TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN VÚ A -Triệu chứng lâm sàng: + U tiến triển nhanh, xâm nhiễm tổ chức xung quanh. + Toàn thân gầy sút, suy sụp, có thể có biểu hiện thiếu máu. + Tiền sử: - Bản thân: có bệnh tuyến vú… - Gia đình: có người mắc bệnh tương tự. 1. Các triệu chứng tại tuyến vú : a) Khối to lên ở vú : Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân Ung thư vú. Có thể xác định được các tính chất sau : + Vị trí : thường bị ở một vú nhưng có khi bị cả hai vú. + Các biến đổi ở da vùng có khối U: - Dấu hiệu da trên khối U bị lõm xuống vì dính vào khối U: nhìn rõ khi cho bệnh nhân dang thẳng cánh tay bên có U ra và nhìn dưới ánh sáng tốt. - Dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”: nhìn rõ một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông. - Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối U đã bị loét ra, chảy máu, bội nhiễm + Mật độ : thường chắc hoặc cứng. + Bề mặt : thường lồi lõm không đều. + Ranh giới : thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của U vào các tổ chức xung quanh. + Kích thước : to nhỏ tuỳ từng trường hợp. + Di động kém : do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ ngực lớn. + Thường không đau. + Cần chú ý là có loại Cacxinom tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau b) Những biến đổi ở núm vú: + Chảy dịch đầu núm vú : Chảy dịch đầu núm vú tự phát có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ Ung thư vú. Trong các trường hợp này dịch núm vú có thể là : dịch nước trong, máu, dịch thanh tơ lẫn máu, dịch thanh tơ + Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối U xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía U. + Trong thể bệnh Cacxinom Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như một tổn thương Eczema của núm vú. 2. Hạch nách: Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có di căn Ung thư tới phạm vi khu vực. Cần xác định các tính chất của hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng dính của hạch vào nhau và vào tổ chức xung quanh Chú ý khám cả hạch nách bên đối diện để xác định di căn xa. 3. CËn l©m sµng: - Chôp XQ vó tia mÒm. - Chäc hót tÕ bµo kim nhá: cã tÕ bµo ¸c tÝnh. - Sinh thiÕt chÈn ®o¸n m« bÖnh häc. B - Điều trị: 1. Ung thư vú giai đoạn I và II (giai đoạn bệnh còn khư trú tại chỗ): Trong giai đoạn này, biện pháp điều trị quan trọng hàng đầu là phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác đóng vai trò bổ xung và củng cố. a) Các phương pháp phẫu thuật: + Cắt tuyến vú triệt để( PP Halsted): - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm các cơ ngực lớn và nhỏ, lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết dọc theo tĩnh mạch nách lên đến dây chằng sườn đòn (dây chằng Halsted). Phẫu thuật này được Halsted đưa ra đầu tiên vào năm 1894 nên thường được gọi là phương pháp Halsted. - Hiện nay ít dùng vì để lại khuyết hổng lớn ở thành ngực bệnh nhân và kết quả điều trị nói chung không khác các phương pháp cắt tuyến vú triệt để cải biên. + Cắt tuyến vú triệt để cải biên: - Tiến hành cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm lấy bỏ hạch nách thành một khối, không cắt bỏ cơ ngực lớn. Các phương pháp hay dùng là: * Phẫu thuật Patey: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú, cắt bỏ cả cơ ngực bé để có thể lấy bỏ được các hạch nách ở cao trên đỉnh hố nách. * Phẫu thuật Patey cải biên (Scanlon): cũng làm như phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ cơ ngực bé mà chỉ bóc tách nó để có thể lấy bỏ các hạch nách ở cao và bảo tồn được dây thần kinh ngực bên (chi phối cơ ngực lớn). * Phẫu thuật Auchincloss: thực hiện giống phương pháp Patey nhưng không cắt bỏ hay bóc tách cơ ngực bé để cố lấy bỏ các hạch nách ở cao. - Hiện nay, đây là biện pháp phẫu thuật chuẩn đối với Ung thư vú ở giai đoạn bệnh còn khư trú. Lấy bỏ hạch nách vừa để điều trị vừa để chẩn đoán giai đoạn bệnh. - Ưu điểm: * Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối U tại chỗ và giải quyết triệt để nguy cơ phát triển các khối U nguyên phát mới. * Nếu cần điều trị hoá chất bổ xung thì việc thực hiện nó sau điều trị phẫu thuật sẽ dễ hơn nhiều so với sau điều trị Chiếu xạ. - Nhược điểm: * Khuyết hổng về mặt thẩm mỹ. * Có các biến chứng sau mổ: Phù bạch mạch, tổn thương dây thần kinh đám rối cánh tay + Phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ kèm Chiếu xạ ngay sau mổ: * Cắt bỏ khối Ung thư cùng một phần tổ chức nhu mô tuyến vú lành xung quanh. Có thể cắt bỏ rộng ra 1-2 cm vào tổ chức lành quanh khối U kèm lấy bỏ cả tổ chức da nằm ngay trên khối U (phẫu thuật cắt một phần tuyến vú: quadrantectomy). * Rạch một đường riêng để bóc tách lấy bỏ hạch nách. - Chiếu xạ ngay sau mổ: thường dùng tia Gamma hiệu điện thế rất cao cho toàn bộ tuyến vú (khoảng 4500-5000 cGy bằng chùm tia điện tử hoặc ống phóng xạ Iridium192). Toàn bộ thời gian mổ và chiếu xạ ngay sau mổ là khoảng 6 tuần. - Ưu điểm của phương pháp: * Giữ được vẻ ngoài thẩm mỹ. * Giữ lại được tuyến vú. - Nhược điểm: * Tổ chức tuyến vú còn lại có thể bị Ung thư tái phát hoặc phát triển Ung thư vú nguyên phát mới. * Có các biến chứng do Chiếu xạ kéo dài như: ban đỏ da, loét, viêm xơ tuyến vú, gãy xương sườn, sinh Ung thư muộn, viêm phổi và viêm màng ngoài tim do tia xạ b) Điều trị bổ xung sau phẫu thuật: Hầu hết các Cacxinom xâm nhiễm tuyến vú đều được coi là đã có “di căn vi thể” ở ngay thời điểm khởi đầu của việc điều trị. Do đó việc điều trị “bổ xung” phải được thực hiện ngay sau khi điều trị tại chỗ để có thể tác động tới các di căn vi thể còn lại. + Chiếu xạ: - Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để cải biên thì việc Chiếu xạ bổ xung sau mổ nói chung không cần thiết, trừ các trường hợp có rất nhiều hạch nách di căn. - Sau các phẫu thuật cắt bỏ rộng tại chỗ (cắt bỏ một phần tuyến vú) thì Chiếu xạ được coi là biện pháp bắt buộc đi kèm ngay sau mổ. + Hoá chất: - Thường dùng các phác đồ phối hợp nhiều loại thuốc để có hiệu quả điều trị tốt hơn. Các phác đồ phối hợp thuốc hay dùng là: * CMF: Cyclophosphamide, Methotrexate, 5-fluorouracil * FAC: 5-fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamide * CA: Cyclophosphamide, Adriamycin - Thường dùng hoá chất điều trị bổ xung bắt đầu sau mổ 4 tuần và một đợt kéo dài khoảng 6 tháng. + Nội tiết: - Các thuốc nội tiết thường được dùng là: Tamoxifen citrate (Nolvadex), Megestrol acetate (Megace), Aminoglutethimide (có tác dụng phá huỷ chức năng tuyến thượng thận), Estrogen (diethylstilbestrol), Androgen (fluoxymesterone) - Việc chỉ định dùng thuốc Hocmon cần dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể Estrogen và Progestogene của tế bào Ung thư vú. Nói chung nếu các thụ cảm thể này dương tính thì điều trị bằng Hocmon sẽ có hiệu quả cao. - Ngoài các thuốc Nội tiết nói trên, các biện pháp khác cũng có ý nghĩa điều trị nội tiết là: * Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả điều trị rất tốt đối với những phụ nữ tuổi trẻ. * Cắt bỏ Tuyến thượng thận hay cắt bỏ Tuyến yên. + Miễn dịch: Có thể dùng các biện pháp điều trị miễn dịch như: tiêm chủng BCG, uống Levamisole… nhưng kết quả không rõ ràng. 2. Ung thư vú giai đoạn IIIA ( còn có thể phẫu thuật được): Đường hướng chung là phải điều trị kết hợp: + Điều trị Chiếu xạ tại chỗ và khu vực để hạn chế bớt sự phát triển của khối U. Đồng thời dùng hoá chất để điều trị các di căn có thể có ở toàn thân. Sau đó tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú kèm bóc tách lấy bỏ hạch nách. + Sau mổ tiếp tục điều trị bổ xung bằng Chiếu xạ, Hoá chất, Nội tiết… 3. Ung thư vú giai đoạn IIIB (không còn khả năng phẫu thuật): Đường hướng điều trị chung là: + Điều trị ngay từ đầu bằng hoá chất. Dùng phác đồ kết hợp thuốc CMF, CA hay FAC trong 3 hoặc 4 tháng. + Tiếp đó điều trị Chiếu xạ tại chỗ và khu vực, rồi tiến hành mổ cắt bỏ toàn bộ tuyến vú. + Cuối cùng lại tiếp tục điều trị toàn thân bằng Hoá chất (phác đồ phối hợp thuốc CMF hoặc FAC), Nội tiết (Tamoxifen )… 4. Ung thư vú giai đoạn IV (giai đoạn di căn toàn thân): Thường điều trị ngay bằng Hoá chất hay Nội tiết . a) Điều trị Nội tiết: + Phải dựa vào xét nghiệm xác định thụ cảm thể Estrogen (ER) và Progesterone (PgR) trong tiêu bản bệnh phẩm U để chỉ định dùng các thuốc Nội tiết. Khi các thụ cảm thể này dương tính thì điều trị bằng Nội tiết mới có thể có hiệu quả cao. + Các thuốc Nội tiết hay dùng là: - Tamoxifen citrate (Nolvadex), 20 mg/ một ngày: được dùng liên tục cho đến khi bệnh nhân bị tái phát trở lại. - Megestrol acetate (Megace), 40 mg dùng 4 lần/ngày. - Aminoglutethimide, 250 mg uống 4 lần/ngày: được dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại kém đáp ứng với điều trị nội tiết. Thuốc tạo nên tình trạng cắt bỏ tuyến thượng thận bằng thuốc. Phải dùng Hydrocortisone để dự phòng rối loạn trục Tyến yên-Thượng thận. Thường dùng Hydrocortisone uống sáng, chiều và tối, mỗi lần uống 10 mg. - Các thuốc khác: Estrogen (diethylstilbestrol, 5 mg dùng 3 lần/ngày) hoặc Androgen (fluoxymesterone, 10 mg dùng 4 lần/ngày). Thường dùng cho các bệnh nhân có đáp ứng nhưng sau đó lại không đáp ứng với điều trị bằng Tamoxifen, Megestrol acetate, hay Aminoglutethimide. + Cắt bỏ buồng trứng: [...]... dưới 50 tuổi, bị Ung thư vú tái phát với thụ cảm thể Estrogen dương tính Có tác dụng cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm và giảm tỉ lệ tái phát trên những bệnh nhân này - Có thể cắt bỏ buồng trứng trực tiếp bằng phẫu thuật, bằng chiếu xạ hoặc dùng thuốc (Leuprolide, Zolodex) + Mổ cắt bỏ Tuyến thư ng thận hay cắt bỏ Tuyến yên: có thể gây ra những vấn đề khó khăn trong theo dõi và điều trị do đó chỉ định... Fluorouracil, Methotrexate, Vinblastine, Vincristine, Mitomycin C và Prednisone c) Điều trị phẫu thuật : Trong giai đoạn này, phẫu thuật không đóng vai trò quan trọng Trong một số trường hợp do khối Ung thư tại tuyến vú phát triển gây loét da, bội nhiễm ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của bệnh nhân thì có thể chỉ định mổ để cắt bỏ và dọn sạch tạm thời các tổn thư ng tại chỗ đó ... gây ra những vấn đề khó khăn trong theo dõi và điều trị do đó chỉ định áp dụng rất hạn chế b) Điều trị Hoá chất: + Phác đồ CMF có hiệu quả tốt cho điều trị khởi đầu, nhất là khi kết hợp với Prednisone Tỉ lệ đáp ứng là khoảng 60% với thời gian điều trị trung bình một năm hoặc hơn + Các phác đồ kết hợp của CA và FAC cũng có hiệu quả rõ rệt + Sau khi bệnh không đáp ứng với các phác đồ kết hợp thuốc nói . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ TUYẾN VÚ A -Triệu chứng lâm sàng: + U tiến triển nhanh, xâm nhiễm tổ chức xung quanh. + Toàn thân. Bản thân: có bệnh tuyến vú - Gia đình: có người mắc bệnh tương tự. 1. Các triệu chứng tại tuyến vú : a) Khối to lên ở vú : Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân Ung thư vú. Có thể xác định. häc. B - Điều trị: 1. Ung thư vú giai đoạn I và II (giai đoạn bệnh còn khư trú tại chỗ): Trong giai đoạn này, biện pháp điều trị quan trọng hàng đầu là phẫu thuật, các biện pháp điều trị khác