Luận văn dược sĩ (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu thực trạng và tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu và những yếu tố liên quan

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BHXH BHYT BHYT NN BS BTC BVĐK BYT CBYT CS CSSK CSSKND CSSKSS CSVBVSK DM DM TTY DS DVYT EDL KCB KS PK PKĐKKV TCYTTG TB TTY TTYT TW TYTX TYTX NC UBND WHO YHCT Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế người nghèo Bác sỹ Bộ Tài Bệnh viện đa khoa Bộ Y tế Cán y tế Cộng Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chăm sóc sức khỏe nhân dân Chăm sóc sức khỏe sinh sản Chăm sóc bảo vệ sức khỏe Danh mục Danh mục thuốc thiết yếu Dược sỹ Dịch vụ Y tế Essential Drugs List Khám chữa bệnh Kháng sinh Phòng khám Phòng khám đa khoa khu vực Tổ chức y tế giới Trung bình Thuốc thiết yếu Trung tâm y tế Trung Ương Trạm y tế xã Trạm y tế xã nghiên cứu Ủy ban nhân dân World Health Organization (Tổ chức y tế giới) Y học cổ truyền MỤC LỤC BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 10 CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 1.1 Một số khái niệm sử dụng nghiên cứu 12 1.2 Danh mục thuốc thiết yếu hoạt động chương trình thuốc thiết yếu giới Việt Nam 13 1.2.1 Danh mục thuốc thiết yếu nguyên tắc lựa chọn 13 1.2.2 Hoạt động chương trình thuốc thiết yếu giới Việt Nam 14 1.3 Công CSSK .18 1.3.1 Cơng chăm sóc sức khỏe Thế giới 18 1.3.3 Cơng chăm sóc sức khỏe Việt Nam .19 1.3.4 Công cung ứng thuốc 25 1.4 Y tế sở trạm y tế xã Việt Nam .26 1.5 Tình hình nghiên cứu ngồi nước lĩnh vực tiếp cận sử dụng TTY.………………………………………………………………………….28 1.6 Tình hình nghiên cứu nước thực trạng tính cơng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu .33 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu: 36 - Tỉnh nghiên cứu sâu: Thanh hóa 37 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 38 2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin: 42 2.6 Công cụ thu thập thông tin 47 2.7 Thời gian thu thập số liệu thực địa 47 2.8 Sai số cách khắc phục .47 2.9 Xử lý phân tích số liệu 48 2.10 Đạo đức nghiên cứu .49 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Tình hình tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu 50 3.1.1 Thông tin chung trạm y tế xã nghiên cứu thuộc vùng .50 3.1.2 Tình hình tiếp cận thuốc nói chung thuốc thiết yếu 50 3.1.3 Tình hình sử dụng thuốc thiết yếu 58 3.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu tuyến xã 66 3.2 Phân tích tính cơng cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu yếu tố liên quan 77 3.2.1 So sánh tình hình phân phối thuốc xã huyện đồng miền núi xét góc độ cơng .77 3.2.2 So sánh tình hình sử dụng thuốc TYTX huyện miền núi đồng .84 3.2.3 Phán tích số yếu tố liên quan đến tính công tiếp cận sử dụng thuốc 87 3.2.4 So sánh số kê đơn, phân phối thuốc phòng khám đa khoa hai bệnh viện huyện 96 3.2.5 Tình hình tiếp cận sử dụng thuốc hộ gia đình 99 3.2.6 Tình hình sử dụng thuốc hộ gia đình 112 3.2.7 Phân tích tính cơng cung cấp sử dụng thuốc 119 3.2.8 Phân tích diễn biến tình hình tiếp cận sử dụng thuốc qua đợt nghiên cứu 124 3.2.9 Các lý yếu tố tác động đến việc định, lựa chọn nơi khám bệnh, mua thuốc ảnh hưởng việc thiếu công đến người nghèo 127 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 132 4.1 Về tình hình tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu 132 4.1.1 Về thông tin chung trạm y tế xã (TYTX) nghiên cứu thuộc vùng132 4.1.2 Về tình hình tiếp cận thuốc nói chung thuốc thiết yếu 132 4.1.3 Về tình hình sử dụng thuốc thiết yếu 136 4.1.4 Về yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu tuyến xã 140 4.2 Về tính cơng cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu yếu tố liên quan .143 4.2.1 Về tình hình phân phối thuốc xã huyện đồng miền núi xét góc độ cơng 143 4.2.2 So sánh tình hình sử dụng thuốc TYTX huyện miền núi đồng 146 4.2.3 So sánh số kê đơn, phân phối thuốc phòng khám đa khoa hai bệnh viện huyện 149 4.2.4 Về tình hình sử dụng thuốc hộ gia đình 160 4.2.5 Về tính cơng cung cấp sử dụng thuốc 164 4.2.6 Về diễn biến tình hình tiếp cận sử dụng thuốc qua đợt nghiên cứu 167 4.2.7 Về lý yếu tố tác động đến việc định, lựa chọn nơi khám bệnh, mua thuốc ảnh hưởng việc thiếu công đến người nghèo 168 CHƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 172 5.1 Thực trạng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu trạm y tế xã 172 5.1.1 Thực trạng tiếp cận thuốc thiết yếu 172 5.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc thiết yếu 172 5.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp sử dụng TTY 172 5.2 Phân tích tính cơng cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu yếu tố liên quan .173 TÀI LIỆU THAM KHẢO 176 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trị vơ to lớn nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, đặc biệt thuốc thiết yếu (TTY) Chính sách TTY coi chiến lược quan trọng đem lại sức khoẻ cho người Tuy nhiên, thực tế việc thực sách thuốc thiết yếu đạt kết vấn đề bỏ ngỏ Cho đến chưa có nghiên cứu tồn diện thực trạng tiếp cận sử dụng thuốc thiết yếu, đặc biệt tuyến xã Mục tiêu y tế nước ta phấn đấu đảm bảo công chăm sóc sức khoẻ (CSSK), CSSK cho người nghèo ưu tiên ngành Y tế Mặc dù, Nhà nước có nhiều sách nhằm thực công CSSK chênh lệch tình trạng sức khoẻ, chất lượng khả tiếp cận dịch vụ y tế vùng giàu nghèo, dân tộc tầng lớp nhân dân cịn nhiều bất cập Đã có số hội thảo, báo cáo phát biểu đề cập đến công CSSK công nào, mức độ sao, nguyên nhân gây chưa có nhiều nghiên cứu thấu đáo Một số cơng trình nghiên cứu có đề cập đến tính cơng y tế, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) chưa ý đến nghiên cứu công thuốc, yếu tố đóng vai trị quan trọng KCB CSSK Xuất phát từ thực tế trên, cần phải có nghiên cứu tìm hiểu thực trạng tính cơng việc tiếp cận sử dụng thuốc, TTY tuyến xã nhằm xem xét đạt phát nguyên nhân, tồn chưa giải cần phải bổ sung, sửa đổi để sách CSSK nhân dân ngày công hiệu Mục tiêu nghiên cứu : ♦ Mô tả thực trạng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu trạm y tế xã số vùng địa lý ♦ Phân tích tính cơng cung cấp sử dụng thuốc thiết yếu yếu tố liên quan Mục tiêu để tài nhằm giải giả thuyết nghiên cứu với câu hỏi: Việc thực sách TTY tuyến xã đạt kết nào? lý do? Có công việc tiếp cận sử dụng thuốc tuyến xã khơng? Nếu có mức độ nào; Lý công bằng, làm để nâng cao tính cơng bằng? CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ♦ Một số khái niệm sử dụng nghiên cứu Thuốc thiết yếu: Thuốc thiết yếu thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân, Nhà nước đảm bảo sách quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ nhân dân, lựa chọn cung ứng để ln sẵn có với số lượng đầy đủ, dạng bào chế thích hợp, chất lượng tốt, an toàn giá phù hợp [2] ♦ Tiếp cận/cung cấp thuốc: Thuốc bán cấp không địa điểm cửa hàng thuốc, trạm y tế, sở khám chữa bệnh Tiếp cận: Là khả mà người cần thuốc mua nhận thuốc để chữa bệnh, phòng bệnh Khi nơi bán thuốc cấp thuốc xa, người dân khó cho dù đủ thuốc có nghĩa khả tiếp cận thấp Khi nơi bán cấp thuốc gần, người dân đến dễ dàng giá q đắt khơng đủ loại thuốc thái độ người bán, người cấp thuốc không người dân chấp nhận có nghĩa khả tiếp cận thấp ♦ Công y tế [10]: Hiệp hội Quốc tế định nghĩa công y tế: Khơng tồn khác biệt có hệ thống khả điều chỉnh/khắc phục nhiều khía cạnh sức khoẻ nhóm dân cư phân chia theo khác biệt xã hội, kinh tế, dân tộc địa lý Có thể hiểu cách đơn giản người không kể giàu nghèo tầng lớp xã hội khác nhận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ theo nhu cầu; người nghèo hơn, sống vùng khó khăn nhận trợ giúp bao cấp nhà nước nhiều ♦ Công tiếp cận sử dụng thuốc: Bất kể vùng nghèo hay vùng không nghèo, vùng giàu, thuốc cung cấp người dân tiếp cận giống nhau, khơng có phân biệt chất lượng số lượng thuốc Vùng nghèo ưu tiên giá Cũng hiểu phần người không kể giàu nghèo tầng lớp xã hội khác nhận dịch vụ cung cấp thuốc theo nhu cầu; người nghèo hơn, sống vùng khó khăn nhận trợ giúp bao cấp Nhà nước nhiều - Chính sách hành động cơng y tế: Các sách chương trình hành động hướng tới nâng cao công y tế giảm thiểu, loại trừ công y tế - Nghiên cứu công bằng: Những nghiên cứu làm sáng tỏ nguyên đặc điểm công y tế để xác định yếu tố nhằm xây dựng sách chương trình hành động giảm bớt loại trừ không công y tế 1.2 Danh mục thuốc thiết yếu hoạt động chương trình thuốc thiết yếu giới Việt Nam 1.2.1 Danh mục thuốc thiết yếu nguyên tắc lựa chọn Danh mục thuốc thiết yếu (TTY) tên loại thuốc thoả mãn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho đa số nhân dân Những loại thuốc ln có sẵn lúc với số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợp, giá hợp lý [2] Như danh mục thuốc thiết yếu có chủng loại số lượng thuốc phù hợp với mơ hình bệnh tật hệ thống y tế nơi Danh mục có loại thuốc tương đối đủ với số lượng cân đối, phù hợp với điều kiện thực tế tài chính, chủng loại số lượng thuốc tối ưu cho việc chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân Nếu xem xét góc độ cơng bằng, thuốc thiết yếu mang ý nghĩa cơng tiếp cận khơng chủng loại, số lượng mà dễ tiếp cận mặt tài (giá hợp lý) người nghèo tiếp cận Điều khác với thuốc không thiết yếu, thuốc đặc trị khác, giá đắt sẵn thuốc để bán song người nghèo lại mua Do chủng loại số lượng tối thiểu nên có điều kiện để dự trù, mua sắm, bảo quản để loại thuốc sẵn với số lượng vừa đủ không thừa, không thiếu, dạng thuốc phù hợp với trình độ cán y tế dân trí địa phương Một loại thuốc nhiều dạng khác nhau, với nhiều tên gọi khác danh mục thuốc thiết yếu tên thuốc đơn giản, tên gốc để dễ nhớ đủ thơng tin so với thc ngồi thị trường Do nguyên tắc lựa chọn Danh mục thuốc thiết yếu là: - Cơ cấu danh mục TTY phải đảm bảo có đầy đủ nhóm thuốc cấp cứu, nhóm thuốc điều trị bệnh thơng thường nhiều người mắc, nhiều bệnh xã hội - Thuốc phải sử dụng hợp lý an tồn, số loại thuốc thiết yếu quy định phụ thuộc vào trạm y tế xã nơi có bác sĩ hay khơng có bác sĩ - Danh mục thuốc thiết yếu phải rà soát, ban hành lại theo chu kỳ năm lần thay bổ sung kịp thời hàng năm cần 1.2.2 Hoạt động chương trình thuốc thiết yếu giới Việt Nam - Từ năm 1975, quan niệm thuốc thiết yếu (TTY) Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) đề xuất Tổ chức khuyến nghị nước xây dựng đường lối sách thuốc bao gồm khâu nghiên cứu, sản xuất, phân phối cho phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, ln ln có sẵn thuốc chất lượng đảm bảo, dạng dễ dùng giá rẻ - Sau đại hội lần thứ 28 TCYTTG, hội đồng chuyên gia thành lập nhận nhiệm vụ soạn thảo danh mục mẫu loại thuốc nhóm bệnh với quan niệm thuốc cần phục vụ cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân, số lượng chủng loại phụ thuộc vào mức độ khả tuyến y tế Hai năm sau (1977) danh mục gọi danh mục thuốc thiết yếu biên soạn xong xuất [88] - Năm 1978, Hội nghị Alma Ata, dựa vào phân tích sâu sắc mơi trường sống mơ hình bệnh tật nhân dân giới, chủ yếu nước nghèo, xã đồng lại lựa chọn y tế tư nhiều họ quen biết thầy thuốc Kết tương tự với nghiên cứu Trần Văn Hiến năm 1999, lý để người dân lựa chọn y tế tư quen biết (36,8%), sau chuyên môn tốt (24,2%), đứng thứ gần nhà (18,3%) ™ Về khả chi trả cho KCB, mua thuốc người dân xã Xét góc độ kinh tế khả chi trả người dân có đủ tiền riêng gia đình để trả cho chi phí khám chữa bệnh, mua thuốc Nếu khơng có khả trả có phải vay nợ, bán sản phẩm khơng ? Hình 3.54 trang 128 trình bày khả chi trả cho KCB, mua thuốc theo xã theo nhóm thu nhập Kết cho thấy có 83,5% trường hợp ốm có sẵn tiền để trả ngay, tỷ lệ cao xã đồng (85,0%; 81,9%) Tỷ lệ có khả trả thấp người điều trị nội trú bệnh viện sau khám chữa bệnh ngoại trú (56,6; 66,7%) Tỷ lệ có khả trả cao KCB mua thuốc y tế tư nhân (91,3%) tự mua thuốc (90,2%) Kết tương đương với kết nghiên cứu đơn vị sách năm 2001, có 82,5% trường hợp ốm có sẵn tiền để trả Tỷ lệ có khả trả thấp gia đình có người nội trú bệnh viện (63,2%), sau trường hợp đến khám chữa bệnh ngoại trú Lý điều trị nội trú gia đình có khả trả điều trị nội trú tốn nên nhiều gia đình khơng sẵn tiền để chi cho KCB, mua thuốc Ngồi chi phí cho thuốc cịn nhiều chi phí khác mà hộ gia đình có người ốm trả khoản chi gián tiếp làm gia đình phải bán sản phẩm vay mượn để chi phí cho việc điều trị, hộ gia đình nghèo Điều lý giải kết nghiên cứu bảng 3.45 trang 129: tỷ lệ phải vay mượn bán sản phẩm, đồ đạc trường hợp ốm xã miền núi cao xã đồng bằng, tỷ lệ nguồn tiền có sẵn gia đình để chi trả cho KCB, mua thuốc trường hợp ốm xã đồng lại cao xã miền núi tỷ lệ hộ nghèo xã miền núi cao tỷ lệ hộ nghèo xã đồng bằng, hộ nghèo khả chi trả thấp nên phải vay nợ, bán sản phẩm chi cho khám chữa bệnh mua thuốc nhiều và; bảng 3.47 trang 129 ý kiến người dân mức chi trả cho thuốc cho thấy tỷ lệ người dân xã miền núi cho mức chi trả cho thuốc bị ốm đắt cao xã đồng (12,7; 9,3%), ý kiến mức chi trả phản ánh phần khả chi trả số người dân xã miền núi khả chi trả thấp người dân xã đồng Kết bảng 3.46 trang 128 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân phải vay mượn để chi trả cho KCB, mua thuốc cao nhóm nghèo, thấp nhóm giàu (9,2 % 3,2%) Tỷ lệ nhóm nghèo cao gấp 2,9 lần so với nhóm giàu Đặc biệt có 6,3% nhóm nghèo phải bán sản phẩm đồ đạc để khám chữa bệnh mua thuốc, tỷ lệ nhóm nghèo cao nhóm giàu (6,3 so với 3,0%; 3,7%) ™ Về hậu kinh tế phải vay để chi trả cho KCB, mua thuốc theo xã Chi phí y tế gánh nặng hộ gia đình có người bị ốm, khơng hộ nghèo mà với hộ giàu Một cách để đánh giá gánh nặng tài hộ gia đình xem xét họ có phải vay mượn tiền hay bán tài sản để chi trả cho DVYT hay khơng So với người giàu người nghèo khó có khả tốn khoản chi cho dịch vụ y tế có thuốc Để đáp ứng khoản chi hộ nghèo, chí hộ thu nhập bình thường phải vay nợ hay bán sản phẩm, tư liệu sản xuất Bảng 3.48 trang 129 cho biết: Tỷ lệ bán sản phẩm bán đồ dùng phương tiện để trả tiền vay cho khám chữa bệnh mua thuốc xã cao: 70,4% gia đình phải tiếp tục bán sản phẩm để trả tiền vay cho khám chữa bệnh mua thuốc, chí có 4,5% gia đình phải bán đồ dùng, 12,6% gia đình phải cho làm thuê học để trả tiền vay chi cho KCB, mua thuốc Ngồi 36,3% gia đình phải giảm chi Bảng 3.50 cho biết phần lớn tỷ lệ xã miền núi cao xã đồng tỷ lệ phải vay mượn xã miền núi nhiều xã đồng Tỷ lệ hộ nghèo xã miền núi nhiều nên người dân phải vay mượn nhiều bị ốm Nếu xét theo nhóm thu nhập, bảng 3.49 trang 130 cho thấy: Tỷ lệ người ốm phải bán sản phẩm để trả tiền vay cho KCB, mua thuốc giảm dần theo nhóm mức sống xã nghiên cứu Nhóm nghèo phải bán sản phẩm để trả tiền vay cho KCB, mua thuốc cao hẳn nhóm mức sống khác, cao gấp 6,5 lần nhóm giàu xã đồng bằng, cao gấp 3,3 lần nhóm giàu xã miền núi Như gánh nặng nợ nần chi phí cho y tế làm cho gia đình phải bán tiếp sản phẩm, đồ dùng để trả nợ phải buộc học làm thuê, người nghèo nghèo lại nghèo, có nguy rơi vào “bẫy nghèo y tế” Tổ chức Y tế giới báo cáo kinh tế vĩ mô sức khỏe mô tả vấn đề sau: “Hậu kinh tế lần ốm gia đình lớn chi phí để điều trị buộc gia đình phải tiêu nhiều cho dịch vụ y tế mà khiến họ tài sản mắc nợ Tình trạng đẩy gia đình vào cảnh nghèo khơng lối gây hậu phúc lợi thành viên gia đình họ hàng” [9] Nếu yếu tố công CSSk người dân từ bỏ nhu cầu thiết yếu khác ăn, ở, học hành để chi trả cho dịch vụ y tế vay mượn dẫn đến thiếu công chăm sóc sức khỏe Để chi trả tiền thuốc khám chữa bệnh thành viên gia đình, người dân phải vay mượn để trả tiền vay mượn mà người dân phải giảm nhu cầu thiết yếu khác, phải bỏ học, phải làm th, có người khơng có tiền mà phải ngừng điều trị Để thực mục tiêu cơng CSSK, sách nhà nước cần tiếp tục tăng bao phủ BHYT để người dân đỡ chịu gánh nặng tài KCB, cần nghiên cứu biện pháp BHXH hỗ trợ người nghèo ốm đau, cần tìm chế cho vay trước trả dần khỏi người ốm nặng gặp khó khăn tài để hỗ trợ người dân khắc phục khó khăn tạm thời, bán tài sản, công cụ sản xuất, cho nghỉ học viện sớm khơng có tiền chữa bệnh CHƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 5.1 Thực trạng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu trạm y tế xã 5.1.1 Thực trạng tiếp cận thuốc thiết yếu Chương trình thuốc thiết yếu trọng thực tuyến xã chưa đáp ứng cho nhu cầu CSSK: Thuốc thiết yếu (TTY) chưa sẵn có trạm y tế xã (TYTX), tỷ lệ TTY/ DM TTY 2005 (tuyến C) thấp đạt 17,6% , TYTX thiếu thuốc cần thiết cho CSSK; thiếu thông tin thuốc từ sở y tế tuyến trên, nhân lực dược TYTX thiếu yếu, thiếu phương tiện bảo quản thuốc 5.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc thiết yếu Kinh doanh thuốc quầy thuốc TYTX yếu, doanh số bán hàng tháng thấp, TYTX vùng núi cao Thuốc cho đối tượng bệnh nhân BHYT chưa đáp ứng nhu cầu CSSK Tuy tỷ lệ TTY/số mặt hàng cao so với thuốc kinh doanh số mặt hàng thuốc không nhiều, số tiền thuốc cho lần cấp phát thấp, vùng đồng sơng Hồng Đơng Nam Bộ Tình hình sử dụng quỹ thuốc BHYT trẻ em