Luận văn dược sĩ (HOÀN CHỈNH) so sánh kết quả điều trị tăng kali máu bằng salbutamol và insulin truyền tĩnh mạch tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi TW

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nước điện giải thành phần quan trọng thể, trỡ hoạt động tổ chức Khi thiếu nước chất điện giải gây rối loạn trầm trọng cho thể, chí dẫn đến tử vong [1], [2], [4], [14] Mỗi loại điện giải có chức sinh lý riêng, rối loạn gây biểu bệnh lý khác Trong đó, kali giữ vai trị quan trọng tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm (như rung thất, ngừng tim), nhanh chóng dẫn đến tử vong khơng phát sớm điều trị kịp thời [1], [8], [13], [31] Tăng Kali máu nồng độ ion kali máu cao bình thường (kali máu > 5,5 mEq/l) [1], [13], [31] [43] Theo Eric D Harry[32]: Mỹ tỷ lệ tăng kali máu chung 8% bệnh nhân nhập viện, trẻ em tỉ lệ chưa biết Trong hồi sức cấp cứu, tăng kali máu bệnh cảnh thường gặp, diễn biến cấp tính dễ bị che lấp bệnh lý lâm sàng nặng nề khác Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm Do đó, chẩn đốn tăng kali máu thường muộn rối loạn lâm sàng xảy Điều gây nhiều khó khăn chẩn đốn, xử trí tiên lượng bệnh Tuy nhiên, phát sớm điều trị kịp thời thỡ cỏc rối loạn phục hồi hồn tồn, trỏnh rối loạn nhịp tim nguy hiểm ngừng tim [13], [16], [31], [32] Hiện cú phỏc đồ điốu trị tăng kali máu trẻ em, Salbutamol Insulin hai thuốc có tác dụng tốt điều trị tăng kali máu, cấp cứu, chỳng cú cựng chể tác dụng đưa kali vào tế bào Salbutamol có tác dụng hạ kali máu thơng qua kích thích hệ adrenergic tăng tiết Insulin Trên giới cú cơng trình nghiên cứu hiệu salbutamol insulin điều trị tăng kali máu [22], [34], [40] Năm 1989 Lens XM so sánh hiệu hạ kali máu nhúm dựng Insulin đường, salbutamol riêng rẽ phụớ hợp hai thuốc điều trị tăng kali máu 44 bệnh nhân suy thận, cho thấy nhúm dùng insulin có tác dụng hạ kali so với nhúm dùng salbutamol.[34] Năm 2006 Mushtaq nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 15 bệnh nhân tăng kali máu chia thành nhóm trên, kết cho thấy Salbutamol có hiệu hạ kali máu nhẹ Insulin, phối hợp thuốc hiệu tốt tác dụng kéo dài dùng riêng rẽ.[40] Tuy nhiên nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, có ý nghĩa thống kê Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể đánh giá hiệu điều trị tăng kali máu trẻ em.bằng Salbutamol Insulin so sánh hai thuốc dùng riêng rẽ hay phối hợp Vì để góp phần nghiờn cứu biến đổi điện tim so sánh kết điều trị tăng Kali máu trẻ em Salbutamol Insulin Chúng tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu sau: So sánh kết điều trị tăng Kali máu Salbutamol Insulin truyền tĩnh mạch khoa Hồi sức cấp cứu-Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị tăng Kali máu Chương TỔNG QUAN 1.1 Chuyển hố điều hồ cân kali 1.1.1 Phân bố Kali thể Kali thể tồn dạng: - 10% thuộc dạng không trao đổi được, tập trung chủ yếu cấu trúc liờn kết mô xương sụn - 90% lại dạng trao đổi được, phân bố chủ yếu ngăn: nội bào ngoại bào, tổng lượng Kali thể 140 gam (3570 mmol) [10] Hầu hết Kali trao đổi tập trung tế bào, cation dịch nội bào, tập trung nhiều tế bào vân, tim hồng cầu Một phần nhỏ (khoảng 1,5% tổng lượng Kali thể) tương đương với nồng độ từ 3,5-5 mmol/l nằm dịch ngoại bào Do đó, khơng có vai trị đáng kể nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào Tuy nhiên, thay đổi nhỏ nồng độ Kali dịch ngoại bào ảnh hưởng đến hoạt động chức tế bào, tế bào có hoạt động điện tế bào thần kinh tế bào (cơ vân tim) [10], [27], [42] 1.1.2 Sự cân Kali - Nhập: Kali có tất loại thức ăn, thiếu hụt kali ăn uống xảy ra, trừ bệnh nhân phải nhịn đói, khơng ăn Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp 50-100 mmol Kali 100% lượng nhập vào hấp thu qua đường tiờu hoỏ [10] - Xuất: Một lượng Kali tương đương với lượng nhập xuất hàng ngày Sự xuất chủ yếu qua đường niệu (hơn 90%), phần nhỏ (10%) theo phân, da mồ hôi không đáng kể [11], [42] 1.1.3 Chuyển hoá kali 1.1.3.1 Sự hấp thu tiết kali đường tiờu hoỏ Kali có nguồn gốc ngoại sinh hấp thu thụ động qua niêm mạc ruột non chênh lệch nồng độ K + giữ dịch ruột dịch ngoại bào Khi Na+ đường tiờu hoỏ hấp thu chủ động nhờ hoạt động bơm Na+- K+ ATPase nằm màng tế bào phía tiếp xúc với dịch kẽ Bơm vận chuyển Na+ với glucose acid amin H + từ lòng ống tiờu hoỏ vào tế bào biểu mô ruột kéo theo hấp thu nước, làm cho kali trở nên “đậm đặc” lòng ruột, dẫn tới khuyếch tán vào dịch kẽ theo chênh lệch nồng độ, nồng độ K+ hai bên Điều đáng ý nồng độ kali tế bào biểu mô ruột cao nhiều so với nồng độ kali lòng ruột, kali khó khuyếch tán qua màng tế bào vào lịng ruột, màng tế bào vốn có tính thấm với ion khơng có mặt kênh K + Các tế bào biểu mô ruột nối với cấu trúc đặc biệt gọi vòng nối Tá tràng, hỗng tràng hồi tràng, chất cỏc vũng nối lỏng lẻo nên di chuyển qua lại màng tế bào niêm mạc ruột cách dễ dàng, độ chênh lệch điện không đáng kể Trái lại, đại tràng vòng nối chặt nhất, ion khuyếch tán qua đõy khó khăn, di chuyển Na+ làm độ cách điện chênh đáng kể, với điện mặt ngồi âm tính so với mặt khoảng 32mV, điều gây khuếch tán ngược kali vào lòng đại tràng Khuynh hướng tăng nồng độ Kali lòng đại tràng thấp Trong trường hợp nước lưu lại lòng đại tràng nhiều (tiêu chảy, thuốc nhuận tràng) tiết lượng Kali đáng kể, gây giảm K máu [10], [11], [42] 1.1.3.2 Cân kali ngoại bào nội bào Nồng độ Kali nội bào ngoại bào chênh lớn (Kali nội bào: 140mmol/l, Kali ngoại bào: 4.5mmol/l) [7] Sự chênh lệch nồng độ kết trình vận chuyển chủ động, thực hiên bơm Na+-K+ ÂTPase nằm màng tế bào Ngồi Kali qua lại màng trình vận chuyển thụ động (chiếm 2%) Kali vào tế bào cách (vận chuyển chủ động vận chuyển thụ động) Kali tế bào cách (vận chuyển thụ động) Kali vào (98% chủ động + 2% thụ động) = Kali (100% thụ động) Nhờ trình vận chuyển chủ động thụ động, Kali đạt đến trạng thái cân qua màng tế bào lúc nghỉ, nồng độ Kali bên cao gấp 32 lần Kali bên Tại trạng thái cân này, màng tế bào có giá trị điện gọi điện nghỉ màng tế bào (RMP) Ta biết tế bào tập trung lượng lớn đáng kể chất hữu không khuếch tán qua màng (đại đa số protein) Trong môi trường pH dịch thể chúng tích điện õm, đú chớnh anion cố định tế bào Sự tập trung anion cố định đòi hỏi tế bào phải “giữ lại” lượng tương ứng cation để đảm bảo trung hoà điện với anion cố định Tăng đồng hoá tăng đưa Kali vào tế bào Tăng dị hố tăng đưa Kali ngồi tế bào [2],[10], [31], [32] [36] 1.1.3.3 Kali pH dịch thể Cựng sở quy luật trung hồ điện, màng tế bào có hệ thống trao đổi 1-1 K + H+, K+ khỏi tế bào lại có H+ vào tế bào ngược lại Như vậy: Toan máu: Kali từ tế bào tế bào Kiềm máu: Kali từ tế bào vào tế bào Khi pH huyết tương giảm 0,1 đơn vị, nồng độ K + huyết tương tăng 0,6 mEq/l, ngược lại [13], [15], [28] 1.2 Điều hoà cân Kali thể - Được thực thông qua hai cách: tái phân phối Kali nội bào ngoại bào Đây yếu tố quan trọng trì tính ổn định điện màng - Cơ chế tiết Kali thực thận [2], [5] - Sự tái phân phối Kali nội bào ngoại bào [31], [41] Kali từ đường tiờu hoỏ hấp thụ vào dịch ngoại bào, vận chuyển vào tế bào, tượng gọi tái phân phối kali nội bào ngoại bào, chế điều chỉnh Bình thường vận chuyển kali qua màng tế bào điều chỉnh bởi: Hoạt động bơm Na+-K+ ATPase: Bơm Na+-K+ ATPase diện màng hầu hết tế bào, sử dụng lượng từ sụ thuỷ phân ATP tác dụng enzyme Na +-K+ ATPase dạng hoạt động, bơm Na + khỏi tế bào đưa K + vào tế bào chu kỳ bơm Magiờ ion cần thiết cho hoạt hoá enzyme Na +-K+ ATPase màng tế bào để tạo lượng cho bơm Na+-K+ ATPase hoạt động [10],[42] Hoạt động bơm tăng cường nồng độ Na + tế bào hay K+ tế bào tăng cao Sự tăng nồng độ Kali huyết tương kích thích tụy tuyến thượng thận phóng thích insulin aldosterone Insulin aldosteron kích thích hoạt động bơm làm tăng đưa Kali vào tế bào [27], [32], [33] - Cơ chế tiết kali thực thận Bình thường lượng Kali nhập vào thể lượng Kali xuất khỏi thể Thận quan chủ yếu thực nhiệm vụ xuất Kali, thiết lập nên cân xuất nhập kali thể Từ nội bào kali vận chuyển đến tế bào ống lượn xa, dịch ngoại bào “chiếc cầu nối” cho vận chuyển Như vậy, Kali ngoại bào nội bào hốn đổi liên tục, tế bào ln ln nhận Kali “mới”, đến tế bào ống lượn xa Kali trao đổi tiết nước tiểu Thận không xuất kali trực tiếp từ dịch ngoại bào mà thông qua tế bào ống lượn xa Cơ chế tiết Kali thận - Cũng Na+, K+ lọc tự qua cầu thận Tuy nhiên, hầu hết K+ hấp thu lại ống lượn (gần 90%), phần lại hấp thụ tiếp tục quai Henle, khơng có chế kiểm sốt hấp thụ kali Lượng K+ dịch lọc đến ống lượn xa ít, lượng Kali nước tiểu xấp xỉ lượng Kali nhập vào hàng ngày Như vậy, Kali tiết phần lớn ống lượn xa Do tiết Kali không chịu ảnh hưởng tốc độ lọc cầu thận - Cơ chế tiết K+ ống lượn xa gián tiếp, thực thông qua hoán đổi với Na+ theo tỷ lệ 1:1 tác dụng aldosteron Tại thận Na+ tiết hàng ngày khoảng 50-150mmol/l, Kali tiết khoảng 60-90 mmol/l, lượng Kali tiết so với Na + Tỷ lệ K+/Na+ nước tiểu trung bình khoảng 3/4 [7], [11], [26] Theo Norman 1999 [11] tiết K+ thận bị ảnh hưởng tốc độ dòng chảy dịch lòng ống thận Tốc độ chảy dịch lòng ống thận cao, tiết Kali vào lòng ống thận nhiều ngược lại Ví dụ: Trong trường hợp suy thận cấp, mức lọc cầu thận bị giảm đột ngột, khơng có dịch đến ống lượn xa, Na+ K+ ứ lại máu Các tác nhân gây lợi niệu làm tăng niệu, làm tăng tiết Kali Hụn mê nhiễm toan ceton bệnh nhân tiểu đường, Kali bị lượng đáng kể qua nước tiểu, nồng độ kali huyết tương tăng cao - Kiềm máu làm tăng toan máu làm giảm tiết Kali thận [5], [26] 1.3 Kali rối loạn tim 1.3.1 Kali rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim - Trên tim Kali làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích giảm dẫn truyền Tác dụng đối kháng với glycosid tim - Nhờ trình vận chuyển chủ động thụ động làm cho tỉ lệ kali ngoại bào nội bào (K o+/Ki+) đạt đến trạng thái cân qua màng tế bào lúc nghỉ Tại trạng thái cân này, màng tế bào có giá trị điện (-90mV đến -70mV) gọi điện nghỉ (RMP) [10] Khi nồng độ Kali hai ngăn ngoại bào hay nội bào thay đổi dẫn tới tỉ số (Ko+/ Ki+) thay đổi gây biến đổi điện nghỉ màng tế bào làm ảnh hưởng đến hoạt động chức tế bào có hoạt động điện như: Tế bào thần kinh tế bào cơ, đặc biệt tế bào tim gây nên triệu chứng rối loạn điện tim hay rối loạn nhịp tim lâm sàng [10] - Trong tế bào tim RMP màng xấp xỉ (-90mV): + Kh i tăng kali ngoại bào gây giảm RMP (ít âm tính hơn) + Kh i giảm kali ngoại bào gây tăng RMP (âm tính hơn) Có thể gây giảm block dẫn truyền nhĩ thất, tốc độ dẫn truyền thất bị ức chế, thay đổi gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm như: ngoại tâm thu, rối loạn nhịp thất nhĩ hay nối [10] Tăng Kali máu làm tăng nguy xảy rối loạn nhịp thất nguy hiểm nhịp nhanh thất, rung thất, vô tâm thu [1], [9], [32] 1.3.2 Kali digitalis * Tác dụng digitalis - Theo tác giả Nguyễn Lân Việt 2002 [18] digitalis làm tăng sức co bóp tim gián tiếp thông qua việc ức chế enzym Na +- K+ ATPase bơm ion màng tế bào tim, từ cản trở việc ion Na + ra màng tế bào Do ức chế làm cho Na + ứ lại tế bào làm tăng trao đổi với ion Ca++ Do nồng độ Ca++ nội bào tăng, tim co bóp mạnh hơn, mặt khác ức chế hoạt động bơm, nên tốc dộ dẫn truyền giảm thời kỳ tâm trương tăng.Hậu digitalis làm tâm thu ngắn mạnh, tâm trương dài ra, nhịp tim chậm lại - Khi ngộ độc digitalis, nhịp tim chậm < 60 lần/phỳt, xuất ngoại tâm thu, ngộ độc nặng gây phân ly nhĩ thất hoàn toàn, ngoại tâm thu đa ổ, rung thất ngừng tim giai đoạn tâm thu - Kali có tác dụng làm giảm bớt độc tính digitalis, làm tăng hoạt động bơm Na+- K+ ATPase Dùng digitalis trạng thái làm giảm Kali ngoại bào có tác dụng ức chế bơm digitalis mạnh, khả dẫn đến ngộ độc digitalis cao [18] 1.4 Nguyên nhân gây tăng Kali máu 1.4.1 Tăng Kali đưa vào thể - Tăng lượng Kali đưa vào thể nguyên nhân phổ biến nhất, gây tăng lượng Kali uống vào truyền vào thể + Bệ 10 nh nhân truyền máu, truyền khối hồng cầu tăng Kali máu trình truyền, khối hồng cầu, máu có nguy chứa nồng độ Kali cao + Tan máu hồng cầu vỡ nhanh nhiều so với mức vỡ hồng cầu sinh lý, làm cho nồng độ Kali máu tăng 1.4.2 Tăng Kali máu thứ phát di chuyển K+ từ ngồi tế bào - Toan máu tình trạng bệnh lý pH máu giảm < 7,35 tăng [H +] máu Một ion H+ vào tế bào, dẫn tới giảm ion K + vào tế bào để trì cân điện, nhiễm toan tình trạng phổ biến đưa K + từ tế bào tế bào - Nguyên nhân khác làm tăng kali máu vận chuyển kali tế bào ngộ độc ngộ độc digitalis… 1.4.3 Giảm tiết K+ qua thận: Hormon Aldosteron điều hồ q trình tiết K+ Na+ thận Sự thiếu Aldosteron gây nên tăng K máu làm tăng tổng lượng kali tồn thể Bệnh Addison ví dụ rối loạn thiếu hụt sản xuất Aldosteron Hiệu tiết K phụ thuộc vào Aldosteron tái hấp thu Na + nước ống lượn xa nephron Nguyờn nhân phổ biến giảm tiết K + suy thận Tăng K+ máu xảy chế bị thất bại - Suy thận cấp: tình trạng suy giảm đột ngột trì chức thận, giảm tiết Na, K nước - Suy thận cấp xác định khi: 54 tử vong bệnh chớnh nờn loại khỏi điều trị Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Mustaq: nồng độ Kali máu tăng lên thấp so với trước điều trị 4.3.2 Thay đổi nồng độ Kali máu trung bình qua điều trị nhóm Cả nhóm điều trị giảm nồng độ Kali máu rõ rệt theo thời gian: - Tại thời điểm T nồng độ Kali máu nhóm I; S; I S là: 6,72±0,54 mmol/l; 6,186±0,548; 6,289±0,835mmol/l Sau 30 phút điều trị nhóm I giảm xuống 5,6±1,65mmol/l, nhóm S giảm cịn 5,78±0,55mmol/l, nhóm phối hợp S&I giảm xuống 5,814±1,32 Qua bảng 3.12 cho thấy nồng độ Kali máu giảm nhóm điều trị Insulin có ý nghĩa thống kê với P