QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ NHỊP TIM NHANH Management of the hypertensive patient with elevated heart rate BSCKII Phan Nam Hùng Phó trưởng khoa Nội Tim mạch-BVĐK Tỉnh Bình Định INTRODUCTION INTRODUCTION Vào tháng năm 2015, nhóm chuyên gia tập trung hội nghị đồng thuận để lập kế hoạch đề nghị cập nhật quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp tim nhanh, phát hành vào đầu năm 2006 Những vấn đề xem xét họp tháng liên quan đến việc đánh giá nhịp tim, liên quan đến nhịp tim yếu tố nguy tim mạch, định nghĩa nhịp tim nhanh cách điều trị bệnh nhân tăng huyết áp với nhịp tim nhanh INTRODUCTION Năm 2006, Hội THA Châu Âu xuất tài liệu chuyên gia đồng thuận, với tiêu đề “Xác định quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp tim nhanh” Trong năm qua, kể từ công bố báo Đồng thuận năm 2006, nghiên cứu nhịp tim THA tích cực tiến hành INTRODUCTION • Kết nhiều NC quan trọng mới, bao gồm số NC tập lớn tái phân tích thử nghiệm lâm sàng THA, tập trung vào mối liên hệ tăng NTvà kết cục xấu cơng bố • Những NC mở rộng thơng tin có sẵn năm 2006 củng cố thêm chứng tầm quan trọng NTnhanh YTNC bệnh tim mạch Tăng huyết áp • Tăng huyết áp bệnh thường gặp chăm sóc sức khỏe tim mạch ban đầu • 1/3 bệnh nhân khám chữa bệnh có tăng huyết áp (theo Viện Tim Phổi Máu Hoa Kỳ) Tăng huyết áp điểm khởi đầu chuỗi bệnh lý tim mạch Tăng huyết áp nguyên nhân trực tiếp gây bệnh lý tim mạch sau Hậu THA • Tim : –Phì đại thất trái (dày thất trái) → suy tim –Nhồi máu tim = bệnh lý mạch vành + tăng nhu cầu oxy tim tăng thể tích khối tim • Thần kinh: –Stroke : CI (cerebral infarction) CH (cerebral hemorrhage) –Hypertensive Encephalopathy = THA nặng, rối loạn ý thức, tăng áp lực nội sọ, bệnh lý võng mạc với phù gai thị, động kinh • Thận: CKD • Mắt: bệnh lý võng mạc THA yếu tố nguy quan trọng bệnh lý tim mạch THA có liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến cố tim mạch Trên đối tượng bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, HA cao, tỷ lệ biến cố lớn Như vậy, tăng huyết áp yếu tố nguy độc lập bệnh lý tim mạch Kiểm soát huyết áp giúp giảm tổn thương qua đích 3-4 mmHg in SBP Stroke CAD CV events -38% -16% -20% Advances in treatment of hypertension CHINA PRESCRIPTION DRUG 2004 No.1 P.32-34 PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ THA Nhịp tim yếu tố nguy độc lập Song song với huyết áp, nhịp tim yếu tố nguy độc lập biến cố tim mạch Nhịp tim cao làm tăng tỷ lệ tử vong biến cố mạch vành Nhịp tim tử suất N=2293 Arch Intern Med 2002;162(20):2313-2321 doi:10.1001/archinte.162.20.2313 Tác động nhịp tim nhanh Nhịp tim tăng Tổn hại mạch máu Xơ vữa động mạch Tăng nhu cầu oxy Giảm cung oxy Thiếu máu cục Ngắn hạn Tiến triển xơ vữa động mạch Bong mảng bám xơ vữa Biến cố tim mạch lớn Dài hạn Nhịp tim mục tiêu Theo dõi nhịp tim lúc nghỉ có ý nghĩa quan trọng, Cần phải loại bỏ yếu tố ảnh hưởng tới nhịp tim, cần thực điều kiện bệnh nhân thoải mái Tránh sử dụng chất kích thích vận động thể lực trước đo nhịp tim Bệnh nhân cần trạng thái thoải mái nhất: nhiệt độ phòng tối ưu, tránh tiếng ồn, bệnh nhân chọn tư ngồi ưa thích Cách theo dõi nhịp tim Theo dõi nhịp tim phối hợi đo huyết áp Sử dụng máy đo Holter Sử dụng máy đo nhịp tim di động Bắt mạch Tiếp cận điều trị bệnh nhân nhịp tim nhanh Theo dõi nhịp tim chặt chẽ nhà Có thể cho bệnh nhân đeo máy đo nhịp để có đầy đủ liệu Thay đổi lối sống nên bổ sung vào phác đồ điều trị Có thể dùng thuốc (như chẹn beta) để hạ nhịp BN có nhịp tim nhanh, cần theo dõi chặt chẽ nhịp tim Biện pháp sử dụng máy đo nhịp tim 24h cân nhắc Phác đồ điều trị cần dựa việc thay đổi lối sống, sử dụng chẹn Beta thuốc kiểm soát nhịp tim Tác dụng ức chế beta Cơ chế tác động chẹn Beta tim Giảm co bóp, Giảm dẫn truyền Giảm nhịp tim Nhờ vào việc kéo dài thời kỳ tâm trương, chẹn Beta giảm tình trạng thiếu máu cục tim (Figure © L H Opie, 2012.) Cần phải lưu ý phối hợp chẹn Beta với thuốc làm chậm nhịp khác Chẹn Beta tái lập cân cung cầu Oxy Tăng tưới máu tâm trương Nhịp tim Nhu cầu Oxy Hậu tải Căng thành tim Ít co mạch gắng sức Nhu cầu >< Cung cấp O2 O2 Kích thước tim Nhiều co thắt? Thiếu máu nội tâm mạc Tính co bóp Cung cấp Oxy Hao hụt oxy Chống loạn nhịp CẦU CUNG Thiếu hụt O2 Chuyển hóa yếm khí Chẹn Beta làm cầu oxy timchậm nhịp tăng tái tưới máu tim, nên giúp cân tình trạng cân cung Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7th edition 2009 Dạng bào chế kiểm sốt phóng thích kéo dài giúp trì mức hạ nhịp ổn định Giảm nhịp tim gắng sức (EHR) Thay đổi nhịp tim (%) Ban đầu Placebo Metoprolol IR 50 mg -10 Metoprolol ZOK 50 mg -20 12 18 24 Thời gian (giờ) Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32 Kết luận vai trò nhịp tim tiếp cận điều trị Nhịp tim yếu tố nguy tim mạch độc lập cần kiểm sốt Nhịp tim cao khoảng 80-85 nhịp/phút coi nhịp tim cao Phương pháp kiểm soát nhịp tim bao gồm thay đổi lối sống dùng thuốc hạ nhịp (phổ biến chẹn Beta) THA nhịp tim:Tiếp cận điều trị độc lập Lợi tiểu, UCMC, UCTT, CCB BP < 140/90 mmHg Chẹn Beta 60< HR< 70 bpm Kết luận • Tăng huyết áp nhịp nhanh thường kèm hai yếu tố nguy độc lập • Tiếp cận điều trị bệnh nhân THA-nhịp tim nhanh cần tách rời yếu tố để kiểm sốt riêng rẽ • Huyết áp mục tiêu cần 140/90 mmHg; nhịp tim tối ưu nằm khoảng 60-70 nhịp/phút • Các thuốc kiểm soát tăng huyết áp bao gồm: UCMC, UCTT, CCB, Lợi tiểu • Chẹn Beta khơng có vai trị kiểm soát huyết áp lại thuốc đầu tay để kiểm soát nhịp tim Cám ơn theo dõi quý đồng nghiệp!