế Công cộng Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Đề án lạm dụng trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Bài giảng lớp nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Tài liệu hội nghị tập huấn triển khai thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ 10 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Báo cáo đánh gía thực triển khai đề án phương pháp giám định hồ sơ toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm 11 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2011), Quy trình giám định Bảo hiểm y tế 12 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Tài liệu hội nghị giao ban tập huấn cơng tác thực sách BHYT năm 2013: Nghiệp vụ giám định, toán chi phí thuốc, vật tư y tế khám chữa bệnh năm 2013 13 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh 14 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban hành quy định tổ chức thực hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 15 Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế Bộ Tài (2011), Thực thí điểm phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm 16 Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Hướng dẫn thực Bảo hiểm y tế 17 Bộ y tế nhóm đối tác (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2012: nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh 18 Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội (2014), Báo cáo thực thí điểm đề án giám định theo tỷ lệ địa bàn thành phố Hà Nội PHỤ LỤC Phụ lục 01 Mẫu phiếu vấn phục vụ nghiên cứu luận văn thạc sỹ Đối tượng nghiên cứu: Giám định viên Mẫu phiếu phát vấn nhằm tìm hiểu thực trạng cơng tác giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế Từ tìm hiểu điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu trình thực giám định đƣa biện pháp, khuyến nghị phù hợp với thực tiễn công tác giám định Thông tin anh/chị cung cấp phục vụ cho mục đích nghiên cứu, thơng tin đƣợc giữ kín khơng nêu đính danh tên Luận văn Cảm ơn hợp tác anh/chị! I THÔNG TIN CHUNG Họ tên Giám định viên: ……………………………………………… Cơ sở KCB giám định: …………………………………………… Trình độ chuyên môn: …………………………………………… Số năm tham gia giám định: ……………………………………………… II NỘI DUNG Anh/chị mô tả thực trạng công tác giám định BHYT sở KCB BHYT anh/chị phụ trách theo mục cụ thể sau: a Thực trạng giám định thủ tục hành chính: b Thực trạng giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Thực trạng giám định chi phí KCB BHYT Thực trạng hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT Anh/chị cho biết điểm mạnh hoạt động giám định triển khai Anh/chị cho biết điểm yếu hoạt động giám định triển khai sở KCB theo nội dung sau: a Điểm yếu giám định thủ tục hành chính: b Điểm yếu giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Điểm yếu giám định chi phí KCB BHYT d Điểm yếu hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT Với điểm yếu nêu trên, anh/chị cho biết nguyên nhân điểm yếu gì? Các biện pháp theo anh/chị để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT sở KCB theo nội dung sau: a Biện pháp giám định thủ tục hành chính: b Biện pháp giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Biện pháp giám định chi phí KCB BHYT d Biện pháp hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT Anh/chị đƣa khuyến nghị cho quan BHXH, sở KCB Nhà nƣớc nhằm hồn thiện cơng tác giám định BHYT Phụ lục 02 Mẫu phiếu vấn phục vụ nghiên cứu luận văn thạc sỹ Đối tượng nghiên cứu: Cán quản lý quan BHXH Mẫu phiếu phát vấn nhằm tìm hiểu thực trạng cơng tác giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế Từ tìm hiểu điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu trình thực giám định đƣa biện pháp, khuyến nghị phù hợp với thực tiễn công tác giám định Thông tin anh/chị cung cấp phục vụ cho mục đích nghiên cứu, thơng tin đƣợc giữ kín khơng nêu đính danh tên Luận văn Cảm ơn hợp tác anh/chị! I THÔNG TIN CHUNG Họ tên: ……………………………………………………… Chức danh: …………………………………………………… Trình độ chun mơn: ……………………………………………… Số năm tham gia giám định: ……………………………………… II NỘI DUNG Anh/chị mô tả thực trạng công tác giám định BHYT sở KCB BHYT thuộc Phòng Giám định bảo hiểm y tế quản lý theo mục cụ thể sau: a Thực trạng giám định thủ tục hành chính: b Thực trạng giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Thực trạng giám định chi phí KCB BHYT d Thực trạng hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT Anh/chị cho biết điểm mạnh hoạt động giám định triển khai Anh/chị cho biết điểm yếu hoạt động giám định triển khai sở KCB theo nội dung sau: a Điểm yếu giám định thủ tục hành chính: b Điểm yếu giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Điểm yếu giám định chi phí KCB BHYT d Điểm yếu hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT 10 Với điểm yếu nêu trên, anh/chị cho biết nguyên nhân điểm yếu gì? 11 Các biện pháp theo anh/chị để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT sở KCB theo nội dung sau: a Biện pháp giám định thủ tục hành chính: b Biện pháp giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, VTYT c Biện pháp giám định chi phí KCB BHYT d Biện pháp hoạt động tƣ vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vƣớng mắc tổ chức thực KCB BHYT 12 Anh/chị đƣa khuyến nghị cho quan BHXH, sở KCB Nhà nƣớc nhằm hồn thiện cơng tác giám định BHYT Phụ lục 03: Mẫu số 21/BHYT Mẫu số 21/BHYT BỆNH VIỆN ………………… THỐNG KÊ TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT SỬ DỤNG QUÝ … NĂM … CHO NGƢỜI BỆNH BHYT ĐIỀU TRỊ ………… (NGOẠI TRÚ/NỘI TRÚ) STT TÊN DỊCH VỤ KỸ THUẬT A B A Xét nghiệm Cộng A B Chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức Cộng B C Thủ thuật, phẫu thuật Cộng C D Vật tƣ y tế tiêu hao Cộng D E Dịch vụ kỹ thuật cao E1 Dịch vụ kỹ thuật E2 Vật tƣ y tế Cộng E TỔNG CỘNG (A+B+C+D+E) Ngƣời lập (ký, ghi rõ họ tên) SỐ LƢỢNG ĐƠN GIÁ THÀNH TIỀN ., ngày …… tháng ……… năm …… Giám đốc (ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 04: Mẫu số 20/BHYT Mẫu số 20/BHYT BỆNH VIỆN …………… THỐNG KÊ TỔNG HỢP THUỐC SỬ DỤNG QUÝ ……NĂM …… CHO NGƢỜI BỆNH BHYT ĐIỀU TRỊ …………… (NGOẠI TRÚ/NỘI TRÚ) STT Tên thuốc Hàm lƣợng Dạng bào chế TT theo QĐ 05 Công ty sản xuất Nƣớc sản xuất Số lƣợng Đơn giá Thành tiền A B C D E Ngƣời lập (ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm ………… Giám đốc (ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 05: Danh sách sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội quản lý TT Cơ sở KCB Hạ ng BV Mã sở KCB Loại hình sở KCB Cơng lập Ngồi cơng lập Loại hình hợp đồng Phƣơng thức tốn Ngoại trú Nội trú Phí dịch vụ Định suất Số thẻ ĐK KCB ban đầu I Tuyến trung ƣơng tƣơng đƣơng Bệnh viện Bƣu điện (Bộ Bƣu v.thơng) 01009 x x x x 24,035 Bệnh viện Quân Y 103(Bộ Q.Phòng) 01016 x x x x 43,623 Bệnh viện 198 (Bộ Công An) 01043 x x x x 70,748 Bệnh viện ĐKQT Vinmec 01161 x x x 967 Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội 01916 x x x x Không KCBBĐ Viện Bỏng Lê Hữu Trác(Bộ Q.Phòng) 01917 x x x x Không KCBBĐ Viện Y học phóng xạ & U bƣớu qn đội (Bộ Q.Phịng) 01927 x x x x Không KCBBĐ II Tuyến thành phố tƣơng đƣơng Bệnh viện Thanh Nhàn (bao gồm PKCB) 01006 x x x x 90,200 x Bệnh viện đa khoa Hà Đông (bao gồm PKCB) 01816 x x x x 43,944 Bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội 01028 x x x x 66,909 Bệnh viện ĐK tƣ nhân 16A Hà Đông (Công ty TNHH TV 16A) 01041 x x x Không KCBBĐ Bệnh viện Mắt Quốc tế Việt-Nga (Công ty CP Viện Mắt Quốc Tế Việt- Nga) 01051 x x x x Không KCBBĐ Bệnh viện tƣ nhân chuyên khoa Mắt Việt-Nhật (Công ty CP tƣ vấn & đầu tƣ y tế Việt-Nhật) 01052 x x x x Không KCBBĐ Bệnh viện Tuệ Tĩnh 01060 x x x 12,550 Bệnh viện Mắt Quốc tế-DND (Công ty TNHH Tƣ vấn đầu tƣ quốc tế ) 01063 x x x Không KCBBĐ Bệnh viện Dệt May 01065 x x x 29,199 10 Bệnh viện đa khoa tƣ nhân Thiên Đức (Công ty TNHH thành viên Bệnh viện Thiên Đức) 01094 x x x x 533 11 Công ty cổ phần Bệnh viện đa khoa tƣ nhân Thăng Long 01095 x x x x 21,515 12 Bệnh viện Thể Thao Việt Nam 01097 x x x 7,980 01126 x x x x 939 01139 x x x x 8,780 13 14 Bệnh viện Đa khoa Tƣ nhân Hà Nội (Công ty cổ phần COPHA Hà Nội) Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc (Chi nhánh Công ty cổ phần Y khoa thẩm mỹ Thu Cúc) x x x x 15 Bệnh viện Phụ sản An Thịnh 01177 x x x x Không KCBBĐ 16 Bệnh viện Ung Bƣớu Hƣng Việt 01193 x x x x Không KCBBĐ 17 Bệnh viện ĐK tƣ nhân Trí Đức 01206 x x x x Có KCBBĐ(Đơn vị mới) 18 Bệnh viện chuyên khoa Mắt Anh Sáng (Công ty TNHH đầu tƣ Thƣơng mại quốc tế Kim Thanh) 01216 x x x x Không KCBBĐ 19 Bệnh viện Phổi Hà Nội 01903 x x x x Không KCBBĐ 20 Bệnh viện Mắt Hà Nội 01911 x x x x Không KCBBĐ 21 Bệnh viện Thận Hà Nội 01918 x x x x Không KCBBĐ 22 BV Bán công chuyên khoa Mắt Hà Nội 01922 x x x x Khơng KCBBĐ 23 Bệnh viện Mắt Sài Gịn Hà Nội (Chi nhánh Công ty TNHH Bệnh viện Mắt Thái Thành Nam) 01926 x x x x Không KCBBĐ x Không KCBBĐ x Không KCBBĐ Tuyến huyện tƣơng đƣơng Trung tâm PC Lao Bệnh Phổi Hà Đông Trung tâm Thừa kế ứng dụng đông y YTCQ bệnh viện Hữu Nghị 01198 x x 01937 x x 01174 x x x x 669