Ung thư phổi hiện nay là bệnh rất phổ biến tại Việt Nam và các nước. Ung thư phổi thường gặp ở phái nam, đặc biệt trên những đối tượng hút thuốc lá. Bài viết trình bày đặc điểm dịch tễ ung thư phổi, thách thức chẩn đoán sớm ung thư phổi tại Việt Nam, điều trị nội khoa ung thư phổi.
Hướng dẫn thực hành ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƯ PHỔI PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc Trưởng khoa Hô hấp BVCR, PCN BM Nội ĐHYD TPHCM, Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM , PCT & Trưởng VPĐD Hội Lao Bệnh phổi TPHCM ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi bệnh phổ biến Việt Nam nước Ung thư phổi thường gặp phái nam, đặc biệt đối tượng hút thuốc Tỉ lệ ung thư phổi nam 70 - 80%, nữ từ 10 - 30% Đặc điểm bệnh học theo chiều hướng carcinôm tế bào tuyến (TBT) chiếm ưu (60%) Tại VN ung thư phổi chẩn đoán muộn, đa phần giai đoạn tiến xa IIIB-IV (75 80%) Giai đoạn khu trú thấp (20 - 25%) nên phần lớn không can thiệp phẫu thuật THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ PHỔI TẠI VIỆT NAM Trên lâm sàng, ho đàm vướng máu, ho kéo dài, sụt cân, đau ngực, viêm phổi tái tái lại, xẹp phổi… triệu chứng hay bệnh cảnh thường gặp Đa số bệnh nhân (BN) Việt Nam tự mua thuốc điều trị triệu chứng, bác sỹ thường chẩn đoán bệnh lành tính lao, viêm phổi thường cho điều trị thời gian trước chuyển lên tuyến bệnh viện không đủ kỹ thuật chẩn đoán, đặc biệt nội soi phế quản, nên đa phần chẩn đoán ung thư phổi giai đoạn muộn Phần lớn triệu chứng hô hấp ung thư phổi không đặc hiệu - Ho: dấu hiệu thường Nhiều BN cho ho hút thuốc Sự thay đổi tính chất ho quan trọng nên lưu ý - Khó thở: thường bệnh tiến triển xâm lấn (TDMP, xẹp, viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn, tắc hô hấp trên, TKMP, khung xương) Hô hấp số 17/2018 - Đau ngực: xâm lấn trực tiếp hay di vào cấu trúc nhạy cảm lồng ngực (màng phổi thành, thành ngực) gây đau kiểu màng phổi - Ho máu: Ho máu hay đàm vướng máu BN hút thuốc > 40 tuổi dấu hiệu báo động - Sụt cân: BN Việt Nam thường khám có sụt cân rõ rệt suy nhược khơng ăn uống Các phương tiện cận lâm sàng sẵn có X quang ngực, CT scan ngực phương tiện chẩn đốn bệnh lý hơ hấp phổ biến có hầu hết bệnh viện tỉnh thành phố Đây phương tiện hữu ích giúp đánh giá bệnh nhân u hay tổn thương phổi Vì hình ảnh khơng đặc hiệu X quang, chí CT scan ngực, đa số BN chẩn đốn nhầm bệnh lành tính, lao dẫn đến chẩn đoán điều trị muộn ung thư phổi Do đó, hình ảnh tổn thương nốt, u, thâm nhiễm kéo dài, xẹp phổi cần phải hướng đến ung thư phổi chứng minh ngược lại Trong điều kiện nay, BN nghi ngờ hay chưa loại trừ ung thư cần phải chuyển sớm lên tuyến trên, nơi có nội soi phế quản hay kỹ thuật chẩn đoán khác sinh thiết xuyên ngực hay nội soi lồng ngực Qua nội soi phế quản sinh thiết nhiều mẫu niêm mạc phế quản tổn thương, chải, rửa sinh thiết xuyên phế quản… để làm xét nghiệm mô học, đột biến gen xét nghiệm miễn dịch Điều quan trọng chẩn đoán ung thư phổi giáo dục cho BN bác sỹ ý 57 Hướng dẫn thực hành thức chẩn đốn sớm ung thư phổi, khơng nên điều trị thử lao hay bệnh lý khác mà cần tận dụng phương tiện để chẩn đoán sớm xác định ung thư phổi ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƯ PHỔI Ung thư học đại đòi hỏi điều trị ung thư phổi tập hợp, tiếp cận điều trị đa chuyên ngành, đa chuyên gia tập hợp thành nhóm chuyên gia ung thư, phẫu thuật lồng ngực, nội hơ hấp, giải phẫu bệnh, chẩn đốn hình hình ảnh Nhóm có nhiệm vụ hoạch định chiến lược chẩn đoán điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư phổi, định kỳ hội chẩn trường hợp phức tạp chẩn đoán, điều trị hoạch định hướng xử trí ca khó hay tái phát Hình Sơ đồ tương tác nhóm làm việc ung thư phổi Nghiên cứu điều trị ung thư phổi có bước tiến nhiều Khoa học hiểu nhiều chế sinh ung thư đột biến gen nhậy cảm thuốc kháng thuốc, hiểu nhiều miễn dịch ung thư nhằm tìm chất kích thích tế bào miễn dịch thể tiêu diệt tế bào ung thư Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng năm gần nhiều thuốc đưa vào sử dụng, thay dần hoá chất độc hại cho thể Ung thư phổi điều trị phụ thuộc vào giai đoạn, typ mô học, xét nghiệm sinh học phân tử đột biến xét nghiệm miễn dịch khối u Ung thư phổi phân chia thành nhóm: ung thư phổi TB nhỏ ung thư phổi không tế bào nhỏ Ung thư phổi không TB nhỏ định phẫu thuật giai đoạn I-IIIa 58 Ung thư phổi TB nhỏ (SCLC) thường chọn hóa trị thường di xa phát + Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung carcinoama- NSCLC ): Chiếm tỷ lệ cao 90% ung thư phổi Tóm tắt điều trị ung thư phổi không TB nhỏ ( NSCLC): - GĐ I: Phẫu thuật chọn lựa hàng đầu không cần điều trị thêm 70% may khỏi - GĐ II: Phẫu thuật sau hóa trị bổ sung với bội đội có cisplatin 50% may khỏi - GĐ III: Thường dùng hóa xạ đồng thời, phẫu thuật chọn lựa số BN Cơ may khỏi < 15% - GĐ IV: Có lựa chọn: Hóa trị tạm thời, 40% BN có thời gian sống năm Những tiến gần điều trị NSCLC GĐ IV bao gồm sử dụng thuốc trúng đích bevacizumab, erlotinid gefitinid BN có kết mơ học non-squamous cell điều trị đơi platinum pemetrexed hay thêm bevacizumab (VEGF inhibitor) vào chế độ đơi có platinum Tyrosine kinase inhibitor (TKIs) lựa chọn hàng đầu trường hợp EGFR (+): Ung thư phổi khơng tế bào nhỏ có đột biến EGFR Bệnh nhân nên định thuốc EGFR TKI erlotinib, gefitinib, afatinib, osimertinib Trên BN có đột biến, liệu pháp đích tốt hố trị chuẩn nên lựa chọn hàng đầu: - Đột biến EGFR (+): erlotinib, gefitinib, afatinib osimertinib Erlotinib Gefitinib TKIs hệ trả BHYT Việt Nam Osimertinib tốt erlotinib, gefitinib Afatinib hiệu gefitinib với giá thành cao tác dụng phụ nhiều Những bệnh nhân bị đề kháng thời gian đáp ứng 9-14 tháng Phối hợp erlotinib bevacizumab làm tăng thời gian sống thêm so với dùng erlotinib đơn - Đột biến Del 19: tiên lượng tốt, đáp ứng với erlotinib, gefitinib, afatinib osimertinib Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành giúp kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển bệnh - Các đột biến hiếm: afatinib có hiệu đột biến - L858R: erlotinib, gefitinib, afatinib osimertinib giúp kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển bệnh - Chuyển đoạn ALK (+): điều trị bước crizotinib, ceritinib alectinib - T790M nguyên phát: osimertinib - ROS1 (+): Crizotinid - BRAF(+): Dabrafenib + Trametinib Hình Sơ đồ tóm tắt điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ (National Comprehensive Cancer Network website) Tóm lại tối ưu hóa điều trị bước 1, 2, điều trị trì giúp cải thiện tiên lượng Tóm tắt hóa trị liệu: - Non squamous cell carcinoma: EGFR (+): Bước sử dụng TKIs +/Bevacizumab Bước sử dụng TKIs hệ T790M (+), Platinum + Pemetrexed hay Taxane T790M(-) bịnh tiến triển dùng Osimertinib EGFR (-): PDL-1 >/= 50%: điều trị bước với Pembrolizumab, pembro/carboplatin Nếu thất bại, điều trị bước với Platinum + pemetrexed, hay Taxane +/- Bevacizumab PDL1 1%, Nivolumab, Atezolizumab - Squamous cell carcinoma: PDL-1 >/= 50%: Bước sử dụng Pembrolizumab Bước 2: platinum + Taxane/Gemcitabine +/Necitumumab PDL-1 < 50%: Bước sử dụng Platin+Taxane/Gemcitabine +/- Necitumumab Bước 2, chọn phác đồ: Docetaxel, Docetaxel + Ramucirumab, Pembrolizumab PDL-i > 1% hay Nivolumab EGFR-TKI có hiệu cho BN EGFR (+) Hiệu kết hợp hố trị thuốc nhắm đích tiếp tục nghiên cứu Chọn lựa dựa vào BN cụ thể cân nhắc hiệu giá thành 59 Hướng dẫn thực hành Hình Sơ đồ tóm tắt điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa Vai trò liệu pháp miễn dịch: Miễn dịch Ung thư (immuno‐oncology) cách tiếp cận điều trị ung thư, việc phá hủy khối u thúc đẩy thơng qua việc điều hòa hệ miễn dịch bệnh nhân Giúp gia tăng đáp ứng miễn dịch thể BN vốn suy giảm Liệu pháp ức chế chốt kiểm soát miễn dịch (Immuno checkpoint inhibitor) FDA chấp thuận điều trị bước bước NSCLC tiến triển di Hiện nghiên cứu điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ ung thư màng phổi PD-1 thụ thể điểm kiểm soát miễn dịch PD-L1 tế bào ung thư tác động lên PD-1 tế bào T làm dẫn đến bất hoạt chức tế bào T gây giảm đáp ứng miễn dịch Cơ chế thấy nhiều khối u Sự phong tỏa PD-1 hay PDL-1 qua liệu pháp miễn dịch làm phục hồi bộc lộ miễn dịch kháng u hiệu (hình 4) 60 Thuốc phong toả PD-1: Keytruda (pembrolizumab), Odivo (nivolumab) Pidilizumab (Cure Tech) - Thuốc phong tỏa PDL-1: Tecentriq (atezolizumab) ,Imfinzi (durvalumab) Bavencio (avelumab) Xét nghiệm thường quy hóa mơ miễn dịch PD-L1 thực VN Pembrolizumab sử dụng năm 2018: - Nếu PDL1> 50%: Pembrolizumab định bước - Nếu PD-L1 < 50%: Hóa trị bước Khi thất bại hóa trị bước ưu tiên chọn phác đồ sau: - Liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab có PDL1 >1% - Liệu pháp miễn dịch với nivolumab atezolizumab - Kết hợp hoá trị + miễn dịch trị liệu Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành - Carboplatin AUC 5-6 N1 + etoposide 100 mg/m2 N1N2N3 x chu kỳ GĐ lan tràn - GĐ IV (extensive stage ): Hóa trị phối hợp cisplatin etoposide hay irinotecan có tỉ lệ đáp ứng cao tất BN tái phát Thời gian sống năm 30% từ lúc chẩn đoán - Cisplatin 75mg/m2 N1 + etoposide 100 mg/ m2 N1N2N3 Hình Cơ chế tương tác TB T TB ung thư làm giảm chức TB T - Cisplatin 80mg/m2 N1 + etoposide 80 mg/ m N1N2N3 - Cisplatin 25mg/m2 N1N2N3 + etoposide 120 mg/m2 N1N2N3 - Carboplatin AUC 5-6 N1 + etoposide 100 mg/m2 N1N2N3 - Cisplatin 60mg/m2 N1 + irinotecan 60 mg/ m2 N1N8N15 - Cisplatin 30mg/m2 + irinotecan 65 mg/m2 N1N8 21 ngày Hình Các tín hiệu làm tăng hay giảm hoạt động TB T Hiện khoa học tìm hiểu chứng minh nhiều phân tử hay tín hiệu làm tăng hay giảm hoạt động tế bào T ứng dụng điều trị ung thư , có ung thư phổi (hình 5) Ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung carcinoma, SCLC): Đây ung thư phổi cần phẫu thuật diễn tiến nhanh, hầu hết lan rộng chẩn đốn Hóa trị xạ trị biện pháp chủ yếu Hiện có số nghiên cứu sử dụng miễn dịch trị liệu cho nhóm ung thư GĐ khu trú - GĐ I-III (limited stage ): hóa xạ đồng thời với cisplatin etoposide 10-20% may khỏi - Cisplatin 60mg/m2 N1 + etoposide 120 mg/ m2 N1N2N3 x chu kỳ - Cisplatin 80mg/m2 N1 + etoposide 100 mg/ m N1N2N3 x chu kỳ Hô hấp số 17/2018 - Carboplatin AUC + irinotecan 50mg/m2 N1N8N15 Cyclophosphamide 1000mg/m2 + 2‑ Doxorubicin 45mg/m + Vincristine 1,4mg/m Xạ trị não dự phòng cho BN chọn lọc nhằm ngừa di não Nội soi trị liệu: dành cho khối u nội khí phế quản gây tắc nghẽn đường thở hay nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn, u nội phế quản: - Nhiệt đông: (electrocautery) nhiệt tạo dòng diện đưa vào mơ đích que hay thịng lọng Thời gian thủ thuật lâu laser therapy - Argon plasma Coagulation (APC): tạo dòng plasma truyền lượng đồng đến khối u APC an tồn phá hũy mô nông, hiệu với khối u to Áp lạnh (Cryotherapy): làm chết tế bào đông nhanh lập lập lại tan chậm Mô chứa nước nhiều nhậy cảm với cryotherapy Mơ mạch máu sụn mô liên kết không hiệu 61 Hướng dẫn thực hành - Xạ trị (Brachy therapy): Thuận lợi phóng liều cao tránh tổn thương mơ lành xạ ngồi Khi khơng có di hạch, brachytherapy dành cho CIS hay K TB gai không thấy / Xquang với kế tốt Chưa có nghiên cứu có kiểm chứng vai trị brachytherapy CIS hay NSCLC giai đoạn sớm - Quang đông trị liệu (Photodynamic): làm chết TB u chọn lọc tương tác máy nhậy cảm ánh sáng chọn lọc u (tumor-selective photosensitizers) Laser therapy Neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) tạo ánh sáng có độ dài sóng 1064 nm Sử dụng điều trị u trung tâm bốc khối u nhanh Laser sóng liên tục micron thulium dành cho tổn thương nông (0.5 mm) bốc mô lý tưởng Dinh dưỡng trị liệu: BN ung thư phổi thường đến muộn triệu chứng nhiều, di xa 50% BN ung thư bị sụt cân 1/3 sụt cân ≥ 5% cân nặng 20% BN ung thư chết suy mịn Nếu khơng phịng hay điều trị đầy đủ, sụt cân suy dinh dưỡng dẫn đến suy mòn (giảm cung cấp dinh dưỡng thay đổi chuyển hóa đáp ứng viêm toàn than bệnh nhân ung thư) Điều trị suy dinh dưỡng cho BN ung thư phổi cách cải thiện cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân, điều hòa đáp ứng chuyển hóa liên quan đến q trình viêm (Acid béo omega 3, thuốc kháng viêm, nội tiết tố) tăng cường vận động, thể dục, thể thao Dinh dưỡng qua đường miệng, sonde hay truyền tỉnh mạch tuỳ vào giai đoạn bệnh lý bệnh nhân ăn uống Nhu cầu: 25-30kcal/ kg/ ngày hay 1,2-1,5g/ kg/ ngày (tối đa 2g) 50% lượng không từ đạm Theo dõi, tái khám: Tái khám định kỳ sau điều trị để làm xét nghiệm kiểm tra tác dụng phụ có hóa, xạ trị: cơng thức máu, chức gan, thận, ion đồ, acid uric máu, albumine máu BN hoàn tất điều trị cần theo dõi định kỳ 3,6,12 tháng… BN khơng đáp ứng hóa trị: đổi phác đồ xạ trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, nâng đỡ Tái phát: Trên tháng, hóa trị lại phác đồ cũ Tái phát tháng đổi phác đồ khác Cần sinh thiết lại để chẩn đốn typ mơ học, đột biến gen, XN miễn dịch Những trường hợp không tiếp cận khối u, làm sinh thiết lỏng Cần hội chẩn định kỳ đội ngũ chuyên gia ung thư phổi bệnh viện để có định tốt cho bệnh nhân Tài liệu tham khảo: Respiratory Medicine , 3th edition – 2003 Textbook of lung cancer second edition 2008 Cecil’ Texbook of Medicine 24 – 2012 th Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 5th Edition- 2010 Harrison’s™ Principles of internal medicine Eighteenth Edition.2012 Flexible Brochoscopy third edition 2012 Rolf A Stahel Lung Cancer Therapy Annual 7, p60 62 -2012 Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders Fifth Edition , 2015 NCCN clinical pracrice guideline in oncology – 2017, 2018 10 Pulmonary Medicine subspecialty consult manual, 2nd – 2017 11 Cập nhật phác đồ điều trị BVCR 2018 12 Lưu Ngân Tâm Bài giảng dinh dương cho BN ung thư phổi Hô hấp số 17/2018 ... sớm ung thư phổi, không nên điều trị thử lao hay bệnh lý khác mà cần tận dụng phương tiện để chẩn đoán sớm xác định ung thư phổi ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƯ PHỔI Ung thư học đại đòi hỏi điều trị ung. .. khối u Ung thư phổi phân chia thành nhóm: ung thư phổi TB nhỏ ung thư phổi không tế bào nhỏ Ung thư phổi khơng TB nhỏ định phẫu thuật cịn giai đoạn I-IIIa 58 Ung thư phổi TB nhỏ (SCLC) thư? ??ng... (SCLC) thư? ??ng chọn hóa trị thư? ??ng di xa phát + Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung carcinoama- NSCLC ): Chiếm tỷ lệ cao 90% ung thư phổi Tóm tắt điều trị ung thư phổi không TB nhỏ (