Viêm phổi trên bệnh nhân được thông khí hỗ trợ (TKHT) là một biến chứng thường gặp của những bệnh nhân được TKHT. Tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân được TKHT tại khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng I là 46,7% và tử vong 60%. Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm, hàng đầu là Acinetobacter. Các yếu tố bệnh đi kèm (p: 0,045) và phẫu thuật bụng (p: 0,028) có giá trị tiên đoán việm phổi trên trẻ được TKHT.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ ĐƯC THÔNG KHÍ HỖ TR TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Nguyễn Thò Lệ Thúy* Hoàng Trọng Kim** TÓM TẮT Viêm phổi bệnh nhân thông khí hỗ trợ (TKHT) biến chứng thường gặp bệnh nhân TKHT Tỷ lệ viêm phổi bệnh nhân TKHT khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng I 46,7% tử vong 60% Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu trực khuẩn gram âm, hàng đầu Acinetobacter Các yếu tố bệnh kèm (p: 0,045) phẫu thuật bụng (p: 0,028) có giá trò tiên đoán việm phổi trẻ TKHT SUMMARY VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA AT PEDIATRIC HOSPITAL NO Nguyen Thi Le Thuy, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: - Ventilator associated pneumonia (VAP) is a common complication of patients receiving mechanical ventilation Our study showed that the incidence was 46,7% and the mortality rate was 60% The primmary pathogenic organisms were gram - negative bacilli The Acinetorbacter has the lead among them The associated diseases (p value 0,045) and abdominal surgery (p value 0,028) that were value for VAP prediction ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí hỗ trợ biện pháp giúp nhiều cho công tác điều trò, cứu sống bệnh nhân nguy kòch Tuy nhiên, biến chứng nhiễm trùng bệng viện vấn đề đáng quan tâm gây kéo dài thời gian điều trò, tăng giá thành chăm sóc y tế Tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân TKHTï thay đổi 25 – 70% điều kiện chăm sóc y tế, bệnh lý quần thể nghiên cứu có khác Như vậy, đặc điểm viêm phổi trẻ TKHT khoa HSCC bệnh viện Nhi Đồng I có khác so với quần thể nghiên cưú khác? Và yếu tố dự đoán viêm phổi? Kết nghiên cứu trả lời cho vấn đề đặt PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 5/2004 TKHT Loại trừ trường hợp tử vong ≥ 48 sau đặt ống nội khí quản mở khí quản Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu phân tích, tiền cứu Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn CDC 2002 cho việc chẩn đoán xác đònh vi khuẩn gây bệnh Lấy mẫu phương pháp rửa phế quản- phế nang nội soi (NB-BAL: Non-Bronchoscopically Broncho- Alveolar Lavage) sau đặt nội khí quản mở khí quản 48 lập lại ngày, có kết cấy đònh lượng đạt nồng độ ≥ 104 cfu/ml, rút nội khí quản rút ống mở khí quản, bệnh nhân tử vong Kết phân tích phần mềm thống kê Epi INFO 2002 Tất bệnh nhi nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I từ tháng 7/2003 đến tháng * Khoa Nhi Bệnh Viện Châu Đốc ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược - TP.HCM Chuyên đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bệnh kèm KẾT QUẢ Bảng Bệnh kèm bệnh nhân TKHT Đặc điểm viêm phổi trẻ TKHT khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng I Tỉ lệ viêm phổi phổi trẻ TKHT Bệnh kèm Tần suất Tỷ lệ Biến chứng bệnh * 25 Bệnh phổi mãn 3,3 % Tim bẩm sinh 8,3% Bệnh khác** 8,3 % 41,7% (*): Suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, suy chức gan, ARDS, viêm phổi hít,suy thận cấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa (**) Suy giáp, động kinh, bại não, di chứng dập não sau chấn thương, mễm sụn quản Hình Tỷ lệ viêm phổi trẻ TKHT Tác nhân gây viêm phổi trẻ TKHT Tuổi, thời gian TKHT, thời gian nằm HSCC Bảng Kết cấy đònh lượng dòch rửa phế quản Bảng Kết tuổi, thời gian TKHT, thời gian nằm HSCC cuả bệnh nhân TKHT Trung vò Tối đa Tối thiểu Kết cấy Yếu vò th th Tuổi 15 Thời gian TKHT (ngày)ï 7,5 47 (8) Thởi gian nằm HSCC (ngày) 9,5 48 (10) (12 ) 0(>1th-50% Sự chênh lệch kết viêm phổi những trẻ TKHT quần thể nghiên cứu điều kiện chăm sóc y tế, kỹ thuật sử dụng chẩn đoán tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu nơi khác Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, x quang đưa vào cấy đònh lượng đạt tiêu chuẩn vi sinh cao Kết điều trò Hình Tỷ lệ tử vong trẻ TKHT Cc yếu tố dự đoán viêm phổi trẻ TKHT VP* P Tuổi ≤ tuổi > tuổi Bệnh kèm: Có Không VP P 10 (28,6%) 25 (71,4%) 18 (72%) (28%) 0,0009 20 (57,1%) 15 (42,9%) Không có bệnh kèm (32%) 17 (68%) 0,045 Phẫu thuật bụng (100%) (0%) 0,028 (*): Viêm phổi BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân viêm phổi TKHT Trong tổng số 60 trường hợp TKHT Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh việnh Nhi Đồng 1, có 32 trường hợp đặt tiêu chuẩn cấy đònh lượng viêm phổi theo tiêu chuẩn CDC NNIS Tỷ lệ phù hợp với nhiều nghiên cứu nước Việt Nam Theo Chuyên đề Nhi Khoa Tuổi Nhóm tuổi >1tháng – 12 tháng chiếm tỷ lệ cao (40%), cho thấy nhu cầu TKHT cho bệnh lý thuộc nhóm tuổi Phải chăng, chưa hoàn thiện cấu trúc chức máy hô hấp nên dễ tiến triển đến suy hô hấp hậu cuối tiến triển bệnh Do đó, cần thiết phải chuyển đến HSCC nhằm TKHT Thời gian TKHT Trung bình 7,5 ngày Nếu có xảy viêm phổi tác nhân thường thấy MRSA (Methicilline resitant Staphylococcus aureus), Peudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Eterobacter (taùc nhân gây viêm phổi khởi phát muộn) Bệnh Các bệnh có nhu cầu TKHT khoa HSCC đa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 dạng, từ nội khoa (hô hấp, tim mạch, thần kinh, truyền nhiễm, bệnh huyết học, miễn dòch, ngộ độc, ) đến nội, ngoại khoa (tiền hậu phẫu) Tuy nhiên hàng đầu bệnh hô hấp (30%) truyền nhiễm (21,6%) Bệnh kèm Trong nhóm bệnh kèm, nhóm biến chứng bệnh chiếm tỷ lệ cao (41,7%), phần lớn trẻ TKHT giai đoạn cuối giai đoạn bệnh tiến triển nặng Ví dụ: suy hô hấp sốt xuất huyết, tổn thương não thiếu oxy ngạt nước, tổn thương đa quan nhiễm trùng huyết, yếu tố tăng mức độ nặng bệnh Kết điều trò Tỷ lệ tử vong 60 trường hợp TKHT 60% so với nhiều nghiên cứu khác giới 24 – 76% Theo Torros cho yếu tố suy hô hấp, điều kiện dẫn đến tử vong, sốc, ảnh hưởng tỷ lệ tử vong không yếu tố viêm phổi đơn Kết vi sinh Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn chiếm tỷ lệ 92,7%, nấm 7,3% Theo John G Barlett (1998), vi khuẩn chiếm 50 – 70%, nấm < 1% Trong nghiên cứu lớn gồm bệnh viện trường đại học Đài loan (1981 – 1999), tác giả kết luận có sư nhiễm Candida spp từ 1% lên đến 16,2% Vi khuẩn gram âm chiếm ưu 75,6%, gram dương 17,1% Hàng đầu Acinetorbacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobaccter spp, Staphylolcoccus coagulase negative, Klebsiella ozaenea, Morganella morganii, Streptococcus spp Như vậy, tác nhân gây viêm phổi trẻ TKHT chủ yếu vi khuẩn gây viêm phổi khởi phát muộn (phù hợp với thời gian TKHT mà nhận đònh trên), xuất phát từ nội sinh (hầu họng, đường hô hấp trên, đường tiêu hóa) từ môi trường bò nhiễm bẩn Vi khuẩn gây viêm phổi khởi phát sớm (S coagulase negative, Streptococus Nghiên cứu Y học spp) 7,3% Acinetobacter nguyên nhân gây bệnh hàng đầu nghiên cứu (24,45%) Acinetobacter thuộc họ Neisseria phát DeBon (1939) Dựa vào yếu tố độc lực, người ta chia làm 17 nhóm Yếu tố độc lực khả chống lại thực bào thể, có khả kết dính vào tế bào biểu bì, với hoạt tính sinh học đònh polyliposaccharide nằm nang tế bào vi khuẩn Chúng phân bố rộng rãi môi trường Được tìm thấy đất, thực phẩm, chất thải Trong môi trường bệnh viện Acinetobacter phân lập từ dây, ống, buồng làm ẩm dụng cụ giúp thở, bàn tay nhân viên y tế Gần đây, có gia tăng nhanh chóng Acinetobacter với việc giảm MRSA nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện Theo nghiên cứu Fargon, Rello Torre kết gia tăng 3,5%, 9,5% 39,1% Đặc điểm kháng thuốc Các vi khuẩn kháng 100% với Ampicilline, Cefotaxim, Cefuroxim, Gentamycin Trong Cefotaxim Gentamycin thuốc đầu tay dùng hầu hết cho bệnh nhi nhập viện Kháng ≥ 50% Ceftazidim, Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Bactrim Có trường hợp K spp, K ozaenea kháng 100% với Ciprofloxacin Enterobacter spp E Coli kháng 100% với Amiklin Việc đề kháng với Ciprofloxacin báo cáo lên đến đỉnh cao 1995 – 1996 (30 – 31%) cho sử dụng không kiểm soát Quinolone nước phát triển Trong nghiên cứu, sử dụng Quinolone kháng sinh theo kinh nghiệm 45%, có lẽ điều ảnh hưởng lên tính kháng thuốc vi khuẩn Imipenem thuộc nhóm Carbapenem, có lực cao với Protein – binding proteins ức chế men β lactamase vi khuẩn Imipeneme thuốc lựa chọn điều trò cho bệnh nhân suy giảm miễn dòch trẻ em bệnh nhiễm trùng nặng Trong nghiên cưú thấy có đề kháng với Imipenem (25-30%)- chí P aeruginosa đề kháng 100% với Imipenem Trong nghiên cưú 12 Bệnh viện lớn Đài Loan Chuyên đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 cho thấy Acinetobacter Pseudomonas – 19% – 16% Đối với trường hợp viêm phổi phạm vi nghiên cứu, Polymycine B kháng sinh nhạy cảm 100% với vi khuẩn gram âm Có lẽ độc tính cao thận thần kinh nên dùng kháng sinh ban đầu Tuy nhiên, báo cáo gần phân lập chủng Acinetobacter kháng Polymycine bệnh viện Brazil (2000) Staphylococcus aureus kháng 100% với kháng sinh thông thường nhạy với Rifampicine Vancomycin 75% Có lẽ, việc điều trò kháng sinh trước có xãy viêm phổi bệnh nhân TKHT thời gian nằm viện lâu dài làm tăng khả phân lập MRSA kháng Vancomycine Các yếu tố tiên lượng viêm phổi trẻ TKHT Nhóm tuổi có khả tiến triển viêm phổi nhiều nhóm tuổi nhỏ tuổi Điều mâu thuẩn xét khả hoàn chỉnh sức chống đở bệnh tật Theo nhận xét chúng tôi, trẻ tuổi nghiên cưú đa phần mang bệnh nặng, có kèm biến chứng, nên khả nhiễm khuẩn nội sinh cao Bệnh kèm - nghiên cưú - bệnh bệnh lý khiến bệnh nhân nhập viện bao gồm nhóm bệnh sẳn có (tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn bệnh mãn tính khác) biến chứng bệnh (ví dụ: tràn dòch màng phổi viêm phổi, suy thận, suy gan trường hợp ngộ độc, ) Bệnh kèm tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân nặng so với bệnh kèm Vì làm nguy giảm sức đề kháng, khả tăng tạo khúm khuẩn hầu họng, đường tiêu hóa, tăng thời gian nằm viện nên có điều kiện tiếp xúc lâu dài với môi trường bệnh viện, bàn tay nhân viên chăm sóc, Trong trường hợp phẫu thuật bụng TKHT bò viêm phổi Phải nguy dễ bò nhiễm trùng nội sinh hít sặc trào ngược (như phẫu thuật lồng ngực) phẫu thuật bụng có can thiệp vào ruột già có Chuyên đề Nhi Khoa nhiễm trùng nặng viêm phúc mạc làm tăng nguy nghiễm trùng phổi theo đường đường gián tiếp (máu, bạch huyết) Tuy nhiên, để chứng minh khả cần thiết phải nghiên cưú thêm nhiều bệnh nhân kết hợp với cận lâm sàng khác (cấy máu) KẾT LUẬN Viêm phổi trẻ TKHT chiếm tỷ lệ 46,7% Các nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu trực trùng gram âm, hàng đầu Acinetobacter Tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn cao Kháng 100% với Ampicilline, Penicilline, Cefotaxim, Erythromycine Các kháng sinh Ceftazidime, Imipenem, Rifampicine, Vancomycine có tượng kháng thuốc Thậm chí có dòng kháng 100% (Klebsiella spp kháng 100% với Imipenem) Vi khuẩn gram âm nhạy 100% với Polymycine B Tuy nhiên, thuốc có độc tính cao, không sử dụng lâm sàng Các yếu tố có khả dự đoán viêm phổi trẻ TKHT có kết hợp bệnh kèm, đặc biệt bệnh có biến chứng Từ nhận xét có đề nghò sau: Nên có đánh giá sàng lọc viêm phổi mặt lâm sàng (triệu chứng lâm sàng, X quang) trước có xét nghiệm vi sinh, nhằm tăng khả chẩn đoán viêm phổi giảm tốn cho bệnh nhân Vì Acinetobacter đứng hàng đầu phân lập nên cần thiết nghiên cứu thêm vấn đề vệ sinh máy giúp thở, môi trường điều kiện tiếp xúc nhân viên chăm sóc sức khỏe TÀI LIỆU THAM KHAÛO Ahmed QAA., Niederman MS (2001), “Respiratory Infection in the Chronically Critically III Patient VentilatorAssociated Pneumonia and Tracheobronchitis”, Prolongged Critical Illness Management of Long Term Acute Care, Clinics in Chest Medicine 22(1), pp.1-19 Alain C., Corinne F., Jean-Louis T., Najibi K., Michel W., Claude J., Chest JC (2000), “Incidence and outcome polymicrobial ventilator-associated pneumonia”, Clinical vestigations in critical care, The American College of Chest Physicians, 121 (5), pp 5 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Baltimore RS and Jenson HB (2002), “Normal mialcrobial Flora”, Pediatric Infectious DiseasesPrinciples and Practices, second edition, pp 6-10 Bertlett JG (1998), “Pleuropulmonary”, Approach to the patient with Pneumonia: Nosocomial Risk factor and rates, Microbial agents: Infectious diseases, Gorbach, Bartlett, Blacklow, Second edition, pp 560 CDC (1983), “Pseudomonas picketii colonization associatd with acontaminated Respiratory Therapy Solution”, Illiois, MMWWR weekly 32(38), pp 495-501 Chastre J and Fagon JY (2001), “Ventilator-associated pneumonia”, American journal of respiratory and critical care medicine, State of the Art 165(7), pp 868 Dorland (1998), Medical Dictionary, W.B Sauunders Com 16, pp 738-739 Emad H.: Suzanne War RN, Glenda Sheman RN, Marin H (2000), “A Compare Analysis of Patients With Early- Onset vs Late- Onset Nosocomial Pneumonia in the ICU Setting”, Clinical Investigations in Critical Care, Chest, The American College of Chest Physicians 117(5), pp.1-30 Gaston B (2002), “Pneumonia”, Pediatrics in Review, W.B Saunders Company 23(4), pp 1-10 10 Hsueh P, Liu CY, Luh KT (2002), “Current status of antimicrobial resistance in Taiwan”, Emerging Infectious diseases 8(2), pp 1- 11 Hsueh PR, Chen ML, Sun CC, Chen WH, Yang LS, Chang SC, Ho SW, Lee CY, Hsieh WC, Luh KT (2000), “Antimicrobial drug resistance in pathogens causing nosocomial infections at a University Hospital in Taiwan 1981- 1999”, Emerging infectious diseases, CDC, pp 1-2 12 Joseph P (2000), “Hospital-Acquired Infections”, Chest, American College of Chest Physicians 11(2), pp 1-8 Nghiên cứu Y hoïc 13 Koller MH (1999), “Antimicrobial Therapy of Ventilator- Associated Pneumonia How to an Appropriate Drug Regimen”, Chest 115(1), pp.1-16 14 Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P, Delamare C, Hubert P, Sebag G (1999), “Blind Protected Speciment Brush and Bronchoalveolar Lavage in Ventilated Children”, Critical Care Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 27 (11), pp 1-9 15 Mayhall CG (1997), “Infectious disease clinics of North America Dianosis and prevention”, Nosocomial pneumonia, Lippincott Williams & Wilkins 11 (2), pp 1-33 16 Mayhall CG, (2003), “Ventilator- associated pneumonia or not? comtemporay diagnosis”, Special issue, pp.1-78 17 Rello J (1999), “Acinetobacter baumannii infectious in ICU customization is the key”, Chest, The American College of Chest Physiciances 115(5), pp.1-10 18 Ren R., Ghslaine G., Michel H., Pierre D (2000), “A Role for Anearobic Bacteria in Patients with Ventilatory Acquired Pneumonia Yes or No ?”,chest, Communications to the Editor 117(4), pp 1-19 19 Shorr AF., Wunderink RG (2003), “Dollars and sense in the Intensive Care Unit The Cost of VentilatorAssociated Pneumonia Ctritical Care Medicine”, Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins 31(5), pp.1-13 20 Torres A, EI- Ebiary M, Rano A (1999), “Resoiratory Infectious Complications in The Intensive Care Unit Intensive Care Unit Complications”, Clinic Chest Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 20 (2), pp.1-33 Chuyên đề Nhi Khoa ... Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bệnh kèm KẾT QUẢ Bảng Bệnh kèm bệnh nhân TKHT Đặc i m viêm ph i trẻ TKHT khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng I Tỉ lệ viêm ph i ph i trẻ TKHT Bệnh kèm... “Resoiratory Infectious Complications in The Intensive Care Unit Intensive Care Unit Complications”, Clinic Chest Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 20 (2), pp.1-33 Chuyên đề Nhi Khoa ... th i gian nằm viện nên có i u kiện tiếp xúc lâu d i v i m i trường bệnh viện, bàn tay nhân viên chăm sóc, Trong trường hợp phẫu thuật bụng TKHT bò viêm ph i Ph i nguy dễ bò nhi m trùng n i sinh