Nhiễm khuẩn phổi mạn tính trong hen, COPD và vai trò của kháng sinh

Bài viết nhằm tổng quan các tài liệu, nghiên cứu về vấn đề này. Qua đây chúng ta sẽ hiểu hơn tại sao, khi nào và kết quả khi áp dụng kháng sinh trị liệu trong điều trị hen và COPD ngoài đợt cấp mà các guideline đã đề cập.

Tổng quan NHIỄM KHUẨN PHỔI MẠN TÍNH TRONG HEN, COPD VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH Pulmonary chronic infection in Asthma, COPD and the role of antibiotic (review) TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khoảng thập kỷ vừa qua, y học có bước tiến dài hiểu biết bệnh học hen COPD Ngày nay, lâm sàng, hen COPD không cịn xem bệnh cảnh với khó thở, khò khè, diễn biến nhanh hay giảm chức hơ hấp kiểu tắc nghẽn hồi phục tác dụng thuốc dãn phế quản Bản chất bệnh học viêm hen COPD nghiên cứu nhiều từ hiểu biết này, khái niệm lâm sàng đời, gọi kiểu hình hay phenotype Với tiến kỹ thuật chẩn đốn vi sinh, đường hơ hấp khơng cịn xem vùng vơ khuẩn Vai trị tồn vi trùng không tạo triệu chứng lâm sàng cấp tính hay cịn gọi nhiễm trùng mạn tính (chronic infection hay colonization) sinh bệnh học hen COPD dành ý nhiều nghiên cứu Đã có đề xuất kiểu hình nhiễm khuẩn (infective phenotype) Các tài liệu hướng dẫn (guideline) quốc gia quốc tế hen COPD đề nghị lựa chọn kháng sinh điều trị cho phân nhóm bệnh nhân theo hướng khắc phục phản ứng viêm nhiễm trùng mạn tính Đây viết nhằm tổng quan tài liệu, nghiên cứu vấn đề Qua hiểu sao, kết áp dụng kháng sinh trị liệu điều trị hen COPD đợt cấp mà guideline đề cập NHIỄM KHUẨN MẠN TÍNH VÀ HEN Bệnh hen kết tác động qua lại Hô hấp số 16/2018 yếu tố môi trường phản ứng thể mang tính địa đặc thù Nhìn chung, corticosteroid dạng hít (ICS) có hiệu tốt điều trị hen dị ứng chế viêm thơng qua tế bào Th2, bạch cầu toan (BCAT) dưỡng bào (MC) Tuy nhiên phân nhóm bệnh nhân hen chế viêm thông quan tế bào Th1, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) lại đáp ứng với trị liệu Những trường hợp thường gắn liền với kiểu hình có nhiều đợt cấp nặng (1) Hình ảnh bệnh học kinh điển hen diện bất thường tế bào viêm đường thở Bảng Phân nhóm hen theo đặc điểm phản ứng tế bào đường thở (2) Simpson cs (2) chia phản ứng tế bào đường thở hen thành phân nhóm, bao gồm: tăng bạch cầu toan (BCAT) 3%, tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) 61%, tăng hỗn hợp BCAT BCĐNTT, nghèo tế bào viêm (tế bào viêm không tăng) (bảng 1) Nhiều nghiên cứu gần làm sáng tỏ mối liên hệ tượng colonization đáp ứng miễn dịch phân nhóm này, hen tăng BCAT tăng BCĐNTT (hình 1) (2) 21 Tổng quan Trong hen tăng BCAT: Tăng tích tụ dịng bạch cầu vào đường thở gắn liền với tượng dầy màng niêm mạc đường thở thường đáp ứng tốt với trị liệu corticosteroid (CRS) (3) Trong hen, tăng BCAT hình ảnh phản ứng tế bào học chiếm đa số trường hợp thường kết hợp với atopy hay dị ứng Hen dị ứng với vai trị Th2 thơng qua IL-4, 5, 9, 13 làm tăng diện BCAT Các nghiên cứu gần xem xét tính “bẩm sinh” phản ứng dị ứng cho phản ứng dị ứng hình thành thơng qua chế bảo vệ thể trước nhân kích thích có hại xâm nhập vào đường thở Vai trò vi sinh đường thở yếu tố kích thích có hại cịn biết làm sáng tỏ Thí dụ nhóm tế bào bẩm sinh thuộc nang lympho (ILC2s) hoạt hóa trực tiếp vi sinh từ Tole-like receptor (TLR) (4,5) Trên in vitro, tế bào ILC2s giải phóng cytokine Th2 Như vi sinh tồn đường thở tạo phản ứng hen (6,7) Một lượng thấp lipopolysaccharide (LPS) vi sinh thơng qua TLR4 làm tăng đáp ứng Th2 (8) LPS làm tăng đáp ứng miễn dịch thơng qua Th1 tùy theo tình mơi trường (context-dependent) Viết tắt: APC: tế bào trình diện kháng nguyên; CRTH2: phân tử đồng phân hóa thụ thể tế bào Th2; dsRNA: ARN kép; PGD2: prostaglandin D2; IFN: interferon; GRO: yếu tố sinh u điều hòa tăng trưởng; IL: interleukin; LPS: lipopolysaccharide; PAMP: phân tử gây bệnh từ mầm bệnh; ssRNA: ARN đơn lẻ; Th: T helper; TLR: thụ thể Toll-like Hình Nhiễm khuẩn virus đường thở kích hoạt tế bào miễn dịch cấu trúc, thúc đẩy tạo phản ứng đáp ứng miễn dịch mầm bệnh, dị nghuyên bụi Sơ đồ mô tả chất có tiềm kích phát (trigger) phản ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua BCAT (phụ thuộc vào Th2) BCĐNTT (không thuộc Th2) hen Bên trái: Các chất gây dị ứng từ môi trường phấn hoa bào tử mốc kích phát hen Th2 Quá trình miễn dịch Th2 bắt đầu với phát triển tế bào Th2 sản sinh cytokines IL-4, IL-5 IL-13 Các cytokine kích thích viêm dị ứng bạch cầu toan thay đổi biểu mơ trơn góp phần vào bệnh học hen Bên phải: khói thuốc lá, chất gây ô nhiễm PAMPs từ vi khuẩn đường khí bao gồm LPS từ vi khuẩn ssRNA từ virus hơ hấp gây hen khơng Th2 Có loạt yếu tố góp phần vào phát triển hen không Th2 Các yếu tố bao gồm yếu tố liên quan đến nhiễm trùng, miễn dịch Th1 Th17, thay đổi trơn không liên quan đến Th2 phát triển viêm BCĐNTT 22 Hô hấp số 16/2018 Tổng quan Trong hen tăng BCĐNTT: BCĐNTT tế bào miễn dịch có mặt sớm có tổn thương hay viêm đường thở Có khoảng 30% trường hợp hen tăng BCĐNTT Ở trường hợp có tượng tăng quan trọng liên tục BCĐNTT đường thở giảm đáp ứng với điều trị CRS Các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh kích thích vi khuẩn các sản phẩm chúng để làm thay đổi cấu trúc phân tử nhận diện tác nhân gây bệnh, từ làm thay đổi cách đáp ứng miễn dịch theo hướng Th1, Th17 làm tăng tích tụ BCĐNTT Trên sở hình thành giả thuyết cho diện lượng vi khuẩn lớn đường thở dẫn đến tích tụ BCĐNTT hen Các nghiên cứu nhận thấy có diện S.aureus, H.influenzae M.catarrhalis đàm bệnh nhân hen nặng tăng BCĐNTT (9,10) Hơn nữa, nghiên cứu nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ tượng tăng gánh vi khuẩn đường thở với lượng BCĐNTT, với chất hóa hướng động BCĐNTT IL-8 liên quan với tượng kháng với trị liệu CRS Mặc dù cịn nghiên cứu cho thấy trường hợp kháng với trị liệu CRS có vi khuẩn mạn tính đường thở ưu giống trường hợp hen tăng BCĐNTT (11) Việc xếp loại hen theo chất viêm mà tảng hình ảnh tế bào miễn dịch đàm quan trọng có giá trị Nó khẳng định vai trị vi khuẩn tồn mạn tính bất thường đường thở sinh bệnh học hen (11) Những nghiên cứu gần ngày ủng hộ nhận định vai trị tồn vi khuẩn, virus mạn tính đường thở góp phần xác định hình thái lâm sàng hen cho rối loạn (disbiosis) chế (endotype) riêng biệt hen (12) Cơ chế thường kết hợp với hen nặng, không thấy hen nhẹ đáp ứng với trị liệu CRS (13) NHIỄM KHUẨN MẠN TÍNH VÀ COPD COPD bệnh lý đặc trưng tình trạng tắc nghẽn cố định lưu thơng khí gắn liền với tăng đáp ứng viêm đường thở Trên bệnh nhân COPD nhẹ, sinh thiết phế quản cho thấy có tượng Hơ hấp số 16/2018 tăng viêm so với người khỏe mạnh khơng hút thuốc lá, tế bào viêm chủ yếu TCD8(+), BCĐNTT, đại thực bào (ĐTB) Trên bệnh nhân COPD nặng, giảm tổng số tế bào viêm có tượng tăng tỷ lệ tế bào viêm có hoạt tính thực bào hủy protein (14,15) Các nghiên cứu đặc tính nhiễm khuẩn mạn tính đường hơ hấp COPD, sau áp dụng phổ biến kỹ thuật PCR định lượng (qPCR), xác định có diện vai trò sinh bệnh học nhiều loại vi sinh gây bệnh (PPM) Vi khuẩn PPM phân lập COPD chủ yếu H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis P.aeruginosa (ở trường hợp nặng hơn) Nhiều nghiên cứu COPD giai đoạn ổn định nhận thấy có mối liên quan trực tiếp tình trạng viêm gánh nặng vi khuẩn (16) Một nghiên cứu khác nhận định tăng tải vi khuẩn kết hợp với tăng mức độ nặng tình trạng tắc nghẽn, tăng liều sử dụng CRS tăng C-reactive protein (CRP) (17) Bằng kỹ thuật qPCR, gần nghiên cứu cho tỷ lệ có PPM đường thở bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định cao nhiều so với phương pháp phân lập truyền thống Theo Barker cs tỷ lệ 76% (18) Trong số PPM, liên quan tăng gánh vi khuẩn với tăng viêm tăng triệu chứng thể mạnh H.influenzae (19) Có nhiều đồng thuận cho tính đa dạng vi khuẩn đường thở giảm dần theo mức độ nặng trường hợp nặng, vi khuẩn thường nhóm (phylum) Proteobacteria Actinobacteria, vi khuẩn nhóm khác trở nên (19) Gánh nặng vi khuẩn đường thở COPD giai đoạn ổn định liên quan tới lâm sàng tới tốc độ thối giảm chức phổi ln vấn đề nhà nghiên cứu quan tâm Trong nghiên cứu năm 2009, D Banerjee cs nhận thấy bệnh nhân COPD giai đoạn trung bình tới nặng, diện PPM đàm có liên quan chặt chẽ tới gia tăng đáp ứng viêm đường thở, tình trạng sức khỏe giảm (cả triệu chứng lực gắng sức thể lực) so với người khơng có PPM Đặc biệt nhóm tác giả cịn 23 Tổng quan nhận thấy có tượng tăng fibrinogen huyết tương cao có ý nghĩa nhóm có PPM so với nhóm khơng có PPM (20) Trong nghiên cứu khác, Wilkinson cs (21) nhận thấy tăng gánh vi khuẩn thay đổi chủng loại vi khuẩn kết hợp với tăng tốc độ giảm FEV1 (hình 2) Hình Gánh nặng virus, vi khuẩn theo thời gian sau gây nhiễm Rhinovirus VẤN ĐỀ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG Hình Tương quan thay đổi FEV1 với thay đổi tổng số vi khuẩn suốt thời gian nghiên cứu Hình minh họa suy giảm FEV1 thể dạng số mililiters bị (r= 0,59, p=0,001) Kỹ thuật qPCR cho phép phát có xâm nhập virus vào đường hô hấp ngoại vi đợt cấp giai đoạn ổn định COPD (22,23) Nhiều ý kiến cho colonization virus làm gia tăng trì tình trạng viêm COPD (19) Trên bệnh nhân COPD, gánh nặng virus cao chủng loại virus nhiều so với người bình thường (23,24), virus cúm gặp nhiều (19) Mallia P cs nhận thấy tăng gánh virus kết hợp có ý nghĩa với giảm peptid kháng khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, tăng gánh vi khuẩn (hình 3) (24) giảm chức hơ hấp Trên sở tác giả nghiên cứu ngoại suy tính dễ nhiễm virus bệnh nhân COPD tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn tái phát, dai dẳng yếu tố tham gia vào sinh bệnh học COPD (24) Các nghiên cứu Utokaparch S cs, Mallia P cs (23,24) cho thấy CRS tạo điều kiện thuận lợi cho tồn virus 24 Năm 1959, C.M Fletcher người trình bày quan điểm cho kích thích từ khí thở (chủ yếu thuốc lá) làm tăng tiết đường thở người nhậy cảm sở nhiễm trùng tồn dai dẳng, tái diễn nguyên nhân tượng phá hủy tắc nghẽn Cũng với luận thuyết này, C.M Fletcher cho kháng sinh thời gian bán hủy dài có vai trị trường hợp nặng (25) Luận thuyết sau gọi “giả thuyết Anh” (British hypothesis) Vào năm thập niên 1980, thông báo hiệu Erythromycin (một kháng sinh nhóm macrolide, MCL) bệnh lý viêm tiểu phế quản lan tỏa (diffuse panbronchiolitis) công bố (26,27) Những ghi nhận cho lợi ích Erythromycin tác dụng kháng sinh mà thơng qua khả điều hịa miễn dịch kháng viêm Những chế hiểu rõ nhiều (hình 4) (28) Hình Khả tạo tác động có lợi MCL bệnh hơ hấp mạn tính Hơ hấp số 16/2018 Tổng quan Vai trò điều trị kháng sinh MCL lần đề cập vào năm 1950 trường hợp hen phụ thuộc CRS nghiên cứu cho MCL làm giảm sử dụng CRS (29-31) Đã có nhiều nghiên cứu sử dụng nhiều dạng kết cục (outcome) khác để xác định phân nhóm bệnh nhân có hiệu tốt điều trị với MCL hen tăng BCĐNTT (kèm theo tăng hay không BCAT) thể đáp ứng với trị liệu MCL tốt phân nhóm khác Phân nhóm thường nặng đáp ứng với trị liệu chuẩn CRS hít (ICS) (33-35) Brusselle GG cs (36) nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng nhận thấy Azithromycin làm giảm đợt cấp nặng viêm đường hô hấp cần nhập viện phân nhóm hen nặng khơng tăng BCAT so với giả dược, RR 0,54 (95% CI 0,29 – 0,98, p=0.037) (hình 5) Cơ chế tạo hiệu đặc tính kháng sinh, kháng viêm điều hịa miễn dịch Hen tăng BCĐNTT thơng thường kết hợp với tăng gánh PPM đường thở Simpson cs (37) nhận thấy Clarythromycin làm giảm IL-8 BCĐNTT đàm bệnh nhân hen nặng, điều thấy rõ phân nhóm hen khơng tăng BCAT (hình 6) Hình Tỷ lệ bệnh nhân có cấp nặng viêm đường hô hấp cần nhập viện bệnh nhân hen nặng không tăng BCAT Nhiều nghiên cứu theo hướng tìm hiểu hiệu MCL hen có phải hiệu kháng sinh vi khuẩn khơng điển hình (M.pneumoniae, C.pneumophila) hay khơng kết không ổn định Điều xem phương pháp chẩn đốn vi khuẩn khơng điển hình thiếu chuẩn không đồng nghiên cứu (31) Tuy nhiên kết từ nghiên cứu không đồng Điều cho thấy khả hiệu điều trị MCL liên quan tới nhiều yếu tố (32) Trong hen, tính đa dạng bệnh học định cách đáp ứng điều trị Phân nhóm Hình (A) Nồng độ IL-8 đàm (B) neutrophil elastase đàm trước sau điều trị Clarithromycin tuần Hô hấp số 16/2018 25 Tổng quan Năm 2017, Webley cs phân tích tổng quan cho chứng ủng hộ quan điểm có mối tương tác phức tạp đáp ứng miễn dịch yếu tố tác động từ mơi trường (thí dụ virus, microbiome) hình thành đợt cấp mức độ nặng hen Các kết nghiên cứu gần súc vật thí nghiệm người nhấn mạnh tới C.pneumoniae tác nhân quan trọng bối cảnh (38) Trong hen có tương tác vi khuẩn, dị nguyên virus việc hình thành trì bệnh Virus làm rối loạn thăng vi khuẩn đường thở tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn thứ phát Ngược lại, thay đổi vi khuẩn đường thở làm thay đổi tình trạng miễn dịch chống virus (39-41) Virus có vai trò thành phần sinh bệnh học hen chịu trách nhiệm cấp Viêm tiểu phế quản khò khè SRV diện HRV đường hô hấp trẻ nhỏ nguy xuất hen trẻ lớn (42,43) Các nghiên cứu in vitro cho thấy MCL có tác dụng kháng virus tác dụng không giống kháng sinh nhóm MCL (31) Azithromycin có khả làm giảm HRV nhân lên tế bào biểu mô phế quản từ làm giảm gánh nặng virus (44) Các MCL có khả làm giảm protein tiền viêm nhiễm virus HRV (45-49) Tuy nhiên nghiên cứu hiệu MCL lâm sàng chưa tạo đồng thuận Trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược Clarythromycin điều trị tuần làm giảm có ý nghĩa thời gian nằm viện, ngày cần thở oxy khò khè tái phát sau tháng trẻ viêm tiểu phế quản cấp SRV (50) Năm 2008, Seemungal TAR cs cơng bố kết nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược Erythromycin 250mg uống ngày lần COPD (51) Kết Erythromycin làm giảm đợt cấp 35% kéo dài thời gian đợt cấp có ý nghĩa COPD nhiều đợt cấp xem kiểu hình riêng biệt tiêu chí phân loại điều trị Sử dụng kháng sinh kéo dài, liên tục hay cách quãng đề xuất 26 giải pháp cho phân nhóm bệnh nhân Trong khoảng thập niên vừa qua, nhiều nghiên cứu công bố Suzuki cs (2001) với Erythromycin, Pomares X (năm 2011) với Azithromycin, Wilson R cs (năm 2004) với Moxifloxacin… Các nghiên cứu cho thấy kháng sinh trị liệu có khả làm giảm đợt cấp sử dụng kháng sinh, CRS cần nhập viện (52-55) ĐỀ XUẤT LÂM SÀNG Đối diện với độc tính, chi phí nguy xuất kháng thuốc, thăng lợi hại trị liệu kháng sinh kéo dài chưa có câu trả lời thật rõ ràng (56) Các tài liệu hướng dẫn dành thái độ thận trọng việc khuyến cáo sử dụng macrolide điều trị kéo dài cho hen Nhìn chung việc xây dựng guideline dựa nguyên tắc chứng Các nghiên cứu lâm sàng cịn ít, mẫu nhỏ, thời gian điều trị thường ngắn, khoảng 12 tháng (31), nên giá trị chứng không cao Năm 2015, phân tích Cochrane đánh giá hiệu điều trị macorlide hen mạn tính cho trị liệu macrolide kéo dài có lợi phân nhóm bệnh nhân hen không tăng bạch cầu toan (57) Các tài liệu hướng dẫn đề cập tới vai trò macrolide (đặc biệt kháng sinh có cấu trúc vòng lactone 14,15 thành phần Clarythromycin, Azithromycin) điều trị cho hen nặng, không đáp ứng với CRS mà thơng thường phân nhóm hen khơng tăng BCAT (58-60) Với tính chất sinh bệnh học khơng đồng hen, việc xác định hiệu tác động điều trị không đơn giản Ngay cho macrolide kháng sinh dự đoán hiệu điều trị với hen nhiễm trùng (infection-madiated asthma) không dễ chứng minh nhiều yếu tố gây nhiễu, trí thực việc phân nhóm bệnh nhân cách chặt chẽ (32,38) Năm 2008, phân tích Cochrane (61) cho với chứng hạn chế không phủ nhận vai trò trị liệu macrolide kéo dài từ tuần trở lên hen mạn tính Trong phân tích từ Hội nghị bệnh đường thở Hô hấp số 16/2018 Tổng quan khu vực Đại Tây Dương năm 2014, Brusselle cs chia bệnh học Hen thành ba nhóm: hen dị ứng, hen khơng dị ứng tăng BCAT hen tăng BCĐNTT cho MCL có vai trị hen nhóm tăng BCĐNTT (62) Trong thực hành hàng ngày, việc phân nhóm bệnh nhân theo bệnh học khó khả thi Hơn nữa, hen khơng phân nhóm, điều trị CRS thuốc dãn phế quản, Clarithromycin làm giảm mức độ nặng tình trạng tăng phản ứng phế quản (63), kể với hen tăng BCAT (64) Như vậy, để tránh định kháng sinh dự phòng khơng hợp lý, việc xác định phân nhóm bệnh nhân theo cách D.R Taylor cs (65) đề xuất (hình 7) áp dụng kháng sinh trị liệu dự phòng cho nhóm kháng với điều trị chuẩn cách tiếp cận khả thi nên thực Hình Cách phân loại khái niệm hen nặng dựa theo D.R Taylor cs (65) (tác giả viết thay đổi mầu để làm rõ nội dung trình bày) Liều, cách sử dụng (liên tục hay cách khoảng) thời gian trị liệu tối ưu cần nghiên cứu xác định Trị liệu macrolide hen trị liệu liều thấp kéo dài Cần xem trị liệu trị liệu hỗ trợ (add-on) mà trị liệu thay Để tăng tuân thủ điều trị điều trị kéo dài nên sử dụng thuốc ngày lần, thời gian trị liệu không nên tháng để thấy hiệu có ý nghĩa (31) Hô hấp số 16/2018 Đối với COPD, MCL đưa vào số guideline quốc gia quốc tế GOLD 2018 cho COPD, MCL làm tăng đáp ứng với trị liệu CRS khuyến cáo sử dụng MCL bệnh nhân điều trị LABA/LAMA/ICS mà nhiều đợt cấp trị liệu cộng thêm lưu ý chứng mạnh Azithromycin (66) Các guideline quốc gia Czech, Phần Lan, Nga, Tây Ban Nha khuyến cáo MCL trị liệu cộng thêm bệnh nhân nhiều đợt cấp điều trị chuẩn (67) Các guideline cho COPD nhiều đợt cấp dạng kiểu hình khuyến cáo MCL trị liệu hướng tới làm giảm đợt cấp (68) Đây kết luận dựa nhiều nghiên cứu RCT xác định trị liệu dự phòng MCL làm giảm đợt cấp, rút ngắn thời gian đợt cấp (68) Trị liệu kháng sinh dự phòng kéo dài cần bác sỹ chuyên khoa xem xét định Ngoài yếu tố chẩn đốn xác định phân nhóm bệnh nhân có lợi cho điều trị, theo dõi tác dụng ngoại ý định đánh giá hiệu sau tháng cần thiết (69) Những lo ngại với trị liệu MCL kéo dài tác dụng ngoại ý (tiêu chảy, giảm khả nghe, kéo dài thời gian Q-T điện tim), tăng colonization kháng thuốc Chỉ định kháng sinh MCL nên xem xét bệnh nhân: (70) - Có đặc điểm: Giảm chức hơ hấp mức độ trung bình tới nặng (FEV1 < 50% giá trị ước tính), nhiều đợt cấp (từ đợt cấp trở lên đợt cấp nhập viện) 12 tháng trước, định điều trị chuẩn đầy đủ tuân thủ điều trị - Khơng có tiêu chuẩn cân nhắc cần loại trừ: Khoảng Q-T điện tim 450ms sử dụng thuốc làm kéo dài Q-T, bệnh tim không ổn định, giảm khả nghe Năm 2013, Hội Lao Bệnh phổi Czech (71) đề xuất sơ đồ phenotype xem rõ ràng định điều trị hướng tới kiểu hình Với sơ đồ Tiếp cận chẩn đoán, Điều trị chuẩn đánh giá, Điều trị hướng tới phenotype bước quan trọng liên tiếp cần thực sớm (hình 8) 27 Tổng quan Hình Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype KẾT LUẬN Viêm mạn tính hen, COPD với vai trị nhiễm trùng (vi khuẩn virus) sinh bệnh học mang tính vịng xoắn chứnh minh rõ ràng phân nhóm bệnh nhân Đặc điểm làm sàng hay kiểu hình nhiễm khuẩn, nhiều đợt cấp gợi ý xem xét định kháng sinh trị liệu kéo dài, nhóm MCL Trên trị liệu chuẩn cho hen COPD, trị liệu kháng sinh kéo dài cần xem trị liệu kết hợp phân nhóm bệnh nhân cần bác sỹ chuyên khoa phân tích, định đánh giá Trong tương lai, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với thiết kế chun biệt có khả phân tích theo phân nhóm bệnh nhân, thời gian nghiên cứu đủ dài cần để làm sáng tỏ thêm trị liệu có nhiều sở khoa học ủng hộ Tài liệu tham khảo Sebastian L Johnston Macrolide antibiotics and asthma treatment Allergy Clin Immunol 2006;117:1233-6 Simpson, J.L et al Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum Respirology 2006, 11, 54–61 Berry, M et al Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and noneosinophilic asthma Thorax 2007, 62, 1043–1049 Hansel, T.T et al Microbes and mucosal immune responses in asthma Lancet 2013, 381, 861–873 Philip, N.H and Artis, D New friendships and old feuds: relationships between innate lymphoid cells and microbial communities Immunol Cell Biol 2013, 91, 225–231 Neill, D.R et al Nuocytes represent a new innate effector leukocyte that mediates type-2 immunity Nature 2010, 464, 1367–1369 Price, A.E et al Systemically dispersed innate IL13-expressing cells in type immunity Proc Natl Acad Sci U.S.A 2010, 107, 11489– 11494 Eisenbarth, S.C et al Lipopolysaccharideenhanced, toll-like receptor 4-dependent T helper cell type responses to inhaled antigen J Exp Med 2002, 196, 1645–1651 28 Green, B.J et al Potentially pathogenic airway bacteria and neutrophilic inflammation in treatment resistant severe asthma PLoS 2014, ONE 9, e100645 10 Zhang, Q et al Bacteria in sputum of stable severe asthma and increased airway wall thickness Respir Res 2012, 13, 35 11 Chris S Earl, Shi-qi An, Robert P Ryan The changing face of asthma and its relation with microbes Trends in Microbiology, July 2015, Vol 23, No 12 Ogechukwu Ndum, Yvonne J Huang Asthma phenotype and the microbiome EMJ Allergy Immunol 2016;1[1]:82-90 13 Huang YJ et al The airway microbiome in patients with severe asthma: Associations with disease features and severity J Allergy Clin Immunol 2015; 136(4):874-84 14 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report NIH Publication No 2701A Last update 2015 Available from: http://www.goldcopd.com Hô hấp số 16/2018 Tổng quan 15 Di Stefano A, Caramori G, Ricciardolo FLM, Capelli A, Adcock IM, Donner CF Cellular and molecular mechanisms in chronic obstructive pulmonary disease: an overview Clin Exp Allergy 2004;34:1156–1167 16 Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, Bayley DL, Stockley RA Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis J Clin Virol 2000;109:188–195 17 Garcha DS, Thurston SJ, Patel ARC, et al Changes in prevalence and load of airway bacteria using quantitative PCR in stable and exacerbated COPD Thorax 2012;67:1075–1080 18 Barker BL, Haldar K, Patel H, et al Association between pathogens detected using quantitative polymerase chain reaction with airway inflammation in COPD at stable state and exacerbations Chest 2015;147:46–55 19 Silvestro Ennio D’Anna, Bruno Balbi, Francesco Cappello et al Bacterial–viral load and the immune response in stable and exacerbated COPD: significance and therapeutic prospects International Journal of COPD 2016:11 445–453 20 D Banerjee, O.A Khair, D Honeybourne Impact of sputum bacteria on airway inflammation and health status in clinical stable COPD Eur Respir J 2004; 23: 685–691 21 Tom M A Wilkinson, Irem S Patel, Mark Wilks et al Airway Bacterial Load and FEV1 Decline in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp 1090–1095, 2003 22 Singh M, Lee SH, Porter P, et al Human rhinovirus 2A induces TH1 and TH2 immunity in patients with chronic obstructive pulmonary disease J Allergy Clin Immunol 2012;125:1369–1378 23 Utokaparch S, Sze MA, Gosselink JV, et al Respiratory viral detection and small airway inflammation in lung tissue of patients with stable, mild COPD COPD 2012;2:197–203 24 Mallia P, Footitt J, Sotero R, et al Rhinovirus infection induces degradation of antimicrobial peptides and secondary bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1117–1124 25 Fletcher CM Chronic bronchitis: its prevalence, nature and pathogenesis Am Rev Respir Dis 1959;80:483–494 26 Kudoh S, Uetake T, Hagiwara K, Hirayama M, Hus LH, Kimura H, Sugiyama Y Clinical effects of low-dose long-term erythromycin chemotherapy on diffuse panbronchiolitis Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1987;25:632–642 27 Nagai H, Shishido H, Yoneda R, Yamaguchi E, Tamura A, Kurashima A Long-term low-dose administration of erythromycin to patients with diffuse panbronchiolitis Respiration 1991;58:145–149 Hô hấp số 16/2018 28 Paolo Spagnolo, Leonardo M Fabbri and Andrew Bush Long-term macrolide treatment for chronic respiratory disease Eur Respir J 2013; 42: 239–251 29 Kaplan MA, Goldin M.The use of triacetyloleandomycin in chronic infectious asthma In: Welch H, MartiIbanez F, editors Antibiotic annual 1958–59 New York: Interscience Publishers, Inc., 1959: 273-6 30 Itkin IH, Menzel ML The use of macrolide antibiotic substances in the treatment of asthma J Allergy 1970 Mar; 45 (3): 146-62 31 Zeiger RS, Schatz M, Sperling W, et al Efficacy of troleandomycin in outpatients the in-vitro effect of with severe, corticosteroid-dependent asthma J Allergy Clin Immunol 1980 Dec; 66 (6): 438-46 32 Ernie H C Wong, James D Porter, Michael R Edwards, Sebastian L Johnston The role of macrolides in asthma: current evidence and future directions www thelancet.com/respiratory Vol August 2014 33 Brusselle GG, Joos G Is there a role for macrolides in severe asthma? Curr Opin Pulm Med 2014; 20: 95–102 34 Macdowell AL, Peters SP Neutrophils in asthma Curr Allergy Asthma Rep 2007; 7: 464–68 35 Jatakanon A, Uasuf C, Maziak W, Lim S, Chung KF, Barnes PJ Neutrophilic infl ammation in severe persistent asthma Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1532–39 36 Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, et al Azithromycin for prevention of exacerbations in severe asthma (AZISAST): a multicentre randomised double-blind placebo-controlled trial Thorax 2013; 68: 322–29 37 Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, Scott RJ, Gibson PG Clarithromycin targets neutrophilic airway infl ammation in refractory asthma Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 148–55 38 Webley, Hahn Infection-mediated asthma: etiology, mechanisms and treatment options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides Respiratory Research 2017, 18:98 39 Lynch SV Viruses and microbiome alterations Ann Am Thorac Soc 2014; 11 (suppl 1): S57–60 40 Tomosada Y, Chiba E, Zelaya H, et al Nasally administered Lactobacillus rhamnosus strains diff erentially modulate respiratory antiviral immune responses and induce protection against respiratory syncytial virus infection BMC Immunol 2013; 14: 40 41 Ichinohe T, Pang IK, Kumamoto Y, et al Microbiota regulates immune defense against respiratory tract infl uenza A virus infection Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 5354–59 42 Wu P, Hartert TV Evidence for a causal relationship between respiratory syncytial virus infection and asthma Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: 731–45 29 Tổng quan 43 Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–72 44 Gielen V, Johnston SL, Edwards MR Azithromycin induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells Eur Respir J 2010; 36: 646–54 45 Suzuki T, Yamaya M, Sekizawa K, et al Bafilomycin A(1) inhibits rhinovirus infection in human airway epithelium: eff ects on endosome and ICAM-1 Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001; 280: L1115–27 46 Suzuki T, Yamaya M, Sekizawa K, et al Erythromycin inhibits rhinovirus infection in cultured human tracheal epithelial cells Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1113–18 47 Jang YJ, Kwon HJ, Lee BJ Eff ect of clarithromycin on rhinovirus-16 infection in A549 cells Eur Respir J 2006; 27: 12–19 48 Asada M, Yoshida M, Suzuki T, et al Macrolide antibiotics inhibit respiratory syncytial virus infection in human airway epithelial cells Antiviral Res 2009; 83: 191–200 49 Miyamoto D, Hasegawa S, Sriwilaijaroen N, et al Clarithromycin inhibits progeny virus production from human influenza virus-infected host cells Biol Pharm Bull 2008; 31: 217–22 50 Tahan F, Ozcan A, Koc N Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial Eur Respir J 2007; 29: 91–97 51 Seemungal TAR, Wilkinson TMA, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha JA Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations Am J Respir Crit Care Med 2008;11:1139–1147 52 Suzuki, T.; Yanai, M.; Yamaya, M.; Satoh-Nakagawa, T.; Sekizawa, K.; Ishida, S.; Sasaki, H Erythromycin and common cold in COPD Chest 2001, 120, 730–733 53 Pomares, X.; Montón, C.; Espasa, M.; Casabon, J.; Monsó, E.; Gallego, M Long-term azithromycin therapy inpatients with severe COPD and repeated exacerbations Int J Chronic Obstr Pulm Dis 2011, 6, 449–456 54 Wilson, R.; Allegra, L.; Huchon, G.; Izquierdo, J.-L.; Jones, P.; Schaberg, T.; Sagnier, P.-P Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis Chest 2004, 125, 953–964 55 KM Kunisaki et al Antibiotic Prophylaxis for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Resurrecting an Old Idea (Editorial) Am J Respir Crit Care Med VOL 178 2008 1098-1099 56 A Alchakaki et al Which patients with respiratory disease need long-term azithromycin? Cleveland clinic journal of medicone Vol 84, No 10-2017 755-758 30 57 Kew KM, Undela K, Kotortsi I, Ferrara G Macrolides for chronic asthma Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue Art No.: CD002997 58 National Heart, Lung, and Blood Institute Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007 59 International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma 2014 60 British guideline on the management of asthma 2016 61 Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, et al Macrolides for chronic asthma Cochrane Database Syst Rev Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration 62 Brusselle and Bracke: Targeting Immune Pathways for Therapy in Asthma and COPD Ann Am Thorac Soc Vol 11, Supplement 5, pp S322– S328, Dec 2014 63 E Kostadima, S Tsiodras, E.I Alexopoulos et al Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsivenessin patients with asthma Eur Respir J 2004; 23: 714–717 64 Amayasu H, Yoshida S, Ebana S, Yamamoto Y, Nishikawa T, Shoji T et al Clarithromycin suppresses bronchial hyperresponsiveness associated with eosinophilic inflammation in patients with asthma Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:594–598 65 D.R Taylor, E.D Bateman, L-P Boulet et al A new perspective on concepts of asthma severity and control D Eur Respir J 2008; 32: 545–554 66 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report GOLD (report 2018) 67 Marc Miravitlles, Claus Vogelmeier, Nicolas Roche et al A review of national guidelines for management of COPD in Europe 68 Health Quality Ontario Prophylactic Antibiotics for Individuals With Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): A Rapid Review February 2015; pp 1–26 69 Long-term Macrolide Antibiotics In respiratory conditions other than cystic fibrosis (CF) or nonCF bronchiectasis (on line) www.nhstaysideadtc scot.nhs.uk/Antibiotic site/pdf docs/ 70 Ganapathi Iyer Parameswaran, Sanjay Sethi Long-term macrolide therapy in chronic obstructive pulmonary disease CMAJ, October 21, 2014, 186(15) 71 Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et al Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patientoriented care Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2013 Jun; 157(2):189-201 Hô hấp số 16/2018 ... quan Hình Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype KẾT LUẬN Viêm mạn tính hen, COPD với vai trò nhiễm trùng (vi khuẩn virus) sinh bệnh học mang tính vịng xoắn chứnh minh rõ ràng phân... cứu đặc tính nhiễm khuẩn mạn tính đường hơ hấp COPD, sau áp dụng phổ biến kỹ thuật PCR định lượng (qPCR), xác định có diện vai trị sinh bệnh học nhiều loại vi sinh gây bệnh (PPM) Vi khuẩn PPM... trị liệu CRS (13) NHIỄM KHUẨN MẠN TÍNH VÀ COPD COPD bệnh lý đặc trưng tình trạng tắc nghẽn cố định lưu thơng khí gắn liền với tăng đáp ứng viêm đường thở Trên bệnh nhân COPD nhẹ, sinh thiết phế