VIÊM GAN B. ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ DỰ PHÒNG SAU SINH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ CLB SINH VIÊN DƯỢC LÂM SÀNG VIÊM GAN B ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CĨ THAI VÀ DỰ PHỊNG SAU SINH NỘI DUNG CHÍNH I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CĨ THAI III DỰ PHỊNG SAU SINH I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B 1.Định nghĩa ✓ Virus viêm gan B virus DNA, thuộc họ Hepadnaviridae ✓ Bệnh viêm gan B bệnh nhiễm trùng virus cơng gan gây viêm gan cấp tính mãn tính 2.Dịch tễ Trên giới ✓ tỷ người bị nhiễm ✓ 240 triệu người nhiễm mãn tính ✓ 780 ngàn người chết năm Streba, L A M et al (2017) Current Management Strategies in Hepatitis B During Pregnancy Tỉ lệ Viêm gan B cao tiểu vùng Sahara Châu Phi Đông Nam Á với khoảng từ 5-10% dân số nhiễm viêm gan B mạn tính Viêm gan B nguyên nhân gây xơ gan ung thư gan Ở Châu Á, có tới 50 % trường hợp nhiễm HBV mẹ truyền sang Việt Nam có khoảng 8,7 triệu người nhiễm virus VGB (2015) Tỷ lệ lưu hành virus viêm gan B phụ nữ mang thai cao từ 9,5-13% Người mắc viêm gan B mạn Việt nam chủ yếu lây truyền từ mẹ sang Streba, L A M et al (2017) Current Management Strategies in Hepatitis B During Pregnancy Văn Nam (2015) Loại trừ lây nhiễm viêm gan B từ mẹ sang con, thời báo tài chính- Cơ quan quản lí tài Việt Nam I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B 3.Đường lây truyền Đường máu Đường tình dục Mẹ sang Chủ yếu giai đoạn chu sinh Streba, L A M et al (2017) Current Management Strategies in Hepatitis B During Pregnancy TS Nguyễn Lô, PGS.TS Nguyễn Viết Nhân, GS.TS Cao Ngọc Thành (2013) Một số nhiễm trùng ảnh hưởng đến thai nhi I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B Maker huyết chẩn đoán MAKER HBsAg (+) HBeAg Anti-HBs (+) GIẢI THÍCH KẾT QUẢ Đang giai đoạn nhiễm virus hay người mang virus mạn tính (+) Đang giai đoạn nhiễm virus: Virus nhân lên mạnh (-) Không cho phép loại bỏ chẩn đốn tình trạng nhiễm virus mạn tính Khỏi bệnh có miễn dịch (tự nhiên/ sau tiêm vaccine phịng VGB) IgM(+): nhiễm virus gần hay virus tái hoạt động Anti-HBc (+) (IgG) IgM(-) HBs Ag(-): nhiễm virus cũ Anti-HBe (+) Bằng chứng cho thấy tiến triển thuận lợi bệnh DNA HBV IgM(+) HBsAg(-): nhiễm virus mạn Lượng giá tình trạng nhân lên mạnh virus Cao: 10.000 IU/ml; Trung bình: 2.000-10.000 IU/ml; Thấp: 6 tháng + - + + - VG cấp có tiến triển thuận lợi hết giai đoạn lây nhiễm virus - - + + - VG cấp tương đối - - +/- - + Tiền sử viêm gan B (VGB) hay tình trạng sau tiêm phịng vacxin VGB - - - - - Khơng có tiếp xúc với virus VGB Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2010) Các XN thường quy áp dụng thực hành lâm sàng I TỔNG QUAN VỀ VIÊM GAN B Ảnh hưởng HBV lên phụ nữ có thai trẻ sau sinh ❖ Viêm gan siêu vi B không nguy hiểm cho sản phụ ❖ Không gây quái thai cho thai nhi ❖ Lây truyền virus viêm gan B cho thai nhi (nhất giai đoạn chu sinh) ❖ Nguy sinh non trẻ sinh nhẹ cân ❖ PNCT mệt mỏi, chán ăn khó chịu không đặc hiệu Streba, L A M., Patrascu, A., Enescu, A., & Streba, C T (2017) Current Management Strategies in Hepatitis B During Pregnancy TS Nguyễn Lô, PGS.TS Nguyễn Viết Nhân, GS.TS Cao Ngọc Thành (2013) Một số nhiễm trùng ảnh hưởng đến thai nhi II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 10 II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Điều trị viêm gan B PNCT Khi cần điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con? 2019 ĐỐI TƯỢNG PNCT 2017 HBV DNA > 200.000 IU/ml HBsAg > log10 IU/ml THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC Tuần 24 – 28 thai kỳ liên tục - 12 tuần sau sinh THUỐC 19 Mức độ chứng – Khuyến cáo mạnh Tenofovir II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Điều trị viêm gan B PNCT Phụ nữ sau sinh có cần tiếp tục sử dụng thuốc? Tùy thuộc vào tình trạng bệnh mẹ Trường hợp phụ nữ có sử dụng TDF từ 24-28 tuần thai nên liên tục - 12 tuần sau sinh (BYT 2019) Ngừng điều trị NAs (lúc sinh 4-12 tuần sau sinh) khuyến cáo phụ nữ không bùng phát ALT không bị xơ hóa gan tiến triển / xơ gan (APASL 2015) 20 II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Điều trị viêm gan B PNCT Các bà mẹ cho bú hay khơng ? Khơng chống định nuôi sữa mẹ người mẹ có HBsAg (+) (khơng điều trị) mẹ điều trị/ dự phòng với TDF Mức độ chứng III – mức độ khuyến cáo 21 Guideline EASL 2017; Bộ Y Tế (2019) II ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Những lưu ý sử dụng thuốc phụ nữ có thai Theo dõi đánh giá chức gan theo định kỳ Theo dõi đáp ứng điều trị Tình trạng HBeAg mẹ, HBV DNA mức ALT nên kiểm tra thai kỳ Theo dõi nồng độ creatinine phosphat huyết ba tháng lần điều trị TDF Theo dõi tình trạng mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT - 12 tuần, tải lượng HBV DNA vòng 24 tuần sau sinh để phát VGB bùng phát 22 Guideline AASLD 2018; Bộ Y Tế 2019 III DỰ PHÒNG CHO TRẺ SAU SINH 23 III DỰ PHỊNG SAU SINH Phịng ngừa lây nhiễm giai đoạn sau sinh Bảng Lịch phòng nhiễm virus viêm gan B cho trẻ sinh đủ tháng cân nặng > 2kg 24 TS Nguyễn Lô, PGS.TS Nguyễn Viết Nhân, GS.TS Cao Ngọc Thành (2013) Một số nhiễm trùng ảnh hưởng đến thai nhi III DỰ PHÒNG SAU SINH Phòng ngừa lây nhiễm giai đoạn sau sinh Bảng Lịch phòng nhiễm virus viêm gan B cho trẻ sinh thiếu tháng cân nặng < 2kg 25 HBsAg TS Nguyễn Lô, PGS.TS Nguyễn Viết Nhân, GS.TS Cao Ngọc Thành (2013) Một số nhiễm trùng ảnh hưởng đến thai nhi III DỰ PHỊNG SAU SINH Phịng ngừa lây nhiễm giai đoạn sau sinh Trong vòng 12 sau sinh Sơ đồ tóm tắt lịch tiêm chủng phịng VGB trẻ sinh đủ tháng cân nặng > 2kg mẹ có HBsAg (+) Nên sử dụng vắc-xin đơn giá lần tiêm sau sinh 26 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6701a1.htm#suggestedcitation III DỰ PHÒNG SAU SINH Một số chế phẩm Việt Nam HEPAVAX- GENE - Liều cho trẻ: 10µg/0,5ml - Liều cho người lớn: 20µg/1ml 27 VẮC – XIN VIÊM GAN B ENGERIX-B - Liều cho trẻ: 0.5ml - Liều cho người lớn: 1ml https://www.drugs.com/monograph/hepatitis-b-vaccine.html III DỰ PHÒNG SAU SINH Một số chế phẩm Việt Nam HBIG - Hepatitis B Immune Globulin Globulin miễn dịch viêm gan B • Khơng phải vắc-xin • Làm từ huyết tương người chứa protein bảo vệ chống lại viêm gan B • Cung cấp khả miễn dịch tạm thời 28 https://www.drugs.com/mtm/hepatitis-b-immune-globulin.html III DỰ PHỊNG SAU SINH Dự phịng cho trẻ sau sinh Đường dùng lưu ý ✓ Tiêm bắp chủ yếu ✓ Có thể tiêm cách tiêm da cần thiết người có nguy xuất huyết sau tiêm IM ✓ Không: tiêm IV tiêm da 29 https://www.drugs.com/monograph/hepatitis-b-vaccine.html III DỰ PHỊNG SAU SINH Dự phịng cho trẻ sau sinh Cách tiêm ✓ ✓ ✓ 30 Vị trí tiêm: Đùi trước (tốt 1/3 đùi) Tiêm bắp HBIG (0.5mL) vị trí khác với vị trí tiêm vắc-xin Khơng tiêm vắc-xin vào mơng trẻ em có khả chấn thương liên quan tiêm vào dây thần kinh tọa https://www.drugs.com/monograph/hepatitis-b-vaccine.html III DỰ PHÒNG SAU SINH Hiệu SO SÁNH HIỆU QUẢ PHÒNG NGỪA 100 80 94 74 75 60 40 20 HBIG đơn độc Vắc-xin Kết hợp ✓ Điều trị dự phòng kết hợp vắc-xin HBIG làm giảm tỉ lệ lây truyền chu sinh từ >90% đến 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV (BYT 2019) 31 Mei-Hwei Chang et al (2015) Prevention of Hepatitis B Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 5(3), a021493–a021493 III DỰ PHÒNG SAU SINH Hiệu Sự thất bại kết hợp vaccine HBIG người mẹ có HBeAg (+) với mức HBV DNA cao (> 200.000 IU/ml) và/hoặc mức HBsAg > 4-4,5 log10 IU/ml DỰ PHÒNG THẤT BẠI 32 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/rr/rr6701a1.htm#suggestedcitation EASL (2017) Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection Thank you