Luận văn được hoàn thành với mục tiêu nhằm hệ thống hóa cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn cấp tỉnh. Phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. Đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ./ BỘ NỘI VỤ / HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA NGUYỄN QUANG THUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH CHUN NGÀNH: QUẢN LÝ CƠNG MÃ SỐ: 60 34 04 03 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2018 Cơng trình hồn thành tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐINH THỊ MINH TUYẾT Phản biện 1: Phản biện 2: Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành Q uốc gia Địa điểm: Phòng họp … , Nhà - Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành Quốc gia Số:… - Đường…………… - Quận……………… TP……………… Thời gian: vào hồi …… …… tháng …… năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn Thư viện Học viện Hành Quốc gia trang Web Khoa Sau đại học, Học viện Hành Quốc gia MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài luận văn Bảo hiểm y tế (BHYT) sách lớn Đảng Nhà nước Pháp luật BHYT có bước trưởng thành phát triển thời gian 20 năm kể từ Điều lệ BHYT nước ta ban hành Đặc biệt đời Luật BHYT năm 2008 gần ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa XIII thơng qua Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung số điều Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, Trong năm qua, công tác BHYT đạt thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống nhân dân, thực công xã hội ổn định trị - xã hội Trong thời gian qua, Việt Nam việc thực sách BHYT nói chung công tác quản lý quỹ BHYT quan tâm, tổ chức thực bước đạt kết bước đầu Tuy nhiên, bối cảnh có nhiều thay đổi lớn sách Luật BHYT sửa đổi bổ sung như: mở rộng quyền lợi BHYT việc thực thông tuyến huyện khám chữa bệnh BHYT với tất đối tượng tham gia BHYT toàn quốc; thực điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế từ 01/3/2016 thống bệnh viện hạng toàn quốc theo quy định Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC liên Bộ Y tế - Tài đặc biệt cơng tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT nhiều bất cập, tình trạng lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT có xu hướng gia tăng với nhiều hình thức khác dẫn đến việc quản lý quỹ BHYT thời gian tới có nhiều vướng mắc cần tìm giải pháp tháo gỡ Ngoài điểm chung so với toàn quốc, Quảng Bình có đặc thù riêng ảnh hưởng đến vấn đề quản lý quỹ BHYT Với mong muốn góp phần hồn thiện quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh nên học viên lựa chọn đề tài “Quản lý nhà nước quỹ Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Do tính thiết yếu BHYT, đề tài BHYT thu hút nhiều quan tâm nghiên cứu Tuy nhiên, đề tài quản lý nhà nước quỹ BHYT chưa nghiên cứu nhiều, đề tài tập trung nghiên cứu BHYT nói chung, chưa có đề tài cấp độ Thạc sĩ sâu vấn đề quản lý quỹ BHYT Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà nước quỹ Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình” cần thiết có ý nghĩa thiết thực phương diện lý luận thực tiễn Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu 3.1 Mục đích nghiên cứu Góp phần hồn thiện quản lý nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình 3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống hóa sở khoa học quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn cấp tỉnh - Phân tích đánh giá thực trạng quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình - Đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu 4.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đề tài luận văn quản lý nhà nước quỹ BHYT 4.2 Phạm vi nghiên cứu - Về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu số nội dung quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn cấp tỉnh - Về không gian: Nghiên cứu quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình - Về thời gian: từ năm 2015 đến năm 2017 Phƣơng pháp luận phƣơng pháp nghiên cứu 5.1 Phương pháp luận Luận văn thực sở phương pháp luận phép vật biện chứng vật lịch sử; tư tưởng Hồ Chí Minh; quan điểm Đảng Cộng sản Việt Nam BHYT quỹ BHYT 5.2 Phương pháp nghiên cứu Các phương pháp nghiên cứu áp dụng trình nghiên cứu luận văn: - Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: sử dụng chương 1; - Phương pháp nghiên cứu thực tiễn: sử dụng chương phần kinh nghiệm địa phương, chương phân tích số liệu quỹ BHYT tỉnh Quảng Bình, phân tích tình hình kinh tế xã hội địa phương - Phương pháp xử lý thông tin xử lý số liệu: chương đưa số liệu quỹ BHYT tỉnh Quảng Bình - Phương pháp dự báo, phân tích: chương đưa dự báo Ý nghĩa lý luận ý nghĩa thực tiễn luận văn 6.1 Ý nghĩa lý luận Kết nghiên cứu nhằm kiểm chứng phù hợp sách, công cụ hành điều hành quản lý BHYT nhà nước thực tế đời sống xã hội, từ có đề xuất điều chỉnh cho phù hợp đồng thời phát triển quan điểm hoạt động BHYT Việt Nam 6.2 Ý nghĩa thực tiễn Đề xuất số giải pháp, áp dụng kết nghiên cứu vào công tác quản lý nhà nước quỹ BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình Kết cấu luận văn Phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục nội dung luận văn gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 3: Định hướng giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 1: CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài luận văn 1.1.1 Bảo hiểm y tế a Khái niệm Tại Việt Nam: “BHYT loại bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân” [24] BHYT đổi lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần phân biệt giàu nghèo KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng đời sống xã hội, đảm bảo thực công văn minh xã hội Quỹ BHYT nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách ngành y tế Theo Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT ngày 13/6/2014, “BHYT hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực hiện.” [15] b Tính chất bảo hiểm y tế Thứ nhất, đối tượng tham gia Thứ hai, mức đóng Thứ ba, phương thức đóng Thứ tư, quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.2 Quỹ bảo hiểm y tế Khái niệm Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế [19], [20] 1.1.3 Quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế 1.1.3.1 Quản lý nhà nước Quản lý nhà nước bao gồm toàn hoạt động từ ban hành văn luật, văn mang tính luật đến việc đạo trực tiếp hoạt động đối tượng bị quản lý vấn đề tư pháp đối tượng quản lý cần thiết Nhà nước Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu trước hết thực tất quan nhà nước, song tổ chức trị xã hội, đồn thể quần chúng nhân dân trực tiếp thực nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực chức nhà nước theo quy định pháp luật.[17], [18] Quản lý nhà nước bao hàm chủ thể đối tượng Chủ thể quản lý thực tể có tổ chức có lý trí đối tượng quản lý người với đầy đủ chất xã hội 1.1.3.2 Quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế a Chủ thể quản lý b Trách nhiệm quan quản lý nhà nước BHYT 1.2 Vai trò quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế 1.2.1 Đảm bảo quỹ bảo hiểm y tế hoạt động theo định hướng 1.2.2 Cân đối kiểm soát hoạt động quỹ bảo hiểm y tế 1.2.2.1 Thu Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, mức đóng bảo hiểm y tế 1.2.2.2 Chi Tổng số thu bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phân bổ sử dụng sau: - 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau gọi quỹ khám bệnh, chữa bệnh) sử dụng cho mục đích: + Chi trả khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế Điều Nghị định 105/2014/NĐ-CP + Trích để lại cho sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên + Trích để lại cho quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế quan để thực khám bệnh, chữa bệnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đối tượng quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội) Mức để lại 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội 1.2.2.3 Cân đối kiểm soát thu – chi 1.3 Nội dung quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế 1.3.1 Xây dựng tổ chức thực kế hoạch hoạt động quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với bộ, quan ngang bộ, quan, tổ chức có liên quan thực nhiệm vụ: Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng người tham gia BHYT quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Ban hành quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp; Xây dựng trình Chính phủ giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT; 1.3.2 Xây dựng tổ chức thực văn quy phạm pháp luật quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế + Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với bộ, quan ngang bộ, quan, tổ chức có liên quan thực nhiệm vụ: + Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm đề xuất với Bộ Y tế: Việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, sách bảo hiểm y tế; tham gia với Bộ Y tế việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng người khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế 1.3.6 Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với bộ, quan ngang bộ, quan, tổ chức có liên quan thực nhiệm vụ: tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT; Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn mình, UBND cấp có trách nhiệm: tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo BHYT 1.4 Kinh nghiệm quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế học cho tỉnh Quảng Bình 1.4.1 Kinh nghiệm quản lí nhà nước bảo hiểm y tế số địa phương * Tại Cần Thơ: * Tại Nghệ An: * Tại Quảng Trị: 1.4.2 Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Quảng Bình - Phối hợp với Sở Y tế việc đạo sở KCB thực sách BHYT địa bàn Đặc biệt nâng cao vai trò trách nhiệm lãnh đạo bệnh viện, trung tâm y tế việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT hiệu - BHXH tỉnh giao cho phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh huyện, thị xã, thành phố triển khai thực chặt chẽ kiểm soát sở KCB Đặc biệt tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT; giảm tần suất điều trị nội trú bình qn chung tồn tỉnh; bố trí, xếp cán giám định thường trực sở KCB để kiểm soát chặt chẽ đầu vào, kiên xử lý với trường hợp vi phạm quy định KCB như: 10 - Đồng thời, tăng cường kiểm tra sở KCB thành lập tổ, nhóm cán BHXH tiến hành kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân khoa người thẻ, kiểm tra định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hồ sơ bệnh án Định kỳ tuần tổng hợp thống kê tình hình KCB, kiểm tra khoa phịng sở KCB cơng lập toàn tỉnh kịp thời xử lý sở KCB có chi phí gia tăng bất thường Bên cạnh đó, tăng cường cơng tác đổi giám định, phân tích số liệu chi phí KCB sở để phát bệnh viện có chi phí bất thường - BHXH chủ động tham mưu, phối hợp với Sở Y tế tiến hành thanh, kiểm tra sở KCB có chi phí KCB gia tăng bất thường, có biểu lạm dụng quỹ KCB, xử lý nghiêm theo quy định Trường hợp có sai phạm lớn, có tính hệ thống trục lợi Quỹ BHYT chuyển hồ sơ sang quan Công an điều tra, xử lý Tiểu kết chương 11 Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 2.1 Khái quát điều kiện phát triển thực trạng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 2.1.1 Khái quát điều kiện phát triển tỉnh Quảng Bình 2.1.1.1 Đặc điểm tự nhiên, dân số địa giới hành Tỉnh Quảng Bình có lịch sử 410 năm hình thành phát triển, nằm Bắc Trung Bộ với diện tích tự nhiên 8.065km2, dân số năm 2012 có 857.924 người 2.1.1.2 Kết phát triển kinh tế - xã hội địa bàn tỉnh Quảng Bình đến 2017 a Các tiêu kinh tế b Các tiêu xã hội c Các tiêu môi trường 2.1.2 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 2.1.2.1 Số lượng tham gia bảo hiểm y tế Tính đến 31/12/2017, tổng số người tham gia BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình 822.245 người, tăng 57.956 người so với năm 2016, tương ứng tăng 7,58% đạt tỷ lệ bao phủ dân số 93,14% Độ bao phủ dân số BHYT năm 2015, 2016, 2017 tăng mạnh Số liệu cho thấy, số người tham gia BHYT tăng tương đối đặn, nguyên nhân chủ yếu Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 triển khai kịp thời, việc triển khai áp dụng trách nhiệm 12 tham gia BHYT thực đối tượng, thời điểm theo quy định, Chính phủ triển khai mở rộng sách hỗ trợ BHYT cho nhóm đối tượng đối tượng người có cơng, hộ nghèo, cận nghèo, người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn Luật BHYT quy định có 25 nhóm đối tượng xếp thành nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT 2.1.3.2 Số chi quỹ bảo hiểm y tế cân đối số thu, chi quỹ bảo hiểm y tế Bảng 2.5 Cân đối thu, chi quỹ BHYT từ năm 2015 đến 2017 [2], [3], [4] ĐVT: đồng Số ngƣời Năm tham gia Tổng thu Tổng chi Cân đối thu chi BHYT Quỹ BHYT Quỹ BHYT Quỹ BHYT (3) (4) (5) = (3) - (4) toàn tỉnh (1) (2) Năm 2015 696.599 482.471.270.367 446.499.406.229 35.971.864.139 Năm 2016 764.289 531.152.303.107 610.269.133.913 -79.116.830.806 Năm 2017 822.245 600.507.000.000 797.845.247.152 -197.338.247.152 13 2.2 Phân tích thực trạng quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình 2.2.1 Thực trạng xây dựng tổ chức thực kế hoạch hoạt động quỹ bảo hiểm y tế tỉnh - Phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Năm 2015, tổng quỹ KCB năm 482.471.270.367 đồng, đó: số chi KCB BHYT năm 446.499.406.229 đồng, kết dư quỹ KCB BHYT 35.971.864.139 đồng [2] Năm 2016, tổng quỹ KCB năm 531.152.303.107 đồng, đó: số chi KCB BHYT năm 610.269.133.913 đồng, quỹ KCB BHYT bị bội chi 79.116.830.806 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 14,9% số thu BHYT [3] Năm 2017, tổng quỹ KCB năm 600.507.000.000 đồng, đó: số chi KCB BHYT năm 797.845.247.152 đồng, kết dư quỹ KCB BHYT 197.338.247.152 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 32,86% số thu BHYT [4] Năm 2015, quỹ BHYT kết dư 35.971.864.139 đồng Tuy nhiên, qua năm 2016, quỹ BHYT bị bội chi -79.116.830.806 đồng, vượt 14,9% số thu BHYT năm Qua năm 2017, quỹ BHYT lại tiếp tục bị bội chi 197.338.247.152 đồng, vượt 32,86% số thu BHYT năm, cao gấp đôi tỷ lệ bội chi năm 2016 [2], [3], [4] - Quản lý sử dụng quỹ dự phòng 2.2.2 Xây dựng tổ chức thực văn quy phạm pháp luật quỹ bảo hiểm y tế tỉnh 14 2.2.3 Xây dựng tổ chức thực sách quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Từ năm 2015 đến năm 2016, Thông tư liên tịch số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 liên Y tế - Tài hướng dẫn thực Luật BHYT, BHXH tỉnh Quảng Bình ký hợp đồng với toàn sở KCB BHYT địa bàn tỉnh tốn chi phí KCB BHYT theo Quỹ định suất Năm 2017, vào Quyết định số 812/QĐ-BHXH ngày 19/5/2017 việc giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT năm 2017 BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Quảng Bình tham mưu cho UBND tỉnh ban hành Công văn số 1096/UBNDVX ngày 22/6/2017 việc giao dự toán chi KCB BHYT từ quỹ BHYT năm 2017 Năm 2018, vào Quyết định số 17/QĐ-Ttg ngày 02/3/2018 việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2017 Thủ tướng Chinh phủ, BHXH tỉnh tham mưu UBND tỉnh Quảng Bình Ban hành Quyết định số 1262/QĐ-UBND ngày 17/4/2018 việc giao dự tốn chi KCB BHYT năm 2018 2.2.4 Kiện tồn tổ chức máy phát triển đội ngũ cán quản lý quỹ bảo hiểm y tế 2.2.5 Hỗ trợ huy động nguồn tài quỹ bảo hiểm y tế tỉnh 2.2.6 Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Thực đạo Chính phủ thực lộ trình BHYT tồn dân, Tỉnh ủy, UBND tỉnh Quảng Bình sở, ban, ngành liên quan kịp thời triển khai chế sách 15 BHYT địa bàn tỉnh Quảng Bình Tỉnh Quảng Bình, bước đầu làm rõ nhiệm vụ đơn vị, quy định trách nhiệm phối hợp đơn vị q trình thực thi sách, lộ trình BHYT tồn dân Đồng thời định kỳ tổ chức rà soát, đánh giá kết triển khai chế, lộ trình BHYT tồn dân để có điều chỉnh, đạo kịp thời nhằm đạt mục tiêu Chính phủ đạo Hàng tháng, hàng quý, hàng năm, BHXH tỉnh chi sở KCB, tháng kịp thời thơng báo tình hình sử dụng quỹ KCB cho sở KCB, đồng thời báo cáo UBND tỉnh đề xuất giải pháp đạo để quản lý, sử dụng hiệu quỹ KCB BHYT Hằng năm, kế hoạch tra, kiểm tra thường xuyên, đột xuất BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh Quảng Bình chủ động triển khai thực kế hoạch Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tích cực phối hợp với sở ban, ngành, đồn thể để tra, kiểm tra công tác KCB BHYT sở KCB BHYT Sở Y tế với chức quản lý nhà nước địa bàn, tham mưu UBND tỉnh đạo triển khai Luật BHYT, tích cực đạo, chủ động phối hợp với BHXH tỉnh ngành liên quan, triển khai thực Luật BHYT Hàng năm xây dựng Chương trình phối hợp Sở Y tế với quan BHXH thực sách BHYT, thành lập Đồn kiểm tra liên ngành tiến hành kiểm tra sở KCB BHYT địa bàn tỉnh, chấn chỉnh kịp thời tồn tại sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT 16 2.3 Đánh giá thực trạng quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình 2.3.1 Những kết đạt Về xây dựng tổ chức thực sách quỹ bảo hiểm y tế tỉnh: Về kiện toàn tổ chức máy phát triển đội ngũ cán quản lý quỹ bảo hiểm y tế Về hỗ trợ huy động nguồn tài quỹ bảo hiểm y tế tỉnh: Về công tác tra, kiểm tra, đánh giá: 2.3.2 Những hạn chế 2.3.2.1 Hạn chế công tác thu quỹ bảo hiểm y tế 2.3.2.2 Hạn chế công tác chi quỹ khám chữa bênh bảo hiểm y tế Quỹ BHYT năm 2016, 2017 bị bội chi, vượt kế hoạch theo số dự toán UBND tỉnh Quảng Bình giao Chi phí KCB BHYT bình quân năm 2016 gần 800.000đ/1 thẻ/năm, tăng 25,5% so với năm 2015 Quỹ BHYT toàn tỉnh chi vượt so với quỹ sử dụng 79 tỷ đồng.Việc bội chi quỹ BHYT vấn đề báo động, ảnh hưởng không nhỏ đến quyền lợi người tham gia BHYT, sở KCB BHYT; tác động tiêu cực đến vấn đề an sinh xã hội địa bàn tỉnh nói riêng, nước nói chung 2.3.3 Nguyên nhân hạn chế - Luật BHYT văn quy phạm pháp luật BHYT chưa hoàn chỉnh, nhiều vấn đề bất cập chưa sửa đổi bổ sung kịp thời, nên khó khăn triển khai thực 17 - Chất lượng KCB số sở KCB BHYT địa bàn toàn tỉnh nói chung chưa đáp ứng hài lịng, tin tưởng từ phía người bệnh có thẻ BHYT, nên tỷ lệ người bệnh KCB sở KCB bên ngồi (đa tuyến đi) cịn cao, chi phí KCB đa tuyến năm 2016 chiếm gần 70% quỹ KCB sử dụng, đa tuyến ngồi tỉnh chiếm gần 50% tổng chi đa tuyến - Việc quy hoạch nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu cho người có thẻ BHYT bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới chưa hợp lý, làm gia tăng chi phí KCB BHYT, gây vượt quỹ KCB với số chi phí lớn Năm 2016, bệnh viện này, số lượng thẻ đăng ký KCB ban đầu 22.997 thẻ, quỹ KCB xác định theo số thẻ 8,9 tỷ đồng, tổng chi phí KCB BHYT gần 50 tỷ đồng Như vậy, bội chi quỹ BHYT đơn vị 40 tỷ đồng, chiếm 50% số tiền bội chi quỹ KCB BHYT toàn tỉnh chưa toán - Một số sở KCB BHYT chưa thực tiết kiệm, chống lãng phí sử dụng quỹ BHYT Tiểu kết chương 18 Chương 3: PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 3.1 Dự báo xu hƣớng tham gia hoạt động quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình 3.1.1 Dự báo xu hướng tham gia bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình Tính đến cuối năm 2017, tỉnh Quảng Bình có 827 nghìn người tham gia BHXH, BHYT Số thu bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế tăng nhanh với mức tăng trưởng bình quân năm 10,3% Hiện nay, tất trạm y tế xã, phường, thị trấn thực khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đối tượng tham gia, số thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp năm sau cao năm trước, tỷ lệ nợ kiểm sốt tốt, có xu hướng giảm qua năm hiểm thất nghiệp 83% số dân tham gia bảo hiểm y tế 3.1.2 Dự báo xu hướng hoạt động quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình Trong tình hình bội chi quỹ BHYT ngày gia tăng, để đảm bảo bảo toàn quỹ BHYT, đủ chi, phục vụ nhu cầu KCB BHYT người tham gia BHYT địa bàn tỉnh, xu hướng hoạt động quỹ BHYT hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân đạt 100% để gia tăng số thu BHYT Đồng thời, đổi phương thức chi trả BHYT theo hình thức khốn quỹ định suất ngoại trú nội trú, để sở KCB BHYT chủ động cân đối 19 nguồn quỹ giao tự hạch tốn chi phí đơn vị 3.2 Quan điểm định hƣớng bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 3.2.1 Quan điểm Đảng bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế Nghị số 28-NQ/TW Hội nghị lần thứ Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam khố XII cải cách sách bảo hiểm xã hội vừa Tổng Bí thư Nguyễn Phú Trọng ký ban hành vào ngày 23/5/2018 Nghị nêu rõ quan điểm định hương bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế 3.2.1.1 Tình hình nguyên nhân 3.2.1.2 Quan điểm đạo mục tiêu 3.2.2 Định hướng ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế - Mục tiêu chung: Thực tốt sách, chế độ BHYT; tăng nhanh diện bao phủ đối tượng BHYT, BHYT hộ gia đình, phấn đấu thực BHYT tồn dân; góp phần tạo nguồn tài ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng phát triển bền vững Nâng cao chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB người tham gia BHYT - Mục tiêu cụ thể: + Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục trì nhóm đối tượng tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở 20 rộng nhóm đối tượng để đến năm 2020 có 833 nghìn người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 92% dân số tham gia BHYT + Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đạt 60% số người phải tham gia đối tượng (số đối tượng đích tùy vào thống kê năm thay đổi nhóm đối tượng) 3.2.3 Định hướng tỉnh Quảng Bình bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế - Mục tiêu chung: Thực tốt sách, chế độ BHYT; tăng nhanh diện bao phủ đối tượng BHYT, BHYT hộ gia đình, phấn đấu thực BHYT tồn dân; góp phần tạo nguồn tài ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng cơng bằng, hiệu quả, chất lượng phát triển bền vững Nâng cao chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB người tham gia BHYT - Mục tiêu cụ thể: + Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục trì nhóm đối tượng tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng nhóm đối tượng để đến năm 2020 có 833 nghìn người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 92% dân số tham gia BHYT + Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đạt 60% số người phải tham gia đối tượng (số đối tượng đích tùy vào thống kê năm thay đổi nhóm đối tượng) 21 3.3 Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình 3.3.1 Xây dựng tổ chức thực kế hoạch hoạt động quỹ bảo hiểm y tế phải xuất phát phù hợp với yêu cầu thực tế địa phương 3.3.1.1 Sửa đổi, bổ sung quy định chế độ, sách bảo hiểm y tế a Hoàn thiện quy định pháp luật bảo hiểm y tế b Tăng cường hỗ trợ kinh phí từ nhà nước c Tiếp tục hồn thiện mức đóng, hưởng BHYT để đảm bảo khả cân đối quỹ BHYT theo hướng: d Theo quy định Luật BHYT, quyền lợi người bệnh mở rộng trước Tuy nhiên Nhà nước cần nghiên cứu điều chỉnh số nội dung sau: 3.3.1.2 Xây dựng hệ thống văn bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 3.3.2 Tổ chức thực kịp thời văn hướng dẫn bảo hiểm xã hội Việt Nam quỹ bảo hiểm y tế Thứ nhất: Thực nghiêm túc quy định hồ sơ, trình tự, thủ tục, tiến độ cơng tác đề nghị, xây dựng sách, thẩm định VB liên quan Thứ hai: Thường xun rà sốt, hệ thống hóa văn để kịp thời kiến nghị sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ ban hành VB thuộc thẩm quyền Kiến nghị quan cấp có thẩm quyền đình việc thi hành, sửa đổi, bổ sung, thay thế, bãi bỏ văn bản, quy định trái pháp luật khơng cịn phù hợp 22 Thứ ba: Kiện tồn đội ngũ làm công tác tham mưu, xây dựng VB theo hướng chuyên nghiệp; Thứ tư: Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơng tác xây dựng sách, soạn thảo văn quy phạm pháp luật; trang bị phương tiện kỹ thuật, công nghệ thông tin cần thiết để đáp ứng kịp thời, hiệu yêu cầu tiếp cận, nghiên cứu xử lý thông tin nhằm phục vụ tốt công tác soạn thảo, thẩm định, thẩm tra, rà sốt, hệ thống hóa xử lý, cập nhật văn quy phạm pháp luật quan BHXH 3.3.3 Bổ sung sách khuyến khích, thu hút đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tỉnh Tăng cường lãnh đạo, đạo, phối kết hợp tham gia hệ thống trị, đặc biệt trách nhiệm UBND cấp việc thực nghiêm sách, pháp luật, mục tiêu, kế hoạch BHYT 3.3.4 Xây dựng phát triển đội ngũ công chức, viên chức quản lý chuyên môn nghiệp vụ quỹ bảo hiểm y tế đủ số lượng đảm bảo chất lượng Hàng năm, 70% cơng chức, viên chức bồi dưỡng đạo đức nghề nghiệp Về bồi dưỡng Lý luận trị kiến thức quản lý nhà nước Về đào tạo 3.3.5 Cân đối sử dụng hiệu quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 3.3.6 Thanh tra, kiểm tra, đánh giá tiến hành thường xuyên xử lý nghiêm vi phạm 3.4 Khuyến nghị trung ƣơng địa phƣơng 23 3.4.1 Khuyến nghị trung ương Điều chỉnh tăng dần mức phí đóng bảo hiểm y tế Tiếp tục tăng tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế Thực giải pháp chống thất thu nợ đọng Bảo hiểm y tế 3.4.2 Khuyến nghị địa phương Đổi phương thức hoạt động hệ thống BHYT theo hướng phục vụ chi trả nhanh chóng, kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Đẩy nhanh tiến độ bao phủ BHYT Phấn đấu đạt tiêu dân số có BHYT Thủ tướng phủ giao định số 1167/QĐ-TTg; giảm tỉ lệ nợ đọng BHYT Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin quản lý KCB bảo đảm liên thông bệnh viện với quan BHXH, bước đại hóa hệ thống thơng tin quản lý Nâng cao chất lượng KCB BHYT Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ KCB BHYT địa bàn, chi KCB trạm y tế xã, phường, thị trấn Đảm bảo sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Xử lý nghiêm trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật; tăng cường cơng tác đấu tranh phịng chống tội phạm lĩnh vực BHYT Tiểu kết chương KẾT LUẬN 24 ... lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 3: Định hướng giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế địa bàn. .. THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 3.1 Dự báo xu hƣớng tham gia hoạt động quỹ bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Quảng Bình 3.1.1 Dự báo xu hướng tham gia bảo hiểm. .. với đ? ?y đủ chất xã hội 1.1.3.2 Quản lý nhà nước quỹ bảo hiểm y tế a Chủ thể quản lý b Trách nhiệm quan quản lý nhà nước BHYT 1.2 Vai trò quản lý nhà nƣớc quỹ bảo hiểm y tế 1.2.1 Đảm bảo quỹ bảo