Mô hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp docx

MÔ HÌNH QU N LÝ Ả B NH NHÂN TĂNG Ệ HUY T ÁPẾ Ths: Phạm Đình Du 1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp • Bn THA sẽ được theo dõi và điều trị tại trạm y tế xã/phường và các đơn vị phòng, chống THA. • Các trạm y tế xã/phường, các đơn vị phòng chống THA sẽ được trang bị sổ quản lý bn THA, huyết áp, ống nghe, máy ghi điện tim đồ, cân, thước dây… tài liệu tuyên truyền, đơn thuốc, sổ khám bệnh… • Bn sẽ được cấp miễn phí thuốc điều trị THA thiết yếu tại đơn vị đăng ký quản lý THA (trong một thời gian nhất định) có sự phối hợp với BHYT. 1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp • Hàng quý, trạm y tế xã/phường, các đơn vị PC THA có trách nhiệm gửi báo cáo về hoạt động PC THA về BCN Chương trình PC THA của tỉnh theo mẫu quy định. • Cuối mỗi quý, BCN chương trình PC THA các tỉnh/thành phố có trách nhiệm tổng hợp báo cáo các hoạt động trong quý, gửi số liệu và dự kiến các công việc sẽ triển khai trong quý tới về Ban Điều hành Dự án theo mẫu quy định . 2. Trạm y tế xã/phường • Kết thúc đợt khám sàng lọc, trạm y tế xã/phường phải lập danh sách người bị THA vào “sổ quản lý bệnh nhân THA” và viết báo cáo kết quả khám sàng lọc theo mẫu quy định, gửi về BCN Chương trình PC THA tỉnh • Khám sàng lọc có thể tiến hành tập trung hoặc tại nhà, định kỳ hàng năm tùy theo hoàn cảnh cụ thể của địa phương. • Toàn bộ phiếu sàng lọc THA và các yếu tố nguy cơ của người dân phải được gửi về BCN chương trình PC THA của tỉnh để các cán bộ chuyên trách mã hóa, nhập số liệu, xử lý số liệu, viết báo cáo và sau đó gửi toàn bộ dữ liệu đã nhập về cho Ban điều hành Dự án PC THA 2. Trạm y tế xã/phường • Ngoài đợt khám sàng lọc, người nào nghi ngờ hoặc được phát hiện THA tình cờ sẽ được giới thiệu đến trạm để khám sàng lọc và khẳng định tình trạng huyết áp của người đó • Bn THA không có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được quản lý tại trạm y tế xã/phường; Những Bn THA có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hướng dẫn đến khám và đăng ký để được quản lý và điều trị tại đơn vị PC THA ở cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. 2. Trạm y tế xã/phường • Thực hiện theo dõi dọc theo thời gian: Theo danh sách trong “sổ quản lý Bn THA”, người bị THA sẽ được đo huyết áp định kỳ (1lần/tháng), đánh giá các yếu tố nguy cơ của từng Bn, tư vấn về thực hiện lối sống lành mạnh để PC THA, phát thuốc điều trị THA định kỳ cho Bn cần điều trị thuốc. Những Bn THA có biến chứng hoặc chưa kiểm soát được tại các trạm y tế xã/phường sẽ được giới thiệu lên đơn vị PC THA của huyện/thành phố hoặc của tỉnh 2. Trạm y tế xã/phường • Mỗi người THA có một “Sổ theo dõi huyết áp cá nhân” (mỗi cuốn có mã riêng biệt cho từng người), để ghi nhận số đo huyết áp và ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho từng người dân, từ đó điều chỉnh liều lượng thuốc và chiến lược điều trị (nếu cần). Sổ theo dõi giao cho người dân tự quản lý hoặc quản lý tập trung tại trạm y tế. • - Ghi nhận các biến cố tim mạch hoặc tác dụng phụ của thuốc của tất cả người được theo dõi vào “Sổ ghi nhận biến cố tại cơ sở” dành riêng cho mỗi xã/phường. 2. Trạm y tế xã/phường • Thành lập Các câu lạc bộ THA: Các Bn THA được mời tham gia vào CLB THA tại cộng đồng. CLB sẽ sinh hoạt một lần hàng tháng, nội dung thảo luận chủ yếu tập trung vào thay đổi lối sống trong điều trị THA. Tư vấn và trao đổi trực tiếp giữa bệnh nhân và các chuyên gia tim mạch về dự phòng và điều trị đúng bệnh THA. 3. Đơn vị phòng, chống tăng huyết áp • Tiếp nhận, điều trị và quản lý những Bn THA có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại đơn vị mình và những bệnh nhân có biến chứng hoặc chưa kiểm soát được tại các trạm y tế xã/phường. • Giới thiệu Bn THA chưa kiểm soát được tại đợn vị mình lên tuyến trên. XIN TR¢N TRäNG C¶M N¥ . MÔ HÌNH QU N LÝ Ả B NH NHÂN TĂNG Ệ HUY T ÁP Ths: Phạm Đình Du 1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp • Bn THA sẽ được theo dõi và điều trị tại. trao đổi trực tiếp giữa bệnh nhân và các chuyên gia tim mạch về dự phòng và điều trị đúng bệnh THA. 3. Đơn vị phòng, chống tăng huyết áp • Tiếp nhận, điều trị và quản lý những Bn THA có thẻ. trị THA thiết yếu tại đơn vị đăng ký quản lý THA (trong một thời gian nhất định) có sự phối hợp với BHYT. 1. Mạng lưới quản lý - điều trị tăng huyết áp • Hàng quý, trạm y tế xã/phường, các