Bài giảng Yếu tố con người - Chương 2: Lỗi của con người có cấu trúc gồm 4 phần cung cấp cho người học các kiến thức về: Lỗi, phân loại lỗi, phân tích lỗi, thỏa hiệp với lỗi. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
Lỗi người Chương LOGO Nội dung Lỗi Phân loại lỗi Phân tích lỗi Thỏa hiệp với lỗi Điều xảy ra? Đầu năm 2001, Hệ thống Web Microsoft chịu đựng 24 lỗi người việc cấu hình hệ thống phân giải tên miền Sau năm cho kinh doanh hệ thống giao dịch chứng khoán Nasdaq lỗi kỹ thuật viên kiểm thử hệ thống phát triển Lỗi Xác định: Một hoạt động hay việc thiếu hoạt động gây việc vi phạm vài giới hạn sức chịu đựng hệ thống Được xác định yêu cầu khả hệ thống Sự xuất lỗi không ám điều người “lỗi người” Nó sai lầm hệ thống Lỗi người Là định người mà không phù hợp hay không mong muốn dẫn đến làm giảm hay có tiềm làm giảm: Hiệu suất Sự an toàn Thực thi hệ thống… Con người lỗi Điểm mạnh người Giao tiếp ngơn ngữ riêng Có thể khai thác lượng kiến thức lớn Học hỏi từ khách quan Hạn chế người Thường gây lỗi Hay quên, Lười biếng Thiếu kiên nhẫn Lẫn lộn Thiếu hợp tác… Khả sinh lỗi người Khả tạo lỗi (Error Probability - EP) hay HEF (Human Error Probability - HEP): EP = số lỗi / số lần có khả sinh lỗi (# of errors)/(total # of opportunities for the error) Giá trị - Cho thấy mức độ xảy lỗi Đó giá trị xác suất • Khơng xác định lỗi có xuất hay khơng xuất • Chỉ khả xảy Khơng loại nguyên nhân gây lỗi Tỷ lệ lỗi Lỗi người đọc chữ số khác khơng Trong tình căng thẳng, tỷ lệ lỗi người tăng từ 10%-100% Vd nguyên nhân Yêu cầu kiến thức mới, thủ tục mới… Thay đổi công việc cộng thêm công việc cho người “I can’t fly anymore, but I can type 50 words a minute now” Đưa vài dạng lỗi người Mode confusion - why is it doing this now? Mở nhiều cách lạ thường làm hỏng hệ thống Wrestling with (complex) automated systems Vài nguyên nhân Hệ thống phức tạp từ quan điểm người vận hành Có phụ thuộc cố hữu phức tạp Thiếu tính suốt (transparency) Có một đường thẳng mỏng chức hệ thống đắn chức hệ thống bất thường Chưa có phân chia lớn những yêu cầu cho người điều khiển tình thơng thường với tình bất thuờng khẩn cấp Hậu lỗi hệ thống không dễ khắc phục Sự hỏng hóc thường khơng ngun nhân đơn độc Hướng bảng kiểm (Checklist) Phân tích lỗi nhận thức Stage Goals Act as triggers for analyst to think of ways in which a task can fail Plans Actions Perception / Interpretation / Evaluation - Cognitive failure Lost/Unachievable/Conflicting No triggering/activation Triggering/activation at the wrong time, or wrong goal activated Faulty Wrong Impossible Slips Lapses Failure to perceive correctly Misinterpretation Đánh giá tính tin cậy Problem definition Performance shaping factors (PSFs) System description Task description Error identification Representation Screening required? Quantification Impact assessment Reliability acceptable? QA / Documentation Factors influencing performance Error reduction complexity of action time available design of interface operator’s stress level operator’s experience and training SLIM (“Success Likelihood Index Method”) Làm việc cộng tác Nhiều nhân tố cộng thêm (Grinter 1977) Status • judgements based on status of information provider Private / public working • individuals make some of their work “visible” to each other, and monitor each others’ performance Talk matters • work is dynamic, negotiated, and involves many forms of communication Spatial arrangements provide information • where things are indicates status / progress of work Work breakdown is flexible • frequent deviations from planned activity to accommodate contingencies Cần có hỗ trợ kỹ thuật Phân tích thủ tục Kiểm tra mục tiêu, hoạt động nhận thức đòi hỏi Dùng bảng kiểm để xem xét khả lỗi ảnh huởng Dùng liệu hệ thống tương tự Quan tâm tới vấn đề nguyên nhân thông thường Vd: di chuyển tài nguyên Thỏa hiệp với lỗi Lỗi điều không tránh khỏi Kết khả xảy giảm bởi: Chọn tuyển dụng tốt Huấn luyện Thiết kế tốt cho vận hành tiết bị hay môi trường làm việc Thoả hiệp với lỗi (tt) Ba hướng thiết kế tổng quát cho thỏa hiệp với lỗi Thiết kế loại trừ - thực lỗi – Vd? Thiết kế ngăn ngừa – khó gay lỗi – VD? Thiết kế an toàn lỗi – giảm hậu tránh lỗi – VD? Thiết kế để tránh lỗi thường tốn chi phí nhiều HUMAN FACTORS HP tai nạn Mục tiêu HF cịn giảm tai nạn cải thiện an tồn Khó để xác định tai nạn Không rõ lý Rủi ro Khơng mong đợi Sự tình cờ ‘act of God’… HP tai nạn (tt) Bao nhiêu phần trăm lỗi từ HP? Phụ thuộc vào nhiều nhân tố Chúng ta nhìn nhận nào? Rộng hay hẹp? Cần xem xét nhân tố khác – Là hoạt động không an tồn hay điều kiện khơng an tồn – Vd: nạn hàng khơng Thường nhìn hẹp áp dụng – khiển trách vận hành – Vd: phi công Qui trách nhiệm vận hành Shealey (1979) đề nghị nhiều lý Bản chất người phân trách nhiệm cho người khác Hệ thống dựa theo pháp luật nhằm đến việc qui trách nhiệm Dễ dàng cho quản lý việc qui trách hiệm cho phía cơng nhân phía khác Công ty quan tâm tới việc qui trách nhiệm cho cơng nhân thừa nhận thiếu sót hệ thống hay sản phẩm qui trình họ Nghiên cứu tai nạn (Shanders & Shaw 1988) cho thấy khơng có trường hợp HP nhân tố Họ đề nghị mơ hình phân bổ yêu tố nguyên nhân tai nạn Sanders & Shaws’ CFAC Nhân tố nhiều bị bao phủ nhiều nhân tố tìm thấy mơ hình khác Mơ hình họ bao gồm nhấn mạnh Việc quản lý nhân tố tâm lý xã hội Những biến HP đuợc nhận loại Môi truờng vật lý Thiết kế thiết bị Tự vận hành Để giảm tai nạn Áp dụng nguyên lý HF cho thiết kế Cung cấp bảng kiểm thủ tục Huấn luyện Tạo phương tiện hồi đáp có ý nghĩa phù hợp Chương trình khích lệ Loại trừ/ Giảm rủi ro qua thiết kế Thủ tục vận hành tiêu chuẩn Sổ tay tham chiếu nhanh Sổ tay tham chiếu nhanh QRH pages from Boeing B-757 Một phiên giải Same QRH pages WITH pilot annotations ????? Thank you LOGO ... (19 82) xác định có 13 loại lỗi Mỗi loại lỗi phụ thuộc vào loại hành vi bao gồm skill based rule based knowledge-based Dựa vào hành vi Skill based Được điều khiền hành vi sub-conscious... Trong tình căng thẳng, tỷ lệ lỗi người tăng từ 10 %-1 00% Vd nguyên nhân Yêu cầu kiến thức mới, thủ tục mới… Thay đổi công việc cộng thêm công việc cho người “I can’t fly anymore, but I can... khắc phục Sự hỏng hóc thường khơng nguyên nhân đơn độc Nhân tố người lỗi Mục tiêu nhân tố người nhằm thiết kế hệ thống mà Con người sử dụng Gia tăng tính hiệu thực thi Giảm thiểu rủi