Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (NỘI KHOA SLIDE)

Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đợt cấp COPD       Định nghĩa Chẩn đoán Tác động Nguyên nhân Điều trị Dự phòng tái phát Khái niệm đợt cấp BPTNMT Một biến cố cấp đặc trưng tiến triển xấu triệu chứng hô hấp, khác với biểu hàng ngày dẫn đến nhu cầu phải thay đổi thuốc điều trị đợt cấp COPD       Định nghĩa Chẩn đoán Tác động Ngun nhân Điều trị Dự phịng tái phát Chẩn đốn xác định • • • Chỉ cần dựa vào triệu chứng hơ hấp • Nhật ký: London COPD diary card • EXACT EXACT-RS: EXAcerbation Copd Tool Cần kháng sinh và/hoặc corticoid Cần nhập viện Các chẩn đoán phân biệt dợt cấp BMTNMT   Khơng có xét nghiệm chuyên biệt xác nhận đợt cấp Loại trừ lý làm bệnh trở nặng khác gồm:  Viêm phổi Tràn khí màng phổi Suy tim Tràn dịch màng phổi Thuyên tắc phổi Gãy xương sườn  Ung thư phổi      Hurst JR, Wedzicha JA Postgrad Med J 2004;80:497-505 Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Phân loại đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Đợt cấp Tam chứng Chức Anthonisen phổi Nhẹ Trung bình Nặng Cả Tuổi >65, ≥ đợt kích phát Tác nhân gây bệnh /năm bệnh đồng mắc (tim) Bình thường Không Siêu vi FEV1 > 50% Không H influenza dự đoán M catarrhalis S pneumoniae nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi FEV1 ≤ 50% Ít dự đốn Tất nguyên nhân Pseudomonas Gram âm VK β lactamase (+) Giảm yếu tố nguy đợt cấp & tỷ lệ tử vong liên quan đến sử dụng kháng sinh COPD Roede cs ERJ 2009;33:262  842 BN tuổi >50 có COPD điều trị  Corticoid đường uống  Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)  Giảm tần suất tới đợt cấp kế  Giảm tần suất tử vong Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh nguy thất bại điều trị Favors Antibiotics Favors Placebo Elmes et al, 1965 Pines et al, 1968 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Nouira et al, 2001 Pooled summary (RR, 0.54; 95% CI, 0.32-0.92) 0.1 0.2 0.5 10 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc 46 Phân tích gộp hiệu quả: Kháng sinh nguy thất bại điều trị Study Alonso 1992 Antibiotic Group n/N Placebo Group n/N Relative Risk (Forced) 95% CI Weight (%) Relative Risk (Forced) 95% CI 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07, 1.52] 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45, 1.11] 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15, 0.68] 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75, 1.41] Pines 1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22, 0.74] Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41, 0.79] 351 354 100.0 0.67 [0.56, 0.80] Anthonisen 1987 Elmes 1965a Jorgenson 1992 Total (95% CI) Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group) Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 0.1 0.2 0.5 10 Favors AntibioticFavors Placebo Ram FS, et al Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403 Permission requested 47 Phân loại đợt cấp COPD Điều trị theo phân loại đợt cấp COPD Đợt cấp Tác nhân gây bệnh Kháng sinh Nhẹ Siêu vi Khơng Trung bình H influenza; M Macrolide (azi, clari), catarrhalis; Doxy, Cephalosporin S.pneumoniae; nhiễm khuẩn sau nhiễm siêu vi Nặng Tất nguyên nhân Fluoroquinolone mới, kèm Pseudomonas, Gram β lactamβ âm và/hoặc vi khuẩn có β lactamase inhibitors lactamase Recommended Antimicrobial Therapy Oral Treatment (No particular order) Group A Patients with only one cardinal symptom should not receive antibiotics If indication then: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Group C In patients at risk for pseudomonas infections: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) Alternative Oral Treatment (No particular order) Parenteral Treatment (No particular order) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or β-lactam with P aeruginosa activity Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org 50 Bệnh thuyên tắc huyết khối/ COPD  Giống đợt cấp: nhầm  Nguy cao mắc đợt cấp:  Đặng Vạn Phước Nguyễn Văn Trí > 20% Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý dự phòng BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT: tóm tắt • Oxygen: chỉnh SpO2 88-92% • Thở máy không xâm lấn > xâm lấn : cải thiện tử vong •  Dãn phế quản: tác dụng ngắn •  Kháng sinh : đàm mủ thở máy • Corticoid tồn thân : 40 mg prednisone/24g ngày • Kháng đơng: dự phịng cần thiết đợt cấp COPD       Định nghĩa Yếu tố nguy Tác động Nguyên nhân Điều trị Dự phòng tái phát Các can thiệp giảm đợt cấp Điều trị không Điều trị dùng thuốc dùng thuốc Giáo dục bn Dãn phế quản (đồng vận beta 2, anticholinergic tác dụng dài) Cai thuốc Corticoid hít Kế hoạch hành Romiflulast động Vận động Kháng sinh Phục hồi chức Vaccin Bronchovaxom Carbocystein, Acetylcystein BPTNMT: đợt cấp kéo theo đợt cấp Hurst N Engl J Med 2010 Điều trị BPTNMT Vắc xin cúm giảm tử vong nguyên nhân BPTNMT Schembri et al Thorax 2009; 64:567 Điều trị BPTNMT  Điều trị không dùng thuốc  Giáo dục bn  Rửa tay thường xuyên  Tránh người bị nhiễm trùng đeo trang (trẻ em, đám đông mùa cúm)  Rửa dụng cụ máy khí dung, máy thở, phận làm ẩm, mặt nạ oxy…  Tránh ứ đọng đàm nhớt: ho hiệu quả, uống nhiều nước  Chích ngừa cúm/phế cầu  Điều trị nhiễm trùng sớm tốt Kết luận   Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biến cố đe dọa tính mạng Điều trị đợt cấp  Phối hợp hài hòa điều trị thuốc hỗ trợ hô hấp Hỗ trợ hô hấp: oxy thơng khí  Bằng thuốc: dãn phế qủan, kháng sinh corticoid +/- kháng đông   Chiến lược: dự phòng quan trọng điều trị ... Nguyên nhân Điều trị Dự phòng tái phát Nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)  Nhiễm  Đường hơ hấp  Khí phế quản Các tác nhân vi sinh thường gặp Nguyên nhân đợt cấp cho giai... BPTNMT Điều trị đợt cấp BPTNMT Nơi điều trị: Tự điều trị nhà: kế hoạch hành động Tại nhà với Bs gia đình; đến Cấp cứu /Bệnh viện toa Nhập viện nhà với BS /điều dưỡng đến tận nơi Nhập viện khoa. .. thư phổi      Hurst JR, Wedzicha JA Postgrad Med J 2004;80:497-505 Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Phân loại đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Chẩn đoán độ nặng đợt cấp COPD Đợt cấp