Xác định tác nhân vi sinh gây bệnh và nhận xét hiệu quả điều trị ngoại trú của Amoxicillin/Sulbactam (Bactamox 1G) trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính cộng đồng

Đề tài được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ nhiễm của các tác nhân vi sinh gây bệnh, đặc điểm kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến và nhận xét hiệu quả lâm sàng, tính an toàn điều trị kháng sinh bằng AMOX/SUL trên bệnh nhân NTHHD cộng đồng không nhập viện.

Nghiên cứu XÁC ĐỊNH TÁC NHÂN VI SINH GÂY BỆNH VÀ NHẬN XÉT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA AMOXICILLIN/ SULBACTAM (BACTAMOX 1G) TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CẤP TÍNH CỘNG ĐỒNG ĐN SỸ 1, NV THÀNH 1*, P.H.VÂN 2**, T.V.NGỌC 3, N.Đ.DUY 4, L.T.T.HươNG 5, C.T.M.THÚY Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam, Phịng xét nghiệm Cơng ty Nam khoa, Phịng khám Ngọc Minh, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện ND Gia Định, Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ * Chịu trách nhiệm lâm sàng, ** Chịu trách nhiệm xét nghiệm vi sinh Tóm tắt Đặt vấn đề mục tiêu: Ở Việt Nam cịn liệu tình nhiễm, đặc điểm kháng thuốc tác nhân vi sinh gây bệnh hiệu trị liệu AMOX/SUL bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng Đề tài thực nhằm xác định tỷ lệ nhiễm tác nhân vi sinh gây bệnh, đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhận xét hiệu lâm sàng, tính an tồn điều trị kháng sinh AMOX/SUL bệnh nhân NTHHD cộng đồng không nhập viện Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đa trung tâm Can thiệp mở không đối chứng Thời gian nghiên cứu từ 7/2017-9/2018 Kết bàn luận: 232 mẫu bệnh phẩm đủ điều kiện phân tích đặc điểm vi sinh 160 bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, có đủ điều kiện phân tích lâm sàng hiệu điều trị Kết phân tích vi sinh: Phối hợp hai kết nuôi cấy real-time PCR có 218 (94%) trường hợp phát tác nhân vi sinh gây bệnh Bệnh phẩm có đơn tác nhân 41 (17,8%), H.influenzae chiếm đa số 18 (7,8%) S.pneumoniae 12 (5,2%) Bệnh phẩm có đa tác nhân 177 trường hợp (76,3%), đa số có S.pneumoniae H.influenzae dạng phối hợp với phối hợp với tác nhân khác Ba tác nhân vi khuẩn ni cấy đủ số lượng để phân tích đề kháng, gồm S.pneumoniae 68 chủng, H.influenzae 148 chủng K.pneumoniae với 22 chủng Tỷ lệ S.pneumoniae kháng penicillin 4,6% (MIC ≥ 8μg/ ml), kháng amoxicillin/sulbactam 14,4% (MIC ≥ 8/4μg/ml), kháng moxifloxacin 4,6% (MIC ≥ 4μg/ ml), kháng levofloxacin 29,2% (MIC ≥ 8μg/ml) kháng clarithromycin 69,2% (MIC ≥ 1μg/ml) Tỷ lệ H.influenzae kháng amoxicillin 32,4% (MIC ≥ 8μg/ml) chế chủ yếu tiết β-lactamase, kháng amoxicillin/sulbactam 8,8% (MIC ≥ 8/4μg/ml), không nhạy cảm với moxifloxacin 47,3% (MIC > 1μg/ ml) levofloxacin 15,5% (MIC > 2μg/ml), kháng với clarithromycin 12,2% (MIC ≥ 32μg/ml) Kết phân tích lâm sàng hiệu điều trị kháng sinh: Hiệu điều trị 160 bệnh nhân lần khám trường hợp uống thuốc ngày Tỷ lệ chung khỏi 3,7%, cải thiện 88,1%, khơng cải thiện 8,2% Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh CRP giảm nhanh có ý nghĩa nhóm bệnh nhân Viêm phế quản cấp so với nhóm Viêm phổi Đợt nhiễm khuẩn cấp bệnh phổi mạn tính Tác dụng phụ sử dụng thuốc nghiên cứu có trường hợp, mức trung bình, tỷ lệ 0,6% 140 bệnh nhân tái khám lần trường hợp uống thuốc 5-8 ngày Tỷ lệ chung khỏi 53,6%, cải thiện 43,6%, khơng cải thiện 2,8% Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh CRP giảm khơng có khác biệt ba nhóm bệnh Tác dụng phụ sử dụng thuốc có trường hợp, mức trung bình, tỷ lệ 1,4% Kết hợp nhiễm khuẩn không phổ biến làm giảm tốc độ cải thiện triệu chứng khỏi bệnh có ý nghĩa (p = 0,02) 46 Hô hấp số 17/2018 Nghiên cứu Kết luận: Phổ vi sinh gây bệnh phổ biến S.pneumoniae, H.influenzae M.catarrhalis Đa số trường hợp có phối hợp nhiều tác nhân, nhiều S.pneumoniae với H.influenzae S.pneumoniae tăng kháng với penicillin, fluoroquinolone so với nghiên cứu khoảng 10 năm trở lại Việt Nam AMOX/SUL điều trị NKHHD cộng đồng có hiệu cao, 97,2% Viêm phế quản cấp đáp ứng tốt nhất, sau viêm phổi cộng đồng đợt cấp bệnh phổi mạn tính Thời gian điều trị chung khoảng ngày Tỷ lệ có tác dụng phụ nghiên cứu thấp, 0,6% sau ngày uống 1,4% sau 5-8 ngày uống Khơng có trường hợp phải ngưng thuốc loại khỏi nghiên cứu Từ khóa: Nhiễm trùng hô hấp (lower respiratory tract infection), Vi sinh gây bệnh (microbiological pathogens), Kháng sinh trị liệu (antibiotherapy), Amoxicillin-sulbactam Summary Identification of pathogenic microorganisms and outpatient treatment assessement of Amoxicillin/sulbactam (Bactamox 1g) in patients with acute respiratory tract infections Introduction and objectives: In Vietnam, there is very little data on prevalence, drug resistance characteristics of pathogenic microorganisms and AMOX/SUL treatment effectiveness in patients with lower respiratory infections in the community The study was carried out to determine the infection rate of pathogenic microorganisms and the characteristics of drug resistance of common pathogenic bacteria and remark the clinical effectiveness and safety of antibiotic treatment with AMOX/SUL on out-patients with community-acquired lower respiratory tract bacterial infection (CA-LRTBI) Methods: This study is prospective, descriptive, multi-center, opened non-controlled intervention group The sudy period was 7/2017-9/2018 Results and discussion: 232 patient samples eligible for microbiological characteristics analysis and 160 patients requiring antibiotic treatment, eligible for clinical analysis and treatment efficacy Microbiological analysis results: combination of both culture and real-time PCR results with 218 (94%) cases detected microbiological pathogens The specimens with single agent were 41 (17.8%), H.influenzae was 18 (7.8%) and S.pneumoniae was 12 (5.2%) The specimens with multi-agent were 177 cases (76.3%), most of them were S.pneumoniae and H.influenzae in the form of combination with each other or with other agents Three bacterial pathogens were sufficient number to analyze resistance, including S.pneumoniae 68 strains, H.influenzae 148 strains and K.pneumoniae with 22 strains The rate of S.pneumoniae resistance with penicillin was 4.6% (MIC ≥ 8μg / ml), with amoxicillin/sulbactam was 14.4% (MIC ≥ / 4μg / ml), with moxifloxacin was 4.6% (MIC ≥ 4μg / ml), with levofloxacin was 29.2% (MIC ≥ 8μg / ml) and with clarithromycin was 69.2% (MIC ≥ 1μg / ml) The rate of H.influenzae resistance with amoxicillin was 32.4% (MIC ≥ 8μg / ml) by the mechanism of β-lactamase secretion, with amoxicillin/sulbactam was 8.8% (MIC ≥ / 4μg / ml), insensitivity to moxifloxacin was 47.3% (MIC> 1μg / ml) and levofloxacin was 15.5% (MIC> 2μg / ml), resistance to clarithromycin was 12.2% (MIC ≥ 32μg / ml) Clinical results and antibiotic treatment effectiveness analysis: On 160 patients at the first visit who had taken the drug for days the overall recovered rate was 3.7%, improving 88.1%, not improving 8.2% There were no significant differences between the groups CRP significantly decreased in patients with acute bronchitis faster compared with pneumonia and acute bacterial infection of chronic lung diseases Side effects due to study drug use had case, at an average level, with rate of 0.6% On 140 patients at the second visit who had taken the drug for 5-8 days the overall recovered rate was 53.6%, improved 43.6%, not improved 2.8% There were no significant differences between the groups CRP decreased but there was no difference between the three groups Side effects due to study drug use had cases, at average level, with 1.4% The combination with uncommon bacterial infections reduces the rate of symptom improvement and significant recovery (p = 0.02) Hô hấp số 17/2018 47 Nghiên cứu Conclusion: The most common pathogenic microbial spectrum was S.pneumoniae, H.influenzae and M.catarrhalis The majority of cases are associated with multiple agents, of which the most was S.pneumoniae with H.influenzae combination S.pneumoniae has increased resistance to penicillin, fluoroquinolone compared to studies in the last 10 years in Vietnam AMOX/SUL treatment for out-patien with CA-LRTBI was very effective, 97.2% Acute bronchitis responds best, followed by pneumonia and bacterial infection of chronic lung disease General treatment time was about days The rate of side effects in the study was very low, 0.6% after days and 1.4% after 5-8 days of oral treatment of wich no case should discontinued the study drug be and excluded from the study ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng hô hấp cộng đồng cấp tính: Nhiễm trùng hơ hấp cấp tính vấn đề sức khỏe cộng đồng có tính tồn cầu Gánh nặng bệnh tật nhóm bệnh lý (khơng kể lao) gây lớn HIV, sốt rét, ung thư hay cố tim [1] Hầu hết trường hợp nhiễm virus Viêm phổi chiếm khoảng 5% trường hợp NTHHD, thông thường vi khuẩn nguyên nhân gây tử vong chính, khoảng 0,2% người già cộng đồng [2] Tiếp nhận xử trí NTHHD câu chuyện phổ biến hàng ngày y tế sở xử trí chủ yếu sử dụng kháng sinh để giải nhiễm khuẩn Vấn đề chi phí điều trị, nguy tác dụng ngoại ý sử dụng kháng sinh nguy xuất kháng thuốc xem tác hại phụ cận sử dụng kháng sinh Đã có chứng cho kháng thuốc có liên quan chặt chẽ với tình hình sử dụng kháng sinh hệ thống y tế chăm sóc ban đầu [3] Vi sinh gây bệnh, phương pháp chẩn đốn tình hình kháng thuốc từ y văn giới: Trong khoảng thập niên vừa qua, kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) kết hợp với phương pháp vi sinh truyền thống cho cách nhìn vi sinh gây bệnh mà nhấn mạnh đến vai trị virus gây bệnh kết hợp virus với cầu khuẩn Gram(+), S.pneumoniae Hầu hết nghiên cứu cho bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ - trung bình, đặc điểm phân loại vi sinh giống bệnh nhân ngoại trú nhập viện Ở cộng đồng khoa 48 nội, vi khuẩn ngoại bào chủ yếu, hay gặp S.pneumoiae, sau H.influenzae, S.aureus M.catarrhalis Trong số vi khuẩn nội bào, M.pneumoniae hay gặp nhất, sau chủng Legionella Chlamydia species Virus có liên quan tới NTHHD cộng đồng tới 60% trường hợp 30% viêm phổi cộng đồng [4] Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, xét nghiệm vi sinh không khyến cáo thực thường quy Nếu có định kháng sinh, trị liệu kinh nghiệm dựa tác nhân gây bệnh phổ biến Ở Việt Nam, trở ngại thực tế, có nghiên cứu tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp cộng đồng không nhập viện Việc có liệu vi sinh gây bệnh phổ biến đối tượng bệnh nhân cần thiết Khuyến cáo thực hành bệnh viện sử dụng kháng sinh cho NKHHD tình hình nay: Chỉ định kháng sinh không hợp lý đề cập đến y văn NTHHD cấp tính cộng đồng Những hệ lụy kéo theo bao gồm tác dụng phụ, chi phí, gia tăng kháng thuốc Lợi ích điều trị kháng sinh NTHHD cộng đồng không viêm phổi cịn có nhiều bàn cãi, viêm phế quản cấp tính Các phân tích gộp có nghiên cứu so sánh với giả dược, thiếu phân tích nhóm (subgroup) thiếu tiêu chuẩn đầu vào giống quan trọng (như số ngày mắc bệnh, bệnh đồng mắc, triệu chứng hô hấp kèm, tuổi) nên cho thấy lợi ích điều trị kháng sinh [21,22] Một nghiên cứu đánh giá việc xử trí kháng sinh tuyến chăm sóc ban đầu cho nhiễm trùng hô hấp Anh (năm 2004) Hô hấp số 17/2018 Nghiên cứu nhận định nhiễm trùng hô hấp (bao gồm cúm, viêm phổi viêm phế quản) định kháng sinh chẩn đoán giúp làm giảm nhập viện tử vong nhiễm trùng hơ hấp Kháng sinh giúp phòng biến chứng số bệnh nhân NKHHD [5] Beta-lactam, kháng beta-lactamase kết hợp Amoxicillin/ Sulbactam: Vị trí thuốc kháng sinh kết hợp beta-lactam/kháng betalactamase guideline hướng dẫn điều trị NKHHD xác định điều trị kinh nghiệm có xác định vi khuẩn gây bệnh Beta-lactam/kháng beta-lactamase có định điều trị kinh nghiệm cho trường hợp CAP mức độ trung bình-nặng nhập viện [6] điều trị ngồi cộng đồng có bệnh đồng mắc, có yếu tố nguy nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP) nơi có S.pneumoniae kháng cao với macrolide (>25% với MIC > 16mg/L) [7] Trong tình hình vi khuẩn gây bệnh vậy, việc đề xuất sử dụng beta-lactam/kháng beta-lactamase hợp lý Liều amoxicilline đề nghị dựa PK/ PD (với MIC mg/L) 500mg/8 875mg/12 (đạt thời gian nồng độ thuốc MIC hai lần sử dụng 40-43%) Với cách sử dụng kháng sinh bao vây tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, S.pneumoniae, H.influenzae M.catarrhalis, liều uống thuận tiện cho điều trị ngoại trú 875mg amoxicillin ngày lần Kết hợp amoxicillin-sulbactam (AMOX/ SUL) có hoạt tính vi khuẩn tạo khơng tạo beta-lactamase Thuốc có khả hấp thu qua đường uống tốt tạo động học thuận lợi điều trị nhiễm trùng hơ hấp Ở số trường hợp gây rối loạn tiêu hóa ruột thống qua tự hồi phục [8] Số lượng nghiên cứu lâm sàng phase IV (post-marketing studies) thuốc chưa nhiều Năm 2005, nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em Argentina nhận định vi khuẩn S.pneumoniae H.influenzae nhậy cảm tốt hiệu lâm sàng điều trị cao Các tác giả Hô hấp số 17/2018 nhận định amoxicillin/clavulanic acid amoxicillin/sulbactam có hiệu điều trị cao [9] Nghiên cứu thực với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ nhiễm tác nhân vi sinh gây bệnh bệnh nhân NTHHD cấp tính cộng đồng khơng nhập viện đặc điểm kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn gây bệnh phổ biến Nhận xét hiệu lâm sàng, tính an tồn điều trị kháng sinh bệnh nhân NKHHD cộng đồng không nhập viện AMX/SBT PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, đa trung tâm Mô tả, cắt ngang (cho mục tiêu 1) Mở (open-label), phase IV (postmarketing surveillance study), can thiệp không nhóm chứng (cho mục tiêu 2) Bảng 2.1 Tiêu chuẩn thu nhận không thu nhận Bệnh nhân nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, thu nhận vào nghiên cứu từ phòng khám bệnh với chẩn đốn NTHHD điều trị ngoại trú, gồm Phịng khám Ngọc Minh (TP Hồ Chí Minh), Phịng khám BV Phạm Ngọc Thạch (TP Hồ Chí Minh), Phịng khám BV Nhân dân Gia Định (TP Hồ Chí Minh) Phịng khám BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ Xét nghiệm vi sinh thực Phịng xét nghiệm Cơng ty Nam khoa (TP Hồ Chí Minh) Tiêu chuẩn thu nhận không thu nhận (bảng 2.1) Nghiên cứu triển khai thu nhận bệnh nhân từ 1/2017 9/2018 (hình 2.1) 49 Nghiên cứu đến phịng xét nghiệm Cơng ty Nam Khoa ngày Xác định vi sinh gây bệnh: Tại phòng xét nghiệm, mẫu đàm làm phết nhuộm Gram quan sát quang trường x100 Mẫu đánh giá tin cậy để nuôi cấy làm xét nghiệm real-time PCR có quang trường có > 25 bạch cầu đa nhân trung tính/quang trường 2μg/ml) Đối với clarithromycin, H.influenzae đề kháng 12,2% (MIC ≥32μg/ml) Dựa vào tần số phân bố giá trị MIC kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae, giá trị MIC90, MIC70 MIC50 kháng sinh trình bày bảng 3.3 Bảng 3.3 MIC90, MIC70 MIC50 kháng sinh vi khuẩn S.pneumoniae H.influenzae phân lập Đối với K.pneumoniae, tỷ lệ đề kháng kháng sinh qua kết MIC cho thấy 100% kháng Amoxicillin (MIC ≥32μg/ml), với kiểu hình kháng β-lactam, có trường hợp (4,6%) ghi nhận ESBL, trường hợp (9,1%) AmpC cảm ứng, 19 trường hợp lại kháng β-latamase cổ điển Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Hô hấp số 17/2018 minh họa hình 3.4 cho thấy 18,2% kháng Amoxicillin/sulbactam (MIC ≥32/16μg/ml), 13,6% kháng Amox/clav(MIC ≥32/16μg/ml), 4,6% kháng ceftriaxone (MIC ≥4μg/ml), 13,6% kháng cefuroxime (MIC ≥32μg/ml), 9,1% kháng cefoxitin (MIC ≥32μg/ml) K.pneumoniae 100% nhạy với levofloxacin (MIC ≤2μg/ml) ertapenem (MIC ≤0.5μg/ml) 55 Nghiên cứu Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ đề kháng kháng sinh 22 chủng K.pneumoniae phân lập Kết phân tích hiệu lâm sàng trị liệu AMOX/SUL vi sinh trên bệnh nhân đủ điều kiện vào phân tích hiệu điều trị: Đặc điểm bệnh nhân vào phân tích lâm sàng hiệu điều trị: Tổng cộng có 160 bệnh nhân vào phân tích lâm sàng hiệu điều trị Đặc điểm bệnh nhân sau (bảng 3.4) Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân vào phân tích lâm sàng hiệu điều trị Đánh giá lâm sàng lần tái 160 bệnh nhân, kết chung bệnh thể bảng 3.7 Tỷ lệ khỏi 3,7%, cải thiện 88,1%, không cải thiện 8,1% Khơng có khác biệt có ý nghĩa (p =0,26) kết nhóm bệnh (bảng 3.5) Bảng 3.5 Đánh giá lâm sàng lần tái khám 56 Hơ hấp số 17/2018 Nghiên cứu Có 45 bệnh nhân làm xét nghiệm CRP lần tái khám Có khác biệt có ý nghĩa giá trị trung bình SD nhóm bệnh Kết thể bảng 3.6 Bảng 3.6 Kết CRP lần tái khám Bảng 3.7 Tác dụng phụ lần tái khám 1(*) Tác dụng phụ (SE) lần tái khám chia thành nhóm, gồm Khơng SE; Có SE cần theo dõi, khơng xử trí; Có SE cần xử trí khơng ngưng thuốc Có SE phải ngưng thuốc điều trị Có trường hợp tiêu chảy cần xử trí khơng ngưng thuốc điều trị Kết cụ thể thể bảng 3.7 Bảng 3.8 Đánh giá lâm sàng lần tái khám Đánh giá lâm sàng lần tái khám 140 bệnh nhân (có 20 bệnh nhân khơng tái khám Trong số này, qua liên lạc điện thoại, khơng có trường hợp diễn biến xấu so với lần tái khám 1) Kết đánh giá lâm sàng chung 140 bệnh nhân theo phân nhóm bệnh Hơ hấp số 17/2018 nhân thể bảng 3.8 Tỷ lệ khỏi 53,6%, cải thiện 43,6% không cải thiện 2,8% Không có khác biệt có ý nghĩa (p=0,72) kết nhóm bệnh Khơng có khác biệt số bệnh nhân không tái khám lần tái khám thứ nhóm bệnh (p=0,62) 57 Nghiên cứu Ở lần tái khám có 75 bệnh nhân làm xét nghiệm CRP Kết thể bảng 3.9 Bảng 3.9 Kết CRP lần tái khám Tác dụng ngoại ý (SE) lần tái khám ghi nhận 140 bệnh nhân có trường hợp tiêu chảy trường hợp mẩn ngứa cần xử trí khơng cần ngưng thuốc điều trị Kết cụ thể thể bảng 3.12 Bảng 3.10 Tác dụng phụ lần tái khám Đánh giá chung sau lần tái khám có sử dụng kháng sinh nghiên cứu 5-8 ngày thể bảng 3.11 hình minh họa 3.5 Tỷ lệ chung điều trị có hiệu 97,2%, khơng cải thiện 2,8% CRP trung bình 18,5mg/L Tác dụng phụ 1,4% Bảng 3.11 Hình 3.5 Đánh giá chung hiệu lâm sàng lần visit có điều trị kháng sinh nghiên cứu Để có ý niệm ngày điều trị thiết kế nghiên cứu dựa lần tái khám cách 3-5 ngày, nghiên cứu đưa cách tính ngày điều trị ước tính sau: Nếu khỏi lần tái khám 1: Ngày điều trị ngày; Nếu khỏi lần tái khám 2: Ngày điều trị ngày; Nếu 58 cải thiện lần tái khám 2: Ngày điều trị ngày; Cải thiện lần tái khám không tái khám lần 2: Ngày điều trị ngày Khơng có trường hợp khơng nằm phân nhóm kể Phân tích ngày điều trị tính test Kaplan Meier Hơ hấp số 17/2018 Nghiên cứu Hình 3.6 Biểu đồ ngày điều trị khỏi theo thời gian Kết ngày điều trị ước tính với giới hạn thấp cao Viêm phế quản cấp 7,28 (6,937,63) ngày, Viêm phổi 7,21 (6,68-7,72) ngày đợt cấp bệnh phổi mạn 7,32 (6,81-7,83) ngày Thể tỷ lệ khỏi theo thời gian (bằng ngày) biểu đồ hình 3.6 Nhận xét kết vi sinh PCR 160 bệnh nhân đủ điều kiện phân tích lâm sàng điều trị dựa phân loại cách đơn giản vi sinh gây bệnh xác định thành nhóm: Nhóm vi khuẩn gây bệnh cộng đồng phổ biến (CB), gồm: S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, S.agalactiae, S.suis, H.influenzae typ b vi khuẩn khơng điển hình; Nhóm vi khuẩn gây bệnh cộng đồng không phổ biến (UCB), gồm: S.aureus, E.faecalis, E.faecium, E.cloacae, E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumannii; Nhóm virus Có 32 (20,0%) bệnh nhân khơng lấy bệnh phẩm Có 12 (9,4%) bệnh phẩm xét nghiệm âm tính Phân nhóm vi sinh gây bệnh theo bệnh thể bảng 3.12 Bảng 3.12 tổng hợp số bệnh nhân (và tỷ lệ) khơng có xác định vi khuẩn gây bệnh UCB Bảng 3.12 Kết vi sinh 160 bệnh nhân đủ điều kiện phân tích lâm sàng điều trị Hô hấp số 17/2018 59 Nghiên cứu Trên 115 bệnh nhân tái khám lần có kết PCR, so sánh kết điều trị hai nhóm tác nhân vi sinh chẩn đốn PCR có hay khơng nhiễm khuẩn UCB cho thấy nhiễm UCB làm giảm có ý nghĩa (p=0,02) hiệu điều trị BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: Do tính chất chuyên khoa bệnh phổi sở gắn liền với phịng khám nghiên cứu nên có tác động chọn lọc bệnh nhân đến khám phòng khám nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, có hình phổi khơng bình thường (trong chủ yếu di chứng lao phổi) kết hợp cao (22,5% 11,9% theo thứ tự) CRP máu xét nghiệm quen thuộc thực hành nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi Trong nghiên cứu thực hành bác sỹ tuyến y tế ban đầu (primary care, PC) Anh (năm 2018) kết luận CRP xét nghiệm chỗ làm tăng chắn chẩn đoán, định kháng sinh phù hợp [10] Mặc dù điểm cắt CRP nghiên cứu không xác định chắn để chẩn đốn hay loại trừ nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính kết giá trị trung bình bệnh nhân Viêm phế quản cấp, Viêm phổi Đợt cấp bệnh phổi mạn tính khác có ý nghĩa (bảng 3.6) cho thấy CRP có giá trị chẩn đốn nhiễm khuẩn mức độ nhiễm khuẩn Một phân tích Cochrane năm 2014 phân tích PC cho CRP giúp giảm sử dụng kháng sinh dự đoán khả nhập viện [11] Kết vi sinh: Phương pháp real-time PCR kết phát tác nhân vi sinh gây bệnh cho kết định lượng số lượng copy gen tác nhân vi sinh cho 1ml đàm nên real-time PCR xem cấy định lượng có nhiều ưu điểm cấy định lượng như: (1) Phát tác nhân vi sinh nuôi cấy thường qui virus, vi khuẩn khơng điển hình; (2) Độ nhạy cao nhờ ngưỡng phát thấp, đến copy thể tích mẫu thử cho vào phản ứng nhờ chất khuếch đại gen phát hiện; (3) Vượt qua 60 hạn chế phương pháp ni cấy địi hỏi điều kiện bảo quản chuyên chở chặt chẽ để vi khuẩn phải cịn sống ni cấy real-time PCR cần bảo quản lạnh để tác nhân vi sinh mẫu không bị xáo trộn nucleic acid chúng không bị phá hủy xét nghiệm Với lợi điểm nên gần đây, ngày có nhiều báo cáo cho thấy real-time PCR giải pháp nhạy cảm đặc hiệu phát tác nhân vi sinh gây viêm phổi hay nhiễm trùng hô hấp Đối với bác sĩ điều trị, định kháng sinh điều trị nhiễm trùng hô hấp cấp tính cộng đồng mà khơng cần phải nhập viện cần hướng đến tác nhân vi khuẩn thường gặp Có liệu nghiên cứu tác nhân vi sinh gây bệnh bệnh nhân NTHHD cộng đồng không nhập viện Kết nghiên cứu cho thấy nuôi cấy xét nghiệm có giá trị tỷ lệ phát vi khuẩn gây bệnh đạt đến 82,8% Phương pháp phát chủ yếu vi khuẩn cộng đồng kinh điển, bao gồm H.influenzae 63,8%, S.pneumoniae 29,3% K.pneumoniae ghi nhận vi khuẩn gây bệnh đứng thứ ba với tỷ lệ 9,5% M.catarrhalis đứng hàng thứ tư với tỷ lệ phát 3,9% Các tác nhân vi khuẩn kháng với kháng sinh trị liệu thông thường S.aureus, P.aeruginosa A.baumannii ghi nhận với tỷ lệ thấp Kết hợp real-time PCR nghiên cứu thực làm phong phú kết đặc điểm tác nhân vi sinh gây bệnh phát tỷ lệ cao (27,2%) virus chiếm đa số rhinovirus (11,2%), RSV (4,5%), influenzavirus A, B (6,5%) parainfluenzavirus (3,0%) Vi khuẩn khơng điển hình M.pneumoniae chiếm 7,8% Kết real-time PCR làm thay đổi tỷ lệ vi khuẩn cộng đồng phát với kết tỷ lệ phát S.pneumoniae lên đến 66,8% (trong nuôi cấy 29,3%) Ở Việt Nam, nghiên cứu ghi nhận thay đổi tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoniae Nếu nghiên Hô hấp số 17/2018 Nghiên cứu cứu SOAR [12], tỷ lệ đề kháng fluoroquinolone (ofloxacin) thấp 4,8% nghiên cứu có đến 29,2% kháng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin), fluoroquinolone ghi nhận hiệu S.pneumoniae moxifloxacin tỷ lệ đề kháng ghi nhận 4,6% Một ghi nhận nghiên cứu tỷ lệ S.pneumoniae kháng penicillin 4,2% trong nghiên cứu SOAR có 1% S.pneumoniae kháng penicillin (MIC≥8μg/ml) gia tăng đề kháng penicillin S.pneumoniae nghiên cứu ghi nhận gia tăng MIC90 penicillin amoxicillin, lên đến 4μg/ml trong nghiên cứu SOAR [12] MIC90 penicillin amoxicillin tăng đến mức 3μg/ml Đối với hiệu điều trị kháng sinh nghiên cứu AMOX/SUL, từ kết đưa ba nhận xét chính, là: (1) S.pneumoniae cịn nhạy cảm cao với AMOX/SUL với tỷ lệ nhạy cảm lên đến 84,6% Nếu tăng liều amoxicillin lên để có điểm gãy pK/pD đến 4μg/ml chắc hiệu lâm sàng đạt 90% thành công nhờ đạt nồng độ MIC90 kháng sinh vi khuẩn; (2) H.influenzae nhạy cảm cao với Amox/sulbactam với tỷ lệ nhạy cảm 91,2% nhạy cảm có khả ức chế men β-lactamase vi khuẩn tiết ra; (3) K.pneumoniae tác nhân xem gây viêm phổi cộng đồng, nghiên cứu tác nhân vi khuẩn đứng hàng thứ 3, nhạy cảm cao với amox/sulbactam với tỷ lệ 81,8% Sự nhạy cảm có đa số K.pneumoniae gây viêm phổi cộng đồng bệnh nhân ngoại trú nghiên cứu kháng β-lactam chế tiết men β-lactamase cổ điển Hiệu lâm sàng tính an tồn trị liệu Amox/sulbactam: Đánh giá lần tái khám 160 bệnh nhân lần tái khám trường hợp uống thuốc ngày Bảng 3.7 cho thấy tốc độ khỏi cải thiện triệu chứng khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh Số bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện nhóm đợt cấp Hơ hấp số 17/2018 bệnh phổi mạn tính nhiều so với nhóm khác Điều giải thích chế bảo vệ chỗ đợt nhiễm trùng cấp nhóm bệnh phổi mạn tính có trì lâu triệu chứng hơ hấp người có bệnh phổi mạn tính Có thể thấy nhận định kết CRP Kết cho thấy CRP giảm nhanh nhóm bệnh nhân Viêm phế quản cấp so với nhóm đợt cấp bệnh phổi mạn tính CRP giảm có khác biệt ba nhóm bệnh Với thay đổi giá trị PCR nghiên cứu nhận định tình trạng nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh sau ngày diễn biến tốt nhóm viêm phế quản cấp, sau tới viêm phổi cuối đợt cấp bệnh phổi mạn tính Tác dụng phụ sử dụng thuốc ghi nhận lần tái khám (sau ngày sử dụng thuốc) cho thấy có trường hợp có tác dụng phụ mức trung bình 160 trường hợp đánh giá, tỷ lệ 0,6% Đánh giá lần tái khám số bệnh nhân có tái khám lần 140 Đây bệnh nhân điều trị 5-8 ngày Số bệnh nhân điều trị kết khỏi cải thiện 97,2%, đánh giá khỏi 53,6% Khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0,62) số lượng bệnh nhân khơng tái lần nhóm bệnh Có 140 bệnh nhân đánh giá khơng cải thiện tình trạng nhiễm trùng, tỷ lệ 2,1% Tỷ lệ 97,2% trường hợp có hiệu sau 5-8 ngày điều trị, viêm phổi 96,8% giống với kết nghiên cứu Jasovich A cs năm 2002 [13] [66] 84 trường hợp viêm phổi người lớn điều trị AMOX/ SUL 875/125mg lần/ngày ngày Đây trường hợp viêm phổi cộng đồng không nặng (điểm PORT I-III) Kết nghiên cứu Jasovich A cs cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có hiệu lâm sàng 97,6% Có 45 bệnh nhân làm xét nghiệm CRP lần tái khám cho thấy CRP tiếp tục giảm ba nhóm bệnh giá trị trung bình ba nhóm bệnh khác khơng có ý nghĩa (p=0,8-0,9) Giá trị trung bình chung CRP tái khám 18,5 mg/L Các nghiên cứu CRP nhiễm trùng hô hấp 61 Nghiên cứu cấp tính cho CRP