Giảm tiểu cầu là bệnh lý nguy hiểm, nếu chưa được chẩn đoán và điều trị sớm có thể gây ra các biến chứng xuất huyết gây nguy hiểm tính mạng, nhất là trên các đối tượng có bệnh lý bệnh thận mạn tính có chạy thận nhân tạo. Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, trong đó giảm tiểu cầu liên quan đến quá trình chạy thận ít được quan tâm và điều trị.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP GIẢM TIỂU CẦU LIÊN QUAN ĐẾN CHẠY THẬN NHÂN TẠO Bs Mousa Bs Phạm Lý Chí Hùng I Đặt vấn đề Giảm tiểu cầu bệnh lý nguy hiểm, chưa chẩn đoán điều trị sớm gây biến chứng xuất huyết gây nguy hiểm tính mạng, đối tượng có bệnh lý bệnh thận mạn tính có chạy thận nhân tạo Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, giảm tiểu cầu liên quan đến trình chạy thận quan tâm điều trị Nay chúng xin báo cáo trường hợp giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo Những từ viết tắt: - T2CTC: Truyền Cup Tiểu Cầu - HIT: Heparin-inducedthrombocytopenia II Tổng quan Giảm tiểu cầu tình trạng số lượng tiểu cầu bình thường (< 150.000 mm3) Tìm nguyên nhân giảm tiểu cầu thật thách thức với nhà lâm sàng Có nhiều nguyên nhân gây nên tùy theo bệnh lý bệnh nhân, mà có cách tiếp cận điều trị khác Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu như: bệnh thận mạn giai đoạn cuối, điều trị thay thận, bệnh lý gan mạn tính, phì đại lách, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, giảm tiểu cầu miễn dịch, thuốc (clopidogrel, thuốc chống kết tập tiểu cầu…), heparin (Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)), enoxaparine, bệnh lý máu tủy xương… [1] Giảm tiểu cầu liên quan chạy thận nhân tạo nhiều yếu tố vòng quay roller máy, microbubble, giảm tiểu cầu heparin, hay việc tái sử dụng màng lọc Đã có chứng mức độ giảm số lượng tiểu cầu nặng dùng màng cellulosic so với màng tổng hợp, màng lọc polysulfone so với màng lọc tổng hợp, đặc biệt số lượng tiểu cầu khác loại màng lọc hai nhà sản xuất khác [2] III Báo cáo trường hợp lâm sàng Một bệnh nhân nữ, 87 tuổi, nhập viện tháng trước bệnh viện bạn với tiền sử suy thận mạn chạy thận cấp cứu nhiều lần, xuất huyết mức độ nhẹ, giảm tiểu cầu mà không rõ nguyên nhân truyền tiểu cầu vài lần trước đó, suy tim độ III, đái tháo đường type Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột lên mệt, tím tái khó thở đặt nội khí quản, cấp cứu ngưng tim ngưng thở thành cơng sau chuyển viện Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh lơ mơ, khơng tiếp xúc, da khơng dấu xuất huyết, bóp bóng qua nội khí quản, trào nhiều bọt hồng, tim rõ, phổi nhiều ran ẩm bên, HA: 120/80 mmHg M: 82 l/p T: 37 độ, bệnh nhân định nhập ICU thở máy Quá trình nằm viện: Nhập ICU 01/06 – 20/08 Lâm sàng: Bệnh tỉnh, thở máy A/C volume, tình trạng sinh hiệu ổn, khơng trào bọt hồng thêm, không dấu xuất huyết, phù nhẹ, bệnh nhân chạy thận định kỳ 2-4-6, trình chạy thận bệnh nhân không dấu xuất huyết Chỉ định chạy thận với màng lọc FX8 Enoxaparine chạy thận: - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun - Màng lọc: FX8 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 109 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 - Chất liệu màng: Polysulfone - Nhà sản xuất: Fresenius Medical Care, Germany - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải - Kháng đông chạy thận: Enoxaparine - Kháng đông sau chạy thận: Heparin Bảng 3.1 Số lượng tiểu cầu chạy thận nhân tạo với màng lọc FX8 kháng đông Enoxaparine Ngày 04/06 05/06 06/06 07/06 Khơng chạy Khơng chạy Khơng chạy Tình trạng Sau chạy thận thận thận thận Tiểu cầu x10 /L 115 169 33 Ngày Tiểu cầu x109/L 09/06 Không thận 14 Ngày Tình trạng 12/06 Khơng chạy thận Tiểu cầu x109/L 20 Tình trạng 10/06 chạy Khơng thận 43 T2CTC 11/06 chạy Trước thận 33 chạy Sau chạy thận 18 13/06 Chạy thận 76 70 T2CTC Chạy thận 18 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm nhiều sau lần chạy thận, có xu hướng hồi phục nhẹ khơng chạy thận tăng lên truyền tiểu cầu Chỉ định chạy thận với màng lọc FX8 Haparin chạy thận: - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun - Màng lọc: FX8 - Chất liệu màng: Polysulfone - Nhà sản xuất: Fresenius Medical Care, Germany - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải - Kháng đông chạy thận: Heparin - Kháng đông sau chạy thận: Heparin Bảng 3.2 Số lượng tiểu cầu chạy thận nhân tạo với màng lọc FX8 kháng đông Heparin Ngày 14/06 15/06 Tình trạng Khơng chạy thận Trước chạy thận Sau chạy thận Tiểu cầu x109/L 16 25 T2CTC 46 29 Ngày Tình trạng Tiểu cầu x109/L 16/06 Khơng chạy thận 20 T2CTC Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 62 17/06 Không chạy thận 70 Trang 110 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Ngày 18/06 19/06 Sau chạy Không chạy thận thận Tiểu cầu x109/L 60 40 45 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm nhiều sau lần chạy thận truyền tiểu cầu nhiều lần ngưng sử dụng Enoxaparine Chỉ định chạy thận với màng lọc Nipro FB-150U Haparin chạy thận: - Máy: Dialog Dialysis Machine B-Braun - Màng lọc: Nipro FB-150U - Chất liệu màng: Cellulose Triacetate - Nhà sản xuất: Nipro Corporation, Janpan - Đường máu sử dụng: Catheter tĩnh mạch cảnh hầm phải - Kháng đông chạy thận: Heparin - Kháng đông sau chạy thận: Heparin Bảng 3.3 Số lượng tiểu cầu chạy thận nhân tạo với màng lọc : Nipro FB-150U kháng đơng Heparin Ngày 20/06 21/06 Tình trạng Trước chạy thận Sau chạy thận Không chạy thận Tiểu cầu x10 /L 40 56 73 Tình trạng Trước chạy thận T2CTC Ngày Tình trạng Tiểu cầu x109/L 22/06 Trước chạy thận 72 Sau chạy thận 62 23/06 24/06 Không chạy thận - Ngày 25/06 26/06 27/06 Trước chạy Sau chạy Khơng chạy Trước chạy Sau chạy Tình trạng thận thận thận thận thận Tiểu cầu x10 /L 111 75 100 104 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm sau vài lần chạy thận, sau khơng giảm trở giá bình thường so với trước chạy thận, đổi màng lọc FX8 thành Nipro FB-150U IV Bàn luận Có thể thấy sau lần chạy thận số lượng tiểu cầu giảm nhiều so với trước chạy thận bệnh nhân dùng màng lọc FX8 với chất liệu màng Helixone (polysulfone) kèm với có hay khơng sử dụng kháng đơng enoxaparine Vì ngun nhân giảm tiểu cầu sau chạy thận không enoxaparine gây Khi thay đổi màng lọc cho bệnh nhân đổi từ FX8 thành màng lọc Nipro FB-150 chất liệu màng Cellulose Triacetate, kết có thay đổi rõ rệt số lượng tiểu cầu sau chạy thận với trước bắt đầu chạy trở bình thường sau 2-3 lần chạy thận sau Từ chúng tơi rút kết luận giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo trường hợp chất liệu cấu tạo nên màng lọc Cơ chế giảm tiểu cầu chất màng lọc chưa rõ, tài liệu y văn đề cập đến vấn báo cáo khoảng vài trường hợp lâm sàng sau: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 111 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Trường hợp 1: Được báo cáo tác giả Kathryn B Muir Clifford D Packer 2012 Bệnh nhân nam 91 tuổi người Mỹ gốc Phi với tiền sử suy thận mạn giai đoạn cuối nhập viện mệt, khó thở, BUN 89 mg%, creatinine 9,1 mg% Bệnh định chạy thận nhân tạo với màng lọc Fresenius Optiflux 200 (polysulfone) sử dụng heparin chạy thận Sau lần chạy thận tiểu cầu từ 184.000/mm3 giảm cịn 22.000/mm3, sau ngưng sử dụng heparin số lượng tiểu cầu giảm, kháng thể gây giảm tiểu cầu HIT xác định âm tính Bệnh nhân đổi màng lọc từ Fresenius Optiflux 200 thành Braun 18NR có chất liệu màng polysulfone, tình trạng giảm tiểu tiếp diễn màng lọc đổi thành AM 100 có chất liệu màng akyl cellulose Sau lần chạy số lượng tiểu cầu phục hồi rõ sau trở trị số bình thường bênh nhân [3] Trường hợp 2: Dữ liệu từ Hiệp Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ Một trường hợp chạy thận định kỳ với màng lọc polysulfone, có số lượng tiểu cầu trước chạy thận 150.000/mm3 sau chạy thận giảm 77.000/mm3 với kháng thể HIT âm tính Được đổi từ màng lọc có chất liệu polysulfone thành màng cellulose triacetate, số lượng tiểu cầu trở trị số bình thường sau [4] Trường hợp 3: Được báo cáo tác giả Post năm 2010, bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 78.000/mm3 sử dụng màng lọc Fresenius Optiflux 160, không sử dụng heparin chạy thận, kháng thể HIT âm tính số lượng tiểu cầu trở bình thường đổi sang màng lọc Asahi PS [5] Trường hợp 4: Được báo cáo tác giả Olafiranye năm 2011 bệnh nhân nữ trung niên có số lượng tiểu cầu giảm từ 90.000/mm3 16.000/mm3 sau lần chạy thận nhân tạo lần với màng lọc Fresenius F200NR (polysulfone), kháng thể HIT âm tính khơng có dấu hiệu xuất huyết Bệnh nhân thay đổi từ màng Fresenius F200NR (polysulfone) thành Baxter (cellulose triacetate) số lượng tiểu cầu tang lên 150.000/mm3 [6] Trường hợp 5: Cũng báo cáo vào năm 2011, trường hợp bệnh nhân chạy thận định kì có triệu chứng mệt, khó thở trình chạy thận sử dụng mang lọc F180NR (polysulfone) có tiểu cầu bình thường 150.000/mm3, sau chạy thận tiểu cầu giảm 50.000/mm3 20.000/mm3 Bệnh nhân khơng có dấu xuất huyết, có đau ngực khơng đặc hiệu q trình chạy thận Sau số lượng tiểu cầu phục hồi trị số ban đầu khơng cịn triệu chứng lâm sàng đổi sang màng lọc Baxter CT190G với chất liệu cellulose triacetate [7] Nhận xét: Các trường hợp lâm sàng có tương tự thay đổi từ màng lọc bệnh nhân sử dụng thành màng lọc khác, hầu hết số lượng tiểu cầu giảm xảy với màng lọc làm từ chất liệu polysulfone trường hợp báo cáo có kết giống với trường hợp ghi nhận V Kết luận Giảm số lượng tiểu cầu bệnh nhân chạy thận nhân tạo gây nhiều nguyên nhân khác nhau, nguyên nhân gây giảm tiểu cầu chất liệu cấu tạo nên màng lọc, thật điều mẻ, chưa nhà lâm sàng quan tâm Nguyên nhân báo cáo vài trường hợp giới Vì đứng trước trường hợp giảm tiểu cầu có liên quan đến chạy thận nhân tạo mà khơng tìm ngun nhân rõ ràng nguyên nhân giảm tiểu cầu màng lọc cần xem xét tới Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 112 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 VI Tài liệu kham khảo James N George, Mark Crowther, Lawrence LK Leung, Jennifer S Tirnauer: Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia Uptodate 2018 John T Daugirdas and Angelito A Bernardo: Hemodialysis effect on platelet count and functionand hemodialysisassociated thrombocytopenia 2012 Kathryn B Muir and Clifford D Packer: Case ReportThrombocytopenia in the Setting of Hemodialysis UsingBiocompatible Membranes 2012 Nasika S, Janga K, Greenberg S et al Polysulfone dialyzer as the cause ofthrombocytopenia in an ESRD patient Abstract #138, NKF SpringClinical Meetings, 2009 Am J Kidney Dis 2009; 53: B1–B22 Post JB Thrombocytopenia associated with use of a biocompatiblehemodialysismembrane: a case report Am J Kidney Dis 2010; 55:e25–e28 Olafiranye F, Kyaw W, Olafiranye O Resolution of dialyzer membraneassociated thrombocytopenia with use of cellulose triacetatemembrane: a case report Case Rep Med 2011; 2011: 134295 MA, Hahn D, Schleuter W et al Thrombocytopenia associated Posadas with dialysis treatments Hemodial Int 2011; 15: 416–423 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 113 ... lâm sàng quan tâm Nguyên nhân báo cáo vài trường hợp giới Vì đứng trước trường hợp giảm tiểu cầu có liên quan đến chạy thận nhân tạo mà khơng tìm ngun nhân rõ ràng nguyên nhân giảm tiểu cầu màng... lượng tiểu cầu sau chạy thận với trước bắt đầu chạy trở bình thường sau 2-3 lần chạy thận sau Từ chúng tơi rút kết luận giảm tiểu cầu liên quan đến chạy thận nhân tạo trường hợp chất liệu cấu tạo. .. Trước chạy Sau chạy Khơng chạy Trước chạy Sau chạy Tình trạng thận thận thận thận thận Tiểu cầu x10 /L 111 75 100 104 Nhận xét: Số lượng tiểu cầu giảm sau vài lần chạy thận, sau khơng giảm trở