Hoàn thiện công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội thành phố hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN    ĐÀO THỊ PHƯƠNG THẢO HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ PHÁT TRIỂN Formatted: English (United States) Hà Nội, năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN    ĐÀO THỊ PHƯƠNG THẢO HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI Chuyên ngành: Kinh tế phát triển MÃ NGÀNH: 8310105 LUẬN VĂN THẠC SĨỸ KINH TẾ PHÁT TRIỂN Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGÔ THẮNG LỢI Hà Nội, năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi đọc hiểu hành vi vi phạm trung thực học thuật Tôi cam kết danh dự cá nhân nghiên cứu thực không vi phạm yêu cầu trung thực học thuật Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Đào Thị Phương Thảo ác tra: danh mục viết tắt, danh mục bảng, hình LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, em bạn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Viện Đào tạo sau đại học, khoa Kế hoạch phát triển - Trường Đại học Kinh tế Quốc dân tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn GS.TS Ngô Thắng Lợi người thầy hướng dẫn khoa học hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Các thầy cô hội đồng đánh giá luận văn cho tơi đóng góp q báu chân thành để hồn chỉnh luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới lãnh đạo Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, đồng nghiệp, bạn bè, người thân gia đình bên cạnh động viên, giúp đỡ học tập làm việc hoàn thành luận văn./ Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Đào Thị Phương Thảo MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH VẼ TĨM TẮT LUẬN VĂN i LỜI MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết đề tài: Tổng quan tài liệu nghiên cứu Mục đích nghiên cứu .6 Đối tượng phạm vi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu .8 Kết cấu luận văn .9 CHƯƠNG 1: KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM Y TẾ 1110 1.1 Chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT quan bảo hiểm xã hội sở KCB BHYT .1110 1.1.1 Một số khái niệm liên quan 1110 1.1.2 Chi trả chi phí KCB BHYT bên có liên quan đến chi trả chi phí KCB BHYT 1514 1.2 Công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT quan Bảo hiểm xã hội 1817 1.2.1 Khái niệm yêu cầu đặt công tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT .1817 1.2.2 Nội dung công tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT quan Bảo hiểm xã hội 1918 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT 2524 1.3.1 Hệ thống thể chế chế sách có liên quan đến BHYT .2524 1.3.3 Các nhân tố thuộc bệnh nhân 2625 1.3.4 Các nhân tố thuộc quan bảo hiểm .2726 1.3.5 Sự phối hợp bên có liên quan .2928 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI 3230 2.1 Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội .3230 2.1.1 Quá trình hình thành 3230 2.1.2 Các giai đoạn phát triển 3331 2.1.3 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH TP Hà Nội .3735 2.2 Thực trạng cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội sở KCB BHYT 3937 2.2.1 Thực trạng quy trình hành quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT .3937 2.2.2 Thực trạng thực nội dung phương pháp quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT 4442 2.2.3 Thực trạng máy quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT 6462 2.3 Thực trạng nhân tố ảnh hưởng đến công tác tác quản lý 6664 2.3.1 Hệ thống thể chế chế sách có liên quan đến BHYT 6664 2.3.2 Các nhân tố có liên quan đến sở KCB BHYT .6765 2.3.3 Các nhân tố thuộc bệnh nhân 6967 2.3.4 Cơ sở vật chất lực quản lý Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội .7068 2.4 Đánh giá chung công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 7169 2.4.1 Những điểm mạnh điểm yếu: 7169 2.4.2 Đánh giá việc đảm bảo yêu cầu cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 7371 2.4.3 Nguyên nhân hạn chế công tác quản lý chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội sở KCB BHYT 7472 CHƯƠNG 3: HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI VÀ CÁC GIẢI PHÁP THỰC HIỆN .7876 3.1 Hồn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 7876 3.1.1 Những thách thức đặt cho quản lý chi trả chi phí KCB BHYT thời gian tới 7876 3.1.2 Quan điểm hoàn thiện 7977 3.1.3 Nội dung hoàn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đến năm 2020 .7977 3.2 Giải pháp kiến nghị thực .8078 3.2.1 Giải pháp hoàn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội sở KCB BHYT địa bàn thành phố Hà Nội: 8078 3.2.2 Kiến nghị: 8684 KẾT LUẬN 8987 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 9088 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế TP Thành phố CNTT Công nghệ thông tin KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Số liệu xuất tốn chi phí KCB BHYT qua năm 2014-2017 .566 Bảng 2.2 Bảng số lượng sở có sai sót qua năm 2014-2017 576 Bảng 2.3 Tổng chi phí KCB BHYT qua năm 2014-2017 .606 Bảng 2.4: Cân đối quỹ BHYT giai đoạn 2014 - 2017 616 Bảng 2.5 Tổng chi phí KCB BHYT nội trú ngoại trú qua năm 2014-2017626 Bảng 2.6 Tổng chi phí bình qn KCB BHYT nội trú ngoại trú qua năm 2014-2017 626 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mối quan hệ bên quản lý chi trả chi phí KCB BHYT 1514 Hình 1.2 Sơ đồ máy quản lý chi trả chi phí KCB BHYT .2423 Hình 2.1: Cơ cấu tổ chức máy BHXH TP Hà Nội 3836 Hình 2.2 Quy trình lập giao dự tốn chi trả chi phí KCB BHYT 3937 Hình 2.3 Quy trình tạm ứng chi phí KCB BHYT 4038 Hình 2.4 Quy trình giám định chi trả chi phí KCB BHYT 4240 Hình 2.5 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT 4341 Hình 2.6 Sơ đồ máy quản lý chi trả chi phí KCB BHYT BHXH thành phố Hà Nội 6462 76 thông tin đại chúng sở KCB BHYT chưa sâu rộng BHXH thành phố Hà Nội in ấn ấn phẩm truyền thông BHYT điều cần biết khám chữa bệnh BHYT; trang thông tin điện tử BHXH thành phố đăng tải hàng nghìn tin, bài, văn đảm bảo tính thời sự, kịp thời phản ánh tình hình thực chế độ, sách BHYT thơng tin liên quan đến hoạt động ngành, giúp cho tổ chức, cá nhân dễ dàng tìm hiểu nội dung tuyên truyền chưa sâu chưa đến với toàn tầng lớp nhân dân Các ấn phẩm tuyên truyền tin trang web Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội chủ yếu nêu quy định luật BHYT chưa trả lời vướng mắc cụ thể sở KCB BHYT người bệnh BHYT mức hưởng, quyền lợi hưởng, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật toán BHYT - Ngành bảo hiểm chưa có hệ thống giám sát hoạt động quản lý chi trả; chưa có chế đánh giá hiệu viên chức làm công tác quản lý chi trả; chưa xây dựng chế sát hạch kiến thức kỹ quản lý chi trả chi phí KCB BHYT - Công tác bồi dưỡng tập huấn nội ngành bảo hiểm chưa đa dạng, phong phú, chưa có chương trình đào tạo, bồi dưỡng tập huấn chuyên sâu quản lý chi trả chi phí KCB BHYT - Hệ thống kết nối liên thông liệu giám định điện tử cịn chưa hồn chỉnh Hệ thống thông tin BHYT kết nối tất sở KCB BHYT với quan BHXH qua internet Dữ liệu định điều trị chi phí KCB người bệnh BHYT sở KCB chủ động gửi sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin chuyển lên cổng tiếp nhận hệ thống Qua đây, sở KCB từ tuyến xã đến trung ương phạm vi tồn quốc khai thác thông tin loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời, giúp sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT thực kiểm sốt thơng tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT kiểm tra lịch sử KCB người bệnh Với liệu thu nhận được, phần 77 mềm giám định tự động kiểm tra chi phí đề nghị tốn; phân tích, cảnh báo bất thường KCB BHYT, đánh giá sơ tính hợp lý định điều trị Do hệ thống phần mềm giám định điện tử triển khai, liệu sở KCB BHYT đẩy lên cổng liệu chưa đầy đủ, chưa ổn định, việc kết nối liên thông liệu chưa kịp thời, thường xuyên đảm bảo theo tiến độ quy định; Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đưa vào toán BHYT, quy tắc phát sai sót xây dựng hồn thiện nên cơng tác quản lý chi phí KCB BHYT thơng qua việc giám định thực thủ công hồ sơ, bệnh án giấy sở KCB BHYT cung cấp 78 CHƯƠNG HOÀN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TỪ QUỸ BHYT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI VÀ CÁC GIẢI PHÁP THỰC HIỆN 3.1 Hồn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội 3.1.1 Những thách thức đặt cho quản lý chi trả chi phí KCB BHYT thời gian tới Chính sách bảo hiểm y tế ảnh hưởng ngày sâu rộng đến đời sống xã hội người dân quan tâm Ngành BHXH có BHXH thành phố Hà Nội thực quản lý chi trả chi phí KCB BHYT theo định hướng: “Hướng tới thực bao phủ chăm sóc sức khỏe BHYT tồn dân; người dân quản lý, chăm sóc sức khỏe; bảo đảm bình đẳng quyền nghĩa vụ tham gia BHYT thụ hưởng dịch vụ y tế”; “Tỷ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số đến năm 2025”; “Tập trung đẩy nhanh cải cách hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin từ quản lý bệnh viện, giám định BHYT, bệnh án điện tử tới chẩn đoán, xét nghiệm”; “Thực nguyên tắc y tế công cộng ngân sách nhà nước bảo đảm chủ yếu Khám, chữa bệnh BHYT người dân chi trả Chăm sóc sức khỏe ban đầu BHYT, người dân NSNN chi trả chi phí KCB BHYT”, Trong mệnh giá thẻ BHYT thấp, quyền lợi người tham gia BHYT ngày mở rộng, số sở KCB ký hợp đồng với quan BHYT tăng, kết hợp với quy định KCB thông tuyến huyện, nên khả tiếp cận dịch vụ người dân dễ dàng số nguyên nhân dẫn đến tăng lượt KCB tổng chi KCB BHYT qua năm, giá dịch vụ y tế có kết cấu phần tiền 79 lương nhân viên y tế áp dụng tất sở y tế tồn quốc, gia tăng chi phí bất hợp lý, bội chi quỹ BHYT năm 2016, 2017…đã đặt thách thức lớn cho công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT 3.1.2 Quan điểm hoàn thiện Nhận thức thách thức đặt cho quản lý chi trả chi phí KCB BHYT thời gian tới, tác giả đưa quan điểm hồn thiện cho cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT BHXH sau: Chi trả hướng đến việc đảm bảo phúc lợi xã hội lĩnh vực BHYT mục tiêu hàng đầu Lấy hiệu công tác chi trả (chi chi đủ) làm mục tiêu cho công tác quản lý Tăng cường tính chun nghiệp cơng tác quản lý Ứng dụng công nghệ đại Tăng cường tham gia bên 3.1.3 Nội dung hoàn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đến năm 2020 BHXH thành phố Hà Nội phải đặt mục tiêu đáp ứng yêu cầu công tác chi trả chi phí KCB BHYT lên hàng đầu việc thực chức năng, nhiệm vụ BHXH Việt Nam giao cho Trên sở quan điểm hoàn thiện nêu kết hợp với việc phát hạn chế công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT, luận văn đưa nội dung hồn thiện sau: * Trong việc lập dự tốn Giao dự toán chi KCB BHYT cho địa tiết đến sở KCB BHYT, gắn trách nhiệm sở KCB BHYT vào việc thực dự toán chi nâng cao tự chủ cho sở KCB BHYT UBND cấp có vào cuộc, chung tay BHXH sử dụng hiệu quỹ KCB BHYT, bảo đảm tốt quyền lợi cho người dân tham gia BHYT * Trong việc tạm ứng 80 Phịng Kế hoạch - Tài phải nhận đủ Bản đề nghị tạm ứng Báo cáo toán quý trước sở KCB BHYT, tăng cường việc đối chiếu số liệu đề nghị tạm ứng sở KCB BHYT với số liệu thực tế phát sinh quý trước sở KCB BHYT trước chuyển tiền tạm ứng để đảm bảo số tiền tạm ứng không vượt tỷ lệ 80% theo quy định * Trong việc toán: Việc toán phụ thuộc vào hồ sơ đề nghị toán sở KCB BHYT việc thống kết giám định phòng Giám định BHYT BHXH thành phố, phận BHYT BHXH quận huyện với sở KCB BHYT tương ứng nên để việc toán đủ số tiền thời gian, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội phải tăng cường việc đôn đốc sở KCB BHYT gửi hồ sơ thời gian quy định, đôn đốc viên chức phối hợp với nhân viên y tế sở KCB BHYT rút ngắn thời gian giải trình để thống kết giám định 3.2 Giải pháp kiến nghị thực 3.2.1 Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội sở KCB BHYT địa bàn thành phố Hà Nội: 3.2.1.1 Thực công tác giáo dục tư tưởng để nâng cao tuân thủ chấp hành pháp luật BHYT sở KCB BHYT người bệnh BHYT - Tăng cường tuyên truyền sách pháp luật BHYT thơng qua Báo, đài truyền truyền hình, web Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, sở KCB BHYT người bệnh BHYT sử dụng mạng xã hội nhiều, thơng qua mạng xã hội Facebook mở tài khoản Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội để tuyên truyền, trả lời giải đáp thắc mắc sách pháp luật BHYT - Hàng năm, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tổ chức lớp tập huấn bồi dưỡng nghiệp vụ toán BHYT, cập nhật Danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế toán tỷ lệ tốn để bổ sung nâng cao trình độ cho 81 máy kế toán sở KCB BHYT - Tăng cường công tác tra phát xử lý nghiêm minh hành vi vi phạm pháp luật BHYT, nhằm răn đe nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật BHYT sở KCB BHYT người bệnh BHYT 3.2.1.2 Giải pháp nâng cao chất lượng viên chức làm công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT a/ Giải pháp tăng cường chất lượng viên chức thuộc máy quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT: Để đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ ngày cao của cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội phải tăng cường số lượng viên chức cho máy quản lý chi trả chi phí KCB BHYT Trong bối cảnh tổng số cán biên chế Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội không tăng, giải pháp rà sốt cấu lại tổ chức máy cán thuộc máy quản lý quản lý chi trả chi phí KCB BHYT BHXH thành phố Hà Nội, thực luân chuyển điều động cán có lực có phẩm chất tốt từ phòng Thanh tra bổ sung cho phận quản lý chi trả chi phí KCB BHYT để đảm bảo quân số đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ giao Tích cực, chủ động việc tìm nguồn nhân lực có trình độ Y, Dược để thực cơng tác giám định Tiến hành rà sốt lại vị trí việc làm để xác định nhu cầu biên chế cần thiết, trường hợp thiếu đề nghị BHXH Việt Nam giao bổ sung nhằm giảm tải, giảm áp lực công việc cho cán làm công tác giám định, góp phần hạn chế sai sót xảy thực nhiệm vụ b/ Giải pháp nâng cao chất lượng hiệu máy quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT: Thứ nhất: Giải pháp tăng cường kiểm tra, xử lý viên chức làm công tác quản lý chi trả; đầu tư sở vật chất, trang thiết bị tạo điều kiện làm việc tốt cho viên chức làm công tác quản lý chi trả; đào tạo cho viên chức viên chức tự học tập nâng cao kỹ nghiệp vụ quản lý chi trả chi phí KCB từ quỹ BHYT Đẩy mạnh hoạt động kiểm tra, xử lý nghiêm minh, thỏa đáng trường 82 hợp giám định viên không chấp hành tốt kỷ luật lao động, giấc làm việc; có hành vi cửa quyền, sách nhiễu, hách dịch gây phiền hà người bệnh; lợi dụng chức trách, nhiệm vụ giao để tham nhũng thông đồng với sở khám, chữa bệnh để lạm dụng quỹ BHYT Quy định cụ thể trách nhiệm, bồi thường vật chất trường hợp thiếu tinh thần trách nhiệm cố ý làm trái động vụ lợi Nghiêm túc kiểm điểm xác định rõ trách nhiệm người đứng đầu đơn vị để xảy sai phạm; Tổ chức bình xét, phân loại lao động hàng tháng, hàng quý hàng năm, gắn chất lượng, hiệu công việc với thực chế độ tiền lương tăng thêm Xem xét xử lý kỷ luật cán bộ, viên chức có hành vi vi phạm theo quy định Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng trình độ chun mơn nghiệp vụ giáo dục, quán triệt nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp cán bộ, viên chức thực chức trách, nhiệm vụ giao; Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT, quan tâm đến việc trang bị máy vi tính, điều kiện làm việc giám định viên sở khám, chữa bệnh Thứ hai: Hàng năm thực việc tổ chức sát hạch kiến thức kỹ quản lý chi trả chi phí KCB BHYT viên chức làm công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT - Xây dựng Bộ sổ tay kiến thức kỹ quản lý chi trả chi phí KCB BHYT; - Kết thi sát hạch tiêu chí để đánh giá lực viên chức, đồng thời động lực để thúc đẩy viên chức làm cơng tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT tích cực học tập nâng cao kỹ nghiệp vụ Thứ ba: Xây dựng chế đánh giá hiệu cơng việc kết hợp với bố trí, sử dụng luân phiên, luân chuyển cán làm công tác quản lý chi trả chi phí KCB BHYT Thứ tư: Xây dựng tổ chức thực Quy chế giám sát hoạt động quản lý chi trả chi phí KCB BHYT sở ứng dụng công nghệ thông tin quan bảo 83 hiểm 3.2.1.3 Giải pháp tăng cường ứng dụng công nghệ đại quản lý chi trả chi phí KCB BHYT Tổ chức thực hình thức quản lý chi trả chi phí KCB BHYT phương pháp điện tử theo chương trình kế hoạch BHXH Việt Nam Triển khai ứng dụng CNTT KCB BHYT nhằm đáp ứng mục tiêu xây dựng hệ thống thông tin phục vụ hoạt động KCB tốn BHYT dựa tảng cơng nghệ tiên tiến, góp phần cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, bảo đảm công khai, minh bạch quản lý KCB toán BHYT, nâng cao hiệu quản lý Nhà nước BHYT Hệ thống thông tin giám định BHYT phải xây dựng đồng bộ, đại, có liên thông liệu sở KCB với quan BHXH tồn quốc phân tích đưa danh sách phục vụ công tác giám định BHYT có hiệu hơn, như: + Những trường hợp bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT hết hạn + Bệnh nhân KCB nhiều lần nhiều địa phương + Bệnh nhân khám chữa bệnh đồng thời nhiều sở KCB BHYT khoảng thời gian + Những trường hợp bác sĩ đưa định khơng hợp lý với chẩn đốn bệnh + Những trường hợp bác sĩ đưa định lâm sàng nhiều lần trái với quy định quy trình khám chữa bệnh Bộ Y tế Thông qua hệ thống thông tin điện tử chi phí KCB BHYT, phận quản lý chi trả chi phí CKB BHYT giám sát chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa trục lợi, phát kịp thời gia tăng bất thường chi phí KCB BHYT, phân tích tình hình chi phí KCB BHYT để KCB BHYT chủ động kiểm soát, điều chỉnh chi hợp lý đảm bảo số chi thực khơng vượt dự tốn chi từ thực mục tiêu cân đối quỹ BHYT Việc ứng dụng công nghệ thơng tin quản lý KCB tốn BHYT giúp việc toán BHYT triển khai hiệu quả, tiết kiệm thời gian; công tác 84 quản lý quỹ BHYT minh bạch công khai 3.2.1.4 Giải pháp xử lý mối quan hệ bên quản lý chi trả chi phí KCB BHYT a Đối với BHXH thành phố Hà Nội BHXH thành phố Hà Nội phải xác định việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT KCB yếu tố chiến lược mục tiêu phát triển BHYT toàn dân Tăng cường phối hợp với sở KCB BHYT việc nâng cao chất lượng khám điều trị cho người bệnh BHYT Giao ban định kỳ với sở KCB BHYT địa bàn để giải khó khăn, vướng mắc trình triển khai thực hiện, thường xuyên trao đổi với lãnh đạo sở KCB để có biện pháp quản lý, quán triệt đến cán bộ, nhân viên y tế việc chẩn đoán, điều trị, kê đơn, cấp thuốc, tránh việc lợi dụng để khai khống bệnh nhân nhằm trục lợi quỹ KCB BHYT Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính; phát huy hiệu ứng dụng công nghệ thông tin giám định, quản lý quỹ BHYT; nâng cao ý thức trách nhiệm chất lượng phục vụ; thực tốt công tác thống kê, tổng hợp bảo đảm toán quy định; tra, kiểm tra, xử lý nghiêm sai phạm, cương từ chối toán số tiền BHYT tương ứng phát hành vi lợi dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT sở KCB BHYT người bệnh BHYT b Đối với sở KCB BHYT Các sở KCB BHYT cần nêu cao trách nhiệm việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT cách hợp lý, nâng cao tinh thần phục vụ chất lượng KCB, đáp ứng nhu cầu KCB người dân; tập trung phát triển dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ người bệnh chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến Cơ sở khám chữa bệnh BHYT phải tăng cường đại hóa thiết bị, ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ tốt việc đón tiếp, giải thủ tục cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh Lựa chọn, sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình 85 trạng bệnh lý nhằm sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả chi trả nguồn quỹ KCB BHYT giao, giải tình trạng sử dụng chi phí khơng hợp lý phải có biện pháp tích cực; rà sốt, kiểm tra chặt chẽ việc định, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hợp lý quy định Bộ Y tế, tránh tình trạng lạm dụng định, kê đơn lãng phí thuốc Các sở KCB BHYT địa bàn thành phố cần tăng cường kiểm tra việc sử dụng thẻ BHYT người bệnh; chủ động thường xuyên theo dõi kinh phí KCB BHYT đơn vị mình, giải tình trạng sử dụng chi phí khơng hợp lý phải có biện pháp tích cực rà soát, kiểm tra chặt chẽ việc định, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hợp lý quy định Bộ Y tế, tránh tình trạng lạm dụng định, kê đơn lãng phí thuốc… Cùng với cần hồn thiện phần mềm giám định để áp dụng triển khai hiệu toàn hệ thống Phối hợp với quan bảo hiểm việc tăng cường kiểm sốt cơng tác khám điều trị cho bệnh nhân BHYT Cung cấp hồ sơ, chứng từ toán thời hạn để thực quy định thủ tục hành toán BHYT Lãnh đạo bệnh viện, sở khám, chữa bệnh phải biết nguồn tiền sử dụng, để từ tự điều tiết, điều chỉnh hành vi cung ứng dịch vụ y tế phạm vi giao, giảm gia tăng chi phí y tế khơng cần thiết, tăng hiệu suất sử dụng quỹ BHYT Phát tố cáo hành vi trục lợi quỹ BHYT từ phía người bệnh BHYT để đảm bảo tốn người, thẻ c Đối với bệnh nhân BHYT Nâng cao ý thức chấp hành pháp luật BHYT khám chữa bệnh BHYT Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh 86 Chỉ khám chữa bệnh đề nghị chuyển tuyến cần thiết Phối hợp cung cấp thông tin cho quan bảo hiểm công tác kiểm tra, giám định BHYT Phát tố cáo hành vi trục lợi BHYT nhân viên sở KCB BHYT 3.2.2 Kiến nghị: 3.2.2.1 Kiến nghị BHXH Việt Nam Triển khai đồng Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo thống nhất, đồng sở y tế, quan BHXH quan quản lý Nhà nước toàn quốc Tăng cường giám định hồ sơ chi phí KCB BHYT Hệ thống thơng tin giám định BHYT để kiểm sốt chi phí, chống lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT Phối hợp với Bộ Y tế để lập quy trình tham gia vào khâu trình đấu thầu mua sắm thuốc; mua sắm vật tư y tế tiêu hao, đặc biệt vật tư có giá cao, tái sử dụng Đề nghị Bộ Y tế ban hành quy định cung cấp thông tin sở KCB BHYT như: Quy trình thực DVKT, Danh mục mã hóa thơng tin bác sĩ, nhân viên y tế, trang thiết bị, máy móc, hướng dẫn chẩn đốn, quy chuẩn, phác đồ điều trị rõ ràng để có sở xây dựng quy trình quản lý chất lượng cung cấp DVYT, lấy làm để cán quản lý chi trả chi phí KCB BHYT sở y tế tuân thủ 3.2.2.2 Kiến nghị Sở Y tế Tăng cường công tác đạo, giám sát sở KCB BHYT địa bàn tỉnh thực quy định Bộ Y tế quy chế chuyên mơn, quy trình kỹ thuật bệnh viện thực có hiệu kế hoạch nâng cao chất lượng cơng tác KCB địa bàn thành phố giai đoạn 2017-2020, đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh; chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT Kiểm tra hiệu công tác KCB BHYT sở KCB BHYT địa bàn theo phân cấp quản lý nhà nước, trạm y tế xã, phường, thị trấn Phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố quy hoạch nơi đăng ký KCB ban 87 đầu cho người có thẻ BHYT địa bàn thành phố hợp lý, theo hướng: Phân bổ thẻ tuyến y tế sở, giảm tải nâng cao chất lượng KCB cho tuyến trên, cân đối theo dự toán chi phân bổ cho sở KCB BHYT Tham mưu, đề xuất giải pháp để kiểm sốt chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, đảm bảo chi nguồn quỹ KCB BHYT giao Tham mưu, đề xuất giải pháp để kiểm sốt chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, đảm bảo chi nguồn quỹ KCB BHYT giao Chỉ đạo sở KCB BHYT địa bàn thành phố thực tốt số nội dung: Nâng cao tinh thần phục vụ chất lượng KCB, đáp ứng nhu cầu KCB người dân; tập trung phát triển dịch vụ kỷ thuật cao phục vụ người bệnh chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến KCB Lựa chọn, sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý nhằm mục đích sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, phù hợp với khả chi trả nguồn quỹ KCB BHYT giao Hoàn thiện phần mềm quản lý bệnh viện Cập nhật chuyển liệu đề nghị tốn chi phí KCB BHYT thời hạn để phục vụ công tác giám định, toán chống lạm dụng quỹ KCB BHYT địa bàn toàn thành phố Chỉ đạo sở KCB BHYT tiến hành định điều trị tốn chi phí KCB BHYT cho người bệnh hợp lý, tránh tình trạng định chẩn đốn trùng lặp gây lãng phí quỹ KCB BHYT Quản lý số lượt KCB ngoại trú, nội trú; số bệnh nhân chuyển tuyến Quản lý chi phí bình qn lượt KCB ngoại trú, nội trú; định chi phí bình qn thuốc xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, ngày giường bệnh…Chủ động điều tiết chi quỹ KCB BHYT giao, đảm bảo đủ chi năm Phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố, Công an thành phố, Sở Tài tăng cường cơng tác tra, kiểm tra việc thực sách BHYT địa bàn thành phố, đặc biệt công tác KCB tốn chi phí KCB BHYT 3.2.2.4 Kiến nghị UBND thành phố Hà Nội Chỉ đạo Sở Y tế ngành liên quan địa bàn tăng cường công tác tuyên truyền thực Quyết định số 1167/QĐ-TTg Thủ tướng Chính phủ 88 việc giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ KCB BHYT địa bàn, chi KCB trạm y tế xã, phường, thị trấn Đảm bảo sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân 89 KẾT LUẬN BHYT thực sách quan trọng thiếu hệ thống an sinh xã hội tất nước Qua nhiều năm phát triển, sách BHYT nước ta thu kết khả quan, góp phần chăm sóc sức khỏe cho hàng triệu người lao động, góp phần đảm bảo ổn định xã hội thúc đẩy kinh tế phát triển BHXH thành phố Hà Nội kế thừa phát huy kết thực sách BHYT thời kỳ trước, phấn đấu hồn thành nhiệm vụ quản lý chi trả chi phí KCB BHYT hồn cảnh sách BHXH, BHYT thường xuyên sửa đổi bổ sung Quỹ BHYT xác định tài sản Nhà nước, hàng triệu người lao động, góp phần giảm gánh nặng bao cấp cho Ngân sách dần trở thành chủ đạo quỹ tài dành cho y tế Vấn đề quản lý chi trả chi phí KCB BHYT ln đặt trước thách thức khó khăn để đảm bảo cho quỹ bảo tồn tăng trưởng, đồng thời phải thực mục tiêu quan trọng đảm bảo quyền lợi ngày cao cho người dân Hy vọng kết nghiên cứu luận văn góp phần hồn thiện hoạt động quản lý chi trả chi phí KCB BHYT để BHXH thành phố Hà Nội thực tốt nhiệm vụ thực sách BHYT góp phần chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, bảo đảm cân đối bền vững quỹ BHYT./ 90 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Formatted: Vietnamese Bùi Văn Hồng (2015), Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ bảo hiểm y tế”, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT, Hà Nội Lê Mạnh Hùng (2012) “Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Việt Nam” Luận án Tiến sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Liên Bộ Tài - Bộ Y tế (2014), Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế, Hà Nội Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) “Cơ sở lý luận thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam”, Luận án Tiến sĩ luật học, Học viện Chính trị Hành Quốc gia Hồ Chí Minh Quốc hội (2014), Văn hợp Luật Bảo hiểm y tế số 01/VBHNVPQH ngày 10/7/2014, Hà Nội Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/02/2015 ban hành quy trình giám định BHYT, Hà Nội Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 ban hành quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương, Hà Nội Formatted: Vietnamese