Hiệu quả giáo dục sức khỏe tự chăm sóc bàn chân ở người bệnh đái tháo đường típ 2 tại một bệnh viện tỉnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - PHẠM NGUYỄN HỒNG PHÚC HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI MỘT BỆNH VIỆN TỈNH LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - PHẠM NGUYỄN HỒNG PHÚC HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI MỘT BỆNH VIỆN TỈNH LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG Mã ngành: 8720301 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS VÕ NGUYÊN TRUNG TS ANN HENDERSON Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nghiên cứu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu khoa học khác Tác giả Phạm Nguyễn Hồng Phúc DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 So sánh đặc điểm kiến thức đối tượng trước sau GDSK tự chăm sóc bàn chân 37 Bảng 3.3 So sánh tỷ lệ NB có kiến thức trước sau GDSK tự chăm sóc bàn chân 39 Bảng 3.4 So sánh đặc điểm hành vi đối tượng trước sau GDSK tự chăm sóc bàn chân ĐTĐ 40 Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ NB có hành vi trước sau GDSK tự chăm sóc bàn chân 41 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐTĐ Đái tháo đường GDSK Giáo dục sức khỏe NB Người bệnh TIẾNG ANH ADA Mỹ) American Diabetes Association (Hiệp hội tiểu đường IDF đường giới) International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Khung khái niệm lý thuyết Orem 23 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng .4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán 1.1.3 Tình hình ĐTĐ Việt Nam 1.1.4 Phân loại ĐTĐ: 1.1.5 Biến chứng mạn tính NB ĐTĐ 1.2 Bàn chân NB ĐTĐ 1.2.1 Định nghĩa bàn chân ĐTĐ 1.2.2 Tình hình biến chứng bàn chân ĐTĐ: 1.2.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bàn chân ĐTĐ 10 1.2.4 Các triệu chứng dấu hiệu cảnh báo bệnh lý bàn chân 13 1.2.5 Các yếu tố nguy loét bàn chân .14 1.2.6 Biến chứng bàn chân ĐTĐ 14 1.2.7 Phân loại bàn chân theo Wagner 14 1.2.8 Các biện pháp phòng ngừa biến chứng bàn chân ĐTĐ .15 1.3 Giáo dục sức khỏe 16 1.3.1 Định nghĩa 16 1.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức hành vi tự chăm sóc bàn chân NB ĐTĐ típ .16 1.3.3 Tổng quan nghiên cứu GDSK chăm sóc bàn chân ĐTĐ nƣớc .17 1.4 Tình hình nơi nghiên cứu 19 1.5 Mơ hình lý thuyết nghiên cứu 20 1.5.1 Vài nét giới thiệu tiến sĩ Dorothea Elizabeth Orem .20 1.5.2 Sơ lƣợc học thuyết “Tự chăm sóc” Dorothea Elizabeth Orem 20 CHƢƠNG 24 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 24 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu .24 2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 24 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.4 Bộ công cụ nghiên cứu 24 2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân (phụ lục 2) .24 2.4.2 Đánh giá kiến thức hành vi tự chăm sóc bàn chân (phụ lục 2) 24 2.4.3 Giáo dục sức khỏe can thiệp (phụ lục 3) 25 2.4 Quản lý phân tích số liệu .26 2.5 Cỡ mẫu: 26 2.6 Phƣơng pháp chọn mẫu 26 2.7 Biến số nghiên cứu (Xem chi tiết phụ lục 8) 27 2.8 Phƣơng pháp tiến hành 27 2.8.1 Thành lập huấn luyện nhóm nghiên cứu 27 2.8.2 Vai trò tác giả nghiên cứu 27 2.8.3 Các bƣớc tiến hành 27 2.8.4 Quản lý phân tích số liệu 31 2.8.5 Nơi thực đề tài 31 2.8.6 Thời gian thực 31 2.8.7 Y đức 31 CHƢƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu .32 3.2 Đặc điểm kiến thức trƣớc sau giáo dục sức khỏe tự chăm sóc bàn chân ĐTĐ .37 3.3 Đặc điểm hành vi trƣớc sau GDSK tự chăm sóc bàn chân 39 CHƢƠNG 43 BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .43 4.2 Ảnh hƣởng GDSK kiến thức hành vi NB ĐTĐ típ2 tự chăm sóc bàn chân 46 4.2.1 Kiến thức NB trƣớc sau GDSK .47 4.2.2 Hành vi NB trƣớc sau GDSK .51 4.3 Điểm mạnh đề tài 54 4.4 Điểm hạn chế 55 4.5 Ứng dụng đề tài 55 KẾT LUẬN .56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 1: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI KHẢO SÁT PHỤ LỤC 3: CHƢƠNG TRÌNH GDSK TỰ CHĂM SĨC BÀN CHÂN PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC 5: TỜ RƠI PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH NB PHỤ LỤC 7: GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC PHỤ LỤC 8: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng bệnh mãn tính khơng lây phổ biến có tốc độ gia tăng nhanh, gây hậu nghiêm trọng sức khỏe kinh tế toàn cầu kỷ XXI Theo thống kê hiệp hội đái tháo đƣờng giới (IDF) năm 2015 có 415 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) ƣớc tính đến năm 2040 có 642 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [57] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), 85-95% trƣờng hợp ĐTĐ típ năm 2016 có 1.6 triệu ngƣời tử vong năm bệnh ĐTĐ [82] Tại Việt Nam, số liệu điều tra bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng cho thấy năm 2001 có 2.7% dân số mắc bệnh ĐTĐ đến năm 2008 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 5,42% [35] Tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao 87% số tất bệnh lý nội tiết năm 2010 [8], [23] Bệnh ĐTĐ theo thời gian dẫn đến biến chứng bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não, suy thận, nhiễm trùng biến chứng bàn chân Các biến chứng bàn chân ĐTĐ nhƣ biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân… nguyên nhân phổ biến nhóm ngun nhân khơng phải chấn thƣơng gây cắt cụt chi nƣớc phát triển Nghiên cứu Bộ Y tế cho thấy 7% số trƣờng hợp ĐTĐ bị biến chứng loét bàn chân nguy cắt cụt chi bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so với ngƣời không mắc bệnh [3] Cịn theo IDF, phạm vi tồn giới, 30 giây có ngƣời bệnh ĐTĐ bị cắt cụt chân [57] Bên cạnh đó, chi phí điều trị trƣờng hợp loét bàn chân ĐTĐ gánh nặng kinh tế quốc gia Theo nghiên cứu Peter Cavanagh cộng năm 2012, ƣớc tính chi phí điều trị 14 ngày cho trƣờng hợp loét bàn chân ĐTĐ tƣơng ứng năm quốc gia nhƣ sau: Chi Lê 1606$, Trung Quốc 1673$, Ấn Độ 1192$, Tanzania 102$, Mỹ 3959$ [52] Tại Việt Nam, tổng chi phí cho lần điều trị loét bàn chân ĐTĐ 3.522.000 VND khơng có đoạn chi 6.280.000 VND có đoạn chi [22] Một số nguyên nhân gây biến chứng bàn chân ĐTĐ đƣợc chứng minh nhƣ: thần kinh (40%), có hẹp tắc động mạch chân (20%), nhiễm 63s Ơng (Bà) có hay kiễng lên kiễng xuống đầu ngón chân 20 lần ngày khơng 64s Ơng (Bà) có hay vịn tay vào ghế đứng lên ngồi xuống không 65s Ơng (Bà) có hay đứng nhón đầu ngón chân (ln phiên chân) khơng □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không Hành vi chăm sóc vết thương 66s Ơng (Bà) có hay rửa vết thương nhỏ nước đun sôi nước muối tinh khiết khơng Ơng (Bà) có hay dùng betadin lúc 67s cho vết thương không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 68s Ơng (Bà) có hay dùng rượu cồn iốt lúc cho vết thương không 69s Khi có vết lt, Ơng (Bà) có thường giữ cho vết loét khô không 70s Nếu vết thương khơng tự lành 1-2 ngày, Ơng (Bà) có tới gặp bác sỹ khơng □ Ln □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không Hành vi gặp bác sỹ để kiểm tra bàn chân 71s Ông (Bà) có hay tới gặp bác sỹ để kiểm tra bàn chân khơng 72s Ơng (Bà) có hay tới gặp bác sỹ để kiểm tra vị trí hay bị tỳ đè bàn chân phát biến dạng hay không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 73s Ơng (Bà) có tới gặp bác sỹ có biến dạng, nấm đau bàn chân không □ Luôn □ Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Không Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 3: GIÁO DỤC SỨC KHỎE CHO NB ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP VỀ TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN Nội dung GDSK Chủ đề: Chăm sóc bàn chân Đối tượng: NB ĐTĐ típ (một lần tư vấn NB) Địa điểm: Tại khoa nội tiết BV đa khoa Tiền Giang Thời gian: 30 phút Phương pháp tư vấn: Bài giảng cách thuyết trình, trình chiếu giảng máy chiếu, đặt câu hỏi, thảo luận Có hình ảnh minh họa, tờ rơi, mơ hình Mục tiêu chung: vào cuối khóa học này, NB tự tin việc tự chăm sóc bàn chân Mục tiêu cụ thể giúp NB: Trình bày kiến thức định nghĩa bàn chân ĐTĐ, phương pháp tự chăm sóc bàn chân, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, dấu hiệu nhận biết bệnh lý bàn chân ĐTĐ, biến chứng bàn chân ĐTĐ Thực kỹ thuật tự chăm sóc bàn chân Củng cố lại kiến thức khứ kiến thức học tập từ nhân viên y tế tự chăm sóc bàn chân Tự tin việc tự chăm sóc bàn chân HOẠT ĐÁNH TIÊU ĐỘNG GIÁ CỤ GIẢNG THỂ DẠY THỜI MỤC GIAN NỘI DUNG 10 Trình Định nghĩa bàn chân ĐTĐ: Giới thiệu NB phút bày Theo tổ chức Y tế giới (WHO) bàn Cho ví dụ, lắng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn chân ĐTĐ định nghĩa bàn chân sử dụng nghe, người bệnh ĐTĐ với loét, nhiễm trùng hình ảnh, quan kiến phá hủy mơ sâu kết hợp với bất mơ hình sát, đặt thức thường thần kinh mức độ khác để giúp câu định bệnh mạch máu ngoại biên chi NB hiểu hỏi nghĩa Phương pháp tự chăm sóc bàn chân: dễ dàng bàn - Kiểm sốt tốt đường máu, huyết áp chân - Thăm khám bàn chân hàng ngày ĐTĐ, - Luôn mang giày dép phù hợp cách phương • pháp tự Giày rộng sâu phần mũi, có thơng khí tốt chăm sóc bàn • Đế cao su dày chân, • Gót khơng cao ngun • Đệm gót chân chắn nhân, • Nên sử dụng giày buộc dây băng dán yếu tố nguy • Mặt giày lót nhẵn cơ, • Chất liệu mềm, hạn chế mép nối dấu - bác sĩ chuyên khoa bàn chân hiệu nhận Khám bàn chân 3-6 tháng - Khi có triệu chứng như: đau biết bỏng rát, tê bì, đau cách hồi, lt bệnh lý nhỏ khơng tự liền sau tuần phải bàn khám bác sĩ chuyên khoa chân ĐTĐ, - Giữ cho mạch máu lưu thơng: • Hướng d n bệnh nhân nên đặt chân lên ghế theo tư nằm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ngang ngồi xuống biến • chứng Khơng bắt chéo chân thời gian dài bàn • chân ĐTĐ Không đôi tất chật thắt nút quanh cổ chân • Mat-xa chân cử động ngón chân từ 2- lần ngày • Tập vận động bàn chân hàng ngày để tăng lưu thông mạch máu bàn chân như: bộ, đạp xe… - Nếu chân bị nhiễm trùng sát trùng vết thương nước muối sinh lý 0.9% đến bệnh viện Bệnh lý bàn chân ĐTĐ - Nguyên nhân: Do bệnh lý thần kinh: Thần kinh cảm giác vận động, thần kinh tự động Do bệnh lý mạch máu Nhiễm trùng hội Hoặc phối hợp nguyên nhân - Các yếu tố nguy cơ: Kiểm soát đường huyết Thời gian mắc bệnh 10 năm Có biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nam giới có nguy cao nữ giới Ngồi số yếu tố khác làm tăng khả xuất loét bàn chân: biến chứng thần kinh ngoại biên, mạch máu ngoại biên, tiền sử loét cắt cụt chân, chai chân, tăng áp lực lòng bàn chân - Các triệu chứng dấu hiệu cảnh báo bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Chân lạnh, đau cách hồi bắp chân bàn chân Đau nghỉ, đặc biệt đêm Cảm giác: nóng rát, châm chích, đau, dị cảm, lạnh chân, yếu cơ, giảm tiết mồ hôi Thay đổi hình dáng bàn chân cấp tính mạn tính, kèm phù khơng có tiền sử chấn thương.Yếu bàn tay Vết thương đau không đau.Vết thương không lành lành chậm, hoại tử Thay đổi màu sắc da (xanh tím, đỏ) , chân bong vảy, ngứa khô , nhiễm trùng nhiều lần Biến chứng bàn chân ĐTĐ - Đau, giảm cảm giác bàn chân - Nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương - Đoạn chi phần, bàn chân kèm phần cẳng chân - Nhiễm khuẩn huyết - Tử vong Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thực phút Kỹ thuật chăm sóc bàn chân • Thực NB Kiểm tra bàn chân hàng ngày: vào bước quan kỹ thời điểm định (thường chăm sóc sát, đặt thuật tự buổi tối) làm điều bàn chân, câu chăm thói quen sử dụng hỏi hình ảnh, sóc bàn • Tại nơi phải có đầy đủ ánh sáng chân • Nhờ người nhà dùng gương mơ hình để kiểm tra góc khuất • để giúp Kiểm tra kỹ, tìm dấu hiệu bất NB dễ thường: phồng rộp, chai chân, mụn dàng hiểu cóc, nấm, mơ sẹo viêm tấy kẽ ngón, biến dạng ngón chân…,… • Rửa chân: - Rửa kỹ bàn chân kẽ ngón chân (dùng khăn mềm rửa thật nhẹ nhàng), không ngâm chân phút - Rửa nước ấm xà phịng trung tính - Sau rửa lau khơ da kẽ ngón chân - Nếu da chân bị khô sử dụng kem dưỡng ẩm vaselin, lưu ý khơng bơi kem vào kẽ ngón chân • Chăm sóc móng chân: - Khơng để móng chân mọc dài Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Cắt móng chân sau tắm (khi móng chân cịn mềm) - Cắt móng chân thẳng ngang qua dùng dũa có giấy nhám để làm nhẵn móng - Khơng nên cố cắt vào khóe móng Củng NB nhận lợi ích việc tự Giới thiệu NB phút cố lại chăm sóc bàn chân Nếu bàn Cho ví dụ, lắng kiến chân chăm sóc tốt, họ tránh sử dụng nghe, thức biến chứng nguy hiểm, mà nguy hình ảnh quan khứ hiểm tử vong để giúp sát, đặt kiến NB dễ câu thức dàng hiểu hỏi được học tập từ nhân viên y tế tự chăm sóc bàn chân 10 Đánh Đánh giá lại kiến thức hành vi Giải đáp NB có phút giá NB tự chăm sóc bàn chân qua câu hỏi thắc mắc thể đặt mở giúp NB tự tin việc tự NB câu chăm sóc bàn chân Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn hỏi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: HÌNH ẢNH MINH HỌA Trước GDSK, NB đánh câu hỏi khảo sát lần Nghiên cứu viên GDSK cho NB Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh NB đánh câu hỏi khảo sát lần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC : TỜ RƠI HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - PHẠM NGUYỄN HỒNG PHÚC HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE TỰ CHĂM SÓC BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI MỘT BỆNH VIỆN TỈNH... (phụ lục 2) .24 2. 4 .2 Đánh giá kiến thức hành vi tự chăm sóc bàn chân (phụ lục 2) 24 2. 4.3 Giáo dục sức khỏe can thiệp (phụ lục 3) 25 2. 4 Quản lý phân tích số liệu .26 2. 5 Cỡ... Văn Lợi (20 12) 28 6 NB ĐTĐ típ bệnh viện đa khoa Thái Nguyên cho thấy kiến thức chăm sóc bàn chân hành vi chăm sóc bàn chân NB đái tháo đƣờng típ2 mức độ trung bình Các yếu tố có ảnh hƣởng tới