GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH PGS.TS Bùi Văn Viên I Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân, lâm sàng, xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiến triển, tiên lượng, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP Trình bày phân loại mức độ nặng, tiếp cận xử trí điều trị cụ thể ITP II Nội dung: Dịch tễ học nguyên nhân: - ITP bệnh hay gặp số bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện - Tỷ lệ lưu hành Mỹ 3-8/100.000 trẻ / năm Tỷ lệ nam/nữ tương Bệnh thường xuất vào thời điểm từ cuối đông đến mùa xuân - Theo Nguyễn Công Khanh xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ 39,9% bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện nhi từ 1981-1990 - Khoảng 60% trường hợp thường xảy sau nhiễm virus - Bệnh xảy có kháng thể kháng tiểu cầu máu bệnh nhân ITP Triệu chứng lâm sàng: - Xuất huyết với đặc điểm: + Xuất huyết tự nhiên + Xuất huyết da đa hình thái: chấm, nốt mảng bầm máu + Vị trí xuất huyết: da, niêm mạc, nội tạng + Trẻ gái tuổi dậy có đa kinh, rong kinh - Thiếu máu: thiếu máu hậu xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ chảy máu Xét nghiệm huyết học: - Các XN đông máu: + Thời gian chảy máu tăng, + Tiểu cầu giảm 100.000/mm3, độ tập trung tiểu cầu giảm + Thời gian co cục máu kéo dài, sau khơng co + Các xét nghiệm thăm dị yếu tố đơng máu huyết tương bình thường (thời gian đơng máu, APTT, tỷ lệ prothrombin fibrinogen bình thường) - Cơng thức máu: + Ngồi tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu, cơng thức bạch cầu bình thường + Hb giảm trường hợp chảy máu nhiều gây thiếu máu - Tủy đồ: Mẫu tiểu cầu nhiều chủ yếu mẫu tiểu cầu chưa sinh tiểu cầu mẫu tiểu cầu ưa kiềm mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu giảm Chẩn đốn: 4.1 Chẩn đốn xác định: Có thể chẩn đoán xác định xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch dựa vào đặc điểm xuất huyết lâm sàng xét nghiệm Lâm sàng: Xuất huyết biểu lâm sàng với đặc điểm xuất huyết đa hình thái da; Vị trí xuất huyết da, niêm mạc, nội tạng; Có thể có thiếu máu xuất huyết nhiều, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết Khơng có gan, lách, hạch to, đau xương khớp Xét nghiệm: Thời gian chảy máu kéo dài, co cục máu kéo dài, tiểu cầu giảm Thời gian đơng máu bình thường Cơng thức bạch cầu bình thường Tủy đồ: mẫu tiểu cầu tăng 4.2 Chẩn đoán phân biệt: - Giảm tiểu cầu giảm sinh mẫu tiểu cầu tủy (VD: Suy tủy hay bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu, suy dòng mẫu tiểu cầu…): + Trên lâm sàng thấy mức độ thiếu máu nặng mức độ xuất huyết + Trên cơng thức máu thấy ngồi tiểu cầu giảm cịn có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm, có bạch cầu non máu ngoại vi + Làm tuỷ đồ giúp phân biệt xuất huyết giảm tiểu cầu với hai bệnh trên: mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng suy tuỷ bạch cầu cấp - Giảm tiểu cầu bệnh tự miễn (VD: Lupus ban đỏ hệ thống): + Giai đoạn đầu có giảm tiểu cầu thường khó phân biệt +Phân biệt dựa vào Lupus thường dần xuất tổn thương nhiều quan, kháng thể kháng nhân dương tính Tiến triển tiên lượng: Khoảng 90% trường hợp lui bệnh hồn tồn vịng tháng.Tuy nhiên, giai đoạn cấp có xuất huyết não-màng não bệnh nhân tử vong Chỉ có khoảng 10% cịn lại trở thành mãn tính Những yếu tố nguy ITP trở thành mãn tính nữ, lúc bắt đầu bị bệnh 10 tuổi, khởi bệnh từ từ có mặt tự kháng thể khác Điều trị: 6.1 Điều trị ITP chẩn đoán Đa số bệnh nhân ITP khơng có triệu chứng đáng kể, khoảng 3% bệnh nhi ITP có biểu chảy máu nặng chảy máu mũi hay chảy máu tiêu hóa nặng thường gặp bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 10.000/µl tỉ lệ mắc xuất huyết nội sọ trẻ em từ 0.1-0.5% Do quan niêm tác giả không cần điều trị nâng tiểu cầu bệnh nhân có xuất huyết da nhẹ Việc điều trị ITP chủ yếu dựa vào biểu xuất huyết lâm sang mà không dựa vào số lượng tiểu cầu Dưới bảng hướng dẫn phân loại mức độ nặng xử trí ITP trẻ em Bảng 1: Phân loại mức độ xuất huyết tiếp cận xử trí Chảy máu/ chất lượng sống Tiếp cận xử trí Độ 1: Chảy máu tối thiểu, nốt XH (< 100 nốt) Đồng thuận quan sát và/hoặc ≤ bầm máu nhỏ (ĐK ≤ 3cm); khơng có chảy máu niêm mạc Độ 2: : Chảy máu nhẹ, nhiều nốt XH (> 100 nốt) Đồng thuận quan sát và/hoặc > bầm máu lớn (ĐK >3cm); khơng có chảy điều trị chọn lọc máu niêm mạc Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu niêm mạc rõ, Can thiệp để đạt độ ½ ảnh hưởng đến sống bệnh nhi chọn lọc Độ 4: Chảy máu niêm mạc nghi ngờ chảy máu Can thiệp nội sọ Sau hướng dẫn lựa chọn điều trị ITP chẩn đoán Bảng 2: Các lựa chọn điều trị ITP chẩn đoán Chiến lược Ước lượng tỷ Ước lượng Độc tính Đáp ứng điều trị lẹ đáp ứng khuyến cáo thời gian để hồi phục tiểu cầu Anti-D 50-70 50-77% nhận ≥ 50% đáp µg/kg đáp ứng ứng tiểu cầu phụ vịng 24h thuộc vào liều trì Đau đầu, sốt, Tương tự rét run (ít gặp IVIg so với đáp ứng dài IVIg) Tan máu, suy ghi nhận với thận (rất liều nhắc lại khơng có bệnh kèm) IVIg liều đơn Hiệu 1-2 ngày 0,8-1,0 g/kg 80% bệnh ngày nhân Tác dụng phụ bao gồm đau đầu (có thể nặng) sốt Prednisolone Gàn ¾ ( 30G/L), hạn chế xuất huyết nặng Hạn chế dung corticoids kéo dài Các tác giả khuyên chiến lược điều trị nên tùy theo bệnh nhân cụ thể với nhà huyết học có kinh nghiệm Sau bảng hướng dãn lựa chọn điều trị ITP dai dẳng/mạn tính trẻ em Bảng: Các lựa chọn điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính Chiến lược điều Ước lượng Ước lượng Độc tính trị khuyến cáo tỷ lẹ đáp thời gian để ứng hồi phục tiểu cầu Đáp ứng trì Dexamethasone 28 Gần 80% đáp ngày mg/m2/d ứng Ngủ nhiều, thay đổi hành vi, tăng HA, lo âu, loét dày, cataract, viêm phế quản phổi, mệt mỏi, đau Đáp ứng ngắn trừ chu kì lặp lại Methylprednisolone liều cao 30 mg/kg/d x 3d sau 20 mg/kg/d x 4d Tác dụng phụ xấu nhiều so với prednisolon Ít hiệu 2-7 ngày IVIg; 60100% nhận đáp ứng tiểu cầu Rituximab 100 mg 31-79% đáp Trong vòng hay 375 ứng vài tuần mg/m2/tuần x tuần Cyclosporine A, Khoảng 70% Vài azathioprine, có đáp ứng đến Prednisolone, IVIg, tháng Anti-D, vinca ancaloids, danazol đơn hay kết hợp Cắt lách 60-70% đáp 24h ứng lâu dài Dung nạp tốt Tác dụng phụ nhẹ nhanh; Bệnh huyết thanh, ban sần, sốt nhẹ, mề đay, đau họng 63% nhận đáp ứng hoàn toàn kéo dài 4-30 tháng ngày Là thuốc Đáp ứng hang độc tế bào thay đổi theo Cần cân nhắc cá thể sinh carcinoma cần đặt Các biến 80% chứng sau cắt bệnh nhân lách trì đáp ứng tiểu cầu > năm 6.3 Điều trị hỗ trợ: - Cầm máu chỗ - Truyền khối tiểu cầu 1đv/5kg/lần tiểu cầu thấp bệnh nhi chảy máu nặng đe dọa tính mạng Khơng lạm dụng truyền khối tiểu cầu - Truyền máu: 10-20 ml/kg/lần trường hợp xuất huyết gây thiếu máu nhiều - Tránh dùng thuốc gây giảm chức tiểu cầu - Đối với trẻ nữ có kinh để tránh chu kỳ kinh kéo dài làm cho bệnh nhân chảy máu nhiều nên dung them nội tiết tố - Cầm máu chỗ: nhét meches mũi bệnh nhân chảy máu mũi nặng III Tài liệu tham khảo: Nguyễn Công Khanh: Huyết học lâm sàng nhi khoa (2008) Paul Imbach: Immune thrombocytopenic purpura Pediatric Hematology Editted by John Lilleyman, Ian Hann, Victor Blanchette Churcill Livingston (2006):526-547 Drew Provan, Roberto Stasi, Adrian C Newland et al: International consensus report on the investigation and management of primery immune thrombocytopeny British journal of Haematology (2010), 115: 168-186 Philip Lanzkowski:Chapter 12: Disorders of Platelets Manual of pediatric hematology and oncology (2012):321-377 ... tính Những yếu tố nguy ITP trở thành mãn tính nữ, lúc bắt đầu bị bệnh 10 tuổi, khởi bệnh từ từ có mặt tự kháng thể khác Điều trị: 6.1 Điều trị ITP chẩn đốn Đa số bệnh nhân ITP khơng có triệu chứng... xuất huyết da nhẹ Việc điều trị ITP chủ yếu dựa vào biểu xuất huyết lâm sang mà không dựa vào số lượng tiểu cầu Dưới bảng hướng dẫn phân loại mức độ nặng xử trí ITP trẻ em Bảng 1: Phân loại mức... niêm mạc nghi ngờ chảy máu Can thiệp nội sọ Sau hướng dẫn lựa chọn điều trị ITP chẩn đoán Bảng 2: Các lựa chọn điều trị ITP chẩn đoán Chiến lược Ước lượng tỷ Ước lượng Độc tính Đáp ứng điều trị