Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2008), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary di[r]
(1)Hớng dẫn chẩn đoán điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tại khoa ni)
1 Đại cơng
t cp bnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNM) tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đột ngột ngồi biến đổi thơng thờng hàng ngày đòi hỏi thay đổi cách điều trị thờng quy bệnh nhân đợc chẩn đoán BPTNMT
2 Chẩn đoán
2.1 Chn oỏn xỏc nh
Bnh nhân đợc chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xuất nhiều dấu hiệu:
Ho tăng
Khc m tng hoc thay đổi màu sắc đờm Khó thở tăng
Các biểu khác có bao gồm: sốt; rối loạn ý thức, tiểu ít, tím mơi, giảm hoạt động
2.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp
- Nguyên nhân trực tiếp thờng gặp gây đợt cấp nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp virus vi khuẩn (các vi khuẩn thờng gặp Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis)
- Nguyên nhân khác:
+ Nhim lnh, bi nhiễm, khói khí độc
+ Nội khoa: Tràn khí màng phổi, mệt hơ hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không cách, dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn bêta, tắc mạch phổi, suy tim trái, loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng phủ tạng khác
+ Ngo¹i khoa: GÉy x¬ng sên, chÊn th¬ng lång ngùc, sau mỉ ngùc, bơng - Không rõ nguyên nhân: 1/3 trờng hợp
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- Lao phi.Chn oỏn phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thơng nốt, thâm nhiễm Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan đờm, PCR – BK đờm dơng tính Phản ứng Mantoux thờng dơng tính
- Cơn hen phế quản: khó thở xuất bệnh nhân có chẩn đốn hen phế quản (tham khảo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định hen phế quản) Trong số trờng hợp khó khơng phân biệt đợc mà phải đến đợt cấp ổn định chẩn đoán phân biệt đợc
Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với hen phế quản
C¬n hen phế quản Đợt cấp BPTNMT
Bnh nhõn tr tui, tiền sử hen từ nhỏ Cơn xuất đột ngột thờng liên quan với tiếp xúc dị nguyên
TiÒn sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, khó thở thêng xt hiƯn sau 40 ti
Ran rÝt, ran ngáy nhiều, lan toả hai bên Trờng hợp nguy kịch thÊy phỉi im lỈng
Nghe phỉi chđ u thÊy rì rào phế nang giảm Có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy gan to Thờng thấy gan to tâm phế mạn
Điện tim bình thờng Cơn hen nặng kéo dài có tâm phế cấp
Trục phảI, dầy thất phải
XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nớc, hình ảnh phổi bẩn Đáp ứng nhanh với điều trị
corticoid thuốc giÃn phế quản
(2)2.4 Chẩn đoán mức độ
Bảng 2: Phân loại mức độ nặng đợt cp BPTNMT
Các số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Khó thở Khi nhanh,
leo cầu thang Khi chậm phòng Khi nghỉ Khó thở dội, chí thở ngáp
Li nói Bình thờng Từng câu Từng từ Khơng nói đợc
Tri giác Bình thờng Có thể kích
thích Thờng kích thích Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê
Nhịp thở Bình thờng 20 - 25
lần/phút 25 - 30 lần/phút >30 lần/phút nhịp chậm, ngừng thở
Co kéo hô hấp
v c Khơng có Thờng có Co kéo rõ Chuyển động ngực-bụng nghịch thờng
Thay đổi màu
sắc đờm;
Tăng số lợng
m;
Sốt;
Tím và/
phù xuất nặng lên
Có
im Có điểm Có điểm Có thể có điểmnày nhng thờng bệnh nhân khơng ho khạc đợc
M¹ch (lÇn/phót) 60 - 100 100 - 120 > 120 ChËm, rèi lo¹n
SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85%
PaO2
mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40
PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65
pH m¸u 7,37 - 7,42 7,31- 7,36 7,25 -7,30 < 7,25
(3)3. §iỊu trÞ
3.1 Hàm lợng đờng dùng thuốc giãn phế quản
Xem Bảng - phần hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
3.2 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
- Cho điều trị tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến - lần xịt/ ngày - Dùng thuốc giãn phế quản đờng uống khơng có thuc ng hớt: salbutamol mg x
viên/ngày chia lần terbutalin mg x viên/ngày - Prednisolone uèng 40 mg/ ngµy
- Xem xét việc dùng kháng sinh đờm đục, sốt: Amoxilin uống g/ ngày chia lần cephalosporin (CSP) hệ (Cefuroxime): 1,5g/ngày
Sơ đồ 1: Xử trí đợt cấp BPTNMT
3.3 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
- Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Thở oxy 1-2 lít/phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Tăng số lần xịt khí dung thuốc giãn phế quản lên - lần với thuốc giãn
phế quản cờng 2- adrenergic phối hợp với kháng chollinergic (Berodual, Combivent) - Nếu khơng đáp ứng với thuốc khí dung dùng Salbutamol, Terbutalin truyền tĩnh
mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt
- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol ): mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần
- Nếu BN cha dùng theophyline khơng có rối loạn nhịp tim khơng có salbutamol terbutalin dùng aminophylin 0,24g x ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì Tổng liều Theophylline khơng 10mg/kg/24 Trong trình điều trị theophylline cần lu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác
Phun hÝt, khÝ dung thuèc GPQ
Sau đánh giá lại
Đỡ Không đỡ Nng lờn
Tiếp tục điều trị
Thử giảm bớt liều (1mg/kg/ngày)Corticoid Vào bệnh viện Xem lại điều trị
lâu dài cho BN đánh giá lạiMỗi
(4)- Kháng sinh: đợc định có biểu nhiễm trùng: cefotaxime 1g x lần/ngày ceftazidim 1gx lần/ngày phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày )
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) cã Ýt nhÊt tiªu chuÈn sau:
a Khó thở vừa tới nặng có co kéo hô hấp phụ hô hấp nghịch thờng b Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 7,30) PaCO2 45 – 65 mmHg c TÇn sè thë > 25
Nếu sau 60 phút TKNTKXN, thông số PaCO2 tiếp tục tăng PaO2 tiếp tục giảm triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập
- Chống định TKNTKXN:
+ Ngõng thë, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác
+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu tim + Nguy hít phải dịch dày, đờm nhiều, dính
+ Mới phẫu thuật hàm mặt mổ dày + Bỏng, chấn thơng đầu, mặt, béo phì nhiều 3.4 Điều trị đợt cấp mức độ nặng nặng
- Xử trí theo phác đồ khoa Hồi sức tích cực Tài liệu tham khảo
1 Celli BR (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62 2. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual of Medical
Therapeutics (33rd ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282.
3 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2008), “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”, National Guideline Clearinghouse
4 Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W (2009), “Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41
5 Robert A Wise (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishman s Pulmonary Diseases and’
Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749–747