Xử lý cơn hen cấp và vai trò của corticoid dạng hít (ICS)

Xử lý hen cấp vai trò corticoid dạng hít (ICS) ThS Nguyễn Như Vinh Đại Học Y Dược Tp.HCM Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp.HCM Cố vấn Y khoa văn phòng đại diện công ty GSK Thông tin kê toa sản phẩm cung cấp theo yêu cầu Nội dung trình bày Tóm tắt hen Cơn hen cấp Cách xử lý hen cấp Vai trò ICS quản lý hen cấp Hen phế quản • Viêm mạn tính đường thở • Tăng tính nhạy cảm đường thở với dị nguyên bên • Triệu chứng: Ho, khò khè, nặng ngực khó thở • Triệu chứng thay đổi (lúc nặng, lúc nhẹ, lúc bình thường thường xảy thay đổi thời tiết, ban đêm hay lúc gần sáng tiếp xúc dị nguyên Điều trị hen  Không thể chữa dứt bệnh Tránh yếu tố khởi phát Dùng thuốc • Đúng loại (cắt & ngừa cơn),  Đưa người bệnh trở sống, sinh hoạt làm việc bình thường  Sử dụng thuốc với liều thấp hiệu • Đúng cách (kỹ thuật dùng dụng cụ hít) • Đúng liều • Đủ thời gian (điều trị bậc thang) Tái khám định kỳ Điều trị dựa mức độ kiểm soát hen Thuốc cắt tác dụng nhanh (SABA) Bước Bước Thuốc cắt tác dụng nhanh (SABA) hay ICS/Formoterol liều thấp Bước Bước Bước Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 http://www.ginasthma.org/ Điều trị hen phế quản cấp Ca lâm sàng Nguyễn thị T 27 tuổi có tiền bệnh hen mức độ trung trình (bậc 3) đến khám khó thở Cô T điều trị ICS + anti-leukotriene + SABA, tuân thủ Cách ngày, cô T có tiếp xúc với đồng nghiệp bị ho chảy mũi sau nhà ngày hôm sau bị mệt Trong ngày nay, cô T ho, khò khè khó thở ngày nhiều dùng thuốc cắt với số lần sử dụng tăng dần Các triệu chứng làm cho cô T ngủ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày cô Cô T có bị hen cấp?  Cơn hen cấp tình trạng nặng lên triệu chứng hen (ho, khò khè, nặng ngực khó thở) cấp tính hay bán cấp  Cơn hen cấp đánh dấu tình trạng giảm chức hô hấp (PEF, FEV1) Các biểu Ai bị hen cấp?  Bệnh nhân hen nặng nhẹ có hen cấp  Bệnh nhân hen có kiểm soát hen tốt có khả có hen cấp  Cho thuốc cắt bắt buộc cho bệnh nhân chẩn đoán hen So với placebo Tỷ lệ xuất viện(2-3h) Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma *: An Evidence-Based Evaluation Chest 2006;130(5):1301-1311 doi:10.1378/chest.130.5.1301 Pooled OR for discharge rate of eligible studies after treatment with ICS compared with placebo or SCS Width of the horizontal line represents 95% CI Trials are stratified by protocol and ICS dose (single vs multiple) Size of point estimate represents relative weight (percentage of weight) of each trial in the pooled summary estimate (diamond) A significant greater proportion of ICS-treated patients were discharged from the ED compared with either placebo or with SCS  CONCLUSION In children and adults with acute asthma, inhaled corticosteroids are more effective than placebo or systemic corticosteroids for clinical outcomes during the first hours in the emergency department and reduce the need for hospital admissions Boulet LP, Evid Based Med 2007;12;75 Short-term administration of high-dose inhaled corticosteroids appears to accelerate recovery from acute asthma relative to systemic corticosteroids alone, particularly for patients with prolonged attacks and severe airflow obstruction.146–148 The rapid effect of inhaled corticosteroids in acute asthma may reflect a mechanism of action different from their traditional anti-inflammatory effects It has been postulated that high-dose inhaled corticosteroids have topical non-genomic effects on the airway epithelium, including vasoconstriction and mucosal decongestion.147 Although it is possible that the addition of early, high-dose inhaled corticosteroids to systemic corticosteroids may confer additional benefit over the use of systemic corticosteroids alone, this has not yet been demonstrated,149 and additional research is required There is, however, insufficient evidence to suggest that inhaled corticosteroids should replace systemic corticosteroids for the treatment of severe acute asthma.150 49 Tác dụng hiệp đồng với SABA: Phối hợp Flixotide Nebules Salbutamol cắt tốt Salbutamol đơn  Nghiên cứu Estrada-Reyes: Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm song song, 150 bệnh nhân  tiếng sau liều đầu tiên: Bệnh nhân nhóm Salbutamol+FP cải thiện thông số lâm sàng nhiều hẳn so với nhóm sử dụng Salbutamol (p = 0.004) Không có tác dụng không mong muốn tất nhóm 17 Estrada-Reyes E, et al Pediatr Allergy Immu 2005;16:609– Phòng ngừa tái phát • ICSs can be as effective as oral glucocorticosteroids at preventing relapses Lee-Wong M et al Chest 2002;122(4):1208-13 Nana A et al Asthma 1998;35(8):647-55 • Patients discharged from the emergency department on prednisone and inhaled budesonide have a lower rate of relapse than those on prednisone alone Rowe B et al JAMA 1999;281(22):2119-26.37 • A high-dose of ICS (2.4 mg budesonide daily in four divided doses) achieves a relapse rate similar to 40 mg oral prednisone daily FitzGerald JM eta l Am J Respir Crit Care Med 2000.251 Sử dụng ICS hen cấp Loại thuốc? Liều? Khoảng cách lặp lại? Hiệu co mạch PQ loại ICS sử người bình thường hen higher potency of budesonide and fluticasone vs BDP in asthmatics BDP, FP , BUD More clinical importance in obstructed patients Bình thường 1, 3.3 , 3.0 Hen 1, 1.9 , 2.7 Mendes ES, Eur Respir J 2003; 21:989-993 Liều cao • Liều cao tạo hiệu non-genomic • SCS có đường cong đáp ứng-liều (liều cao không ↑ thêm hiệu mà ↑tdp) • Liều hiệu ICS cao gấp lần liều trì Kumar SD,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:918–921 Rodrigo G AMJRRC 1998;157:698-703 • Tương quan đáp ứng – liều ICS không điển hình Volovitz B Respiratory Medicine 2007;101, 685–695 Presentation title 55 The Minimum Effective Doses − Nebulized: • Fluticasone 500 Mg every 15 • Budesonide 800 Mg every 30 − MDI via spacer: • Budesonide 400 Mg every 30 min, • Greater doses (fluticasone 500 Mg every 10 by MDI) generated larger benefits − To be administered during a minimum of 90 Rodrigo GJ Chest 2006;136:1301 Expert Rev Clin Immunol. 2008;4(6):723-729 Edmonds ML, Milan SJ, Camargo Jr CA, Pollack CV, Rowe BH Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12 Art No.: CD002308 This review found that inhaled corticosteroids used alone or in combination with systemic corticosteroids helped to relieve asthma attacks, were well tolerated and had few side effects However, the most effective drug and dosage are unclear The studies in the review included a variety of ICSmedications: beclomethasone (Beclovent/Becloforte/QVAR), budesonide (Pulmicort), dexamethasone sodium phosphate, fluticasone propionate (Flovent or Flixotide), Flunisolide (Aerobid) and triamcinolone (Azmacort) The review also found that ICS administered in this setting resulted in fewer hospital admissions There was a reduction from 32 to 17 hospital admissions per hundred patients treated with ICS agents compared with placebo At this time there is insufficient evidence to support using ICS agents alone as a replacement for systemic corticosteroid therapy in acute asthma attacks Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12;12:CD002316 doi: 10.1002/14651858.CD002316.pub2 Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge Edmonds ML1, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA Jr, Rowe BH BACKGROUND: Patients with acute asthma treated in the emergency department (ED) are frequently treated with inhaled beta(2)-agonists and systemic corticosteroids after discharge The use of inhaled corticosteroids (ICS) following discharge may also be beneficial in improving patient outcomes after acute asthma OBJECTIVES: To determine the effectiveness of ICS on outcomes in the treatment of acute asthma following discharge from the ED To quantify the effectiveness of ICS therapy on acute asthma following ED discharge, when used in addition to, or as a substitute for, systemic corticosteroids MAIN RESULTS: Twelve trials were eligible for inclusion Three of these trials, involving a total of 909 patients, compared ICS plus systemic corticosteroids versus oral corticosteroid therapy alone There was no demonstrated benefit of ICS therapy when used in addition to oral corticosteroid therapy in the trials Relapses were reduced; however, this was not statistically significant with the addition of ICS therapy (OR 0.68; 95% CI 0.46 to 1.02; studies; N = 909) In addition, no statistically significant differences were demonstrated between the two groups for relapses requiring admission, quality of life, symptom scores or adverse effects.Nine trials, involving a total of 1296 patients compared high-dose ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone after ED discharge There were no significant differences demonstrated between ICS therapy alone versus oral corticosteroid therapy alone for relapse rates (OR 1.00; 95% CI 0.66 to 1.52; studies; N = 684), admissions to hospital, or in the secondary outcomes of beta(2)-agonist use, symptoms or adverse events However, the sample size was not adequate to exclude the possibility of either treatment being significantly inferior and people with severe asthma were excluded from these trials  AUTHORS' CONCLUSIONS: There is insufficient evidence that ICS therapy provides additional benefit when used in combination with standard systemic corticosteroid therapy upon ED discharge for acute asthma There is some evidence that high-dose ICS therapy alone may be as effective as oral corticosteroid therapy when used in mild asthmatics upon ED discharge; however, the confidence intervals were too wide to be confident of equal effectiveness Further research is needed to clarify whether ICS therapy should be employed in acute asthma treatment following ED discharge The review does not suggest any reason to stop usual treatment with ICS following ED discharge, even if a course of oral corticosteroids are prescribed GINA 2015: Inhaled corticosteroids Within the emergency department: high-dose ICS given within the first hour after presentation reduces the need for hospitalization in patients not receiving systemic corticosteroids (Evidence A) When given in addition to systemic corticosteroids, evidence is conflicting (Evidence B) On discharge home: the majority of patients should be prescribed regular ongoing ICS treatment since the occurrence of a severe exacerbation is a risk factor for future exacerbations (Evidence B), and ICS-containing medications significantly reduce the risk of asthma-related death or hospitalization (Evidence A) For short-term outcomes such as relapse requiring admission, symptoms, and quality of life, a systematic review found no significant differences when ICS were added to systemic corticosteroids after discharge There was some evidence, however, that post-discharge ICS were as effective as systemic corticosteroids for milder exacerbations, but the confidence limits were wide (Evidence B) Tóm tắt  Cơn hen cấp xảy lúc đối tượng hen  Giảm tắc nghẽn, chống viêm kiểm soát tình trạng giảm oxy máu nguyên tắc điều trị  Mặc dù chứng chưa thống nhất, ICS với liều cao & lặp lại giảm tỷ lệ nhập viện tái phát hen cấp Cảm ơn quý vị lắng nghe ... Thorax 2007;62:447–458 Vai trò ICS xử lý hen cấp? Tại cần ICS xử lý hen cấp? ICS có tác dụng nhanh SCS (corticoid dùng đường toàn thân) ICS có tác dụng hiệp đồng với SABA ICS dùng cấp giảm tác...Nội dung trình bày Tóm tắt hen Cơn hen cấp Cách xử lý hen cấp Vai trò ICS quản lý hen cấp Hen phế quản • Viêm mạn tính đường thở • Tăng tính nhạy cảm đường... biểu Ai bị hen cấp?  Bệnh nhân hen nặng nhẹ có hen cấp  Bệnh nhân hen có kiểm soát hen tốt có khả có hen cấp  Cho thuốc cắt bắt buộc cho bệnh nhân chẩn đoán hen Nguyên nhân thường gặp? Loại