Xây dựng một phần mềm liên kết với trang web của Hội chuyên ngành để khảo sát, đánh giá thực trạng thực hành là một ý tưởng đáp ứng được nhiều hiệu quả. Với chức năng phản biện khoa học cho các cơ quan quản lý chuyên ngành, bằng sự kết nối này, phần mềm sẽ cung cấp kênh thông tin khoa học, môi trường kiểm tra năng lực và cấp chứng nhận thực hành. Đặc biệt phần mềm sẽ giúp cho Hội có cách nhìn đúng và cụ thể những khoảng trống cần được hỗ trợ.
Trang 11 ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU
Kiến thức y học hiện nay đang phát triển rất
nhanh Chỉ 5-10 năm sau khi ra trường, một thầy
thuốc nếu không cập nhật thông tin thường xuyên
kiến thức y học sẽ trở thành lạc hậu
Vào đầu tháng 5/2016, kênh truyền hình CNN
có đưa tin từ Johns Hopkins Medicine (một bệnh
viện đại học ở Mỹ) thông báo về nguyên nhân gây
tử vong ở Mỹ rằng tai nạn y khoa là nguyên nhân
gây tử vong đứng ở hàng thứ 3 (chỉ sau bệnh tim
mạch và ung thư) Trong đó bao gồm những lý
do như thiếu trách nhiệm, thiếu kiến thức, thiếu
kỹ năng của thầy thuốc (1) Việt Nam của chúng
ta không phải là ngoại lệ đối với thực trạng này
Hen phế quản, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD) và Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là ba
bệnh lý phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng
chuyên khoa nội nói chung và chuyên khoa hô
hấp Với đặc điểm mạn tính và có sử dụng kháng sinh trong điều trị nên ba bệnh lý này chiếm một
tỷ trọng lớn chi phí chăm sóc y tế Bên cạnh đó, những khiếm khuyết về kỹ thuật chăm sóc trong thực hành từ phía y tế trong ba bệnh lý trên để lại hậu quả lớn không chỉ trên gánh nặng nguồn lực
y tế, xã hội mà còn trên sức khỏe người bệnh và môi trường sinh thái do tạo ra các chủng vi khuẩn kháng và đa kháng thuốc
Y văn Việt Nam, trong khả năng mà chúng tôi tham khảo được, chưa có những bài viết tổng quan hay nghiên cứu đề cập tới vấn đề chất lượng
và các tác động của dịch vụ chăm sóc từ các cơ
sở y tế, không chỉ là các cơ sở y tế tuyến đầu mà ngay cả các cơ sở y tế tuyến cuối hay các trung tâm y tế Ngược lại, những vấn đề này được xem xét, nghiên cứu và đề cập thường xuyên trên các diễn đàn y học quốc tế (2-4)
MỘT SỐ NHẬN XÉT SƠ BỘ VỀ Kỹ NăNG THỰC HÀNH HEN, COPD
VÀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG THôNG QUA PHẦN MỀM NICE-VN
TS.BS NGUyễN VăN THÀNH
PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam
E-mail: drthanhbk@gmail.com
Tóm tắt
Xây dựng một phần mềm liên kết với trang web của Hội chuyên ngành để khảo sát, đánh giá thực trạng thực hành là một ý tưởng đáp ứng được nhiều hiệu quả Với chức năng phản biện khoa học cho các cơ quan quản lý chuyên ngành, bằng sự kết nối này, phần mềm sẽ cung cấp kênh thông tin khoa học, môi trường kiểm tra năng lực và cấp chứng nhận thực hành Đặc biệt phần mềm sẽ giúp cho Hội có cách nhìn đúng
và cụ thể những khoảng trống cần được hỗ trợ Bên cạnh đó, với cách xây dựng có hướng mở, dễ áp dụng, phần mềm hoàn toàn có thể là phương tiện giúp các cơ quan quan lý muốn khảo sát đánh giá những nội dung cần quan tâm
Trên cơ sở 3 nội dung có tính thực hành cao trong chuyên ngành bệnh phổi là COPD, Hen và Viêm phổi cộng đồng, phần mềm NICE-VN đã giúp xác định những nội dung thực hành còn hạn chế Đây là những thông tin đặc biệt hữu ích không chỉ cho công tác Hội mà cả cho các cơ quan quản lý y tế và các thầy thuốc tham khảo Cách tiếp cận và sử dụng NICE-VN trong công tác đào tạo cũng là một hướng hiệu quả đóng góp thêm cho các phương pháp đào tạo hiện nay, nhất là đào tạo sau đại học
Trang 2Trên cơ sở này, việc đặt vấn đề khảo sát thực
trạng và đề ra các giải pháp nhằm nâng cao chất
lượng chăm sóc y tế trong chuyên ngành bệnh
phổi là rất cần thiết Trong kỷ nguyên cách mạng
công nghiệp 4.0, sử dụng mạng (internet) là giải
pháp tỏ ra thích hợp và hiệu quả nhất Phần mềm
NICE-VN được thiết kế trong khuôn khổ một dự
án khoa học do Hội Bệnh phổi thực hiện dưới
sự quản lý và cung cấp tài chính của Sở KH-CN
thành phố Cần Thơ có tên gọi: “Khảo sát thực
trạng và đề xuất giải pháp trong thực hành chăm
sóc y tế đối với một số bệnh lý phổ biến chuyên
khoa nội Hô hấp thông qua internet” Dự án xác
định có mục tiêu như sau: Xây dựng và thông qua
một phần mềm kết nối với trang web của Hội để:
1) Nhận định được thực trạng chất lượng thực
hành trong ba bệnh: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (J44.9): Chẩn đoán, đánh giá và quyết định
xử trí khi khám lần đầu ở phòng khám (không
nhập viện), Hen phế quản (J45.9): Chẩn đoán hen
nặng-khó điều trị (SRA) và quyết định xử trí theo
hướng kiểu hình (phenotype) và Viêm phổi cộng
đồng (J18.9): Thực hành hiệu quả 72 giờ đầu 2)
Đề xuất được các giải pháp khả thi để cải thiện
chất lượng thực hành trong ba bệnh lý nói trên
dựa trên cơ sở các phân tích từ mục tiêu 1
2 TỔNG QUAN THỰC TRẠNG THỰC HÀNH
COPD, HEN VÀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Gần đây, một nghiên cứu đăng trên tạp chí khoa
học Thực hành Miễn dịch Dị ứng lâm sàng (Mỹ,
2013) (2) Awaya Y và các tác giả Nhật đã đề cập
tới chất lượng chăm sóc cơn hen cấp tại các phòng
cấp cứu của nhiều bệnh viện ở Nhật Bản, trong đó
nhấn mạnh thực hành xử trí cơn hen cấp ở các
phòng cấp cứu chưa đạt yêu cầu và cần chuyển
kiến thức thành việc làm cụ thể như các tài liệu
hướng dẫn khuyến cáo Nghiên cứu này cũng cho
rằng việc tuân thủ theo phác đồ đã hướng dẫn sẽ
giúp làm giảm nguy cơ tái nhập viện do xuất hiện
cơn hen cấp Từ một cách nhìn khác, một nghiên
cứu ở Anh (năm 2006) (3) lại cho thấy so với tài
liệu hướng dẫn quốc gia thì ở Anh, các cơ sở y tế
xử trí đợt cấp COPD rất không giống nhau cả về
kỹ thuật, nguồn lực và cách tổ chức Điều này đòi
hỏi sự cụ thể trong phân tuyến xử trí và các cấp
độ thực hành cần được đặt ra trong một cấu trúc thống nhất Nhấn mạnh hiệu quả của vấn đề hướng dẫn đi kèm đào tạo, một nghiên cứu ở Australia (năm 2010) (4) kết luận việc đánh giá tình trạng bệnh nặng và sử dụng kháng sinh hợp lý trong viêm phổi cộng đồng nhập viện ở 26 bệnh viện cải thiện rất rõ sau khi có những tác động của đào tạo Ở lần đánh giá đầu tiên, trước can thiệp, tỷ lệ đánh giá đúng mức độ nặng của bệnh chỉ đạt 6%
và chỉ có 20% các chỉ định kháng sinh đúng theo tài liệu hướng dẫn Vậy đâu là yếu tố quan trọng tác động làm thay đổi hành vi thực hành lâm sàng của các bác sỹ ? Một nghiên cứu trên các bác sỹ
ở các cơ sở y tế tuyến đầu và tuyến 2 nhận định 3 yếu tố có tác động quan trọng nhất là yếu tổ chức (organisational factor), yếu tố đào tạo (education)
và yếu tố tiếp xúc với thực hành chuyên khoa (contact with professionals) Tổng cộng 3 yếu tố này tác động làm thay đổi tới 47,9% hành vi thực hành lâm sàng, trong đó yếu tố đào tạo có tác động nhiều hơn ở những thay đổi xử trí (management)
và kỹ năng ra quyết định (prescribing) Các tác giả của nghiên cứu này cũng cho rằng yếu tố đào tạo, nhất là hướng dẫn kỹ năng thực hành, là quan trọng, nhưng đã chưa được thực hiện đầy đủ và cần được chú trọng hơn (5)
Ở Việt Nam, có thể một phần lĩnh vực đánh giá chất lượng thực hành chăm sóc y tế chưa được chú ý đúng mức nên y văn đề cập đến vấn đề này còn rất ít Trong một nghiên cứu về sai sót trong
sử dụng thuốc ở các bệnh viện Việt Nam (năm 2015) Huong-Thao Nguyen và cs (6) ghi nhận tỷ
lệ sai sót là 39,1% Các yếu tố có liên quan tới sai sót trong sử dụng thuốc có ý nghĩa là cách sử dụng và thời gian sử dụng
Trong bài viết của Martin AM và cs đã được trích dẫn ở trên (1), cáctác giả cho rằng đánh giá các sai sót y tế và chia xẻ các thành quả khoa học
sẽ tạo ra chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và tin cậy Các vấn đề về lỗi y tế không nên được miễn trừ khỏi các tiếp cận khoa học và sự nhận biết về nó sẽ giúp nâng cao kiến thức, tăng cường các biện pháp làm giảm thiểu lỗi như hợp
Trang 3tác, đầu tư cho công tác nghiên cứu cũng như dự
phòng
Giải pháp đầu tiên cần có để đánh giá chất lượng và điều chỉnh các khiếm khuyết trong thực
hành là cần phải có thông tin phản biện Trên nền
tảng này, các tổ chức, các cơ quan hữu quan sẽ có
cơ sở để tiếp cận điều chỉnh các chính sách cho
hợp lý hơn
Đào tạo bổ sung kiến thức y khoa liên tục cho các thầy thuốc (continuing medical education,
CME) là hình thức đào tạo không mới Đây là nhu
cầu bắt buộc đối với các thầy thuốc và thuật ngữ
CME được đề xuất sử dụng nhiều từ những năm
1950 (7) Một trong các phương pháp nhằm khai
thác những tiến bộ của công nghệ thông tin trong
đào tạo CME là hình thức đào tạo qua internet
(internet-based lecture) Đã có nhiều nghiên
cứu chứng minh hiệu quả của phương pháp
đào tạo này không kém phương pháp giảng tại
giảng đường truyền thống (traditional classroom
lecture) (8,9) Tạp chí đào tạo từ xa của Thổ Nhĩ Kỳ
(2013) (9) còn có một nghiên cứu cho rằng đào tạo
CME qua mạng có số người tham gia nhiều hơn
so với phương pháp truyền thống Ở Việt nam (tại
bệnh viện Việt Đức, 2016) (10), nhóm nghiên cứu
Dung PT và cs, từ một nghiên cứu bổ sung kiến
thức thực hành, đã cho rằng đào tạo bổ sung kỹ
năng thực hành trong môi trường làm việc cụ thể
sau khi ra trường là rất cần thiết Việc này chương
trình đào tạo trong trường không thể đề cập tới
Từ những khó khăn trong thực tế công tác đào tạo của Việt Nam như vấn đề ngân sách, thời
gian, nhân lực, môi trường thực hành, điều kiện
đi lại, tuổi tác…, việc cần có một giải pháp khắc
phục nhằm cải thiện kiến thức và kỹ năng thực
hành của cán bộ y tế là việc làm cấp thiết Trong
tình hình này, Hội cho rằng đào tạo CME qua
mạng là giải pháp có tính khả thi và là cách tiếp
cận hợp lý Để phục vụ cho mục đích này, cần
có các đánh giá thực trạng thực hành, nhìn thấy
những khoảng trống và lỗi phổ biến để từ đó có
các đề xuất phục vụ việc thiết kế bài giảng phù
hợp, hiệu quả
Hình 1 Phương pháp tác động có tính tương hỗ và khả thi
thông qua internet Trên cơ sở các phân tích như trên, dự án này
đề xuất một phương pháp khảo sát kỹ năng thực hành qua mạng, hoặc có thể gián tiếp từ hồi cứu bệnh án, hoặc trực tiếp thông qua đánh giá tiền tác động (pre-test) từ các lớp tập huấn CME Các dữ liệu thu được sẽ phản ánh thực trạng thực hành và
là cơ sở để xây dựng các kế hoạch tác động nhằm cải thiện khoảng trống kiến thức, kỹ năng cho các thầy thuốc mà trong đó giải pháp quan trọng là xây dựng các bài giảng CME sát hợp nhất với nhu cầu thực tế như mô hình hình 1 mô tả Đây là cách tiếp cận mà chúng tôi chưa thấy ở Việt Nam triển khai Từ góc độ trách nhiệm Hội, đây là một việc làm cần thiết và có tính khả thi cao
Dự án mang ý nghĩa Khảo sát thực trạng và Đào tạo CME thông qua internet trong chuyên ngành Lao và Bệnh phổi được đặt tên giao dịch tiếng Anh là NICE-VN (National Insight of Clinical Experience in Vietnam) với tiêu chí
hướng tới mở rộng và hội nhập quốc tế trong lĩnh vực này
3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đối với nội dung thực hành Chẩn đoán, Đánh giá
và Quyết định xử trí khi khám lần đầu Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở phòng khám (không nhập viện).
Số liệu này thu được từ khảo sát pre-test cấp CME
ở các lớp tập huấn cho các các bác sỹ khu vực đồng bằng sông Hồng (Hải Phòng tháng 10/2018)
và các bác sỹ khu vực đồng bằng sông Cửu Long (Cần Thơ tháng 1/2019) Trên 103 lần test, kết quả cho những nhận xét khái quát như sau
Trang 4Kỹ năng a, b, d đã cho các kết quả rất tốt
Cụ thể kỹ năng a (Kỹ năng khai thác thông tin
và ghi chép của thầy thuốc trước một bệnh cảnh
hướng tới chẩn đoán COPD) 97% đúng, 3% sai
Kỹ năng b (Kỹ năng ghi nhận thông tin khám
thực thể khi khám lần đầu: Các triệu chứng cần
ghi nhận khi chẩn đoán lâm sàng COPD) 96%
đúng, 4% sai Kỹ năng d (Kỹ năng đánh giá và
phân loại COPD: Đánh giá và phân loại lần đầu
từ khám và xét nghiệm) 98% đúng, 2% sai Đây
là các kỹ năng thực hàng mang tính hành chính và
thao tác thực hành cơ bản mặc dù đơn giản nhưng
đòi hỏi thầy thuốc cần khai thác đầy đủ thông tin
và thông tin hướng tới chẩn đoán, xử trí tiếp theo
COPD nên rất cần thỏa mãn các yêu cầu mang
tính định nghĩa, đánh giá, phân loại bệnh
Các kỹ năng c, e cho các kết quả rất đáng
lưu ý Cụ thể kỹ năng c (Kỹ năng quyết định Xét
nghiệm: quyết định thực hiện và kết quả khi khám
lần đầu với chẩn đoán COPD) đúng 76%, sai
24% và kỹ năng e (Kỹ năng Chẩn đoán và Xử trí
COPD) đúng 48% và sai 52% Đây là các kỹ năng
thể hiện năng lực chuyên môn của thầy thuốc, có
tác động lớn tới hiệu quả điều trị, quản lý bệnh
nhân Đồng thời các kỹ năng này cũng thể hiện
hiệu quả của hệ thống y tế trong chăm sóc các
bệnh mạn tính và hiệu quả quản lý chi phí y tế
COPD là bệnh lý “hiện đại”, với thuật ngữ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh lý này mới
chỉ xuất hiện trong y văn chính thức khoảng vài
thập niên trở lại đây Nhiều vấn đề về bệnh học,
nhiều đề xuất thực hành trong tiếp cận COPD và
nhiều thuốc mới đã ra đời chỉ trong khoảng 1 thập
niên gần đây Cũng chính vì vậy, thực hành COPD
có nhiều thay đổi quan trọng qua từng năm Vấn
đề tiếp cận xử trí bệnh nhân COPD theo kiểu hình
(hay phenotype), mục e, là một khái niệm rất mới,
và có thể dễ hiểu vì sao khoảng trống thực hành
trong kỹ năng xử trí COPD lại lớn như vậy, 52%
sai
Phân tích những thông số (parameters) được
đánh giá sai cao, từ 30% trở lên, từ mục e, cho
thấy như sau:
- Câu hỏi 85-86 (mục e): Loại trừ chẩn đoán COPD, sai 37%
- Câu hỏi 87-88 (mục e): Chẩn đoán COPD chưa xác định, sai 55%
- Câu hỏi 89-90 (mục e): Chẩn đoán xác định COPD, sai 70%
- Câu hỏi 93-94 (mục e): Chỉ định thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh, sai 80%
- Câu hỏi 95-96 (mục e): Chỉ định thuốc dãn phế quản tác dụng dài, sai 76%
- Các câu hỏi từ 97-98 đến 115-116 (mục e):
Là các câu hỏi liên quan tới kết hợp thuốc, chỉ định các thuốc ít sử dụng và vắc-xin phòng bệnh Ngoại trừ chỉ định vắc-xin cúm mùa (sai 11%), chỉ định corticosteroid uống (sai 22%), các câu hỏi còn lại đều sai ở mức trên 30% (từ 47% đến 69%)
Trên cơ sở các nhận xét về khoảng trống như trên cho thấy nhận dạng bệnh học COPD trên từng người bệnh để từ đó có chẩn đoán đúng và trị liệu đúng đang được xem là vấn đề còn nhiều phức tạp từ nhận thức tới tiếp cận thực hành Mặc
dù các tài liệu hướng dẫn quốc gia, quốc tế đã khá đồng thuận trong thuật ngữ điều trị theo “cá thể hóa” (personalized treatment) nhưng thực tế thực hành ở Việt Nam, để tiếp cận và áp dụng thuần thục quan điểm này, các kỹ năng thực hành chẩn đoán và điều trị của thầy thuốc là đáng quan tâm nhất và rất cần được cải thiện
Đối với nội dung thực hành Hen phế quản: Chẩn đoán hen nặng-khó điều trị (SRA) và Quyết định
xử trí theo hướng kiểu hình (phenotype).
Số liệu này thu được từ khảo sát hồi cứu bệnh
án bệnh nhân đang quản lý điều trị tại các Phòng Khám bệnh viện Phổi Trung ương (Hà Nội), Phòng Khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (TP
Hồ Chí Minh) và Phòng Khám bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ Trên 101 bệnh án, kết quả cho những nhận xét khái quát như sau
Kỹ năng a (kỹ năng ghi nhận thông tin hướng tới chẩn đoán và xử trí SRA) đúng 92%, sai 8%
Trang 5Kỹ năng b (kỹ năng xác định phương pháp trị liệu
có thể áp dụng với chẩn đoán SRA) đúng 73%,
sai 27% Một cách khái quát, kỹ năng thực hành
điều trị đối với SRA vẫn đang còn là một khoảng
trống khá lớn
Phân tích chi tiết các thông số trong kỹ năng
a, tỷ lệ sai ở các câu hỏi là thấp (dưới 20% và
đa số là dưới 10%) ngoại trừ các câu hỏi 15-16
(chẩn đoán xác định hen) sai 29%, câu hỏi 35-36
(chỉ định Xquang ngực thẳng) sai 45% và câu hỏi
39-40 (chẩn đoán xác định SRA) sai 23% Đây
là các câu hỏi dưới dạng phân tích mà câu trả lời
cần có điều kiện Kỹ năng phân tích cần dựa trên
kiến thức được trình bày trong tài liệu hướng dẫn
chuẩn và cập nhật Khi áp dụng các kiến thức này
thầy thuốc cần có nhãn quan phân biệt một tình
trạng rối loạn (disorder) với một bệnh (disease)
mạn tính để quyết định xử trí Thí dụ chẩn đoán
Hen, câu 15-16, rất cần dựa trên tiền sử lặp đi lặp
lại của triệu chứng và/hoặc tình trạng tăng phản
ứng phế quản thể hiện ngoài cơn cấp Hoặc trong
thí dụ khác, câu 35-36, quyết định Xquang ngực
trong bệnh cảnh nghi Hen phế quản Trong trường
hợp này, Xquang ngực là quyết định cần thiết nếu
nghi ngờ COPD (khi bệnh nhân trên 40 tuổi, có
hút thuốc lá) Mặc dù Xquang ngực không cung
cấp thông tin giúp cho chẩn đoán xác định COPD
nhưng, trong nhiều trường hợp, nó có khả năng
cung cấp thông tin hình ảnh gợi ý mà trong Hen
thông thường không có
Ở kỹ năng b, các câu hỏi thuộc về điều trị kháng viêm steroid và thuốc dãn phế quản đều có
tỷ lệ đúng cao, trên 90% Tuy nhiên các câu hỏi trị
liệu kháng viêm không steroid và theo phenotype
có tỷ lệ sai khá cao Mặc dù số liệu được lấy từ
các cơ sở điều trị chuyên khoa nhưng khảo sát cho
thấy SRA và trị liệu kháng viêm không steroid
theo phenotype vẫn là những khái niệm khá mới
đối với các thầy thuốc
Kết hợp kết quả khảo sát trên hai kỹ năng Chẩn đoán và Xử trí SRA cho thấy hiểu biết của
thầy thuốc về dạng bệnh lý này còn hạn chế SRA
chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong dân số Hen Tuy
nhiên, ở các phòng khám khảo sát, nơi là tuyến cuối chuyên khoa tỷ lệ này có thể sẽ cao hơn và đây là những nơi cần có đủ điều kiện con người
và cơ sở vật chất để xử trí những trường hợp này Nếu có tầm nhìn phân tuyến chức năng trong quản lý và điều trị hen thì các khoảng trống kiến thức, kỹ năng thực hành như trên tại các cơ sở y tế tuyến cuối cần phải được ưu tiên cải thiện
Đối với nội dung Viêm phổi cộng đồng: Thực hành hiệu quả 72 giờ đầu nhập viện.
Số liệu này thu được từ khảo sát hồi cứu bệnh án của các bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Nội
Hô hấp bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ Trên 109 bệnh án, kết quả cho những nhận xét khái quát như sau
Nội dung viêm phổi cộng đồng, khảo sát kỹ năng thực hành trong 72 giờ đầu hướng tới đánh giá quyết định nhập viện, chỉ định xét nghiệm, chỉ định kháng sinh trên cơ sở đánh giá kỹ năng chẩn đoán, kỹ năng xác định mức độ nặng của bệnh Đây là các kỹ năng quan trọng, có khả năng chi phối tỷ lệ tử vong sớm và các hệ lụy kéo theo khi thực hành thiếu chuẩn như quá tải bệnh viện, xét nghiệm quá mức và chỉ định kháng sinh không hợp lý
Có 6 kỹ năng được khảo sát, trong đó các
kỹ năng thăm khám lâm sàng là rất tốt Kỹ năng
a (ghi nhận thông tin dân số và lý do nhập viện) đúng 97%, sai 3% Kỹ năng b (ghi nhận thông tin tiền sử) đúng 98%, sai 2% Kỹ năng c (khám toàn thân lần đầu) đúng 98%, sai 2% Kỹ năng
d (quyết định xét nghiệm ban đầu) đúng 98%, sai 2% Cách khảo sát các kỹ năng a, b, c, d trên được thực hiện trên cơ sở trả lời đúng - sai từ kiến thức vốn có trên một bảng liệt kê mang tính gợi ý Các thông số được yêu cầu trả lời đều là khả thi trong thực hành thường quy ở tầm tuyến cuối của các bệnh viện được khảo sát Do vậy sẽ không có nhiều vấn đề để phân tích với 4 kỹ năng này Hai kỹ năng e và f là các kỹ năng phân tích
Kỹ năng e (Chẩn đoán, quyết định nơi điều trị và xét nghiệm bổ sung) đúng 83%, sai 17% Kỹ năng
Trang 6f (Điều trị kháng sinh) đúng 91%, sai 9% Dù cho
đánh giá đúng từ 2 kỹ năng này là cao nhưng cũng
không thể không cần phân tích chi tiết để xác định
những khoảng trống cần phải được cải thiện
Ở kỹ năng e, kỹ năng Chẩn đoán - Phân loại
mức độ nặng - Quyết định nơi điều trị các nội dung
câu hỏi có một mối liên quan chặt chẽ với nhau
Với các câu hỏi ở 3 nội dung trên, nếu quyết định
chẩn đoán sai ở một câu sẽ kéo theo sai ở các câu
tiếp theo Có 3 câu hỏi có tỷ lệ trả lời sai cao nhất,
gồm Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (câu 43-44)
sai 49%, xác định viêm phổi nặng (câu 89-90) sai
70% và chuyển vào khoa nội điều trị (câu 93-94)
sai 79% Từ các tài liệu khảo sát kỹ năng thực
hành viêm phổi, các tài liệu trong nước và quốc
tế đều có chung nhận định chẩn đoán sai, nhất là
dương sai, thường ở mức cao Khi phân tích bệnh
án ở khoa nội, trên các câu hỏi về kỹ năng quyết
định ban đầu về chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng
và quyết định nhập viện đối với viêm phổi không
thể không tính đến vai trò quyết định của các bác
sỹ làm việc ở phòng cấp cứu Đây là nơi tiếp nhận
bệnh nhân và có các quyết định ban đầu mà sau
đó, các hoạt động tiếp theo, nhất là ở khoa nội, sẽ
phải chịu áp lực thực hiện “duy trì” quyết định
từ phòng cấp cứu Khảo sát NICE-VN thực hiện
trên viêm phổi cộng đồng nhập viện trong 72 giờ
đầu sẽ khó có thể tách bạch được đâu là khoảng
trống kỹ năng thực hành của các bác sỹ phòng cấp
cứu, đâu là của các bác sỹ thuộc khoa nội Tuy
nhiên, tỷ lệ sai cao trong chẩn đoán, đánh giá mức
độ nặng và quyết định nhập viện vào khoa nội
cho chúng ta một cái nhìn có tính liên hệ với tình
trạng quá tải bệnh viện, và những hệ lụy kéo theo
về quyết định xét nghiệm, chỉ định thuốc điều trị
Nhìn một cách khái quát, kỹ năng f (chỉ định
điều trị kháng sinh) có tỷ lệ sai thấp, 9% Tuy
nhiên khi phân tích các thông số khảo sát cho thấy
các trường hợp chỉ định kháng sinh kết hợp có tỷ
lệ sai khá cao Kết hợp kháng sinh uống (câu
117-118) sai 20% và kết hợp kháng sinh tĩnh mạch
(câu 121-122) sai 14% Kết quả này là phù hợp
với tình trạng sai trong đánh giá mức độ nặng do
kết hợp kháng sinh có chỉ định trong viêm phổi
nặng Từ khảo sát kỹ năng f (chỉ định điều trị kháng sinh) cho chúng ta thấy một nhận định khả quan rằng thực hành kháng sinh hướng tới nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc là khá hợp
lý Tỷ lệ sai ở nội dung này là thấp, 5% (ở câu 115-116) và 8% (ở câu 123-124) Kháng sinh phổ rộng và kết hợp kháng sinh là các chỉ định trong các tình huống này và sai sót sẽ hoặc làm tăng chỉ định thuốc kháng sinh quá mức hoặc dễ tạo ra thất bại điều trị trong 72 giờ đầu
Nhìn một cách khái quát, các kỹ năng xử trí trong viêm phổi cộng đồng nhập viện trong 72 giờ đầu là khá tốt Khoảng trống rất cần được lưu
ý là chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng Hai vấn đề này sẽ kéo theo việc quyết định nhập viện và chỉ định kháng sinh kết hợp không hợp lý
4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Xây dựng một phần mềm, liên kết với trang web của Hội chuyên ngành để khảo sát, đánh giá là một ý tưởng đáp ứng được nhiều hiệu quả Với chức năng phản biện khoa học cho các cơ quan quản lý chuyên ngành, bằng sự kết nối này, phần mềm sẽ cung cấp kênh thông tin khoa học, môi trường kiểm tra năng lực và cấp chứng nhận thực hành Đặc biệt phần mềm sẽ giúp cho Hội có cách nhìn đúng và cụ thể những khoảng trống cần được
hỗ trợ Bên cạnh đó, với cách xây dựng có hướng
mở, dễ áp dụng, phần mềm hoàn toàn có thể là phương tiện giúp các cơ quan quan lý muốn khảo sát đánh giá những nội dung cần quan tâm Trên cơ sở 3 nội dung có tính thực hành cao trong chuyên ngành bệnh phổi là COPD, Hen và Viêm phổi cộng đồng, phần mềm NICE-VN đã giúp xác định những nội dung còn hạn chế Đây
là những thông tin đặc biệt hữu ích không chỉ cho công tác Hội mà cả cho các cơ quan quản lý y tế
và các thầy thuốc tham khảo Cách tiếp cận và sử dụng NICE-VN trong công tác đào tạo cũng là một hướng hiệu quả đóng góp thêm cho các phương pháp đào tạo hiện nay, nhất là đào tạo sau đại học Với cách tiếp cận và hiệu quả bước đầu của NICE-VN, nhóm tác giả đề xuất cần mở rộng
Trang 7cách tiếp cận trên NICE-VN sang các nội dung
khác, nhất là các nội dung được xem là dễ tạo ra
các sai sót chuyên môn như kỹ thuật cấp cứu, kỹ
thuật hồi sức, chuẩn bị tiền phẫu, trị liệu ung thư,
tiêm chủng… và cần liên tục cập nhật kiến thức
và đào tạo CME không chỉ đối với bác sỹ mà còn đối với cả điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên chăm sóc y tế
(Có thể xem để biết cụ thể thêm trên: www:// hoitho-cuocsong.org.vn/cantho/NICE-VN).
Tài liệu tham khảo
1 Martin A Makary, Michael Daniel Medical error -
the third leading cause of death in the US BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj i2139
2 Hasegawa K, Chiba T, Hagiwara Y, Watase H,
Tsugawa Y, Brown DF, Camargo CA Jr; Japanese Emergency Medicine Network Investigators Quality
of care for acute asthma in emergency departments
in Japan: a multicenter observational study J Allergy Clin Immunol Pract 2013 Sep-Oct;1(5):509-15.e1-3
doi: 10.1016/j.jaip.2013.05.001 Epub 2013 Jun 21.
3 Harold Hosker, Katharine Anstey, Derek Lowe,
Michael Pearson, C Michael Roberts Variability in the organisation and management of hospital care for COPD exacerbations in the UK Respiratory Medicine (2007) 101, 754–761
4 Kylie A Mcintosh, David J Maxwell, Lisa K Pulver et al
A quality improvement initiative to improve adherence
to national guidelines for empiric management
of community-acquired pneumonia in emerency departments International Journal for Quality in Health Care 2011; Volume 23, Number 2: pp 142–150
5 Lynne A Allery, Penny A Owen, Michael R Robling
Why general practitioners and consultants change their clinical practice: a critical incident study BMJ 1997;314:870–4
6 Huong-Thao Nguyen, Tuan-Dung Nguyen, Edwin
R van den Heuvel và cs Medication Errors in Vietnamese Hospitals: Prevalence, Potential Outcome and Associated Factors PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0138284 September
18, 2015.
7 Ahmed K, Ashrafian H Life-long learning for physicians Science 2009 326(5950):227 doi: 10.1126/science.326_227a PMID 19815754
8 Rita Wutoh, Suzanne Austin Boren, E Andrew Balas elearning: A Review of Internet-Based Continuing Medical Education Journal of Continuing Education in the Health Professions Volume 24, pp 20-30.
9 Nima Hemati, Soghra Orani A Comparison of internet-based learning and traditional classroom lecture CPR for continuing medical education Turkish Online Journal of Distance Education-TOJDE January 2013 ISSN 1302-6488 Volume:
14 Number: 1 Article 22
10 Dung PT, Chinh ND, Hanh BM, Notter J Evaluating a training programme at Viet Duc University Hospital in Vietnam Br J Nurs 2016 Jun 23;25(12):S14-21 doi: 10.12968/bjon.2016.25.12 S14.