Bài viết trình bày về phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng trong ung thư tuyến giáp đã được áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới, song chưa được tiến hành thường quy tại Việt Nam. Nghiên cứu nhằm chứng minh tính khả thi và an toàn của kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng trong thực hành lâm sàng.
Phẫu thuật nội soi đường Bệnh miệng viện cắt Trung tuyến ương giáp Huế Nghiên cứu PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG MIỆNG CẮT TUYẾN GIÁP VÉT HẠCH TRONG VI UNG THƯ TUYẾN GIÁP Nguyễn Xuân Hậu1*,, Nguyễn Xuân Hiền1, Lê Văn Quảng1 DOI: 10.38103/jcmhch.2021.67.14 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng ung thư tuyến giáp áp dụng nhiều nơi giới, song chưa tiến hành thường quy Việt Nam Nghiên cứu nhằm chứng minh tính khả thi an toàn kỹ thuật phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng thực hành lâm sàng Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu tập 29 bệnh nhân chẩn đoán vi ung thư tuyến giáp thể nhú có hạch âm tính lâm sàng phẫu thuật cắt tuyến giáp vét hạch khoang trung tâm dự phòng kỹ thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường tiền đình miệng Các đặc tính mơ học lâm sàng, kết phẫu thuật thẩm mỹ sau mổ đánh giá Kết quả: Tuổi trung bình 34,7±8,5 tuổi Cắt thùy eo tuyến giáp thực với phần lớn bệnh nhân (72,4%) Tất bệnh nhân vét hạch trung tâm dự phòng Số hạch khoang trung tâm trung bình lấy khoảng 7,8±3,7 (3-19 hạch) Có bệnh nhân (24,1%) có hạch dương tính mơ bệnh học sau mổ Thời gian phẫu thuật trung bình 121,2±22,6 phút Có bệnh nhân bị khàn tiếng tạm thời bệnh nhân có tụ máu Mức độ đau ngày sau mổ 2,8±1,4 (0-5) Hầu hết bệnh nhân hài lòng kết thẩm mỹ Kết luận: Những kết ban đầu mặt ung thư, biến chứng sau mổ hiệu thẩm mỹ hỗ trợ cho việc ứng dụng TOETVA phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường miệng, vi ung thư tuyến giáp, vét hạch cổ trung tâm ABSTRACT TRANSORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY BY VESTIBULAR APPROACH WITH CENTRAL LYMPH NODE DISSECTION FOR THYROID CARCINOMA Nguyen Xuan Hau1*,, Nguyen Xuan Hien1, Le Van Quang1 Background: Transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) was applied in the worldwide The research’s object is to demonstrate the feasibility and safety of TOETVA in Vietnam Methods: In this prospective cohort study, 29 patients diagnosed TMC and clinically node-negative underwent thyroidectomy and prophylactic central lymph node dissection by TOETVA The clinicopathologic characteristics, surgical outcomes and cosmetic results were evaluated Khoa Ung Bướu Chăm sóc giảm nhẹ, - Ngày nhận (Received): 16/12/2020; Ngày phản biện (Revised): 10/01/2021 bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Ngày đăng (Accepted): 25/02/2021 - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Xuân Hậu - Email: drnguyenxuanhau@gmail.com; SĐT: 0916098686 92 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 67/2021 Bệnh viện Trung ương Huế Results: The mean age was 34.7±8.5-year-old Thyroid lobectomy with isthmusectomy was performed in the majority of cases (72.4%) All patients underwent prophylactic central nodes dissection The mean number of retrieved central node was 7.8±3.7 (3 – 19) Seven patients (24.1%) had lymph node metastasis in post-operative pathology The mean operative time was 121.2±22.6 Four patients experienced transient hoarse and one patient had hematoma VAS score on 1st postoperative day was 2.8±1.4 (0 – 5) Most of patients were satisfied with cosmetic outcome Conclusions: The initial results of oncology, post-operative complications and cosmetic supported the application of TOETVA in TMC Từ khóa: TOETVA, thyroid carcinoma , central lymph node dissection I ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp trở thành bệnh ung thư phổ biến toàn giới, khoảng 500.000 ca mắc năm Tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp xếp thứ giới xếp thứ nữ giới [1] Trong tỷ lệ vi ung thư tuyến giáp ngày gia tăng nhờ kỹ thuật chẩn đoán phát sớm Cắt thùy eo giáp cộng với vét hạch khoang cổ trung tâm phẫu thuật ưu tiên cho trường hợp Nhiều phương pháp mổ áp dụng nhiên phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp theo đường tiền định miệng ưu tiên Kỹ thuật có nhiều ưu điểm (1) dễ dàng tiếp cận thùy tuyến giáp nhóm hạch cổ trung tâm, (2) cải thiện hiệu thẩm mỹ, khơng có sẹo da, (3) chi phí điều trị thấp Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật chưa thực phổ biến Việt Nam Do đó, nghiên cứu này, chúng tơi muốn chứng minh tính khả thi tính an tồn kỹ thuật thực hành lâm sàng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng phương pháp - Tiêu chuẩn lựa chọn • Chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật chọc hút kim nhỏ • Kích thước khối ung thư ≤10mm • Khơng phát hạch cổ lâm sàng siêu âm trước mổ • Tất trường hợp tiến hành vét hạch cổ trung tâm dự phịng - Tiêu chuẩn loại trừ • Phát hạch cổ bên lâm sàng • Khối ung thư kích thước >10mm 2.2 Quy trình phẫu thuật Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 67/2021 Các bệnh nhân đặt tư cổ ngửa gối cứng kê vai Tất gây mê ống nội khí quản đặt qua đường miệng đường mũi Cắt toàn tuyến giáp Đường rạch khoảng 10mm theo chiều ngang môi điểm 2/3 khoảng cách bờ hãm môi Sử dụng panh nhỏ bóc tách lớp niêm mạc mơi dọc theo xương hàm xuống phía mà khơng làm tổn thương vùng môi Dùng 20ml hỗn hợp dịch gồm 1ml adrenalin pha với 500ml muối sinh lý bóc tách trường phẫu thuật Từ đó, dụng cụ bóc tách đầu tù sử dụng để tạo khoang trung tâm làm rộng không gian phẫu thuật Một troca 10mm đưa vào qua vết rạch với optic 30˚ CO2 bơm vào qua troca 10mm với áp lực 8-10mmHg, tốc độ bơm 3,5l/p Hai troca 5mm đặt bên troca 10mm qua đường rạch bên cho troca hội tụ đường Sau đó, đơn cực sử dụng để hồn thành việc bóc tách khoang phẫu thuật Các trước giáp tách theo đường để bộc lộ tuyến giáp Một sợi Vicryl 3.0 qua da sử dụng để kéo trước giáp sang bên Thùy tháp cắt trước, eo giáp Bó mạch giáp xác định sau cắt dao siêu âm Thùy giáp cắt bỏ hoàn toàn theo hướng từ xuống dưới, thần kinh quản quặt ngược tuyến cận giáp bảo tồn Quy trình lặp lại bên đối diện trường hợp cắt tuyến giáp toàn Vét hạch khoang trung tâm Dùng dao siêu âm bóc tách dọc theo dây thần kinh quặt ngược đến điểm mà dây xuống vào lồng ngực Để trường mổ rộng nên dùng khâu qua da để kéo trước giáp qua bên 93 Phẫu thuật nội soi đường Bệnh miệng viện cắt Trung tuyến ương giáp Huế Lấy bệnh phẩm đóng vết mổ Bệnh phẩm tuyến giáp hạch cho vào túi nội soi lấy qua lỗ troca 10mm Trường mổ sau rửa muối sinh lý 0,9% Cơ trước giáp đóng lại VLOC 3.0 Các vết rạch troca đóng lại rapid 4.0 Dẫn lưu sử dụng trường hợp nghi ngờ có xuất huyết trình phẫu thuật 2.3 Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 20 III KẾT QUẢ Nghiên cứu tiến hành 29 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm Kết Tuổi (tuổi), TB ± SD, (min – max) Nam/ Nữ Bệnh Grave’s, n (%) Kích thước u (mm), TB ± SD, (min - max) Tế bào học (Bethesda 2017), n (%) III V VI Mô bệnh học, n (%) Ung thư thể nhú Ung thư thể nang FVPTC NIFTP 34.7±8.5 (17 – 57) 1:28 (10.3) 6.5±2.2 (3 – 10) Số hạch vét được, TB ± SD, (min - max) 7.8±3.7 (3 – 19) Số hạch di căn, n (%) Có Khơng Số hạch di trung bình, TB ± SD, (min - max) FVPTC Ung thư tuyến giáp thể nhú biến thể nang NIFTP Ung thư tuyến giáp thể nang khơng xâm nhập có đặc trưng phân tử giống nhú 94 (20.7) 10 (34.5) 13 (44.8) 26 (89.7) (3.4) (3.4) (3.4) Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật, n (%) Cắt toàn + Vét hạch bên (24.1) Cắt thùy eo + Vét hạch bên 21 (72.4) Cắt thùy eo + Vét hạch bên + (3.4) Lấy u đối bên Thời gian mổ (phút), TB ± SD Tính chung 121.2±22.6 Cắt tồn + Vét hạch bên 144.3±23.7 Cắt thùy eo + Vét hạch bên 113.9±16.9 Cắt thùy eo + Vét hạch bên + 130 Lấy u đối bên Thời gian nằm viện (ngày), 6.2±1.4 TB ± SD Bảng 3: Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật, n (%) Kết Hạ calci tạm thời (3.4) Nói khàn (13.8) Tụ máu (3.4) Tê bì vùng cằm (10.3) Bảng 4: Điểm đau mức độ hài lòng sau mổ Điểm đau*, TB±SD (min - max) Ngày 2.8±1.4 (0 – 5) Ngày 0.7±0.9 (0 – 2) Ngày 0.1±0.3 (0 – 1) Hài lòng, n (%) Rất hài lòng 17 (58.6) Hài lòng 12 (41.4) * VAS score (0–10) (24.1) 22 (75.9) 2.1±1.7 (1 – 5) IV BÀN LUẬN Sau báo cáo TOETVA Anuwong [2], nội soi cắt tuyến giáp qua tiền đình miệng áp dụng rộng rãi giới Tiếp theo, tác giả Kim [3] Ahnn [4] báo cáo kết tương đương TOETVA mổ mở điều trị vi ung thư tuyến giáp Nghiên cứu bao gồm 29 bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 67/2021 Bệnh viện Trung ương Huế tiền đình miệng kèm theo vét hạch khoang cổ trung tâm dự phòng Việt Nam Trong số 29 bệnh nhân, có trường hợp (10,3%) tiền sử bệnh Grave’s, cắt toàn tuyến giáp vét hạch khoang cổ trung tâm hai bên, không chảy máu sau phẫu thuật, liệt thần kinh quản quặt ngược suy tuyến cận giáp vĩnh viễn Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật trung bình dài đáng kể bệnh nhân (153 ± 21,6 phút) so với trường hợp khác (117,5 ± 19,8 phút) Theo Jitpratoom, phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua tiền đình miệng phương pháp điều trị khả thi an toàn cho bệnh Grave’s so với phẫu thuật mở [5] Các báo cáo trước mở rộng ngăn cổ trung tâm khâu qua da, dụng cụ kéo kim loại Trong nghiên cứu này, sử dụng khâu qua da sợi Vicryl 3.0 đưa vào thời điểm khác Thực tế, số hạch trung bình vét 7,8±3,7 (từ 3-19 hạch), cao so với số lượng báo cáo nghiên cứu trước Theo Ahn, số lượng hạch cổ trung tâm vét TOETVA trung bình 3,67±3,05, tương đương với nhóm phẫu thuật mở (5,03±3,99 hạch) [4] Chúng gặp trường hợp (13,8%) có khàn tiếng thống qua, cao so với nghiên cứu Ahn (4,7%) [4] Kim (4,5%) [3] Tuy nhiên, tất trường hợp hồi phục hồn tồn vịng 14 ngày sau phẫu thuật Tỷ lệ suy tuyến cận giáp nghiên cứu 3,4%, tương đương với nghiên cứu Ahn [4] nhóm TOETVA (3,3%) Tỷ lệ khàn tiếng suy cận giáp tạm thời nghiên cứu thấp phương pháp mổ mở Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có tỷ lệ 10,3% bị tê bì cằm Trong nghiên cứu này, chúng tơi có bệnh nhân (3,4%) tụ máu sau mổ Tuy nhiên, bệnh nhân khơng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở (ví dụ: khó thở, thở khị khè hay thiếu oxy), khơng cần can thiệp Khối máu tụ biến sau 30 ngày siêu âm vùng cổ Những biến chứng khác tổn thương khí quản, thực quản, hay nhiễm trùng khơng xảy với bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân cắt tuyến giáp qua nội soi đường tiền đình miệng có điểm đau vào ngày thứ 1, 4, thấp so với phẫu thuật qua đường nách vú bên, mặt phẳng bóc tách TOETVA mở rộng so với nách vú bên, nách vú bên hay kỹ thuật sử dụng robot Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân hài lịng với TOETVA V KẾT LUẬN Những kết ban đầu khía cạnh ung thư, biến chứng sau phẫu thuật hiệu thẩm mỹ hỗ trợ cho việc sử dụng TOETVA phẫu thuật vi ung thư tuyến giáp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I cộng (2018) Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394–424 Anuwong A., Ketwong K., Jitpratoom P cộng (2018) Safety and Outcomes of the Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach JAMA Surg, 153(1), 21–27 Kim S.Y., Kim S.-M., Makay Ö cộng (2020) Transoral endoscopic thyroidectomy using the vestibular approach with an endoscopic Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 67/2021 retractor in thyroid cancer: experience with the first 132 patients Surg Endosc Ahn J Yi J.W (2020) Transoral endoscopic thyroidectomy for thyroid carcinoma: outcomes and surgical completeness in 150 singlesurgeon cases Surg Endosc, 34(2), 861–867 Jitpratoom P., Ketwong K., Sasanakietkul T cộng (2016) Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) for Graves’ disease: a comparison of surgical results with open thyroidectomy Gland Surg, 5(6), 546–552 95 ... vi ung thư tuyến giáp phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 67/2021 Bệnh vi? ??n Trung ương Huế tiền đình miệng kèm theo vét hạch khoang cổ trung tâm dự phòng Vi? ??t... qua da để kéo trước giáp qua bên 93 Phẫu thuật nội soi đường Bệnh miệng vi? ??n cắt Trung tuyến ương giáp Huế Lấy bệnh phẩm đóng vết mổ Bệnh phẩm tuyến giáp hạch cho vào túi nội soi lấy qua lỗ troca... 2018, ung thư tuyến giáp trở thành bệnh ung thư phổ biến toàn giới, khoảng 500.000 ca mắc năm Tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp xếp thứ giới xếp thứ nữ giới [1] Trong tỷ lệ vi ung thư tuyến giáp