KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu hiệu quả của phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu kehr trong phẫu thuật sỏi mật

LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập nghiên cứu hồn thành khố luận tốt nghiệp này, tơi nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Với tất kính trọng, tơi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : GS.TS Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tồn thể thầy giáo khoa dìu dắt, dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt năm học tập trường Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tâm bảo, cung cấp cho kiến thức quý báu q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi vơ cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đường mật [6] [11] [17] 1.1.1 Ống gan chung 1.1.2 Ống mật chủ (OMC) .2 1.1.3 Túi mật 1.2 Thành phần cấu tạo sỏi mật 1.3 Chẩn đốn sỏi đường mật [2] 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Xét nghiệm .6 1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh .6 1.4 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật 1.4.1 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có khơng cắt oddi .8 1.4.2 Nội soi tán sỏi đường mật đường xuyên gan qua da 1.4.3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 1.4.4 Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kinh điển 1.4 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi khâu kín OMC 10 1.5 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu KEHR [14] 11 1.5.1 Chăm sóc sau mổ thường quy mổ bụng 11 1.5.2 Chăm sóc đặc biệt mổ sỏi mật .12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Địa điểm nghiên cứu 14 2.2 Đối tượng .14 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu 14 Thang Long University Library 2.3.1 Phương pháp 14 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 14 2.3.3 Các nội dung nghiên cứu 14 2.4 Xử lý số liệu 17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1 Tuổi 19 3.1.2 Giới .19 3.1.3 Nghề nghiệp 20 3.1.4 Tiền sử bệnh 20 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 21 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 21 3.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng .21 3.2.3 Kết phương pháp chẩn đốn hình ảnh 22 3.3 Phẫu thuật 23 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 23 3.3.2 Chỉ định mổ 24 3.4 Đánh giá kết phương pháp chăm sóc, theo dõi dấn lưu Kehr 24 3.4.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 24 3.4.2 Số lượng dịch dẫn lưu Kehr 25 3.4.3 Số lần thay băng vết mổ chăm sóc chân dẫn lưu Kehr 25 3.4.4 Số lần bơm rửa Kehr 26 3.4.5 Chụp kiểm tra Kehr .26 3.4.6 Số lần chụp kiểm tra Kehr 27 3.4.7 Phân loại kết 27 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung tuổi, giới nghề nghiệp 28 4.2 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 28 4.2.1 Tiền sử mổ sỏi mật 28 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 28 4.2.3 Xét nghiệm 29 4.2.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh .30 4.3 Điều trị phẫu thuật .31 4.3.1 Chỉ định mổ 31 4.3.2 Phương pháp mổ 31 4.4 Kết phẫu thuật 32 4.4.1 Thời gian nằm viện .32 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ .32 4.4.3 Tác dụng dẫn lưu OMC Kehr 33 KẾT LUẬN 34 KIẾN NGHỊ .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải MRI : Cộng hưởng từ OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH BẢNG Bảng 3.1: Nhóm tuổi 19 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp .20 Bảng 3.3 : Tiền sử bệnh 20 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 21 Bảng 3.5: Kết xét nghiệm huyết học .21 Bảng 3.6 : Xét nghiệm sinh hóa 22 Bảng 3.7: Hình ảnh siêu âm 22 Bảng 3.8: Kết chụp cộng hưởng từ 23 Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật 23 Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ 24 Bảng 3.11: Số lượng dịch dẫn lưu Kehr 25 Bảng 3.12: Số lần thay băng vết mổ 25 Bảng 3.13: Số lần bơm rửa Kehr 26 Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr 26 Bảng 3.15: Số lần chụp kiểm tra Kehr .27 Bảng 3.16: Đánh giá kết 27 BIỂU Biểu 3.1: Phân bố theo giới 19 Biều 3.2: Chỉ định mổ 24 HÌNH Hình 1.1: Đường mật ngồi gan thành phần cuống gan [6] Hình 1.2: Túi mật đường mật gan [11] .4 Hình 1.3: Dấu hiệu vàng mắt Hình 1.4: Hình ảnh sỏi OMC đơn siêu âm .6 Hình 1.5: Hình ảnh sỏi ống mật chủ CLVT Hình 1.6: Hình ảnh sỏi đường mật phim MRI Hình 1.7: Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) Hình 1.8: Hình ảnh sỏi mật sau mổ Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến Việt Nam Hàng năm trung tâm ngoại khoa lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật điều trị phẫu thuật Tại bệnh viện Bạch Mai hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật phẫu thuật Ở nước phương Tây sỏi mật thường gặp túi mật đơn thuần, Việt Nam nước khu vực sỏi đường mật lại thường gặp sỏi đường mật ngồi gan chiếm tỉ lệ không nhỏ Nguyên nhân gây sỏi mật nước ta thường nhiễm khuẩn ký sinh trùng (giun đũa) [2] Về điều trị sỏi đường mật chính, có nhiều biện pháp khác áp dụng như: dùng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo cholesterol), tán sỏi ngồi thể, nội soi mật tụy ngược dịng lấy sỏi có cắt khơng cắt vịng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật Tuy nhiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr giữ vai trò chủ yếu chiếm tỉ lệ nhiều Việt Nam Mục đích dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr… Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr cách nhanh chóng xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dịng, phát sớm biến chứng sau mổ để phối hợp bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình cho xã hội Vì chúng tơi thực đề tài « Nghiên cứu hiệu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý sỏi mật Việt Nam Đánh giá kết chăm sóc dẫn lưu Kehr bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đường mật [6] [11] [17] Đường dẫn mật ngồi gan tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi 1.1.1 Ống gan chung Ống gan chung (OGC) tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải Ống gan trái nhận mật nửa gan trái Hai ống từ gan ra, nối tiếp thành OGC trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải OGC chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo người Khi tới bờ khúc I tá tràng OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ 1.1.2 Ống mật chủ (OMC) - Đường đi: OMC OGC phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) đổ vào nhú tá lớn khúc II tá tràng với ống tụy OMC đổ chung với ống tụy thành bóng gan- tụy chiếm 50% trường hợp Nhưng có trường hợp ống tụy OMC khơng đổ chung với bóng gan- tụy ngắn hay dài OMC chia thành đoạn chính: + Đoạn sau khúc I tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng Kich thước: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp bóng Vater, chỗ rộng đoạn sau tá tràng - Liên quan: Như đường mật ngồi gan bao gồm: OGC OMC từ hội lưu ống gan phải- trái đến trịn Oddi Đường có đoạn: Trong rốn gan, Trong cuống gan mạc nối nhỏ, Sau tá tràng va sau tụy, Trong thành tá tràng Hai đoạn đầu đường mật với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo nên cuống gan Thang Long University Library Hình 1.1 Đường mật ngồi gan thành phần cuống gan [6] 1.1.3.Túi mật Túi mật hình bầu dục nằm rãnh dọc phải mặt gan, dài 8-10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành vùng: Vùng đáy, vùng thân vùng cổ Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ trước gan, nhô khỏi bờ gan Thân túi mật dính vào mặt gan, có phúc mạc phủ lên Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật căng giãn to Vùng cổ túi mật phình bể nhỏ (bể Hartman) nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- cm, đường kính trung bình mm Khi tới gần ống gan chung chạy sát dính vào đoạn 2- mm sau đổ vào bờ phải OGC [17] Hình 1.2 Túi mật đường mật gan [11] 1.2 Thành phần cấu tạo sỏi mật Trên giới:Có nhiều cơng trình nghiên cứu thành phần cấu tạo sỏi mật xác nhận rằng: có yếu tố tham gia vào q trình tạo sỏi cholesterol, muối mật canxi Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ yếu tố chính, tỉ lệ cholesterol cao, trung bình 71% Sỏi chủ yếu nằm túi mật Ở Việt Nam: Các cơng trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật Việt Nam khẳng định: Sỏi mật người Việt Nam chủ yếu sỏi sắc tố mật, hình thành nhiễm trùng đường mật, mảnh xác giun, trứng giun dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm gan ống mật chủ, cịn sỏi túi mật trước chiếm 5-10% theo thông báo gần tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol tăng cao 3.3.2 Chỉ định mổ Chỉ định mổ 15.22% Mổ Cấp cứu Mổ theo kế hoạch 84.78% Biều 3.2 Chỉ định mổ Nhận xét : Có 7/46 (15.22%) bệnh nhân định mổ cấp cứu 3.4 Kết phẫu thuật 3.4.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.10: Thời gian nằm viện sau mổ Ngày nằm viện sau phẫu N Tỷ lệ % ≤7 15.21 – 10 35 76,09 ≥ 11 8.7 Tổng 46 100 thuật Số ngày nằm viện trung bình 9,25 ± 2,21 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 15 ngày 3.4.2 Số lượng dịch dẫn lưu Kehr Bảng 3.11 : Số lượng dịch dẫn lưu Kehr Thời gian Số lượng dịch trung bình (ml) 24h đầu 427 ± 34.5 24 – 72h 355 ± 39.8 Sau 72h 322 ± 47.6 Nhận xét : Lượng dịch mật qua dẫn lưu Kehr giảm dần theo thời gian, nhiều ngày đầu 3.4.3 Số lần thay băng vết mổ chăm sóc chân dẫn lưu Kehr Khơng có bệnh nhân có dấu hiệu rỉ dịch qua chân dẫn lưu Kehr, khơng bệnh nhân có dấu hiệu tắc Kehr Bệnh nhân thay băng theo y lệnh băng vết mổ có dấu hiệu chảy máu Bảng 3.12 Số lần thay băng vết mổ Số lần thay băng vết mổ N Tỷ lệ % ≤ lần 36 78.26 – lần 13.04 ≥ lần 8.7 46 100 Tổng Nhận xét: 36/46 bệnh nhân phải thay băng vết mổ lần, có bệnh nhân cần thay băng lần, bệnh nhân có thời gian nằm viện 11 ngày 31 3.4.4 Số lần bơm rửa Kehr Bảng 3.13: Số lần bơm rửa Kehr Số lần bơm rửa Kehr N ≤ lần 20 – lần 50 ≥ lần 30 10 100 Tổng Tỷ lệ % Nhận xét: Chỉ có 10 bệnh nhân cần bơm rửa Kehr Tất bệnh nhân định có bùn mật qua dẫn lưu Kehr sau chụp kiểm tra Kehr lần cịn có sỏi nhỏ gan, khơng có bệnh nhân có chảy máu đường mật, khơng bệnh nhân bị tắc dẫn lưu Kehr 3.4.5 Chụp kiểm tra Kehr Bảng 3.14: Thời gian chụp kiểm tra Kehr Thời gian chụp Kehr N Tỷ lệ % ≤ ngày 15 32.61 – 10 ngày 27 58.69 ≥ 11 ngày 8.7 46 100 Tổng Nhận xét: Bệnh nhân thường chụp kiểm tra dẫn lưu Kehr ngày thứ – ngày thứ 10 sau mổ chiếm tỷ lệ cao 58.69% Chỉ có trường hợp chụp kiểm tra sau 11 ngày, có bệnh nhân chụp kiểm tra Kehr ngày thứ 14 sau mổ 3.4.6 Số lần chụp kiểm tra Kehr Bảng 3.15 Số lần chụp kiểm tra Kehr Số lần chụp KT Kehr N Tỷ lệ % lần 36 78,26 lần 10 21,74 Tổng 46 100 Nhận xét: Số BN phải chụp kiểm tra Kehr lần hai sau bơm rửa 21,74% Trong có BN phải lưu Kehr cho viện hẹn kiểm tra sau 30 ngày 3.4.7 Đánh giá kết Bảng 3.16 Đánh giá kết Kết N Tỷ lệ % Tốt 36 78,26 Trung bình 17,39 Kém 4,35 Tổng 46 100 Nhận xét: Trong số 10 BN cần bơm rửa Kehr có BN hết sỏi Số BN cịn sót sỏi gan sau bơm rửa phải lưu Kehr chiếm 4,35% 33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung tuổi, giới nghề nghiệp Bệnh lý sỏi mật gặp nhiều lứa tuổi Trong nghiên cứu tuổi thấp 24 tuổi, cao 88 tuổi Tuổi trung bình 60,8 Độ tuổi hay gặp độ tuổi 60 tuổi (52.18%) Kết phù hợp với kết nghiên cưu tác giả khác [1,4,13] Tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều nam với tỷ lệ nữ/nam = 1.3 Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác Nguyễn Đức Phúc [16] 1,17, Nguyễn Ngọc Bích [3] 1.15, Nguyễn Hoàng Bắc [1] 1.84 Nghiên cứu tác giả nước I.Ahmed [19] cộng sự, tuổi trung bình 72, tỷ lệ nữ/nam 1.48 ; M Tanaka [21] cộng tuổi trung bình 66, tỷ lệ nữ/nam 1.07 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu nằm nhóm nghề nghiệp làm ruộng (43.48%), nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (30.43%) Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng chiếm tỷ lệ cao liên quan đến nguy nhiễm giun đũa Vì cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ 4.2 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 4.2.1 Tiền sử mổ sỏi mật Trong nghiên cứu có 36,96% bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật Trong có bệnh nhân có tiền sử mổ lần, bệnh nhân có tiền sử mổ lần Tiền sử mổ bệnh khác 10, 87% Kết nghiên cứu cao kết nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Hoàng Bắc [1] tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 13.3% ; Theo Văn Tần [18] tỷ lệ sỏi mật mổ lại 10% ; Nghiên cứu Nguyễn Khắc Đức [4] tỷ lệ sỏi mật tái phát 5.1% Điều chứng tỏ sỏi đường mật loại bệnh lý phức tạp, tỷ lệ sót sỏi cao, tỷ lệ sỏi mật tái phát cao 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng Tam chứng Charcot gặp 13 trường hợp (28.26%) Kết thấp kết nghiên cứu số tác giả nước Lê Trung Hải [8] tỷ lệ 70,6% ; Nghiên cứu Văn Tần [18], tỷ lệ gặp tam chứng Charcot 60,5% Tuy nhiên kết lại ngang với kết nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], tỷ lệ 23.08% Đau DSP : triệu chứng thường gặp nhất, lý khiến bệnh nhân đến bệnh viện Đau DSP có nhiều mức độ khác nhau, từ âm ỉ đến đau quặn thành dội Nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng gặp 100% bệnh nhân Kết giống kết nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Hoàng Bắc [1] (94,8%), Văn Tần [18] (100%) Tuy nhiên kết cao kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích [3] tỷ lệ gặp triệu chứng 51,72% Các triệu chứng khác gặp vàng da (43,48%), Sốt (28,26%) 4.2.3 Xét nghiệm Xét nghiệm huyết học Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, có 15/46 (32.61%) bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu thấp 3,5T/L Trong có bệnh nhân cần truyền máu trước mổ Kết cao nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16] tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 12,8%, Chúng gặp 86,96 bệnh nhân có kết xét nghiệm bạch cầu tăng cao 10.0G/L Tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Đức Phúc [16] 15.38%, Văn Tần [18] 28%, Xét nghiệm hóa sinh Qua bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ SGOT tăng 82,61% , SGPT 82.61%, tỷ lệ Bilirubin tăng 73,91% Trong bệnh lý sỏi đường mật ngồi gan sỏi mật hay gây tắc mật làm tăng Bilirubin máu, thường tăng bilirubin trực tiếp Đồng thời, tình trạng tắc mật làm hủy hoại tế bào gan, làm cho men gan tăng cao Tỷ lệ Bilirubin máu tăng cao tỷ lệ vàng da lâm sàng (73.91% so với 43.48%) vàng da xuất Bilirubin máu tăng cao mức độ định Các trường hợp men gan máu tăng cao tiến hành điều trị nội trước mổ nhằm hạ men gan xuống đến giới hạn cho phép phẫu thuật Xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy có 21.74% bệnh nhân có tăng ure creatinin máu Tuy nhiên trường hợp xét nghiệm trở vể bình thường sau phẫu thuật 35 4.2.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 4.2.4.1 Siêu âm Siêu âm gan mật trước mổ thực 46/46 bệnh nhân (100%) Các bệnh nhân thực lần, nhiều lần trước mổ Siêu âm phát sỏi mật 100% trường hợp Kèm theo ln có giãn OMC Trên siêu âm xác định 100% có sỏi OMC, sỏi OMC đơn 12 BN, chiếm 26,09% ; Sỏi đường mật kèm theo sỏi túi mật 18 BN, chiếm 39.13% ; sỏi OMC có sỏi gan kèm theo có 16 BN, chiếm tỷ lệ 34.78% Kết nghiên cứu chúng tơi, siêu âm có độ xác 100% Kết phản ánh trình độ chun mơn bác sỹ khoa chẩn đốn hình ảnh, phần có bệnh nhân siêu âm lần đầu khơng thấy sỏi OMC thành bụng dày, vướng nên khó quan sát phần thấp OMC, có hình ảnh gián tiếp sỏi mật hình ảnh giãn đường mật ngồi gan Sau bệnh nhân điều trị nội siêu âm lại phát sỏi mật Kết nghiên cứu số tác giả khác Lê Trung Hải [8], độ xác siêu âm chẩn đoán sỏi mật 93,9% ; Phạm Văn Đởm [5] nghiên cứu 100 BN sỏi mật cho thấy tỷ lệ chẩn đoán siêu âm 90% Siêu âm biện pháp chẩn đoán sỏi mật có độ xác cao, dễ thực hiện, khơng có hại cho thể, rẻ tiền Tuy nhiên siêu âm có hạn chế bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, bụng chướng hơi, khó phát sỏi có kích thước nhỏ 6mm [9,10,12] 4.2.4.2 Chụp cộng hưởng từ Có 22/46 BN (chiếm 47.82%) chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ Kết cho thấy 17 BN có sỏi OMC kết hợp với sỏi gan, BN có sỏi mật kết hợp với sỏi túi mật Tất trường hợp có giãn OMC Như độ xác MRI chẩn đoán sỏi mật 100% Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu tác giả nước Nguyễn Ngọc Bích [3] nghiên cứu thấy độ xác MRI 100%, Nguyễn Đức Phúc [16] nghiên cứu 39 BN thấy chụp MRI có độ xác 100% Kết phù hợp với nghiên cứu M.Mari cộng (2002) nghiên cứu 61 BN nhận thấy chụp MRI chẩn đốn sỏi mật có độ xác 90%, độ nhạy 91% [21] ; A.Laokpessi cộng (2001) nghiên cứu 113 BN nhận thấy chụp MRI chẩn đốn sỏi mật có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 100%, trường hợp âm tính giả sỏi có kích thước nhỏ 3mm 4.3 Điều trị phẫu thuật 4.3.1 Chỉ định mổ Theo nghiên cứu chúng tơi có 7/46 BN (chiếm 15.22%) bác sỹ định mổ cấp cứu với chẩn đoán viêm phúc mạc mật thấm mật phúc mạc Các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng phản ứng thành bụng vùng DSP Khi tình trạng tắc mật xảy ra, làm cho đường mật giãn to, túi mật căng to Đến mức đó, dịnh mật thấm qua thành đường mật thành túi mật gây tình trạng thấm mật phúc mạc Khi dịch mật có nhiễm khuẩn, thành đường mật thành túi mật bị viêm hoại tử, thủng làm cho vi khuẩn đường mật ngồi vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc mật 4.3.2 Phương pháp mổ Ngày nước ta giới áp dụng phương pháp mổ lấy sỏi đường mật phương pháp lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng Biện pháp áp dụng với sỏi đường mật đơn thuần, không kèm theo sỏi đường mật gan kích thước sỏi nhỏ 1cm Hơn áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC mà khơng dẫn lưu Kehr Phương pháp thực mổ phẫu thuật viên phải đảm bảo lấy hết sỏi Vì cần thiết phải có phương pháp chẩn đoán mổ nội soi đường mật mổ, siêu âm đường mật mổ, đường mật không bị viêm, dịch mật không nhiễm trùng Do để áp dụng phương pháp đòi hỏi phải có nhiều máy móc, trang thiết bị đại, tốn Vì điều trị sỏi đường mật kết hợp sỏi túi mật phương pháp mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr kèm theo cắt túi mật có sỏi phương pháp điều trị phổ biến Việt Nam Phương pháp khơng địi hỏi nhiều phương tiện máy móc trang thiết bị, dễ thực hiện, áp dụng rộng rãi 37 Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân mở OMC lấy sỏi kèm theo dẫn lưu Kehr Trong số 18 BN có sỏi túi mật có 16 bệnh nhân cắt túi mật Hai BN lại mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật Cả hai bệnh nhân định mổ cấp cứu với chẩn đoán Viêm phúc mạc mật Do tình trạng bệnh nhân nặng, nên bệnh nhân mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật nhằm làm giảm thời gian phẫu thuật Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], tất bệnh nhân có sỏi túi mật cắt túi mật, lý nghiên cứu thực bệnh nhân mổ có chuẩn bị 4.4 Kết chăm sóc dẫn lưu Kehr sau mổ 4.4.1 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nghiên cứu chúng tơi tính số ngày nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 15 ngày Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài bệnh nhân định mổ cấp cứu Viêm phúc mạc mật Bệnh nhân diễn biến sau mổ nặng nề, vết mổ nhiễm trùng, dẫn lưu Kehr có nhiều bùn mật Bệnh nhân bơm rửa Kehr cách ngày, sau lần bơm rửa dịch mật trong, BN tiến hành chụp kiểm tra Kehr trước viện Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], thời gian nằm viện trung bình 7,92 ngày Nghiên cứu Văn Tần [18] thời gian 8.63 ngày Các nghiên cứu tác giả nước Zhiyuan Tu cộng [23], thời gian nằm viện 8.72 ngày; theo nghiên cứu J.A.R Williams cộng sự, thời gian nằm viện trung bình ngày… 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ Bình thường ngày gan tiết khoảng 1500 ml dịch mật Lượng dịch phần cô đặc túi mật Khi thức ăn qua tá tràng kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Bình thường Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu ngày đầu khoảng 300 - 500 ml Kết nghiên cứu thể bảng 3.11, bảng cho thấy lượng dịch chảy qua dẫn lưu 24h đầu trung bình 427ml Lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày giúp phát sớm biến chứng Nếu dịch qua dẫn lưu khơng chảy chảy số lượng bình thường cần ý bị tắc Kehr Nếu lượng dịch mật chảy nhiều bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay cịn sót sỏi Nếu cần bơm rửa Kehr để kiểm tra Ngoài cần ý đến màu sắc dịch mật chảy qua Kehr Bình thường dịch mật có màu vàng Nếu dịch có máu, có bùn mật cần tiến hành bơm rửa đến dịch mật ngừng lại Nếu cần bơm rửa nhiều lần nhiều ngày Trong trường hợp chảy máu đường mật cần dùng dịch rửa có nhiệt độ khoảng 40 C Dịch dùng để bơm rửa dẫn lưu dùng dung dịch muối đẳng trương 4.4.3 Tác dụng dẫn lưu OMC Kehr Tất BN đặt dẫn lưu OMC sonde chữ T ( dẫn lưu Kehr) Chỉ khâu OMC loại Safil 3.0, loại tự tiêu sau 5-6 tuần, nên gây bục rị rỉ, chụp kiểm tra sớm so với loại Catgut trước (phải sau 10 ngày) Sau mổ tất bệnh nhân chụp kiểm tra đường mật qua Kehr thuốc cản quang khơng dầu, qua đánh giá kết việc lấy sỏi lúc mổ Trong số 36 BN chụp kiểm tra có kết tốt buộc Kehr vịng 48 h, BN khơng có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải chứng tỏ Oddi thông tốt Các BN tiết hành rút Kehr viện sau ngày chân dẫn lưu Kehr khơng có rị dịch mật Trong số 10 BN phải tiến hành rửa đường mật qua Kehr dịch mật đục, có nhiều bùn mật thí có tới BN sau rửa đạt kết tốt, đường mật thông, hết sỏi gan Điều khẳng định giá trị ưu việt loại hình dẫn lưu thực tế Những loại sỏi nhỏ gan khơng có dụng cụ với tới phẫu thuật Trong lúc phẫu thuật có tiến hành bơm rửa đạt ý muốn, trường hợp có kết hợp siêu âm nội soi để kiểm tra 39 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr OMC khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2010 đến 8/2010, rút số kết luận sau: Đặc diểm lâm sàng bản: - Độ tuổi trung bình 60,8 ± 14,35, tuổi thấp 24 tuổi, tuổi cao 88 tuổi Độ tuổi thường gặp > 60 tuổi Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới Tỷ lệ nữ/nam 1.3 - Đau hạ sườn phải 100% Sốt nóng sốt rét 28,26% Vàng da vàng mắt 43,48% Tíu mật to 21,74% - Các xét nghiệm: Bạch cầu 10,0 chiếm 86,96% Men gan bilirubin máu tăng:Bilirubil TP ≥ 19 chiếm 73,91% SGOT ≥ 40 chiếm 82,61% SGPT ≥ 40 chiếm 82,61% Giá trị dẫn lưu Kehr: - Tất BN chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ Kết tốt 78,26% Trung bình 17,39% Kém 4,35% - Có 10 BN chiếm 21.74% cần bơm rửa Kehr sau mổ Trong có BN đạt kết bơm rửa đường mật qua Kehr đạt kết tốt sau chụp kiểm tra lần thứ Có BN phải lưu Kehr cho viện hẹn kiểm tra sau tháng KIẾN NGHỊ Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr phương pháp phẫu thuật dễ thực hiện, tốn kém, áp dụng rộng rãi trung tâm phẫu thuật nước Để tiến hành chăm sóc tốt bệnh nhân có dân lưu Kehr sau mổ sỏi mật điều dưỡng cần phải nắm quy trình công việc - Theo dõi số lượng, màu sắc dịch mật chảy - Thời gian chụp kiểm tra Kehr sau mổ - Quy trình bơm rửa Kehr có định cho trường hợp đường mật cịn sót sỏi sau mổ, chảy máu đường mật sau mổ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính", Ngoại khoa, (6), tr 15- 18 Nguyễn Ngọc Bích (2006), ’Sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính’, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, tr 225-231 Nguyễn Ngọc Bích (2009), ’Kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi khâu ống mật chủ bệnh viện Bạch Mai’, Y học thưc hành số 6/2009, tr 34-37 Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tùng cộng (2006), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức" Chuyên đề gan mật Việt Nam, Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, 329, tr 320- 325 Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu tình hình phẫu thuật sỏi đường mật có siêu âm chẩn đốn nội soi mổ bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Luận án Tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội Frant H Netter MD (1999), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất y học, tr 298 Phạm Hải (2002), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm, chụp đường mật mổ chẩn đốn có đối chiếu với phẫu thuật kết điều trị ngoại khoa bệnh sỏi đường mật, Luận án tiến sỹ y học, HVQY Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đoán điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ, Luận án tiến sỹ y học, HVQY Nguyễn Đình Hối (2006), "Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học công nghệ chẩn đoán điều trị sớm bệnh sỏi mật" Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, Bộ KHCN mơi trường 10 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Đình Cơng cộng (2002), "Những tiến chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr 5- 19 11 Đỗ Xuân Hợp(1968),” Đường dẫn mật”,Giải phẫu bụng,NXB Y học,tr 164- 170 12 Nguyễn Duy Huề (2005), "Chẩn đoán siêu âm sỏi mật" Phẫu thuật gan mật, Nhà xuất y học, tr 75- 86 13 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), "Đánh giá kết phẫu thuật sỏi đường mật 204 bệnh nhân khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)", Ngoại khoa, (9), tr 334- 338 14 Vương Hùng, Trần Thị Thuận (1997), Điều Dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất y học 15 Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1995), "Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: Kinh nghiệm 628 trường hợp mổ cấp cứu năm (1990- 1993) bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, (9), tr 315- 323 16 Nguyễn Đức Phúc (2010), Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật ngồi gan, Luận án thạc sỹ y học, ĐHYHN 17 Nguyễn Quang Quyền(1990),Bài giảng giải phẫu học tâp 2,Nhà xuất Y học,tr.105-110 18 Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, cộng (1999), "Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu", Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 56- 62 TIẾNG ANH: 19 Ahmed I, Pradhan C, Beckingham I J et al (2008), "Is a T- tube after common bile duct exploration", World J Surg, 32(7), pp 1485- 1488 20 Herrington JL JR, Dawson R E, Edwards W H et al (1957), "Further consideration in the evaluation of primary closure of the common bile duct follwing its exploration", Ann J Surg, 145(2), pp 153- 161 43 21 Mari M C, Bujanda L, Oriver V et al (2002), "Role of magnetic resonance chlangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis", Mayo Clin Proc, (77), pp 422- 428 22 Tanaka M, Konomi H, Matsunaga H et al (1997), "Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: impact of recent technical advances", J Hepatobiliary Pancreat Surg, (4), pp 16- 19 23 Zhiyuan Tu, Jiadong Li, Hailin Xin et al (1999), "Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration", Diges Surg, (16), pp 137- 139 ... « Nghiên cứu hiệu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý sỏi mật Việt Nam Đánh giá kết chăm sóc dẫn lưu. .. lưu Kehr Hình 1.7 : Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) Từ phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC nhiều thập kỷ Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kèm theo. .. trình nghiên cứu việc đặt dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi đường mật Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn…Hiện điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr phối hợp phương pháp điều trị