phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi thái bình từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MINH PHƯƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THÁI BÌNH TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG NĂM 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MINH PHƯƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THÁI BÌNH TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG NĂM 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 1721020 Người hướng dẫn : PGS.TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Phổi Thái Bình HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, thầy cô Bộ môn Dược lực, Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội cho lời khuyên quý báu suốt trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui -Trưởng môn Dược Lực -Trường Đại học Dược Hà Nội - người hướng dẫn, bảo cho tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Dược – Bệnh viện Phổi Thái Bình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đồng nghiệp, người ln bên tơi, động viên khích lệ để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2019 Học viên Lê Thị Minh Phương MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG LỜI CÁM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ bệnh 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Phân loại mức độ nặng 1.1.6 Điều trị đợt cấp BPTNMT 1.1.6.1 Hướng dẫn Chẩn đoán điều trị BPTNMT GOLD 2018 1.1.6.2 Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT Bộ Y tế năm 2018 1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẸN MẠN TÍNH 1.2.1 Thuốc giãn phế quản 1.2.1.1 Các thuốc kích thích β2 -adrenergic 10 1.2.1.2 Thuốc kháng cholinergic (anticholinergic) 10 1.2.1.3 Nhóm thuốc xanthin 11 1.2.1.4 Dạng kết hợp thuốc giãn phế quản 12 1.2.2 Glucocorticoid (GC) 12 1.2.3 Thuốc kháng sinh 13 1.2.3.1 Nhóm Penicilin phổ rộng thường dùng β-lactam phối hợp với chất ức chế β-lactamase (amoxicilin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 14 1.2.3.2 Các cephalosporin hệ II cefuroxime 1,5g/ngày 15 1.2.3.3 Nhóm Cephalosporin hệ ceftazidime 3g/ngày 15 1.2.3.4 Carbapemen imipenem 50mg/kg/ngày 15 1.2.3.5 Aminoglycosid 16 1.2.3.6 Nhóm quinolon hệ II (đều có nguyên tử fluor phân tử nên gọi fluoroqunilon) 16 1.2.4 Thuốc khác 17 1.3 BỆNH ĐỒNG MẮC VỚI BỆNH PHỔI TẮC NGHẸN MẠN TÍNH 17 1.3.1 Bệnh tim mạch 17 1.3.1.1 Tăng huyết áp 17 1.3.1.2 Suy tim 17 1.3.1.3 Bệnh tim thiếu máu 18 1.3.1.4 Loạn nhịp tim 18 1.3.1.5 Bệnh mạch máu ngoại biên 18 1.3.2 BỆNH HÔ HẤP 18 1.3.2.1 Ngưng thở tắc nghẹn thở 18 1.3.2.2 Ung thư phổi 19 1.3.2.3 Giãn phế quản 19 1.3.2.4 Lao phổi 19 1.3.3 Trào ngược dầy – thực quản 19 1.3.4 Hội chứng chuyển hóa tiểu đường 19 1.3.5 Loãng xương 19 1.3.6 Lo âu trầm cảm 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 20 CHƯƠNG KẾT QUẢ 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 24 3.1.1 Phân bố tuổi, giới mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 24 3.1.3 Chỉ số cơng thức máu số khí máu động mạch 25 3.1.4 Bệnh mắc kèm theo bệnh BPTNMT 26 3.1.5 Thời gian mắc BPTNMT 26 3.1.6 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn biểu bệnh nhân 27 3.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện 27 3.2 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28 3.2.1 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthoisen 28 3.2.2 Sử dụng thuốc điều trị BPTNMT theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT Bộ Y tế năm 2018 28 3.2.2.1 Sử dụng thuốc giãn phế quản 28 3.2.2.2 Sử dụng thuốc glucocorticoid 29 3.2.2.3 Sử dụng thuốc kháng sinh 30 3.2.2.4 Sử dụng nhóm thuốc khác điều trị 31 3.2.2.5 Kết hợp thuốc điều trị BPTNMT 31 3.2.3 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị BPTNMT bệnh viện 34 3.2.3.1 Phân tích sử dụng thuốc giãn phế quản 34 3.2.3.2: Phân tích sử dụng thuốc glucocorticoid 36 3.2.3.3 Phân tích sử dụng thuốc kháng sinh 37 3.2.3.4 Sự thay kháng sinh điều trị BPTNMT 39 3.2.3.5 Số loại thuốc bệnh án 39 3.2.3.6 Tương tác thuốc tác dụng phụ thuốc điều trị BPTNMT 40 3.2.3.7 Tỷ lệ số bệnh nhân cần dùng đến liệu pháp oxy điều trị 42 3.2.3.8 Kết điều trị 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44 4.1.1 Phân bố tuổi giới mẫu nghiên cứu 44 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân BPTNMT mẫu nghiên cứu 44 4.1.3 Chỉ số công thức máu 45 4.1.4 Các bệnh mắc kèm theo bệnh BPTNMT 45 4.1.5 Thời gian mắc bệnh BPTNMT 46 4.1.6 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn biểu bệnh nhân 46 4.1.7 Việc sử dụng thuốc bệnh nhân trước nhập viện 47 4.2 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 47 4.2.1 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 47 4.2.2 Việc sử dụng nhóm thuốc điều trị tính hợp lý việc dùng nhóm thuốc 47 4.2.3 Việc kết hợp thuốc tính hợp lý phối hợp 50 4.2.4 Việc thay thuốc kiểu dùng đặc biệt điều trị 52 4.2.5 Những tương tác tác dụng phụ thuốc gây trình điều trị 52 4.2.6 Số loại thuốc bệnh án 53 4.2.7 Điều trị oxy 53 4.2.8 Kết điều trị 54 4.2.9 Phát thuốc cho bệnh nhân trước viện 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 KẾT LUẬN 56 1.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 56 1.2 VỀ PHÂN TÍCH THUỐC 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Việt ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BA Bệnh án BD Biệt dược BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính BYT Bộ Y tế CNTK Chức thơng khí HPQ Hen phế quản HS Hồ sơ TM Tĩnh mạch TLTV Tỷ lề tử vong VP Viêm phổi PQ Phế quản GOLD Sáng kiến tồn cầu phóng chống BPTNMT (Golbal initiative WHO for chronic Obtructive Lung Disease) Tổ chức y tế giới (World health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẹn đường thở theo GOLD 2018 Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản Bảng 1.3 Chuẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới tính mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 25 Bảng 3.3 Chỉ số công thức máu 25 Bảng 3.4 Bệnh mắc kèm theo BPTNMT 26 Bảng 3.5 Thời gian mắc BPTNMT 26 Bảng 3.6 Tần suất triệu chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân BPTNMT 27 Bảng 3.7 Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Anthonisen 28 Bảng 3.8 Sử dụng thuốc giãn phế quản 29 Bảng 3.9 Sử dụng thuốc Glucocorticoid 30 Bảng 3.10 Sử dụng thuốc kháng sinh 30 Bảng 3.11 Sử dụng nhóm thuốc khác điều trị 31 Bảng 3.12 Sử dụng thuốc giãn phế quản 32 Bảng 3.13 Sử dụng kết hợp thuốc giãn phế quản với thuốc corticoid 33 Bảng 3.14 Kết hợp sử dụng kháng sinh 33 Bảng 3.15 Sự kết hợp nhóm thuốc điều trị 34 Bảng 3.16 Đánh giá sử dùng thuốc giãn phế quản 35 Bảng 3.17 Đánh giá sử dụng dùng thuốc glucocorticoid 36 Bảng 3.18 Đánh giá dùng thuốc kháng sinh có triệu chứng nhiễm khuẩn 37 Bảng 3.19 Đánh giá dùng thuốc kháng sinh theo Anthonisen 38 Bảng 3.20 Thay kháng sinh 39 Bảng 3.21 Kiểu dùng thuốc corticoid 39 Bảng 3.22 Số loại thuốc bệnh án 39 Bảng 3.23 Các cặp tương tác thương gặp 40 Bảng 3.24 Số lượng tương tác thuốc đơn 41 Bảng 3.25 Tác dụng phụ thuốc trình điều trị ghi 42 nhận Bảng 3.26 Kết bệnh nhân lúc viện Biểu đồ 3.3 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện Biểu đồ 3.4 Số người cần dùng liệu pháp ôxy Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Hình 3.1 SƠ ĐỒ Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 43 27 42 23 phân chia nghiên cứu tổng mức độ vừa nặng có 88% Về tỷ lệ nhóm thuốc kháng sinh dùng rõ ràng nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ lớn thuốc Amapower 1,5g (ampicillin/ sulbactam) đường tiêm sử dụng nhiều chiếm 98,4%, sau Ciprofloxacin 200mg (ciprofloxacin) chiếm 3,2% Điều giải thích có bệnh nhân bị dị ứng Amapower 1,5 g dùng sang Ciprofloxacin 200mg Kháng sinh đường uống chiếm 0,8% Về sử dụng nhóm thuốc khác ngồi thuốc điều trị BPTNMT nhóm thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị triệu chứng bệnh BPTNMT dùng để điều trị bệnh mắc kèm, bệnh nhân vào viện điều trị BPTNMT phần lớn khơng dừng lại thuốc điều trị BPTNMT mà có tham gia thuốc khác Điều mặt mang lại lợi ích cho điều trị trái lại phối hợp không cẩn thận đem lại tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân [18] Trong nghiên cứu cho kết quả: Nhóm thuốc khác cụ thể thuốc bổ gan thuốc bổ sử dụng nhiều chiếm 98% sau đến thuốc long đờm chiếm 34,4%, thuốc điều trị hạ áp 18,4% việc dùng thuốc ức chế kênh bơm nghiên cứu chúng tơi thấy việc dùng có mục đích: để điều trị viêm loét dầy, hai hạn chế tác dụng phụ thuốc corticoid dùng điều trị BPTNMT Về số ngày sử dụng nhóm thuốc điều trị bệnh BPTNMT Trong nghiên cứu đề cập đến ngày sử dụng nhóm thuốc điều trị là: nhóm thuốc giãn phế quản, nhóm thuốc kháng sinh nhóm thuốc corticoid Cụ thể số ngày sử dụng thuốc trung bình nhóm thuốc điều trị sau: Nhóm giãn phế quản: 10,41 ± 3,39, Nhóm corticoid: 9,39 ±3,23, Nhóm thuốc kháng sinh: 11,92 ± 2,34 4.2.3 Việc kết hợp thuốc tính hợp lý phối hợp Về kết hợp thuốc giãn phế quản, hiệu việc kết hợp đồng vận β2 kháng muscarine chứng minh nhiều nghiên cứu Ở bệnh nhận BPTNMT albuterol kháng muscarine tác dụng ngắn ipratropium cải thiện FEV1 (thể tích thở giây đầu) sau 12 tuần điều trị so với điều trị so với điều trị đơn độc Các thuốc tác dụng ngắn, chúng cần sử dụng nhiều lần ngày (3-4 lần/ngày) Sự phối hợp LAMA LABA có ưu điểm giảm số lần sử dụng ngày thuốc có thời gian tác dụng kéo dài (1-2 lần/ngày) Hiệu phối hợp tiotropium salmeterol hay formoterol chứng minh nhiều nghiên cứu Sự phối hợp tiotropium (1 lần/ngày) với formoterol (2 lần /ngày) cải thiện FEV1 sau 24 tuần điều trị so với điều trị tiotropium đơn độc 50 [18,20] Trong mẫu nghiên cứu cho kết phối hợp thuốc giãn phế quản sau: có tới 211 bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp thuốc giãn phế quản chiếm 84,4% lại 39 bệnh nhân dùng phác đồ đơn trị liệu chiếm 15,6% Sự kết hợp thuốc giãn phế quản phổ biến bệnh nhân BPTNMT kết hợp β2-adrenergic kết hợp với methylxanthin cao chiếm 97%, β2-adrenergic khí dung kết hợp β2-adrenergic đường tiêm chiếm 3% Vậy Bệnh viện Phổi Thái Bình có phác đồ kết hợp thuốc giãn phế quản là: Phác đồ 1: kết hợp β2-adrenergic kết hợp với methylxanthin, Phác đồ 2: β2-adrenergic khí dung kết hợp β2-adrenergic đường tiêm Tuy nhiên hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh BPTNMT Bộ Y tế, GOLD ( 2018) khơng có khuyến cáo cho việc sử dụng phác đồ Về việc kết hợp kháng sinh điều trị, việc nhằm mục đích sau: Thứ tăng tác dụng lên chủng đề kháng mạnh; thứ hai giảm khả kháng thuốc tránh tạo chủng vi khuẩn đề kháng; thứ ba nới rộng phổ tác dụng kháng sinh Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT Bộ Y tế việc sử dụng phối hợp kháng sinh sử dụng trường hợp bệnh nhân nặng có chứng nhiễm khuẩn cụ thể sau: cefotaxime 1g x lần/ngày ceftriaxone 1g x lần/ngày ceftazidime 1g x lần/ngày; kết hợp với nhóm aninoglycosid 15mg/kg/ngày quinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày ) [5] Như theo hướng dẫn có phác đồ phối hợp là: Phác đồ 1: β-lactam kết hợp với aminosid, phác đồ 2: β-lactam kết hợp với quinolon Trong nghiên cứu khai thác bệnh nhân dùng phác đồ kết hợp kháng sinh chiếm 3,60% lại 241 bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc chiếm 96,4% Từ kết cho thấy Bệnh viện Phổi Thái Bình có phác đồ phối hợp kháng sinh nhóm β-lactam kết hợp với aminosid điều trị cho bệnh nhân BPTNMT phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế Về việc kết hợp nhóm thuốc điều trị BPTNMT, việc kết hợp nhóm thuốc là: nhóm giãn phế quản, nhóm corticoid nhóm kháng sinh Đã có kiểu kết hợp là: Thứ nhất: kháng sinh kết hợp với thuốc giãn phế quản mà khơng có tham gia corticoid, Thứ hai: kháng sinh kết hợp với thuốc giãn phế quản có tham gia corticoid Trong nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kết hợp kháng sinh giãn phế quản phối hợp thể 100% bệnh nhân điều trị BPTNMT Bệnh viện Phổi Thái Bình Sự kết hợp có phác đồ sử dụng mà thấy nghiên cứu Thuốc giãn phế quản 51 thuốc điều trị BPTNMT nên có mặt tất phác đồ hướng dẫn chẩn đoán điều trị Vậy thuốc giãn phế quản có 100% phối hợp thuốc điều trị nghiên cứu điều phù hợp Còn thuốc kháng sinh, loại thuốc dùng trường hợp có nhiễm khuẩn lại có mặt tất phác đồ điều trị mà thấy nghiên cứu điểm chưa hợp lý so với tỷ lệ nhiễm khuẩn ta phân tích Cụ thể phối hợp nhóm thuốc điều trị BPTNMT sau: phác đồ kết hợp kháng sinh kết hợp với thuốc giãn phế quản mà tham gia corticoid chiếm 7,6%, cịn lại phác đồ kết hợp kháng sinh kết hợp với thuốc giãn phế quản có tham gia corticoid tơi 92,4% cao gấp 12,2 lần so với phác đồ 4.2.4 Việc thay thuốc kiểu dùng đặc biệt điều trị Trong nghiên cứu đề cấp đến việc thay kháng sinh điều trị kiểu dùng corticoid điều trị Với việc thay kháng sinh điều trị nghiên cứu theo khai thác chúng tơi cho thấy kháng sinh thay trường hợp bệnh nhân xuất dấu hiệu bất thường xác định xác thuốc gây bệnh nhân khơng thể dùng thuốc (khơng tiêm được) Chúng thu kiểu thay kháng sinh từ β-lactam sang aminosid có bệnh nhân chiếm 0,4% Vì điều kiện sở nghiên cứu chưa làm kháng sinh đồ nên việc sử dụng kháng sinh nói chung kháng sinh khởi đầu kháng sinh thay dựa kinh nghiệm bác sỹ việc tỷ lệ thay kháng sinh theo vi khuẩn khơng có Về kiểu dùng thuốc đặc biệt nhóm corticoid chúng tơi đề cập đến kiểu sử dụng đặc biệt là: kiểu kiểu dùng cách ngày, kiểu dùng giảm liều dần, kiểu vừa cách ngày vừa giảm liều Theo ghi nhận nghiên cứu dùng corticoid điều trị BPTNMT khơng thay đổi liều Về nguyên tắc sử dụng corticoid sử dụng corticoid 2-3 tuần ngừng thuốc không cần giảm liều Sử dụng thuốc lâu dài giảm liều từ từ trước ngừng hẳn Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân tác dụng có hại thuốc Cách hay để ngừng suy vỏ thượng thận dùng cách ngày, liều vào sáng [7] Vậy theo nguyên tắc việc sử dụng thuốc corticoid điều trị BTTNMT Bệnh viện Phổi Thái Bình phù hợp 4.2.5 Những tương tác tác dụng phụ thuốc gây trình điều trị Tương tác thuốc phản ứng thuốc với tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) Phản ứng xảy tiếp xúc với thể hay hoàn toàn bên thể bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến 52 thuốc Tỷ lệ phản ứng có hại (ADR) kết hợp nhiều loại thuốc tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR 7% bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, tỷ lệ 40% dùng phối hợp 16-20 loại Tương tác gây hại, warfarin làm chảy máu ạt khí phối hợp với phenylbutazon Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydaze (MAOI) lên tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng chế độ ăn nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat, hội chứng phomat (cheese syndrome) Liều thấp cimetidin làm tăng nồng độ theophyllin huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) làm tăng nồng độ theophyllin huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin huyết tương tới ngưỡng gây độc Tương tác thuốc có làm giảm hiệu lực thuốc Uống tetracylin fluoroquinolon thuốc kháng acid chế phẩm sữa tạo phức tác dụng kháng khuẩn Tương tác thuốc đơi lúc mang lại lợi ích đáng kể, phối hợp thuốc hạ áp thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp Tương tác thuốc vừa có lợi vừa có hại (con dao lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin vói INH để chống trực khuẩn lao (có lợi), dễ gây viêm gan (có hại) [2] Có tương tác thuốc dùng để phản ứng lý, hóa gặp trộn lẫn thuốc dung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu tác dụng thường gọi tương kỵ thuốc (incompatibility) Tương tác để nêu ảnh hưởng thuốc làm sai lệch kết thử nghiệm hóa sinh, huyết học Có hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc với thuốc tương tác thuốc với thức ăn, đồ uống [2,18] Trong nghiên cứu đề cập đến tương tác thuốc thuốc biến cố thuốc gây 4.2.6 Số loại thuốc bệnh án Đối với bệnh nhân mắc bệnh nạm tính nói chung bệnh BPTNMT nói riêng thường có kèm theo bệnh mạn tính khác nên ngồi việc dùng thuốc để điều trị BPTNMT phải dùng thêm thuốc để điều trị bệnh mắc kèm bệnh án bệnh nhân BPTNMT số lượng thuốc bệnh án thường cao Tuy nhiên cần cẩn thận tăng số lượng thuốc bệnh nhân đồng nghĩa với việc tương tác thuốc tăng lên theo cấp số nhân [1,2] Ở nghiên cứu số loại thuốc trung bình bệnh án ± thuốc trung tâm loại thuốc bệnh án chiếm 70% 4.2.7 Điều trị oxy Mục tiêu điều trị oxy là: làm giảm khó thở giảm cơng hơ hấp giảm kháng lực đường thở giảm thơng khí phổi, giảm tỷ lệ tâm phế mạn cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocit, cải thiện huyết động học phổi Việc 53 định điều trị oxy bệnh nhân BPTNMT có suy hơ hấp mạn tính cụ thể là: thiếu oxy máu biểu khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55 mmHg SaO2 ≤ 88% thấy hai mẫu máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không thở oxy, sử dụng biện pháp tối ưu; PaO2 từ 56-59 mmHg SaO2 ≤ 88% kèm theo ác biểu như: dấu hiệu suy tim phải /hoặc đa hồng cầu (hematocrit > 55%), và/ tăng áp động mạch phổi xác định (siêu âm Doppler ) [4,5] Trong nghiên cứu chúng tơi Bệnh viện Phổi Thái Bình có tỷ lệ cần oxy hỗ trợ 18% cịn lại khơng dùng oxy hỗ trợ 82% tổng số mẫu nghiên cứu Về lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/24 Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 6570 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu 90-92% lúc nghỉ ngơi Để tránh tăng CO2 máu mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ lít/phút 4.2.8 Kết điều trị Kết điều trị bệnh xác định bệnh nhân viện, tiêu chuẩn viện bệnh BPTNMT xác định sau: sử dụng thuốc cường beta dạng hít khơng q lần/24 giờ, lại phịng; ăn ngủ mà khơng bị ngắt qng khó thở, tình trạng lâm sàng ồn định 12-24 giờ, khí động mạch ổn định vòng 12-24 giờ, biết cách sử dụng hiểu việc sử dụng thuốc, xếp kế hoạch theo dõi khám bệnh định kỳ; bệnh nhân, gia đình thầy thuốc tin tưởng bệnh nhân kiểm soát hiệu nhà [5] Trong nghiên cứu, dùng mức thang để đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện là: khỏi, đỡ, giảm, không thay đổi, nặng thêm, tử vong Trong khơng có bệnh nhân xuất viện tình trạng bệnh khỏi hoàn toàn, điều phù hợp với sinh lý bệnh BPTNMT bệnh bệnh mạn tính diễn tiến Đa số bệnh nhân xuất trạng thái đỡ giảm có tới 245 bệnh nhân chiếm 98% số bệnh nhân không thay đổi so vơi vào viên có bệnh nhân chiếm 1,2% bệnh nhân nặng có bệnh nhân chiếm 0,8% Các bệnh nhân có tình trạng bệnh lúc viện khơng thay đổi, nặng tử vong giải thích bệnh nhân mắc bệnh nhiều năm có suy tim giai đoạn cuối bệnh nhân khơng cịn đáp ứng với thuốc diễn tiến ngày nặng thêm Về số ngày điều trị bệnh nhân BPTNMT thông thường dài bệnh mạn tính mà lại chủ yếu bệnh nhân tuổi già mắc bệnh nhiều nam có kèm theo bệnh khác, yếu tố q trình điều trị cần có hướng điều trị ổn định bệnh BPTNMT vấn đề kèm nên số ngày điều trị kéo dài [11] 54 Trong nghiên cứu này, thời gian nằm viện >15 ngày có 23 bệnh nhân chiếm 9,20%, 10-15 ngày có 203 bệnh nhân chiếm 81,2%, < 10 ngày có 24 bệnh nhân chiếm 9,6% Số ngày nằm viện trung bình nhóm bệnh 12 ± 4.2.9 Phát thuốc cho bệnh nhân trước viện Sau điều trị đợt cấp BPTNMT bệnh bệnh nhân cần có thuốc giãn phế quản trì để làm giảm nhập viện để điều trị BPTNMT đợt cấp Trong 250 bệnh nhân có 158 bệnh nhân cấp thuốc giãn phế quản chiếm 63,2% lại bệnh nhân chưa phát thuốc chiếm 36,8% 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU - Tuổi trung bình bệnh nhân 69,39 ± 9,1 (tuổi) - Đặc điểm tiền sử bệnh nhân BPTNMT: + Tiền sử bệnh: BPTMNT có tỷ lệ cao chiếm 55,6% + Tiền sử dị ứng: dị ứng thời tiết chiếm cao chiếm 12% + Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: có tỷ lệ cao 82% - Chỉ số cận lâm sàng: số bạch cầu trung bình mẫu nghiên cứu 11,34 ± 9,36 (10⁹/L), số bệnh nhân có bạch cầu > 10 10⁹/L có tỷ lệ cao chiếm 54% Chỉ số HCT trung bình 46,0 ± (%), số bệnh nhân có mức HCT 50-55% cao chiếm 48% - Trong bệnh mắc kèm tăng huyết áp bệnh mắc kèm với tần suất gặp lớn 12,4% Số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm cao chiếm 62% - Số lượng bệnh nhân gặp phải triệu chứng nhiễm khuẩn chiếm 98,8% nhiều số bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn (chiếm 1,2%) Tỷ lệ số lượng bệnh nhân dùng thuốc trước nhập vào viện cao chiếm 70% 1.2 VỀ PHÂN TÍCH THUỐC - Về mức độ bệnh theo Anthonisen số bệnh nhân có mức độ nhẹ chiếm 0,40% mức độ vừa chiếm 83,20% mức độ nặng chiếm 16,4% - Thuốc giãn phế quản kê đơn cho 100% số bệnh nhân dùng nhiếu thuốc đường khí dung với biệt dược Zensalbu nebules 5.0 mg với số lượt cao chiếm 88,40%, dùng Ventolin 100 mcg dạng xịt chiếm 1,2%, số ngày dùng thuốc giãn phế quản 10,41 ± 3,39 ngày - Có 231 bệnh nhân dùng thuốc corticoid chiếm 92,4% thuốc Pulmicort 500mcg đường khí dung có 219 bệnh nhân dùng chiếm 94%, Preforin 40mg có 182 bệnh nhân dùng chiếm 78% so với tổng số lượng bệnh nhân dùng corticoid, số ngày dùng corticoid 9,39 ± 3,23 ngày - 100% bệnh nhân dùng kháng sinh, đó nhóm beta-lactam dùng nhiều chiếm tổng tỷ lệ 99,6%, số ngày dùng thuốc kháng sinh 11,92 ± 2,34 ngày - Có phác đồ phối hợp thuốc giãn phế quản phác đồ β2-adrenergic kết hợp với methylxanthin sử dụng nhiều chiếm 97% so với tổng số bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp 56 - Về phối hợp thuốc kháng sinh: 100% nhóm β-lactam phối hợp với nhóm quniolon - Có kiểu kết hợp nhóm thuốc điều trị BPTNMT kiểu kháng sinh + giãn phế quản chiếm 7,6% kiểu kháng sinh + giãn phế quản + corticoid chiếm 92,4% - Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh BPTNMT năm 2018 Bộ Y tế: + Sử dụng thuốc giãn phế quản có 48 BN chiếm 18,4% định không phù hợp + Sử dụng thuốc corticoid có 191 BN chiếm 76,4% định khơng phù hợp + Sử dụng kháng sinh khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn có 74 BN chiếm 29,6% định không phù hợp + Sử dụng kháng sinh theo mức độ nhẹ bệnh theo phân loại Anthonisen có 30 BN chiếm 12% định không phù hợp + Phối hợp thuốc giãn phế quản với thuốc corticoid không phù hợp chiếm 99% + Phối hợp kháng sinh không phù hợp chiếm 12% + Có kiểu thay thuốc kháng sinh từ nhóm β-lactam sang nhóm quinolon + Tương tác thuốc: Có 550 cặp tương tác thuốc có cặp tương tác thuốc nặng, cặp tương tác trung bình, cặp tương tác nhẹ Số lượng đơn thuốc có tương tác đơn phổ biến chiếm 43,6%, tương tác đơn chiếm 17,2% + Tác dụng phụ: khai thác vấn đề hồ sơ bệnh án khơng thấy có + Số loại thuốc trung bình bệnh án là: ± + Số bệnh nhân cần hỗ trợ oxy là: 18% + Bệnh nhân viện có kết đỡ, giảm bệnh chiếm 98%, số ngày nằm viện trung bình 12 ± KIẾN NGHỊ Qua trình tiến hành nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT Bênh viện Phổi Thái Bình, chúng tơi thấy có điểm mạnh trước bệnh nhân BPTNMT viện phân loại cấp thuốc để quản lý hen cấp Điều cấn phát huy trì để thu hút bệnh nhân BPTNMT đến khám điều trị Bệnh viện Phổi Thái Bình Tuy nhiên số hạn chế như: lạm dụng thuốc kháng sinh, dùng thuốc corticoid chưa đúng, số lựa chọn phối hợp thuốc giãn phế quản chưa đùng với quy định Bộ Y tế Tỷ lệ tương tác thuôc cao Do chúng tơi có số ý kiến sau: 57 - Bệnh viện xây dựng quy trình, tập huấn chun mơn chẩn đốn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho nhân viên y tế - Cần phải khai thác tỷ mỉ dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân đánh giá tình hình cụ thể bệnh trước điều trị - Lựa chọn sử dụng thuốc điều trị BPTNMT nên tuân theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh BPTNMT Bộ Y tế theo GOLD - Nên có dược sĩ lâm sàng khoa để hỗ trợ bác sĩ phối hợp phát hiện, xử trí giám sát tương tác thuốc 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2013), Chương trình mục tiêu quốc gia phịng chống Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hen phế quản Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngơ Q Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Thế Cường (2005), “Nghiên cứu dịch tễ lâm sang bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cộng đồng dân cư quận Đống Đa Thanh Xuân – Hà Nội”, Tạp chí nghiên cứu Y học 36 (3) Hồng Thị Kim Huyền cộng (2012), Dược lâm sàng: Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trịnh Mạnh Hùng (2011), “Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, chức hô hấp, test phục hồi phế quản người hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa hơ hấp – dị ứng bệnh viện Hữu Nghị”, Tạp chí Y học thực hành số 764 – tháng Vũ Văn Khâm (2001), “Đánh giá tác dụng phối hợp Fenoterol – Ipratropium khí dung điều trị đợt cấp BPTNMT”, Luận văn thạc sĩ Y học – Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Quỳnh Loan (2002), “Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT phường Khương Mai – quận Thanh Xuân – Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện quân Y 11 Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài giảng bệnh học Nội khoa, NXB Y học, tr.53 – 121 12 Nguyễn Thị Xuyến, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung CS (2010), “Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Việt Nam”, Tạp chí Y học thực hành (704) số 13 Trần Thị thu Hằng (2007), Dược lực học, Nhà xuất Phương Đông 14 Hội đồng dược điển Việt Nam ban đạo biên soạn Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam 15 Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Ban hành kèm theo định 708/QĐ-BYT ngày 02/05/2015, tr 88-91 Tài liệu từ internet 16 Bộ Y tế, Trung tâm truyền thông – Giáo dục sức khỏe trung ương (2015), Hội nghị khoa học “Tiếp cận điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” http://t5g.org.vn/hoi-nghi-khoa-hoc-tiep-can-moi-trong-dieu-tri-benh-phoi-tacnghen-man-tinh Tài liệu tiếng anh 17 Anto J.M, Vermeire P, et al (2001), “Epidemiology of COPD”, Eur.Respir J, 17, pp: 982 – 994 18 Blanchard A.R (2003), “Treament of acute exacerbation of COPD”, Clin cornstone, 5(1), pp: 28 – 39 19 Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adacgi M, Nagai A, Kuriyama T, Takahashi K, Nishimura K, Ishioka S, Aizuwa H, and Zaher C (2004), “COPD in Japan the Nippo COPD Epideminology study”, Respiratory9, pp: 458-465 20 GOLD (2018), Global stratery for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease update 2018 21 Shin C, In K H (2003), “Prevalence and carrelates of airway obstruction in a community based sample of Adults”, chest, 123, pp: 1931 – 1942 22 Silva G.E, Sherril D.L (2004), “Asthma as a risk foctor for COPD in a longitudinal study” chest, 126, pp: 59 – 65 23 Mannito D.M (2002), “Epidemilogy, Prevalence, morbility and disease heterogenecty”, chest, 121, pp: 121 – 125 24 Sean C Sweetman (2009), Martidale: The complete drug reference, 36th Edition, Pharmaceutical drug, 1108-1152 25 World Heath Organization, Retrieved May 7th, 2016, form http://www.who.int/respiratory/copde/en 26 Barnes P.T (2007), “Chronic obstructive pulmonary disease”, The New England Journal of Medicine” 27 America Thoracic Society (ATS/ERS) 2005, “Standard for the diagnonis and care of patient with chronic obstrctive pulmonary disease” Am J Respir Crit Care Med 28 The US national Heart, Lung, and Blood Instutute and the World health Organization (2017), (GOLD) PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN Mã bệnh nhân nghiên cứu: Mã bệnh nhân bệnh án: I Hành Họ tên bệnh nhân: .Giới tính: Tuổi: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: .Ngày viện: Tổng ngày điều trị: Lý vào viện: II Tiền sử Số ngày kể từ lúc khởi phát bệnh đến ngày nhập viện: .ngày Dùng thuốc trước nhập viện? Khơng  Có Tên thuốc dùng: Tiền sử bệnh Bệnh viên loét dầy  Bệnh COPD  Các bệnh khác phổi, phế quản  Các bệnh đường hô hấp  Các bệnh khác  Tiền sử dị ứng Dị ứng thuốc  Dị ứng thời tiết  Dị ứng thức ăn  Tiền sử hút thuốc Đang hút thuốc  Đã hút thuốc  Bệnh mắc kèm Số lần vào viện COPD: lần Thời gian mắc bệnh COPD tính từ lúc phát lần đầu đến thời điểm nghiện cứu: .năm III Thăm khám, hỏi bệnh Các triệu chứng lâm sàng Khó thở  Ho  Khạc đờm  Đờm mủ  Đau ngực   Phù chi  Sốt  Gan to  Tím mơi, đầu chi Môi khô, lưỡi bẩn  Biến dạng lồng ngực  Phản hồi gantĩnh mạch cổ   Ran phổi  Tĩnh nạch cổ Các triệu chứng biểu mức độ bệnh theo Anthonisen Khó thở tăng  Số lượng đờm tăng  Đờm mủ  Chỉ số sinh tồn Chỉ số mạch: lần/phút Chỉ số huyết áp: .mmHg Nhịp thở: lần/phút Nhiệt độ : 0C Cân nặng: kg IV Các kết cận lâm sàng Công thức máu Bạch cấu: Hb: Hống cầu: Ht: Hóa sinh máu Ure: Glucose huyết: Creatinin: Bilirubin toàn phần: Bilirubin trực tiếp: Albumin: GOT: GPT Chức thơng khí phổi: Xét nghiệm đờm: Điện tim: V Hình ảnh XQ phổi: Điều trị Liệu pháp oxy: Có  Không  Thuốc điều trị STT Tên hoạt chất, hàm lượng Đường dùng Tên biệt dược Liêu dùng/ Số ngày dùng ngày thuốc Thuốc giãn phế quản Thuốc kháng sinh Thuốc corticoid Thuốc giảm ho, long đờm Các thuốc khác Tổng số loại thuốc Tác dụng phụ thuốc trình điều trị ghi nhận Thần kinh Tiêu hóa Da Đau đầu  Nơn, buồn nôn  Mề đay  Mất ngủ  Tiêu chảy  Mẩn ngứa  Lơ mơ  Đau bụng  VI Kết điều trị Khỏi  Không thay đổi  Đỡ, giảm  Nặng  NGƯỜI THU THẬP DỮ LIỆU Lê Thị Minh Phương ... tháng năm 2019 ” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Bệnh viện Phổi Thái Bình từ tháng 01 đến tháng năm 2019 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị đợt. .. giá tình trạng sử dụng thuốc điều trị, chúng tơi nghiên cứu đề tài : ? ?Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện Phổi Thái Bình từ tháng 01 đến tháng. .. PHƯƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THÁI BÌNH TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG NĂM 2019 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I