Bài viết trình bày xác định tỷ lệ phản ứng có hại của thuốc điều trị lao phác đồ 1 trên bệnh nhân lao quản lý điều trị tại Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc tỉnh An Giang; Phân tích một số yếu tố liên quan tới phản ứng bất lợi của thuốc điều trị lao phác đồ 1.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ LAO TẠI TRUNG TÂM Y TẾ TP.CHÂU ĐỐC TỈNH AN GIANG NĂM 2016 -2017 Phạm Quang Quốc Uy, Lê Hoàn Vinh, Phạm Thị Thùy Linh, Lâm Sơn Hải, Đỗ Lê Minh Tiến, Nguyễn Hồng Thanh ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 2016 có khoảng 10,4 triệu người mắc bệnh lao, Việt Nam nằm số 20 nước có gánh nặng bệnh lao cao toàn cầu(1) Năm 2016, tổng số trường hợp bệnh lao phát lên đến 106.527, số người mắc lao phổi chiếm đến 81%(1) Số liệu từ chương trình Chống lao quốc gia cho thấy, năm có gần 14.000 người chết bệnh lao Đây số không nhỏ chẩn đoán điều trị lao khơng cịn khó khăn trước đây(2) Năm 2016, 2017 toàn thành phố Châu Đốc thu dung điều trị 634 bệnh nhân lao, lao 453 bệnh nhân, chiếm 71,45%(3) Phác đồ điều trị cho bệnh nhân phác đồ với tháng cơng tháng trì Một ngun nhân bỏ trị bệnh nhân gặp phải phản ứng bất lợi/ tác dụng không mong muốn thuốc điều trị, phản ứng bất lợi ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân lao Khi bệnh nhân gặp phải phản ứng bất lợi thuốc, nguy phải nhập viện điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ bỏ trị, tăng tỷ lệ điều trị lao thất bại chí tăng nguy tử vong bệnh nhân Gặp phản ứng bất lợi khiến sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân trở nên hơn(4) Đề tài hướng đến hai mục tiêu: (1)Xác định tỷ lệ phản ứng có hại thuốc điều trị lao phác đồ bệnh nhân lao quản lý điều trị Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc tỉnh An Giang (2) Phân tích số yếu tố liên quan tới phản ứng bất lợi thuốc điều trị lao phác đồ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu:Bệnh nhân lao hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị lao phác đồ 1, tổ lao Trung tâm Y tế thành phố Châu Đốc thu dung điều trịtrong khoảng thời gian từ tháng 08 đến tháng 12 năm 2017 Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu dọc (longitudinal study) Phương pháp chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu lấy toàn 122 bệnh nhân lao 07 tổ lao 07 phường, xã địa bàn thành phố Châu Đốc, tỉnh An Giang Phương pháp thu thập số liệu: Bệnh nhân vấn trực tiếp tiền sử bệnh, tình trạng bệnh, khám lâm sàng trước bắt đầu điều trị Trong trình điều trị bệnh nhân tiếp tục theo dõi sức khỏe, diễn tiến điều trị lâm sàng hàng tuần kết thúc điều trị.Riêng xét nghiệm cận lâm sàng (AST, ALT, GGT, Acid uric máu crearinin huyết) thực tuần 08 (kết thúc giai đoạn công) tuần 20 Công cụ thu thập số liệu:Phiếu vấn xây dựng dựa “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao”(5), ban hành kèm theo Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế, bao gồm nội dung: Các yếu tố nhân học; Tiền sử bệnh tật thân gia đình; hành vi nguy sử dụng rượu bia Tiền sử mắc bệnh liên quan đến gan, thận, khớp, tiền sử dị ứng thân gia đình; Diễn tiến sức khỏe bệnh nhân, bao gồm thay đổi cân nặng, kết âm hóa đàm, triệu chứng bệnh (ho-khạc đờm, sốt chiều, khó thở, đau ngực, mệt mỏi ăn gầy sút) 03 thời điểm tuần Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 149 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 0, tuần tuần 20 từ bắt đầu điều trị.Các phản ứng bất lợi thuốc, kết cận lâm sàng Khái niệm dùng nghiên cứu: Phản ứng bất lợi thuốc: bất thường sức khỏe gặp phải thời gian dùng thuốc điều trị mà trước dùng thuốc khơng có Bệnh nhân gày: Là bệnh nhân có BMI lần 5,13 2,56 25 14 30,12 16,87 27 15 22,13 12,30 Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng 13,1%; có 43 bệnh nhân làm thuê (35,0%) Gần 90% bệnh nhân có học vấn cấp II, 62,3% bệnh nhân sống hộ gia đình có kinh tế nghèo.Trong tổng số 122 bệnh nhân, có 83 bệnh nhân nam (68,0%), lại bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhân từ 31 đến 50 tuổi 51,6%, tỷ lệ 50 tuổi 35,3% lại 13,1% Có 41% bệnh nhân trạng gầy, cịn lại BMI bình thường thời điểm đăng ký điều trị.Có 27 người (22,1%) sử dụng rượu bia từ 03 đến 05 lần tuần, có 15 người (12,3%), sử dụng rượu bia nhiều 05 lần tuần Biểu đồ 1.1: Tiền sử bệnh tật dùng thuốc đối tượng nghiên cứu thời điểm đăng ký điều trị (N=122) Trong 122 bệnh nhân, có 22 bệnh nhân (18,0%) có mắc bệnh khác với lao Có đến 28 (23,0%) bệnh nhân có sử dụng loại thuốc ngồi thuốc lao Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dị ứng 5,2% Có 20 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 18% có tiền sử mắc bệnh liên quan đến gan, thận khớp bệnh khác Có 04 bệnh nhân đồng nhiễm HIV, chiếm tỷ lệ 3,2% Phản ứng bất lợi bệnh nhân điều trịlaotheo phác đồ Phản ứng bất lợi thuốc điều trị lao phác đồ Trong thời gian điều trị, có 48 biểu bất thường sức khoẻ (phản ứng bất lợi thuốc) xuất 46 bệnh nhân Có 33 trường hợp mức độ nhẹ, chiếm tỷ lệ 68,75%, mức độ trung bình có 13 trường hợp (27,08%), 02 trường hợp nặng chiếm tỷ lệ 4,17% Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 151 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Biểu đồ 2.1:Phân bố phản ứng bất lợi thuốc bệnh nhân lao gặp phải (n=48) Trong bất thường sức khỏe lâm sàng nghiên cứu ghi nhận được, triệu chứng chóng mặt chiếm tỷ lệ cao 29% (14/48 dấu hiệu), đau khớp 12 (25%), rối loạn tiêu hóa dị ứng da bất thường có trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,5%, vàng da 4,7% (2/48) Biểu đồ 2.2: Mức độ thời điểm xuất phản ứng bất lợi thuốc (n=48) Trong 48 biểu bất thường sức khỏe bệnh nhân lao lâm sàng, (46 bệnh nhân),có 33 trường hợp mức độ nhẹ, chiếm tỷ lệ 68,75%, mức độ trung bình có 13 trường hợp (27,08%), 02 trường hợp nặng chiếm tỷ lệ 4,17% Có 81% biểu bất thường thuốc xuất tuần điều trị đầu tiên, 14% xuất tuần thứ hai, có 5% xuất sau tuần thứ ba trình điều trị Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 152 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Một số yếu tố liên quan đến phản ứng bất lợi thuốc Bảng 3.1:Mối liên quan phản ứng bất lợi thuốc với số yếu tố Đặc điểm Giới tính Nữ Nam Kinh tế gia đình Khơng nghèo Nghèo BMI Bình thường Gày Uống rượu Khơng uống Có uống n Có phản ứng bất lợi n(%) Mơ hình 1* OR (CI95%) Mơ hình 2$ OR (CI95%) 39 83 19 (48,72) 27 (32,53) 0,51 (0,23; 1,1) 0,06 (0,1; 0,34) 76 46 22 (28,95) 24 (52,17) 2,68(1,25; 5,74) 2,66 (1,21; 7,23) 72 50 17 (23,61) 29 (58,0) 4,46 (2,04; 9,76) 4,75 (1,91; 11,8) 56 66 15 (26,79) 31 (46,97) 2,42 (1,13; 5,2) 14,07 (2,68; 73,79) * Hồi qui logistics đơn biến Hồi qui logistic đa biến $ Bệnh nhân nam có khả gặp phản ứng bất lợi thuốc 6% so với bệnh nhân nữ (OR=0,06; CI95%OR: 0,1; 0,34) có đặc tính khác mơ hình Những bệnh nhân sống gia đình nghèo có khả gặp phản ứng bất lợi cao gấp 2,66 lần bệnh nhân gia đình khơng nghèo (OR=2,66; CI95%OR: 1,21; 7,23) Ở thời điểm bắt đầu điều trị, bệnh nhân gày có khả gặp phản ứng bất lợi thuốc cao gấp 4,75 lần bệnh nhân không gày (OR=4,75; CI95%OR: 1,91; 11,8) Nếu có đặc điểm khác giới tính, học vấn, BMI, kinh tế hộ gia đình… bệnh nhân uống rượu vịng tuần trước vào điều trị có khả gặp phản ứng bất lợi thuốc cao gấp 14,07 lần bệnh nhân không uống rượu (OR=14,07; CI95%OR: 2,68; 73,79) Chưa thấy có mối liên quan tuổi, nghề nghiệp, học vấn tiền sử mắc bệnh kèm theo dị ứng với việc gặp phải phản ứng bất lợi thuốc điều trị lao (p>0,05) BÀN LUẬN Phản ứng bất lợi thuốc Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bất thường sức khỏe lâm sàng tương đương với tác giả Guo cộng sự(6) lại cao so với nghiên cứu Hoàng Như Dũng(7) với tỷ lệ gặp phản ứng bất lợi 36,6%; kết cao nghiên cứu nhóm tác giả Dedun(8) thực 974 bệnh nhân lao điều trị phác đồ với tỷ lệ gặp phản ứng bất lợi 7,79% Điều lý giải, nghiên cứu tiến hành theo dõi bệnh nhân khoảng thời điều trị ghi nhận phản ứng bất lợi bệnh nhân gặp phải q trình dùng thuốc Chúng tơi chưa khám kỹ loại trừ bất thường yếu tố khác mang lại Chính tỷ lệ nghiên cứu Châu Đốc cao thực tế Tuy nhiên, kết lại thấp nghiên cứu Hanxiquin Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 153 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 cộng sự(9)với tỷ lệ 74% bệnh nhân điều trị lao, xuất tác dụng không mong muốn cách rõ ràng Tỷ lệ nghiên cứu thấp hơn, nghiên cứu chúng tơi tiến hành theo dõi bệnh nhân khoảng thời gian tham gia đến kết thúc điều trị, vòng 06 tháng, nên bỏ sót ADR thuốc, biến cố khác xuất muộn không ghi nhận Mặt khác, hạn chế nguồn lực nên bất thường sức khỏe khác tâm thần số xét nghiệm cận lâm sàng khác theo hướng dẫn Y tế không tiến hành nghiên cứu Châu Đốc Yếu tố liên quan đến phản ứng bất lợi thuốc Thể trạng bệnh nhân: Bệnh nhân gày có nguy cơ/ khả gặp phản ứng bất lợi thuốc cao bệnh nhân không gày Kết tương tự với nghiên cứu khác(9), bệnh nhân có BMIINH mình>Pyrazinamyd mình> Rifampicin mình.(13) INH chuyển hóa giải phóng chủ yếu gan, tạo thành Acetyl diazine chất chuyển hóa độc hại phân hủy thành ion acetyl onium, liên kết cộng hóa trị với đại phân tử gan dẫn đến tổn thương gan Ngoài ra, thủy phân trực tiếp INH mà khơng cần acetyl hóa tạo hydrazin gây tổn thương gan Sự trao đổi chất INH thông qua đường nhỏ tăng lên gấp mười lần nhóm người aceyl hóa chậm, đặc biệt kết hợp với rifampicin.(14) Về phần Rifampicin, thuốc chất gây cảm ứng mạnh nhiều đường chuyển hóa enzyme hệ thống cytochrome P450 (CYP3A4) đặc biệt thông qua thụ thể tế bào gan.(15) Việc kích hoạt CYP3A4 dẫn đến tăng trao đổi Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 154 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 chất isoniazid tạo chất chuyển hóa độc hại, giải thích hiệu ứng chuyển hóa rifampicin thuốc chống lao gây độc tính với gan Nồng độ creatinine tăng dần theo thời gian điều trị bệnh nhân, đến tuần 20 creatinine tăng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm bắt điều trị (p