Khảo sát tình trạng mật độ xương ở bệnh nhân ung thư vú sau điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ Y TẾ TRƯƠNG THỊ NGỌC DIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ SAU ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành: UNG THƯ Mã số: NT 62722301 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.CUNG THỊ TUYẾT ANH TP HỒ CHÍ MINH - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết ghi nhận luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khoa học khác Ký tên Trương Thị Ngọc Diệp MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý học loãng xương 1.2 Các phương pháp đo mật độ xương 1.3 Định nghĩa đo lường độ loãng xương 11 1.4 Các yếu tố nguy gây giảm mật độ xương loãng xương 12 1.5 Sự xương điều trị ung thư 14 1.6 Một số khuyến cáo chăm sóc sức khỏe xương bệnh nhân ung thư 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 22 Chương KẾT QUẢ 28 3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh ung thư vú 30 3.3 Tình trạng mật độ xương 34 Chương BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 43 4.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh ung thư vú 45 4.3 Tình trạng mật độ xương 46 4.4 Hạn chế đề tài 54 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Aromatase Inhibitors: chất ức chế aromatase American Joint Committee on Cancer: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ASCO American Society of Clinical Oncology: Hội Ung bướu học lâm sàng Hoa Kỳ BMI Body mass index: Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CFU-GM Colony-forming units - granulocyte macrophage: Đơn vị tạo cụm dòng bạch cầu hạt đại thực bào CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DPA Dual photon absorptiometry: Hấp thụ photon kép ESMO European Society for Medical Oncology Hiệp hội Ung bướu Nội khoa Châu Âu HR-QCT High resolution - quantitative computed tomography: Chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giải cao HT Hóa trị IL Interleukin LHRH Luteinizing hormone-releasing hormone LlF Leukemia inhibitory factor: Yếu tố ức chế bạch cầu M-CSF macrophage colony-stimulating factor: Yếu tố kích thích tạo cụm đại thực bào MĐX Mật độ xương mu-MRI Micro - Magnetic resonance imaging : Chụp cộng hưởng từ vi cấu trúc NHANES National Health and Nutrition Examination Survey: Chương trình Khảo sát Sức khỏe Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ NT Nội tiết AIs AJCC OPG-L PDGF PGE2 PT PTH QCT QUS RANK RANKL SD SPA SXA TGF- ß TNF TPO WHO XT Osteoprotegerin-ligand Platelet-derived growth factor: Yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu Prostaglandin E2 Phẫu thuật Parathyroid hormone: Hormon tuyến cận giáp Quantitative computer tomography: Chụp cắt lớp vi tính định lượng Quantitative ultrasound: Siêu âm định lượng Receptor activator of nuclear factor kappa-Β Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand Standard deviation: độ lệch chuẩn Single photon absorptiometry: Hấp thụ photon đơn Single energy Xray absorptiometry: Hấp thụ tia X lượng đơn Transforming growth factor ß Tumor necrosis factor Thrombospondin World Health Organiztion: Tổ chức Y tế Thế giới Xạ trị DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Body mass index Chỉ số khối thể Bone loss Sự xương Bone mineral density Mật độ xương Bone modeling Sự mơ hình hóa xương Bone remodeling Sự tái mơ hình hóa xương Bone resorption Sự tiêu xương Dual-energy X-ray Đo hấp thụ tia X lượng kép absorptiometry Osteopenia Thiếu xương Osteoporosis Loãng xương Peak bone mineral density Mật độ xương đỉnh DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Xếp hạng lâm sàng TNM theo AJCC lần thứ 22 Bảng 2.2 Xếp giai đoạn theo AJCC lần thứ 25 Bảng 3.1 Nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Chỉ số khối thể đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.3 Tình trạng kinh nguyệt đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.4 Giai đoạn bệnh 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ BN theo phương pháp điều trị 31 Bảng 3.6 Tỷ lệ BN điều trị hóa trị nội tiết 32 Bảng 3.7 Tỷ lệ BN điều trị hỗ trợ tồn thân với hóa trị nội tiết hóa trị nội tiết 33 Bảng 3.8 Tỷ lệ BN điều trị loại thuốc nội tiết 33 Bảng 3.9 Mật độ xương trung bình 34 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng mật độ xương 34 Bảng 3.11 Mối liên quan thời gian theo dõi sau điều trị tình trạng MĐX 35 Bảng 3.12 Mối liên quan tuổi MĐX 35 Bảng 3.13 Mối liên quan nhóm tuổi MĐX cột sống thắt lưng 36 Bảng 3.14 Mối liên quan BMI MĐX cổ xương đùi 36 Bảng 3.15 Mối liên quan BMI MĐX cột sống thắt lưng 37 Bảng 3.16 Mối liên quan thời gian mãn kinh MĐX cổ xương đùi 37 Bảng 3.17 Mối liên quan thời gian mãn kinh MĐX cột sống thắt lưng 38 Bảng 3.18 Mối liên quan tình trạng mãn kinh vơ kinh sau hóa trị với MĐX cổ xương đùi 38 Bảng 3.19 Mối liên quan tình trạng mãn kinh vơ kính sau hóa trị với MĐX cột sống thắt lưng 39 Bảng 3.20 Tình trạng MĐX theo phương pháp điều trị hỗ trợ toàn thân 39 Bảng 3.21 Mối liên quan điều trị hóa trị MĐX cổ xương đùi 40 Bảng 3.22 Mối liên quan điều trị hóa trị MĐX cột sống thắt lưng 40 Bảng 3.23 Mối liên quan điều trị nột tiết MĐX cổ xương đùi 41 Bảng 3.24 Mối liên quan điều trị nột tiết MĐX cột sống thắt lưng 41 Bảng 3.25 Mối liên quan loại thuốc điều trị nội tiết MĐX cổ xương đùi 42 Bảng 3.26 Mối liên quan loại thuốc điều trị nội tiết MĐX cột sống thắt lưng 42 Bảng 4.1 Thay đổi MĐX sau điều trị hóa trị nội tiết 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc xương Hình 1.2 Minh họa ảnh hưởng hormon lên trình tiêu xương 51 g/cm2 (0,12) BN khơng hóa trị (p=0,013) Điều khác biệt so với lý thuyết theo lẽ hóa trị làm suy giảm chức buồng trứng tạm thời hay vĩnh viễn làm giảm lượng estrogen lưu hành thể người bệnh, điều làm giảm MĐX Ngồi hóa trị gây độc tế bào xương, làm giảm MĐX Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân vơ kinh hóa trị thấp, phần lớn BN trải qua giai đoạn mãn kinh 10 năm tỷ lệ BN sử dụng thuốc tamoxifen cao, thuốc xem góp phần bảo tồn MĐX qua nhiều nghiên cứu Ngoài BN lớn tuổi lại hóa trị Vì lý giải kết MĐX nhóm có hóa trị mức cao nhóm khơng có hóa trị Tác giả Rodriguez cộng [57] nghiên cứu Tây Ban Nha gồm 168 phụ nữ ung thư vú chưa di (giai đoạn I-III) đo MĐX thời điểm: lúc chẩn đốn ung thư vú, sau hóa trị 12 tháng sau sử dụng tamoxifen Tuổi trung bình 55 (± 12) tuổi MĐX CXĐ giảm sau hóa trị nhóm mãn kinh tiền mãn kinh, sau năm dùng tamoxifen, nhóm tiền mãn kinh tiếp tục giảm MĐX nhóm mãn kinh có MĐX tăng MĐX CSTL có xu hướng tương tự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Nhóm nghiên cứu kết luận BN nữ mãn kinh mắc ung thư vú chưa di căn, MĐX họ giảm sớm sau hóa trị hỗ trợ Điều trị hỗ trợ với tamoxifen năm giúp giảm xương Kết nêu chi tiết bảng 4.1 sau 52 Bảng 4.1 Thay đổi MĐX sau điều trị hóa trị nội tiết Vị trí đo MĐX Tình trạng MĐX sau chẩn đốn hóa trị 0.926 ± 0.919 ± 0.928 ± 0.179 0.159 0.154 Tiền mãn 1.048 ± 1.017 ± 1.010 ± kinh 0.007 0.007 0.007 0.746 ± 0.738 ± 0.766 ± 0.128 0.129 0.140 Tiền mãn 0.838 ± 0.829 ± 0.822 ± kinh 0.114 0.110 0.101 kinh nguyệt Mãn kinh CSTL Mãn kinh CXĐ MĐX sau MĐX lúc năm p tamoxifen >0,05 0.005 Một nghên cứu Safaei-Nodehi cộng [58] 73 phụ nữ Iran ung thư vú giai đoạn từ I-IIIA, tuổi từ 18 trở lên, tuổi trung bình 45,0 (±11,2) (tiền hậu mãn kinh) hóa trị hỗ trợ BN dược đo MĐX thời điểm: trước hóa trị (khoảng 2-3 tuần sau phẫu thuật vú) tháng sau chu kỳ hóa trị cuối với phương pháp đo DXA Ở thời điểm ban đầu, 30,1% BN loãng xương, 31,5% BN thiếu xương 38,5 BN có MĐX bình thường Sau tháng, nhóm thiếu xương, MĐX giảm đến 40,9% (p = 0,003) 4.3.7 Mối liên quan điều trị nội tiết MĐX Chúng nhận thấy khơng có khác biệt MĐX trung bình BN có điều trị nội tiết BN khơng điều trị nội tiết Và phân tích thêm khơng ghi nhận khác biệt MĐX nhóm BN điều trị với thuốc nội tiết khác Nồng độ estrogen cao biết yếu tố nguy ung thư vú Và estrogen yếu tố quan trọng định MĐX Nhiều nghiên cứu 53 cho thấy có mối liên quan MĐX cao tăng nguy ung thư vú [17] Cơ chế sinh học khối lượng xương nguy ung thư vú chưa rõ nhà nghiên cứu nghĩ có vai trị phơi nhiễm lâu dài với estrogen Từ dẫn đến suy luận có lẽ BN trước chẩn đốn điều trị ung thư vú họ có MĐX cao người bình thường Kalder cộng [41] Đức (MABOT II: The Marburg Breast Cancer and Osteoporosis Trial) nghiên cứu bệnh chứng 1422 phụ nữ tiền mãn kinh mãn kinh, gần 600 trường hợp mắc ung thư vú phát nghiên cứu, cịn lại khơng bị ung thư vú MĐX đo phương pháp DXA siêu âm định lượng Nhóm nghiên cứu rút kết luận MĐX BN ung thư vú hậu mãn kinh cao nhóm chứng phương pháp hay vị trí đo MĐX Vì phần lớn BN ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính, điều trị nội tiết hỗ trợ trở thành thường quy để phòng ngừa ung thư tái phát tử vong [32] [15] Trong khứ, tamoxifen thuốc chọn lựa BN ung thư vú hậu mãn kinh đáp ứng với điều trị nội tiết thuốc cho thấy tác dụng bảo tồn MĐX BN (khơng có tác dụng BN tiền mãn kinh) 8, nguy gãy xương giống phụ nữ hậu mãn kinh dùng hay không dùng tamoxifen Tuy nhiên sau đó, AIs thay tamoxifen hầu hết phụ nữ hậu mãn kinh có hiệu tác dụng phụ ung thư tử cung huyết khối tĩnh mạch [15],[32] Tuy nhiên tác dụng phụ đáng ngại AIs làm tăng xương tăng nguy gãy xương Kết thời điểm 10 năm nghiên cứu ATAC Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) [15] cho thấy tỷ lệ gãy xương BN dùng annastrozole cao BN dùng tamoxifen suốt thời gian điều trị (số ca [tỷ lệ hàng năm]: 375 [2.93%] so với 234 [1.90%]; tỷ suất mắc 1.55 [1.31- 54 1.83], p 10 năm có mật độ xương cổ xương đùi 0,72 g/cm2 (± 0,07 g/cm2), 0,69 g/cm2 (± 0,10 g/cm2) 0,67 g/cm2 (±0,11 g/cm2) Bệnh nhân có số khối thể cao mật độ xương trung bình cổ xương đùi cao Nhóm có số khối thể