Bài viết Vai trò của điều dưỡng trong sử dụng kháng sinh hợp lý trình bày vai trò của điều dưỡng trong quản lý kháng sinh; Vai trò của điều dưỡng lâm sàng trong cải thiện sử dụng KS; Khó khăn trong triển khai kết nối vai trò điều dưỡng trong thực hành AMS; Đẩy mạnh vai trò điều dưỡng trong quản lý kháng sinh.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ Huỳnh Thị Thanh Phương1, Lê Thị Thu Hương1, Phan Thị Bích Ngọc1, Trần Kim Phi1, Huỳnh Thị Kim Ngân1 TÓM TẮT 20 Kháng sinh phương thức điều trị hiệu cứu sống hàng triệu người giới Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh không định tạo điều kiện cho vi khuẩn gia tăng đề kháng nhanh chóng, gây tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong cho người bệnh gánh nặng kinh tế cho tồn cầu Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh giúp tối ưu hóa chọn lựa thuốc, dựa phối hợp khoa phòng vi sinh, dược, quản lý chất lượng, bác sĩ lâm sàng, phẫu thuật viên điều dưỡng Vai trò điều dưỡng nhấn mạnh năm gần nhiên điều dưỡng chưa phát huy đầy đủ nhận rõ ràng tầm quan trọng thực hành sử dụng kháng sinh Tăng cường đào tạo, gia tăng gắn kết điều dưỡng vào chương trình quản lý kháng sinh giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh hợp lý lâm sàng Từ khóa: vai trị điều dưỡng, quản lý kháng sinh, đề kháng vi khuẩn SUMMARY NURSES’ ROLE IN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Antibiotic is an effective treatment and save the lives of millions of people around the world Khoa Nội Hô hấp – Cơ xương khớp Bệnh viện Nhân dân Gia Định Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thị Thanh Phương Email: phuonghuynh26688@gmail.com Ngày nhận bài: 15.9.2022 Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 Ngày duyệt bài: 10.11.2022 However, the inappropriate use of antibiotics induces crystal increase of antimicrobial resistance, causing increased morbidity and mortality as well as global burden economic An antimicrobial stewardship which is coordianated microbiology, pharmacy, quality management, clinicians, surgeons and nurses of can optimize antibiotic usage The role of nurses has been emphasized in recent years; however, nurses have not fully promoted as well as clearly realized their importance in daily antibiotics practice Strengthening education, increasing the engagement of nurses into antimicrobial stewardship programs helps to improve the rational use of antibiotics in clinical practice Keywords: nurses’ role, antimicrobial stewardship, antimicrobial resistance I MỞ ĐẦU Kể từ phát vào năm 1930 Alenxendar Flemming, kháng sinh (KS) trở thành phương thức điều trị hiệu cứu sống hàng triệu người giới Tại thời điểm đó, khơng ngờ tác dụng KS giảm rõ rệt vài năm sau Việc dùng KS khơng định tạo điều kiện cho vi khuẩn gia tăng đề kháng nhanh chóng Trong đó, năm gần việc tạo KS gặp nhiều hạn chế Hiện cơng ty dược đầu tư để nghiên cứu sản xuất kháng sinh chưa tìm thấy phân tử thuốc chạy đua với tốc độ kháng thuốc vượt bậc vi khuẩn Đề kháng KS (Antimicrobial 197 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Resistance AMR) gia tăng toàn cầu, làm tăng tỷ lệ bệnh tỷ lệ tử vong Ước tính năm 2019, có khoảng 1,29 triệu người tử vong liên quan đến AMR dự đoán năm 2050 số tăng lên đến 10 triệu ca Khơng thế, AMR cịn gây thiệt hại nặng nề kinh tế cho toàn xã hội Nền kinh tế giới trả khoảng 300 tỉ đến tỉ tỉ đô la, sụt giảm 1,1 đến 3,8% GDP so với vào năm 2050 [4].Bên cạnh đó, việc lạm dụng KS mang lại nhiều tác hại cho người bệnh [8].Theo Cục quản lý dược Bộ Y tế, có 2000 phản ứng có hại báo cáo, có phân nửa KS Do thấy việc dùng KS ví dao hai lưỡi sử dụng hợp lý loại công cụ để mang lại lợi ích tốt cho người bệnh? Năm 1996, khái niệm “quản lý kháng sinh” (antimicrobial stewardship - AMS) thành lập nhầm nhấn mạnh KS thứ quý giá cần bảo vệ AMS chuỗi can thiệp nhằm cải thiện đo lường việc sử dụng KS hợp lý cách tối ưu chọn lựa thuốc bao gồm liều thuốc, thời gian điều trị đường dùng [8] Hiện nay, AMS ngày nhân rộng nhiều nước giới [2,3] Tại Việt Nam, Bộ Y Tế ban hành “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” vào năm 2016 cập nhật bổ sung vào năm 2020 [1] Theo Tổ chức Y tế giới, “Quản lý – Stewardship” định nghĩa quản lý cẩn thận có trách nhiệm thứ người có liên quan Theo đó, nguồn lực người đóng vai trị quan trọng việc hình thành cấu quản trị cho AMS, bao gồm: hội đồng AMS đội AMS Nhân Hội đồng AMS phải người lãnh đạo bệnh viện, trưởng khoa, Hội đồng thuốc, Hội đồng an tồn người bệnh Hội Kiểm sốt nhiễm khuẩn Song song đó, đội 198 AMS bao gồm nhân phòng vi sinh, phòng quản lý chất lượng, bác sĩ lâm sàng, phẫu thuật viên, dược sĩ điều dưỡng (ĐD) Trong năm gần đây, vai trò ĐD việc quản lý sử dụng KS ngày nhấn mạnh Năm 2017, Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Diseases Control and Prevention – CDC) Ủy ban liên kết lần khẳng định vai trò trọng tâm ĐD lâm sàng thực hành liên quan đến KS [8] Để thực hết chức AMS cần góp mặt ĐD; Ví dụ như: phân luồng người bệnh từ lúc vào viện, khai thác tiền sử dị ứng, thu thập mẫu bệnh phẩm, dùng thuốc hợp lý, theo dõi diễn tiến bệnh, kết mẫu cấy bệnh phẩm lúc giáo dục, dặn dò bệnh nhân viện Mặc dù ĐD có vai trị nịng cốt thực hành sử dụng KS việc kết nối ĐD vào AMS nhiều hạn chế thực trạng nhận diện mức vai trò ĐD quản lý kháng sinh Do vậy, cần xây dựng biện pháp để nhận giá trị to lớn ĐD cho nhà quản lý thân ĐD thực hành sử dụng KS bệnh viện II VAI TRÒ CỦA ĐIỀU ĐƯỠNG TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH Theo CDC Hoa Kỳ, có yếu tố cốt lõi chương trình thực hành AMS bệnh viện Các yếu tố bao gồm: Lãnh đạo bệnh viện (Hospital Leadership Commitment) phụ trách nguồn lực người, cơng nghệ thơng tin tài chính; Ban quản lý (Accountability) - bác sĩ dược sĩ chịu trách nhiệm quản lý chương trình kết thực hiện; Quản lý dược (Pharmacy Expertise) – tư vấn sử dụng thuốc có hiệu hơn; Hành động (Action) - can thiệp phản hồi việc sử dụng KS hơp lý; Theo dõi (Tracking) – theo dõi trình kê toa KS, hiệu can thiệp tác hại KS; TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Báo cáo (Reporting) – báo cáo tình hình sử dụng KS đề kháng vi khuẩn; Giáo dục (Education) – thực giáo dục cho bác sĩ, ĐD, dược sĩ, BN việc sử dụng KS Bảng cho thấy trùng lắp trách nhiệm ĐD mục đích AMS q trình nhận bệnh, theo dõi diễn tiến lâm sàng hàng ngày, theo dõi chất lượng điều trị an toàn BN giáo dục bệnh nhân lúc xuất viện, đồng thời làm rõ đóng góp ĐD yếu tố cốt lõi AMS [8] Quan trọng hơn, người ĐD đóng vai trị trung tâm chăm sóc BN người gần gũi với BN Hình minh họa vị trí ĐD công tác thực hành AMS Hành chánh quản trị Khoa nhiễm Dược Điều dưỡng Bệnh nhân thân nhân Quản lý hồ sơ Bác sĩ Vi sinh Kiểm soát nhiễm khuẩn Hình 1: Nhân thực hành AMS Bảng 1: Vai trò điều dưỡng trùng lắp với nhiệm vụ AMS Nhiệm vụ AMS Phân luồng BN thích hợp Vai trị ĐD Lúc nhập viện Đánh giá ban đầu ổ nhiễm trùng đưa khuyến nghị phù hợp Nhân viên kiểm sốt nhiễm khuẩn tư vấn thêm sau Khai thác tiền sử dị ứng Khai thác tiền sử dị ứng lúc vào viện ghi chép vào hồ sơ bệnh án Cấy bệnh phẩm sớm cách ĐD lấy bệnh phẩm trước sử dụng KS gửi đến phòng vi sinh, theo dõi kết Yếu tố cốt lõi CDC Quản lý Dược Giáo dục Quản lý Dược Giáo dục Quản lý Dược 199 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Khởi động KS thời gian báo kết cho bác sĩ ĐD nhận y lệnh, kiểm tra lại tình trạng dị ứng, liều dùng, thời gian, sử dụng thuốc Trong lúc nằm viện Theo dõi diễn tiến Chăm sóc theo dõi BN hàng ngày Đánh giá kháng sinh dựa kết vi sinh Theo dõi kết vi sinh báo cho bác sĩ điều trị có kết Liều dùng, kết cấy, nhạy cảm vi khuẩn xuống thang kháng sinh Cập nhật kết chức thận, nồng độ thuốc kết kháng sinh đồ Tác dụng phụ KS Phát tác dụng phụ báo cho bác sĩ điều trị Y lệnh thuốc KS Theo dõi lâm sàng BN thay đổi thuốc Đề kháng KS Theo dõi kết KS đồ, tương thích lâm sàng lên xuống thang KS Đa kháng - siêu kháng Phát sớm để cách ly hợp lý Theo dõi Dược Hành động Theo dõi Dược Hành động Theo dõi Dược Hành động Theo dõi Dược Hành động Theo dõi Giáo dục Hành động Theo dõi Giáo dục Dược Hành động Theo dõi Giáo dục Dược Hành động Theo dõi Giáo dục Hành động Theo dõi Giáo dục Xuất viện Chuyển đường tiêm sang đường uống Đánh giá khả uống thuốc BN Thời gian nằm viện Chăm sóc BN hàng ngày Giáo dục BN Tiếp tục giáo dục, dặn dò BN thân nhân xuất viện 200 Dược Hành động Theo dõi Giáo dục Hành động Theo dõi Giáo dục Hành động Theo dõi Giáo dục TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG LÂM SÀNG TRONG CẢI THIỆN SỬ DỤNG KS [8] - Lấy mẫu bệnh phẩm gửi cấy kỹ thuật trước dùng KS ĐD cần hiểu quy trình xử lý mẫu phịng vi sinh - Sử dụng kết cấy để tối ưu hóa lựa chọn KS định dừng KS kết vi sinh vi khuẩn thường trú nhiễm khuẩn - Thông báo dấu hiệu nhiễm trùng sớm cho bác sĩ để khởi động KS thời điểm - Thực hành hướng dẫn sử dụng KS - Tham gia thảo luận việc sử dụng KS bao gồm xuống thang sau đánh giá tình trạng BN sẵn sàng chuyển từ KS truyền sang KS uống - Ghi nhận tiền sử dị ứng Giáo dục BN thân nhân loại thuốc dị ứng - Thực biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện: xoay trở chống loét, vệ sinh miệng, dinh dưỡng đầy đủ cho BN, chăm sóc thở máy, chăm sóc ống thơng tiểu, sonde dày IV KHĨ KHĂN TRONG TRIỂN KHAI KẾT NỐI VAI TRÒ ĐD TRONG THỰC HÀNH AMS Mặc dù có vai trị quan trong việc thực hành AMS bệnh viện thực tế ĐD chưa thấy rõ vai trò vấn đề Có nhiều lý dẫn đến việc nhìn nhận mức vai trị ĐD thực hành sử dụng KS Thứ ĐD xem việc lựa chọn điều chỉnh KS công việc bác sĩ dược sĩ; ĐD người chăm sóc BN hàng ngày, họ nắm rõ hồn cảnh sinh hoạt BN, họ đưa đánh giá khả nuốt hợp tác BN trường hợp cần chuyển KS uống [7] Do đó, ĐD hồn tồn phù hợp với vai trị đánh giá tương thích hiệu liệu pháp KS Nguyên nhân thứ hai đến từ thiếu tự tin ĐD việc áp dụng kiến thức sử dụng kết vi sinh quản lý kháng sinh chưa cập nhật kiến thức vấn đề cách đầy đủ [5,6,8] Nhiều trường đào tạo lồng ghép giảng vi sinh chương trình đào tạo điều dưỡng chưa giúp ĐD kết nối việc áp dụng lý thuyết vào thực tế sử dụng KS lâm sàng [8] Bên cạnh đó, q tải cơng việc trở ngại làm cho ĐD thể hết vai trị thực hành AMS Tại Mỹ, ĐD chăm sóc trung bình khoảng 2,8 giường, Anh khoảng 2,9 giường Nhật khoảng 0,6 giường Tại Việt Nam, ĐD chịu áp lực tải công việc nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế người bệnh tăng, thủ tục hành phức tạp, xếp chưa phù hợp việc bố trí khoa phịng] V ĐẨY MẠNH VAI TRÒ ĐD TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH Để nâng cao nhận thức vai trò ĐD thực hành AMS, Ban quản lý KS cần tổ chức chương trình đào tạo liên tục cho ĐD lâm sàng Một số đề xuất nội dung đào tạo bao gồm: [8] VI VI SINH - Hướng dẫn kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm hợp lý - Cách giải thích kết xét nghiệm vi sinh, đặc biệt báo cáo tính nhạy cảm KS; - Cách giải thích KS đồ bệnh viện; - Cơ phân biệt nhiễm trùng tiểu không triệu chứng với nhiễm trùng tiểu có 201 HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH triệu chứng; vi khuẩn thường trú vi khuẩn gây bệnh VII DƯỢC HỌC - Cân nhắc chuyển đổi KS đường truyền sang đường uống: loại kháng sinh BN đủ tiêu chuẩn; - Phổ điều trị KS loại KS; - Tương tác tương kỵ kháng sinh; - Các phản ứng có hại thường gặp thuốc KS, đặc biệt tình trạng độc thận nhiễm trùng nghi ngờ C difficile; - Thông tin giám sát thuốc điều trị; - Cách đánh giá bệnh nhân có khả bị dị ứng với penicilin hay không Bên cạnh việc đào tạo, cần tăng cường khuyến khích ĐD tham gia vào chương trình thực hành AMS cách thường xuyên tập huấn chương trình AMS cho ĐD lâm sàng, tạo hội cho ĐD tham gia vào ban quản lý chương trình AMS Đồng thời, phát triển nội dung truyền thông cho ĐD để nâng cao nhận thức sử dụng đề kháng KS từ khuyến khích ĐD tham gia quản lý chất lượng thực hành AMS khoa VIII KẾT LUẬN ĐD có vai trị quan trọng thực hành quản lý sử dụng KS bệnh viện suốt trình BN nhập viện lúc xuất viện Tuy nhiên cịn khó khăn thực tiễn làm cho ĐD chưa thể phát huy tối đa vai trò cơng tối ưu sử dụng KS hạn chế gia tăng đề kháng vi khuẩn Cần có kế hoạch đào tạo gia tăng gắn kết ĐD vào hoạt động thực AMS bệnh viện để tăng cường nhận thức giá trị ĐD lĩnh vực 202 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ, Y Tế (2016), Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, 2016, [Unpublished report] Charani, Esmita, Cooke, Jonathan, and Holmes, Alison (2010), "Antibiotic stewardship programmes—what's missing?", Journal of Antimicrobial Chemotherapy 65(11), pp 2275-2277 Cooke, Fiona J and Holmes, Alison H (2007), "The missing care bundle: antibiotic prescribing in hospitals", International Journal of Antimicrobial Agents 30(1), pp 25-29 Jonas, Olga and Team, World (2017), Drug-Resistant Infections: A Threat to Our Economic Future Carter, E J., et al (2018), "Exploring the nurses' role in antibiotic stewardship: A multisite qualitative study of nurses and infection preventionists", Am J Infect Control 46(5), pp 492-497 Monsees, E., et al (2020), "Nurses as antimicrobial stewards: Recognition, confidence, and organizational factors across nine hospitals", Am J Infect Control 48(3), pp 239-245 Olans, R D., et al (2015), "Defining a Role for Nursing Education in Staff Nurse Participation in Antimicrobial Stewardship", J Contin Educ Nurs 46(7), pp 318-21 "Redefining the antibiotic stewardship team: recommendations from the American Nurses Association/Centers for Disease Control and Prevention Workgroup on the role of registered nurses in hospital antibiotic stewardship practices" (2019), JAC Antimicrob Resist 1(2), p dlz037 ... mức vai trò ĐD quản lý kháng sinh Do vậy, cần xây dựng biện pháp để nhận giá trị to lớn ĐD cho nhà quản lý thân ĐD thực hành sử dụng KS bệnh viện II VAI TRÒ CỦA ĐIỀU ĐƯỠNG TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH. .. ĐỀ - 2022 III VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG LÂM SÀNG TRONG CẢI THIỆN SỬ DỤNG KS [8] - Lấy mẫu bệnh phẩm gửi cấy kỹ thuật trước dùng KS ĐD cần hiểu quy trình xử lý mẫu phòng vi sinh - Sử dụng kết cấy... 198 AMS bao gồm nhân phòng vi sinh, phòng quản lý chất lượng, bác sĩ lâm sàng, phẫu thuật viên, dược sĩ điều dưỡng (ĐD) Trong năm gần đây, vai trò ĐD việc quản lý sử dụng KS ngày nhấn mạnh Năm 2017,