Suy hô hấp (SHH) cấp là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp tại khoa cấp cứu-hồi sức (trên 50%) cũng như tại các khoa lâm sàng. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả bước đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn trong điều trị suy hô hấp cấp tại ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 BƢỚC ĐẦU ỨNG DỤNG THƠNG KHÍ HAI MỨC ÁP LỰC DƢƠNG KHƠNG XÂM LẤN (BiPAP) TRONG ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TẠI ICU BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Nguyễn Thị Trà My, Trần Bửu Thọ, Hồ Minh Châu, Võ Thị Bạch Yến I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) cấp tình trạng bệnh lý thƣờng gặp khoa cấp cứu-hồi sức (trên 50%) nhƣ khoa lâm sàng Có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp vấn đề điều trị gặp khó khăn với tỷ lệ tử vong cao, đến 35-40% Ngoài điều trị nguyên nhân gây SHH cấp chủ yếu, biện pháp điều trị hỗ trợ thơng khì học (thở máy) điều trị SHH cấp đóng vai trị quan trọng Cho đến nay, thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) đƣợc coi biện pháp hỗ trợ hô hấp Mặc dù vậy, nhƣng lại có nhiều nguy biến chứng liên quan đến thở máy (viêm phổi, khàn giọng, khó nuốt, bệnh nhân khó dung nạp, khó cai máy thở…) Trong đó, thơng khì áp lực dƣơng không xâm lấn giúp làm giảm biến chứng Ngày dùng máy thở với nhiều thông số kỹ thuật khác nhau, giúp cho việc thở máy không xâm lấn ngày trở nên an toàn đạt hiệu cao Một số nghiên cứu tiến hành khoa hồi sức cho thấy thở máy khơng xâm lấn có hiệu làm giảm tỷ lệ phải đặt NKQ, giảm tỷ lệ tử vong… áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi cộng đồng… Gần đây, Khoa ICU đƣợc trang bị thêm số máy thở làm tốt vấn đề mang lại lợi ích cho bệnh nhân Và tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: * Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu bƣớc đầu ứng dụng thông khí hai mức áp lực dƣơng khơng xâm lấn điều trị suy hô hấp cấp ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang * Mục tiêu chuyên biệt: Đánh giá cải thiện lâm sàng thở BiPAP Đánh giá cải thiện khì máu động mạch Tỷ lệ thành công BiPAP II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Tất bệnh nhân > 15 tuổi bị SHH cấp có định hỗ trợ thơng khì học nhƣng chƣa cần đặt NKQ ngay, đƣợc điều trị ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Nhịp thở nhanh với tần số > 30 lần/phút, kèm co kéo hô hấp phụ - Bệnh nhân cịn định hƣớng đƣợc, có phản xạ bảo vệ đƣờng thở không tăng tiết đàm nhớt nhiều - Giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90% với thở oxy qua mặt nạ và/hoặc: - Toan hô hấp cấp: PaCO2 > 45 mmHg pH < 7,35 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 65 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 - BN không hợp tác; khơng tự thở thở khơng có hiệu trigger đƣợc máy; tăng tiết đàm nhớt nhiều không ho khạc đƣợc; khơng có mặt nạ thở thích hợp - Tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim không đáp ứng điều trị, thiếu máu tim cục tiến triển - Đƣờng hô hấp không nguyên vẹn, chấn thƣơng mặt cấp dị tật bẩm sinh mặt, hầu họng 2.2 Một số khái niệm, định nghĩa dùng thơng khí học: Thơng khí học khơng xâm lấn: có hỗ trợ thơng khì học khơng đƣợc thực qua đƣờng thở nhân tạo (đặt NKQ mở khí quản) Thơng khí hai mức áp lực đường thở dương (Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP): chế độ thở thơng khí áp lực dƣơng, với áp lực đƣờng thở đƣợc trì hai mức: mức áp lực dƣơng thí hìt vào (Inspiratory Positive Airway Pressure, IPAP) mức áp lực dƣơng thí thở (Expiratory Positive Airway Pressure, EPAP) 2.3 Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu 2.4 Địa điểm, thời gian nghiên cứu: - Địa điểm: ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang - Thời gian nghiên cứu: 01/05/2015 - 01/05/2016 2.5 Thu thập số liệu: Tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đƣợc lấy dấu hiệu sinh tồn, hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng Tiến hành thở máy hai mức áp lực dƣơng khơng xâm lấn (đo khì máu động mạch trƣớc thở máy, sau thở máy) thông số cần thu thập đƣợc điền vào phiếu thu thập in sẵn Các thông số cài đặt ban đầu: IPAP = 10 cmH2O, EPAP = cmH2O, tần số thở 12 lần/phút, FiO2 = 60% Điều chỉnh thông số: tăng giảm IPAP lần cmH2O cho tần số thở < 25 lần/phút, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu (IPAP < 20 cmH2O để tránh làm tăng rị rỉ khí, chƣớng bụng gây khó chịu cho bệnh nhân) Tiêu chuẩn thành công BiPAP: Bệnh nhân dung nạp đƣợc mặt nạ; cải thiện lâm sàng: bệnh tỉnh táo, mạch < 110 lần/phút, huyết áp ≥ 100/60 mmHg, nhịp thở < 30 lần/phút; khì máu động mạch: PaO2 ≥ 60 mmHg (SpO2 ≥ 90%) với FiO2 ≤ 60% PaCO2 giảm ≥ mmHg, pH ≥ 7,35 tăng ≥ 0,06; chuyển sang thở máy xâm lấn Tiêu chuẩn thất bại BiPAP: phải đặt NKQ (vì lý sau: bệnh nhân ngƣng thở thở ngáp, rối loạn tri giác, không dung nạp mặt nạ, tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch, rối loạn nhịp tim khơng kiểm sốt đƣợc, tăng tiết đàm nhiều khơng ho khạc đƣợc, tình trạng SHH khơng cải thiện vịng diễn tiến nặng hơn, thất bại việc trì PaO2 > 60 mmHg) 2.6 Xử lý số liệu: Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập, quản lý liệu phân tích thống kê Kết đƣợc trính bày dƣới dạng bảng biểu đồ Phép kiểm t-test cho biến số liên tục (tình trung bính độ lệch chuẩn) Giá trị p < 0,05 đƣợc xem có ý nghĩa thống kê III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, khảo sát đƣợc 40 trƣờng hợp bệnh nhân nằm điều trị ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang có định BiPAP thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Kết đƣợc ghi nhận nhƣ sau: 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 66 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Phân bố N (%) Nam Nữ 14 (35%) 26 (65%) 36 - 35 36 - 55 56 - 75 > 75 (2,5%) (22,5%) 18 (45%) 12 (30%) Châu Đốc An Phú Tân Châu Tịnh Biên Phú Tân Chợ Mới Viêm phổi Phù phổi cấp COPD Khác (22,5%) (22,5%) (17,5%) (10%) (7,5%) (2,5%) 22 (55%) 13 (32,5%) (5%) (7,5%) Đặc điểm Giới tính Nhóm tuổi Địa Ngun nhân gây suy hô hấp Nhận xét: Nữ giới chiếm 65% gần gấp đôi nam giới; tập trung nhiều nhóm tuổi 56-75 tuổi chiếm 40%; TP Châu Đốc huyện An Phú đồng tỷ lệ 22,5%; nguyên nhân chủ yếu gây suy hơ hấp nhóm nghiên cứu viêm phổi chiếm 55%, phù phổi cấp 32,5% Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 67 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 3.2 Đánh giá cải thiện lâm sàng thở BiPAP: Bảng 3.2: Đánh giá cải thiện lâm sàng Đặc điểm Trƣớc Sau p Nhịp thở (lần/phút) 30,8 ± 7,2 25,3 ± 0,000 Nhịp tim (lần/phút) 114,6 ± 18,3 109,3 ± 14,6 0,003 HA tâm thu (mmHg) 124,6 ± 32,5 119,2 ± 19,6 0,18 SpO2 (%) 86,3 ± 9,6 97 ± 2,6 0,000 Nhận xét: Sự khác biệt nhịp thở, nhịp tim, SpO2 trƣớc sau thở máy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Cịn huyết áp thí khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,18 3.3 Đánh giá cải thiện khí máu động mạch: Bảng 3.3: Đánh giá cải thiện khí máu động mạch Đặc điểm Trƣớc Sau p pH 7,36 ± 0,83 7,39 ± 0,81 0,01 PaCO2 50,5 ± 10,1 41,7 ± 10,6 0,000 Tỷ lệ PaO2/FiO2 129,6 ± 67,1 168,9 ± 50 0,003 Nhận xét: Sự khác biệt pH, PaCO2, tỷ lệ PaO2/FiO2 trƣớc sau thở máy có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.4 Tỷ lệ thành công BiPAP: Tỷ lệ thành công BiPAP Thời gian trung bính BiPAP (giờ) 21/40 (52,5%) 23,5 ± 20,5 IV BÀN LUẬN Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Qua bƣớc đầu ứng dụng BiPAP điều trị suy hô hấp cấp ICU từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, khảo sát đƣợc 40 trƣờng hợp bệnh nhân có định thoả tiêu chuẩn chọn mẫu ghi nhận số đặc điểm nhƣ sau: tỷ lệ nữ giới (65%) gần gấp đôi nam giới (35%), tỷ lệ thay đổi khác tùy theo nghiên cứu Bệnh nhân nghiên cứu phần lớn có tuổi cao với độ tuổi trung bình 66,5 ± 15,08 tuổi, (dao động từ 27 - 92 tuổi) gặp nhiều nhóm tuổi 55 - 75 tuổi (75%) Tập trung nhiều TP Châu Đốc huyện An Phú chiếm đồng tỷ lệ 22,5% Về nguyên nhân gây suy hô hấp nghiên cứu chúng tơi viêm phổi chủ yếu (55%), phù phổi cấp (32,5%) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 68 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 So sánh với nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ nguyên nhân bệnh lý gây suy hô hấp khác nghiên cứu Đánh giá cải thiện lâm sàng thở BiPAP: Trong nghiên cứu cho thấy BiPAP giúp cải thiện đáng kể lâm sàng Theo bảng 3.2, với tiêu chì đánh giá cải thiện lâm sàng (nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2) có thơng số cho thấy đƣợc hiệu sau sử dụng BiPAP có cải thiện đáng kể; khác biệt nhịp thở, nhịp tim, SpO2 trƣớc sau thở máy có ý nghĩa thống kê với p lần lƣợt 0,000; 0,003, 0,000 Thở nhanh biểu lâm sàng suy hô hấp cấp dấu hiệu dễ nhận với nhịp thở lúc đầu trƣớc gắn máy thở 30,8 ± 7,2 lần/phút sau thở máy nhịp thở xuống cịn 25,3 ± lần/phút cải thiện đáng kể thể qua p = 0,000 Về tình trạng huyết động (nhịp tim huyết áp) với nhịp tim ban đầu 114,6 ± 18,3 lần/phút sau thở máy 109,3 ± 14,6 lần/phút, giảm khơng nhiều nhƣng có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Về tiêu chí huyết áp khác biệt trƣớc thở máy (124,6 ± 32,5 mmHg) sau thở máy (119,2 ± 19,6 mmHg) khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,18; nhiên huyết áp có xu hƣớng tốt trƣớc thở máy Trong suy hô hấp cấp bệnh nhân thƣờng thở nhanh nông với thể tích khì lƣu thơng thấp thƣờng có tác dụng tăng thơng khì khoảng chết, cịn thơng khí phế nang cải thiện chí cịn bị giảm bệnh nhân thở nhanh Tác dụng cải thiện nhịp thở nhanh nhịp tim nhanh gián tiếp phản ánh tác dụng cải thiện mức độ suy hơ hấp nhƣ cải thiện thơng khí phế nang thở BiPAP Độ bão hòa oxy máu mao mạch SpO2 từ 86,3 ± 9,6 % ban đầu cải thiện sau thở máy số tăng lên đáng kể 97 ± 2,6 % với khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000 Nhƣ dựa vào tiêu chí lâm sàng ghi nhận việc dùng BiPAP có hiệu Với kết tƣơng tự kết nghiên cứu Bùi Xuân Phúc, Võ Anh Khoa, Đặng Huy Du Đánh giá cải thiện khí máu động mạch: Theo bảng 3.3, từ kết phân tìch khì máu động mạch (theo dõi thông số: pH, PaCO2, tỷ số PaO2/FiO2) 40 bệnh nhân trƣớc sau thở máy ghi nhận kết cải thiện đáng kể với p < 0,05 Đi vào chi tiết thông số cho thấy oxy máu động mạch cải thiện đáng kể, biểu qua tỷ số PaO2/FiO2 tăng từ 129,6 ± 67,1 lên 168,9 ± 50 khác biệt tỷ số cải thiện cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaCO2 phản ánh tình trạng thơng khí phế nang, PaCO2 giảm biểu tình trạng tăng thơng khì phế nang ngƣợc lại Sau đƣợc thở BiPAP PaCO2 giảm đáng kể từ 50,5 ± 10,1 xuống 41,7 ± 10,6 giảm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 PaCO2 giảm làm tăng pH máu, nhiên pH máu thở BiPAP giới hạn an tồn cho phép (7,35-7,45) Mặc dù cịn giới hạn cho phép nhiên pH có xu hƣớng cải thiện từ 7,36 ± 0,83 lên 7,39 ± 0,81 có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 Kết tƣơng tự kết nghiên cứu Bùi Xuân Phúc, Võ Anh Khoa Từ kết giúp phần cho thấy rõ đƣợc hiệu BiPAP việc hỗ trợ điều trị suy hô hấp cấp bệnh nhân mà dung nạp đƣợc BiPAP cải thiện đƣợc đợt điều trị khỏi đặt nội khí quản đỡ biến chứng đặt nội khí quản sau Tỷ lệ thành công BiPAP: Trong 40 bệnh nhân đƣợc nghiên cứu có 21 bệnh nhân khơng phải đặt nội khì quản, điều cho ghi nhận đƣợc tỷ lệ thành công ứng dụng BiPAP điều trị suy hô Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 69 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 hấp cấp nghiên cứu 21/40 (52,5%) Tỷ lệ thấp số tác giả Bùi Xuân Phúc (62,5%), Đặng Huy Du (63,46%), Võ Anh Khoa (70,9%) Thời gian thở BiPAP trung bính 23,5 ± 20,5 Chúng gặp vài biến chứng nhẹ nhƣ đỏ da mặt, chƣớng dày khơng ảnh hƣởng đáng kể đến q trính BiPAP V KẾT LUẬN Sau dùng BiPAP điều trị suy hô hấp cấp giúp cải thiện lâm sàng khí máu động mạch với tỷ lệ thành cơng khơng phải đặt nội khí quản 52,5% VI KIẾN NGHỊ - Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn - Nên theo dõi khì máu động mạch sau gắn máy thở giờ, 12 giờ, 24 giờ… TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đạt Anh (2009) " Những vấn đề thiết yếu thơng khì học", Nhà xuất Y học Đặng Huy Du (2011), “Đánh giá hiệu biện pháp thở máy không xâm nhập hỗ trợ cấp cứu suy hô hấp nặng Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn”, http://www.bvdklangson.com.vn/sites/default/files/tho_may.doc Võ Anh Khoa, Ngô Thanh Bính (2011), “Hiệu thơng khì hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn điều trị suy hơ hấp cấp”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), Tr 398-406 Bùi Xuân Phúc (1999), "Sử dụng thơng khì hai mức áp lực dƣơng khơng xâm lấn điều trị suy hô hấp cấp", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Bệnh viện Antro C., Merico F., Urbino R et al (2005), "Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: „„real life‟‟ experience in the emergency department" Emerg Med J., 22, pp.772–777 Cross A.M., Cameron P., Kierce M., et al (2003), "Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomised comparison of continuous positive airway pressure and bilevel positive airway pressure", Emerg Med J., 20, pp.531–534 Poponick J., Renston J and Bennett R (1999), "Use of a Ventilatory Support System (BiPAP) for Acute Respiratory Failure in the Emergency Department", Chest, 116, pp.166–171 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 70 ... Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn”, http://www.bvdklangson.com.vn/sites/default/files/tho_may.doc Võ Anh Khoa, Ngơ Thanh Bính (2011), “Hiệu thơng khì hai mức áp lực dƣơng không xâm lấn điều trị suy. .. huyện An Phú chiếm đồng tỷ lệ 22,5% Về nguyên nhân gây suy hô hấp nghiên cứu chúng tơi viêm phổi chủ yếu (55%), phù phổi cấp (32,5%) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 68 Hội Nghị Khoa Học... Giá trị p < 0,05 đƣợc xem có ý nghĩa thống kê III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/05/2015 đến 01/05/2016, khảo sát đƣợc 40 trƣờng hợp bệnh nhân nằm điều trị ICU Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang