Nghiên cứu hướng chẩn đoán và xử trí kén khí phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHÂU PHÚ THI NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62270124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP PGS.TS NGUYỄN VĂN KHƠI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi ngƣời thực Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Châu Phú Thi MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chẩn đốn điều trị kén khí phổi 1.2 Sự hình thành kén khí phổi 1.3 Phân loại kén khí phổi 1.4 Chẩn đốn bệnh lý kén khí phổi 12 1.5 Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật bệnh kén khí phổi 20 1.6 Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật bệnh kén khí phổi 23 1.7 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật xử trí kén khí phổi 30 1.8 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị kén khí phổi 33 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 37 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 38 2.3 Vấn đề y đức nghiên cứu 57 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Triệu chứng khởi phát tuyến nhận bệnh 58 3.2 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 59 3.3 Đặc điểm lâm sàng 60 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 62 3.5 Chỉ định phẫu thuật, phƣơng pháp phẫu thuật đặc điểm kén khí phẫu thuật 66 3.6 Các đặc điểm sau phẫu thuật kết phẫu thuật 69 3.7 Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 75 Chƣơng BÀN LUẬN 78 4.1 Xây dựng hƣớng chẩn đốn xử trí 78 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật xử trí kén khí phổi 89 4.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công điều trị ngoại khoa kén khí phổi 102 KẾT LUẬN 107 KIẾN NGHỊ 109 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Một số hình ảnh nghiên cứu Mẫu thu thập số liệu Bản chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu Phụ lục bảng Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu Chấp thuận Hội đồng Y đức DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLĐT Cắt lớp điện toán CLS Cận lâm sàng CNHH Chức hô hấp DL Dẫn lƣu HP Hậu phẫu KK Kén khí KMĐM Khí máu động mạch KPT Khí phế thũng LS Lâm sàng MP Màng phổi PT Phẫu thuật TD Theo dõi TH Trƣờng hợp TKMP Tràn khí màng phổi TP Tiền phẫu TS Tiền sử DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết Tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS British Thoracic Society Hội lồng ngực Anh quốc COPD CT Scan FEV1 FVC Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease Computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở gắng sức 1st second giây Forced Volume Capacity Dung tích thở gắng sức Global Initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu bệnh GOLD mMRC VC Obstructive Lung Disease modified Medical phổi tắc nghẽn mãn tính Research Hội đồng nghiên cứu y khoa Council Dyspnea Scale sừa đổi Vital Capacity Dung tích sống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 13 Bảng 1.2 Phân độ số FEV1 theo ATS 19 Bảng 1.3 Phân độ phân áp oxy máu động mạch 20 Bảng 3.1 Triệu chứng khởi phát 58 Bảng 3.2 Các tuyến nhận bệnh 59 Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi, giới, địa 59 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh 60 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 61 Bảng 3.6 Đặc điểm X quang ngực quy ƣớc 62 Bảng 3.7 Đặc điểm chụp cắt lớp điện toán ngực 63 Bảng 3.8 Đặc điểm chức thơng khí 64 Bảng 3.9 Đặc điểm khí máu động mạch 65 Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật 66 Bảng 3.11 Phƣơng pháp phẫu thuật 67 Bảng 3.12 Đặc điểm kén khí phẫu thuật 67 Bảng 3.13 Khả chẩn đốn vị trí kén khí CT ngực 69 Bảng 3.14 Đặc điểm hậu phẫu nhóm bệnh lý 69 Bảng 3.15 So sánh cải thiện lâm sàng sau phẫu thuật 70 Bảng 3.16 So sánh mức độ khó thở theo mMRC trƣớc sau phẫu thuật 71 Bảng 3.17 Chức hô hấp sau phẫu thuật tái khám 72 Bảng 3.18 Biến chứng phẫu thuật 73 Bảng 3.19 Kết phẫu thuật 74 Bảng 3.20 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 75 Bảng 3.21 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 77 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 80 Bảng 4.2 So sánh điểm khó thở nhóm nghiên cứu 84 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ định phẫu thuật với tác giả 92 Bảng 4.4 So sánh kết phẫu thuật với tác giả 93 Bảng 4.5 So sánh yếu tố liên quan với tác giả 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 4.1 So sánh phƣơng pháp phẫu thuật kén khí phổi qua năm bệnh viện Chợ Rẫy 95 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tuyến nhận bệnh 39 Sơ đồ 2.2: Chẩn đốn xử trí trƣờng hợp kén khí vào cấp cứu 40 Sơ đồ 2.3: Chẩn đốn xử trí trƣờng hợp kén khí vào phịng khám 41 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Mơ tả bulla bleb Hình 1.2 Kén khí loại Hình 1.3 Kén khí loại Hình 1.4 Kén khí loại 10 Hình 1.5 Kén khí đơn độc phần phổi lành 10 Hình 1.6 Nhiều kén khí phần phổi bên dƣới 11 Hình 1.7 Kén khí Xquang phổi thƣờng 14 Hình 1.8 Kén khí nhiễm trùng 15 Hình 1.9 Kén khí chụp cắt lớp điện toán ngực 16 Hình 1.10 Kẹp cắt kén khí stapler 27 Hình 2.1 Hình tƣ phẫu thuật 46 Hình 2.2 Các vị trí đặt Trocar 47 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Hình Mở ngực cắt kén khí (BN Trần Văn H, số hồ sơ 100794) Hình PT nội soi cắt kén khí với stapler (BN Lê Văn T, số hồ sơ 48147) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bệnh án số: HÀNH CHÁNH: Họ tên: Tuổi: [ ] Nam: [ ] Địa chỉ: Ngày vào viện: _ / _ / _ Ngày viện: _ / _ / _ BỆNH SỬ: Triệu chứng khởi phát: Thời gian khởi phát: Thuốc điều trị: TIỀN SỬ: Nhiễm trùng hô hấp: Tiền sử tràn khí màng phổi: Hút thuốc lá: Các bệnh lý khác: TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN: CHẨN ĐỐN KHI VÀO VIỆN: XỬ TRÍ KHI VÀO VIỆN: CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: - Khó thở: - Ho khạc máu: Có [ ] - Đau ngực: Không đau [ ] - Ho đàm dai dẳng: Khơng [ ] Đau ngực [ ] Khơng [ ] Đau ngực nhiều [ ] Có [ ] - CAT: - Khám phổi: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nữ: [ ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh CẬN LÂM SÀNG: - Xquang phổi thẳng, nghiêng: - CT Scan ngực: - Chức hô hấp: FEV1[ ]; FVC [ ]; VC [ ]; FEV1/VC [ - Khí máu động mạch: pH [ ]; pO2 [ ]; pCO2 [ ] - ECG: - Các xét nghiệm tiền phẫu khác: CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ: PHƢƠNG PHÁP MỔ: (Ngày phẫu thuật: _ /_/ _) CHẨN ĐỐN SAU MỔ: (đƣờng kính kén khí [ ] cm) HẬU PHẪU: Thở máy: có [ ] không [ ] giờ: Thuốc điều trị: CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT - Khó thở: - Ho khạc máu: Hết ho máu [ ] Còn ho máu [ ] - Ho đàm: Hết ho đàm [ ] Còn ho đàm [ ] - Đau ngực: Hết đau ngực[ ] Cịn đau [ ] Khơng thay đổi[ ] CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT: - X quang phổi kiểm tra sau mổ BIẾN CHỨNG SAU MỔ : THỜI GIAN NẰM VIỆN : Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh MẪU HỒ SƠ THEO DÕI BỆNH Ngày khám bệnh: Các triệu chứng lâm sàng: - Đau ngực: - Ho khan: - Ho đàm: - Ho máu: - Khó thở: - CAT Các cận lâm sàng: - Xquang phổi: - Chức hô hấp: VC: FEV1: Tiffeneau: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC MẪU BẢN CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỂ BỆNH NHÂN KÝ Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý Tơi có hội để trao đổi với: Bác sĩ CHÂU PHÚ THI bác sĩ nghiên cứu (Cũng ngƣời có trách nhiệm thu xếp q trình ký chấp thuận tự nguyện tham gia nghiên cứu) - Tơi đƣợc biết rủi ro, lợi ích tham gia vào nghiên cứu Tơi có hội để đặt câu hỏi Tất câu hỏi đƣợc trả lời rõ ràng theo cách tơi hiểu rõ thỏa đáng - Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu thu thập xử lý thông tin, kể thông tin sức khỏe Tôi đồng ý với bác sĩ Châu Phú Thi sử dụng thông tin thu thập nghiên cứu “ Nghiên cứu hƣớng chẩn đốn xử trí kén khí phổi”, bao gồm thông tin sức khỏe, cho nghiên cứu y học tƣơng lai - Tôi đồng ý để ngƣời sau đƣợc phép truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) tôi: + Các nhà chức trách y tế có thẩm quyền hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến hành nghiên cứu - Tơi hiểu tơi rút khỏi nghiên cứu lúc Việc rút khỏi nghiên cứu khơng ảnh hƣởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau Nếu định rời khỏi nghiên cứu, đồng ý thông tin thu thập đƣợc thời điểm tơi rút khỏi, tiếp tục đƣợc sử dụng - Tôi không từ chối quyền trách nhiệm ký vào đơn - Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng việc ký tên đây, khẳng định đƣợc giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan nghiên cứu “ Nghiên cứu hƣớng xử trí kén khí phổi” tơi đƣợc giao mẫu Tôi giữ tơi vai trị tơi nghiên cứu kết thúc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chữ ký ngƣời bệnh Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan tới nghiên cứu cho ngƣời bệnh có tên nêu cung cấp cho ngƣời bệnh cam kết đồng ý đƣợc ký ghi ngày Chữ ký Nghiên cứu viên Họ tên (chữ in hoa) _ _Ngày ký Trong thời gian nghiên cứu có thắc mắc câu hỏi liên quan đến tình trạng bệnh lý nhƣ phƣơng pháp điều trị xin Anh (Chị) liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu vào lúc PGS.TS Lê Nữ Thị Hòa Hiệp - Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh Điện thoại: 0908.450678 PGS.TS Lê Văn Khơi - Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0913.196136 BS Châu Phú Thi - Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Điện thoại: 0978.097286 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢN CUNG CẤP THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Biểu mẫu số Tiêu đề NGHIÊN CỨU HƢỚNG CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ KÉN KHÍ PHỔI Tên tổ chức nghiên cứu BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Địa 201 B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp HCM Tên ngƣời bệnh _ Họ Tên Quí danh Mã số ngƣời bệnh Tài liệu đƣợc thông báo đầy đủ đến đối tƣợng tham gia nghiên cứu, khơng có trang hay phần tài liệu đƣợc bỏ qua Những nội dung tài liệu cần phải đƣợc giải thích rõ miệng với đối tƣợng tham gia nghiên cứu Trình bày vấn đề liên quan đến nghiên cứu Mục đích nghiên cứu: đƣa hƣớng điều trị phẫu thuật cho ngƣời bệnh kén khí phổi đơn kén khí phổi khí phế thũng Khoảng thời gian dự kiến: 2011-2014 Phƣơng pháp tiến hành: ngƣời bệnh đƣợc khám bệnh, chẩn đốn, lên kế hoạch PTNS cắt thùy phổi, khơng mổ mở Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi, tái khám sau phẫu thuật liên tục kết thúc nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng vào nghiên cứu: Các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán đƣợc phẫu thuật điều trị khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu - Những trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn kén khí phổi nhƣng khơng đƣợc phẫu thuật Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Những trƣờng hợp kén khí phổi phát phẫu thuật bệnh lý khác nhƣ ung thƣ phổi, u nấm phổi… Ngƣời đánh giá thông tin cá nhân y khoa để chọn lọc bạn tham gia vào nghiên cứu này: bác sĩ khoa Ngoại Lồng ngực, hội chẩn trƣớc mổ, phẫu thuật, theo dõi sau mổ với chủ trì bs Trƣởng khoa, Bs chủ nhiệm đề tài Số ngƣời tham gia vào nghiên cứu Những nguy tác dụng phụ: nhiễm trùng vết mổ, tràn máu màng phổi, rị khí dai dẳng, tràn khí dƣới da, xẹp phổi, suy hơ hấp, đau ngực dai dẳng Miêu tả lợi ích đối tƣợng ngƣời khác:ngƣời bệnh đƣợc điều trị theo dõi có khoa học, có định phác đồ điều trị thích hợp Những khoản đƣợc chi trả nghiên cứu: khám bệnh, theo dõi tái khám Công bố phƣơng pháp cách điều trị thay thế: phƣơng pháp mổ tùy vào trƣờng hợp bệnh lý để tiến hành phẫu thuật nội soi mở ngực 10 Các hồ sơ đƣợc lƣu giữ phòng lƣu trữ bệnh viện Chợ Rẫy theo Hồ sơ nghiên cứu chủ nhiệm đề tài, có địa số điện thoại nghƣời thân hay đối tƣợng nghiên cứu để liên lạc 11 Hồ sơ đối tƣợng đƣợc lƣu trữ phịng hồ sơ Bệnh viện Chợ Rẫy 12 Nếu có vấn đề thƣơng tích xảy ra, chủ nhiệm đề tài phối hợp khoa Bệnh viện để giải tai biến có 13 Ngƣời để liên hệ có câu hỏi Bs Châu Phú Thi  Về nghiên cứu  Về quyền đối tƣợng nghiên cứu  Trong trƣờng hợp có thƣơng tích liên quan đến nghiên cứu Nêu rõ tham gia tình nguyện, khơng bị phạt từ chối tham gia chủ thể thơi khơng tham gia vào thời điểm mà không bị quyền lợi Chữ ký đối tƣợng tình nguyện Ngày ký phiếu tình nguyện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHỤ LỤC CÁC BẢNG Phụ lục Bảng Charlson Comorbidity Index CCI 1: Có yếu tố sau Bệnh mạch vành Suy tim Bệnh phổi mạn tính Bệnh loét dày Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh gan trung bình Bệnh mạch máu não Bệnh mô liên kết Tiểu đƣờng Sa sút trí tuệ CCI 2: Có yếu tố sau Bệnh liệt nửa ngƣời Bệnh thận trung bình Tiểu đƣờng với tổn thƣơng quan đích Có u (trong vòng năm) Ung thƣ máu U lymphô CCI 3: Bệnh gan từ vừa đến nặng CCI 6: U ác tính di căn, bệnh AIDS (khơng HIV+) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phụ lục Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score: Điểm số hiệp hội nhà gây mê Mỹ) ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt ASA 2: Có bệnh kèm theo nhƣng khơng ảnh hƣởng sinh hoạt ngƣời bệnh ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hƣởng đến sinh hoạt ngƣời bệnh ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng ASA 5: Tình trạng ngƣời bệnh nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... thuật ?” Vì lý tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu hƣớng chẩn đốn xử trí kén khí phổi? ?? với mục tiêu cụ thể: Xây dựng hướng chẩn đốn bệnh nhân có bệnh lý kén khí phổi xử trí ngoại khoa Đánh giá... hợp kén khí chức phổi tốt, nghiên cứu kết điều trị ngoại khoa cho 128 trƣờng hợp kén khí phổi đơn bệnh viện Chợ Rẫy [7] Qua nhiều nghiên cứu, tác giả đƣa kết luận phẫu thuật xử trí kén khí phổi. .. bệnh kén khí [37],[56],[70] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chẩn đoán nhƣ điều trị ngoại khoa bệnh kén khí phổi, nhƣng chƣa có nghiên cứu phƣơng hƣớng để chẩn đoán cụ thể cho bệnh cảnh hai loại kén