Khảo sát biến chứng mạch máu tại chỗ của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay được băng ép 6 giờ và 24 giờ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - PHAN THANH TOÀN KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TẠI CHỖ CỦA BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH QUAY ĐƢỢC BĂNG ÉP GIỜ VÀ 24 GIỜ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 20 50 TP HỒ CHÍ MINH – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - PHAN THANH TOÀN KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TẠI CHỖ CỦA BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA ĐƢỜNG ĐỘNG MẠCH QUAY ĐƢỢC BĂNG ÉP GIỜ VÀ 24 GIỜ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 20 50 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRƢƠNG QUANG BÌNH TS NGUYỄN THƢỢNG NGHĨA TP HỒ CHÍ MINH – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu kết nêu luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Người làm nghiên cứu Phan Thanh Toàn LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Nội Tổng Quát – Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Ban Lãnh Đạo Bệnh Viện Chợ Rẫy tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS.TS Trương Quang Bình, TS.Nguyễn Thượng Nghĩa, người thầy tận tình bảo tơi q trình học tập hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tồn thể nhân viên Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy giúp đỡ tạo điều kiện cho nhiều trình học tập nghiên cứu khoa Tôi xin chân thành cảm ơn! TPHCM, ngày 30 tháng 07 năm 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Mục tiêu tổng quát: .3 Mục tiêu cụ thể: CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử phát triển điều trị can thiệp động mạch vành .4 1.2 Tiếp cận đường động mạch quay 1.2.1 Giải phẫu động mạch quay 1.2.2 Mô học 1.2.3 Sơ lược quy trình can thiệp động mạch vành 1.2.4 Các biến chứng chụp can thiệp mach vành 11 1.3 Các cơng trình nghiên cứu 15 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 17 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 17 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: .17 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả có phân tích theo dõi 17 2.2.2 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu: 18 2.2.3 Các biến số nghiên cứu định nghĩa biến số: 18 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu: .28 2.3 Vấn đề y đức: 28 CHƢƠNG KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .30 3.2 Biến chứng mạch máu chỗ : 35 3.3 Mối liên quan số yếu tố đến tỉ lệ xảy biến chứng: 37 3.3.1 Biến chứng chảy máu: .37 3.3.2 Biến chứng tắc mạch: 39 3.3.3 Biến chứng tụ máu: 42 CHƢƠNG BÀN LUẬN .46 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .46 4.2 Biến chứng mạch máu chỗ: 52 4.2.1 Biến chứng chảy máu: .52 4.2.2 Biến chứng tắc mạch 53 4.2.3 Biến chứng tụ máu: 54 4.3 Mối liên quan số yếu tố đến tỉ lệ xảy biến chứng: 55 4.3.1 Biến chứng chảy máu: .55 4.3.2 Biến chứng tắc mạch: 58 4.3.3 Biến chứng tụ máu: 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ tắt Từ nguyên Nghĩa Tiếng Việt BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu MI Myocardial Infarction Nhồi máu tim NSTEMI Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction Nhồi máu tim không ST chênh RAO Radial Artery Occlusion Tắc mạch quay STEMI ST-Elevation Nhồi máu tim ST chênh lên Myocardial Infarction DANH MỤC BẢNG Bảng 2.2.3 Phân loại tăng huyết áp theo JNC 19 Bảng 3.1 Đặc điểm giới, cân nặng bệnh nhân 30 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 31 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 31 Bảng 3.4 Đặc điểm thủ thuật can thiệp mạch vành: 32 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 34 Bảng 3.2.1 Biến chứng chảy máu bệnh nhân can thiệp mạch vành 35 Bảng 3.2.2 Biến chứng tắc mạch 35 Bảng 3.2.3 Biến chứng tụ máu sau can thiệp bệnh nhân can thiệp mạch vành 36 Bảng 3.3.1.1 Đặc điểm giới, BMI tuổi bệnh nhân có biến chứng chảy máu 37 Bảng 3.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có biến chứng chảy máu 37 Bảng 3.3.1.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng chảy máu 38 Bảng 3.3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân có biến chứng chảy máu 39 Bảng 3.3.2.1 Đặc điểm giới, BMI tuổi bệnh nhân có biến chứng tắc mạch 39 Bảng 3.3.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có biến chứng tắc mạch 40 Bảng 3.3.1.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng tắc mạch 41 Bảng 3.3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân có biến chứng tắc mạch 42 Bảng 3.3.3.1 Đặc điểm giới, BMI tuổi bệnh nhân có biến chứng tụ máu 42 Bảng 3.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có biến chứng tụ máu 43 Bảng 3.3.3.3 Đặc điểm thủ thuật can thiệp bệnh nhân có biến chứng tụ máu 44 Bảng 3.3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân có biến chứng tụ máu 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong phổ biến nước phát triển, trung bình sáu người bị bệnh có người tử vong Trong năm 2010, 52,7 triệu người tử vong toàn giới, khoảng 15,6 triệu người bệnh tim mạch Tử vong bệnh tim mạch, nói chung, ước tính đạt 23,4 triệu vào năm 2030 Bệnh động mạch vành nguyên nhân nửa ca tử vong tim mạch [54] Với phát triển biện pháp điều trị, điều trị can thiệp mạch vành có vai trị quan trọng xử trí bệnh lý mạch vành Hằng năm, Mỹ có khoảng triệu trường hợp chụp triệu trường hợp can thiệp mạch vành, toàn giới có khoảng triệu trường hợp can thiệp mạch vành năm, Việt Nam số trường hợp chụp can thiệp mạch vành tăng 2006 có 1400 bệnh viện Chợ Rẫy[5] Judkin người tìm đường vào động mạch đùi chụp động mạch vành theo phương pháp Seldinger vào thập niên 60 kỷ 20, đường vào truyền thống thủ thuật thơng tim nói chung can thiệp động mạch vành nói riêng, đường vào có số ưu điểm: đường kính động mạch lớn nên thuận lợi cho việc dùng ống thơng dụng cụ có kích thướt lớn, kỹ thuật dễ thực hơn….Tuy nhiên đường vào động mạch đùi có số nhược điểm biến chứng mạch máu chỗ, tăng thời gian nằm viện sau làm thủ thuật Chẩn đoán can thiệp tim qua đường động mạch quay có liên quan đến giảm tỉ lệ mức độ nghiêm trọng chảy máu biến chứng mạch máu chỗ Nó cải thiện thoải mái bệnh nhân giảm chi phí nằm viện mà khơng cản trở thực thủ thuật Do tỉ lệ can thiệp động mạch vành đường động mạch quay ngày tăng lên nước giới có Việt Nam [35] Cách tiếp cận đường động mạch quay nhiên có biến chứng tiếp cận khó hơn, thất bại co thắt mạch quay, tắc mạch quay, chảy máu, phình mạch… đặc biệt xảy phụ nữ người lớn tuổi Trong biến chứng tắc mạch quay thường bị bỏ qua, tỉ lệ tắc động mạch quay thay đổi rộng từ 0.8-38% tùy nghiên cứu, tùy thời điểm đánh giá, BMI, đái tháo đường, kích thước sheath, sử dụng kháng đông, thời gian băng ép [35] Trong thời gian băng ép yếu tố tiên lượng mạnh tắc mạch quay theo tác giả Dharma, thấy việc băng ép làm tăng nguy tắc mạch gấp 3.11 lần [17] Nhưng việc tháo băng sớm lại làm tăng nguy chảy máu chỗ sau can thiệp Politi so sánh tháo băng ép 15 phút so với giờ, thấy chảy máu nhóm 15 phút chiếm 40% so với 2% [31] Như vậy, biến chứng chỗ thường gặp can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay tắc mạch chảy máu Khi băng ép thời gian kéo dài dễ gây RAO, tháo băng sớm dễ gây chảy máu chỗ Hầu hết nghiên cứu nước thực băng ép 4-6 thường quy, khoảng thời gian thấy không tăng tỉ lệ chảy máu mà lại hạn chế biến chứng RAO [29] Trong đó, Việt Nam nhiều trung tâm tim mạch can thiệp băng ép 24 giờ, điều vừa gây khó chịu cho bệnh nhân,, ảnh hưởng đến biến chứng tắc mạch quay sau Do cần có nghiên cứu đánh giá thời gian tối ưu để tháo băng ép, vừa bảo tồn mạch quay sau đó, vừa khơng làm tăng biến chứng chảy máu, nên bước đầu thực nghiên cứu “Khảo sát biến chứng mạch máu chỗ bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua đường động mạch quay băng ép 24 giờ” Sanmartin Tây Ban Nha (2007) [41] nhóm có biến chứng RAO có BMI 26,9, nhóm khơng tắc mạch BMI 27,2, khác biệt không ý nghĩa thống kê, Surya Dharma (2015) [17] chụp can thiệp mạch vành, không thấy liên hệ BMI tắc mạch., Ahmet Aykan [10], không thấy liên hệ BMI tắc mạch Tuổi Nghiên cứu thấy bệnh nhân bị biến chứng RAO thường xảy nhóm bệnh nhân lớn tuổi 73,8±7,9, so vói nhóm khơng tắc mạch tuổi trung bình 62,6±11,04, (p=0,005) Có thể giải thích bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành kèm theo xơ vữa động mạch ngoại biên theo Mackey AJ [26] Khi lịng động mạch nhỏ lại làm cho biến chứng dễ xảy Tuy nhiên nghiên cứu Ahmet Aykan [10], nhóm có biến chứng tắc mạch tuổi trung bình 60, nhóm khơng tắc mạch tuổi trung bình 59,83 khơng có liên lạc biến chứng tắc mạch tuổi (p=0,95), Nghiên cứu Ruhnau (2013) [56] tuổi trung bình nhóm RAO khơng RAO 66,4, 66,tuy nhiên không liên hệ tuổi RAO Ngược lại nghiên cứu Madlen Uhlemann (2012) [46] thấy tuổi tăng làm giảm nguy tắc mạch (p=0,001) không rõ chế Tăng huyết áp Nghiên cứu không thấy liên quan biến chứng tắc mạch tăng huyết áp, tương tự Uhlemann M (2011) [46], nghiên cứu Tsuyoshi Honda (2012) [20] ghi nhận biến chứng tắc mạch không phụ thuộc vào huyết áp tỉ lệ tăng huyết áp nhóm RAO không RAO 86,53% 79,24% (p>0,05) Riêng nghiên cứu Aykan (2015) [10] thấy tăng huyết áp làm giảm nguy tắc mạch bệnh nhân sau can thiêp (p=0,035), tăng huyết áp nhóm RAO thấp (26,7%), nhóm khơng RAO tỉ lệ (54,3%), 59 cho động mạch xơ cứng tăng huyết áp làm lưu thơng dịng máu tốt trình băng ép Tương tự nghiên cứu Buturak A (2014) [12] thấy tăng huyết áp làm giảm nguy tắc mạch (p0,05), nghiên cứu Ruhnau (2013) [56] khơng có liên quan với tắc mạch bệnh nhân đái tháo đường (p=0,963).Trái lại, nghiên cứu Samir B Pancholy 200 bệnh nhân, đái tháo đường có liên quan với biến chứng tắc mạch (OR=11, p0,05) 64 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn KẾT LUẬN Qua khảo sát 240 bệnh nhân can thiệp mạch vành, chia làm nhóm gồm: 120 bệnh băng ép 120 bệnh nhân băng ép 24 sau can thiệp mạch vành từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2018 khoa Tim mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy ghi nhận : Trong 120 bệnh nhân băng ép có trường hợp chảy máu (7,5%), tắc mạch gặp trường hợp (0,8%), tụ máu gặp 29 trường hợp (24,2%) Đối với 120 bệnh nhân băng ép 24 khơng có trường hợp chảy máu (0%), tắc mạch gặp bệnh nhân (5,8%), tụ máu gặp 36 bệnh nhân (30%) Biến chứng chảy máu có liên quan với thời gian băng ép (p