CA LÂM SÀNG VỀ VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GAN (TIPS & PARTO) Ths. Bs Võ Huy Văn

Hội nghị gan mật Thành phố Hồ Chí Minh CA LÂM SÀNG VỀ VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GAN (TIPS & PARTO) Ths Bs Võ Huy Văn PGS TS BS Bùi Hữu Hoàng Khoa Tiêu Hóa – BV ĐHYD TpHCM Trường hợp lâm sàng  BN Nguyễn Thị Ph., nữ, 59 tuổi  Chẩn đoán:  Xơ gan Child B (CPT= 8/15 điểm, MELD = 11 điểm)  Viêm gan siêu vi C điều trị có SVR 24  Xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch phình vị thắt chích keo nhiều lần (> lần)  Báng bụng kháng với điều trị lợi tiểu Trường hợp lâm sàng Child Pugh B (8/15 điểm); MELD 11 điểm; MELD-Na 18 điểm Trường hợp lâm sàng  Phương pháp điều trị thích hợp bệnh nhân: a/ Điều trị nội khoa:  Ức chế bêta không chọn lọc, lợi tiểu  Nội soi thắt TMTQ + chích keo; chọc tháo DMB b/ TIPS c/ Ghép gan TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA NGÃ TĨNH MẠCH CẢNH (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS) Nguyên lý  Bắt đầu phát triển năm 1969-1977  Kỹ thuật khó can thiệp gan  TIPS thủ thuật giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: giảm độ chênh áp cửa-chủ (HVPG) 12mmHg  giảm báng bụng xuất huyết TH vỡ dãn tĩnh mạch thực quản  Tăng khả sống BN chờ Ghép gan Strunk H et al Fortschr Röntgenstr 2018; 190: 701–711 Chỉ định  Hiệu xác định nghiên cứu có nhóm chứng  Dự phịng thứ phát vỡ dãn TMTQ  Báng bụng kháng trị          Hiệu xác định nghiên cứu khơng có nhóm chứng XHTH cấp vỡ dãn TMTQ trơ với điều trị Bệnh dày tăng áp cửa Vỡ dãn tĩnh mạch dày Dị sản mạch máu hang vị Tràn dịch màng phổi kháng trị HC gan thận HC Budd Chiari HC gan phổi Boyer TD, Haskal ZJ Hepatology 2010; 51: 306 (AASLD guideline) Chống định  Tuyệt đối  Tương đối:  Dự phòng nguyên phát vỡ dãn TMTQ  HCC trung tâm (trên đường chọc kim)  Suy tim sung huyết  Tắc nghẽn tĩnh mạch gan  Hở van nặng  Huyết khối tĩnh mạch cửa  Tăng áp phổi nặng (PAPm >45mmHg)  Rối loạn đông máu nặng (INR >5)  Đa nang gan  Giảm tiểu cầu 18 điểm: tỷ lệ tử vong tháng cao Boyer TD, Haskal ZJ Hepatology 2010; 51: 306 (AASLD guideline) Biến chứng TIPS Tần suất (%) Biến chứng TIPS dysfunction Biến chứng Tần suất (%) Sepsis 2-10 Infection of TIPS Rare 10 – 15 Thrombosis 10 - 15 Occlusion/stenosis 18 - 78 Hemolysis Transcapsular puncture 33 Encephalopathy Intraperitoneal bleed 1-2 New/worse Chronic Hepatic infarction Fistulae Rare Hemobilia 1.5mg/dL)  Giãn TM dày có nguy vỡ cao: + Vị trí GOV-2 IGV-1 + Kích thước trung bình - lớn (>5mm) + Có điểm sung huyết, loét khu trú, tiến triển nhanh…  Bệnh não gan thông nối cửa chủ  Các trường hợp định cần có thơng nối vị - thận Biến chứng kiểm soát    Khuynh hướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Dãn tĩnh mạch thực quản:  Mới xuất hiện: 10%  Tăng mức độ thành dãn lớn TMTQ: 16,7% Báng bụng  Mới xuất hiện: 15%  Tăng mức độ thành báng bụng lượng nhiều: 8,3% Dong Il Gwon, (2015) Vascular Plug–Assisted Retrograde Transvenous Obliteration for the Treatment of Gastric Varices and Hepatic Encephalopathy: A Prospective Multicenter Study Trường hợp lâm sàng Pre-PARTO HVPG = mmHg, Post-PARTO HVPG = mmHg Trường hợp lâm sàng  Kết quả:  Sau thủ thuật, thông nối tắc hoàn toàn dù gelfoam, NH3 giảm dần trở bình thường  Diễn tiến:  BN có đau bụng quanh rốn sau thủ thuật giảm dần, hết đau  Hết hồn tịan triệu chứng thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, hay quên, chậm chạp  Hiện khơng cịn dùng thuốc dư phịng bệnh não gan DIỄN TIẾN BỆNH 160 NH3 (umol/L) 140 120 100 80 60 40 20 72 PARTO Kết luận (2)  Lưu ý tìm thơng nối cửa-chủ bệnh nhân BNG chức gan tốt  Cần đánh giá kỹ nguyên nhân thông nối, mức độ nặng, phối hợp nhiều chuyên khoa  PARTO định điều trị XHTH vỡ tĩnh mạch phình vị mà cịn định BNG thơng nối cửa chủ  Theo dõi HVPG trước sau tắc thông nối  Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực TMC sau thủ thuật TIPS PARTO 3/21/2021 30