BÁNG BỤNG và CHỌC dò MÀNG BỤNG (THỰC tập nội KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DỊ MÀNG BỤNG TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG I.DỊCH TỄ : 1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di MB 2.Tuổi: Trẻ  Lao MB Già  K màng bụng nguyên phát/tp II.LÝDOVÀOVIỆN:Bụng to –đau-sốt… III.BỆNH SỬ :Thời gian,đặc điểm BB,đáp ứng điều trị, tình trạng IVTIỀNCĂN: Hỏi tìm nguyên nhân BB V:LƯC QUA CÁC CƠ QUAN TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG VI:KHÁM : 1.Tổng trạng :Tri giác, thể trạng,sinh hiệu,da niêm 2.Khám vùng : a.Đầu mặt cổ :Hạch, TM cổ ,TM cổ đập b.Ngực :-Tim :TDMT, co thắt MNT, Suy tim P -Phổi: TDMP,lao phổi c.Bụng :-Nhìn :Bụng to bè/gọn ,rốn lồi ,THBH u hạ sườn P di động theo nhịp thở -Nghe: dấu bán tắc ,âm thổi gan -Sờ gõ :Xác định BB tòan thể / khu trú TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG  Không -BB kích thích PM: Lao,K,VPM -BBdưỡng chấp -HC Meigs -Xơ gan bù giai đọan đầu có phù không? có -Xơ gan bù -Suy tim -HCTH -Suy DD CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỈ ĐỊNH :Tất BN báng bụng nhập viện 1.Chẩn đoán :xác định,nguyên nhân ,biến chứng 2.Điều trị :giải áp ,báng bụng kháng trị 3.Theo dõi đáp ứng điều trị CHỐNG CHỈ ĐỊNH: 1.RLĐM: Đông máu nội mạch lan tỏa Mang thai, bàng quang căng ,chướng ruột ,dính ruột ,tắc ruột 3.Tránh chọc vào : thẳng bụng bên( có ĐM thượng vị dưới),sẹo mổ cũ,THBH,vùng da bị viêm nhiễm INDICATIONS 1.  Evaluation of new onset ascites 2.  Evaluation for spontaneous bacterial peritonitis in all patients with ascites and abdominal pain, fever, or unexplained encephalopathy 3.  Evaluation for subclinical infection in all patients with ascites admitted to the hospital 4.  Treatment of symptomatic ascites HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005) Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers CONTRAINDICATIONS - Coagulopathy should preclude paracentesis only when there is clinically evident fibrinolysis or clinically evident disseminated intravascular coagulation -There is no data to suggest coagulation parameter cutoffs beyond which paracentesis should be avoided Patients with cirrhosis without fibrinolysis or disseminated intravascular coagulation (DIC) not bleed seriously from needle sticks unless a blood vessel is entered CHUAÅN BỊ DỤNG CỤ -Găng vô trùng ,champ có lổ -Cồn iode ,Bông gòn -Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút Ống tiêm 5cc –kim 23- 25 G để gây tê -Một catheter 18G -7 ½, chạc ba , oáng tieâm 60cc -Thuoác teâ : Lidocain 2% 2ml -2 ống -Dây truyền dịch ,chai chứa dịch , lọ đựng dịch làm XN ,băng keocuộn, gạc vô trùng CHUẨN BỊ BN 1.Giải thích cần thiết phải chọc dò tai biến xảy 2.Cho BN tiểu / đặt sonde tiểu 3.Tư BN nằm : -Ngửa lượng dịch nhiều -Nghiêng ,khi lượng dịch từ trung bình - Dốc45 độ , chọc đường KỶ THUẬT CHỌC DÒ Lấy dịch làm xét nghiệm 1.Sinh hoá 2.Tế bào 3Vi trùng KỶ THUẬT CHỌC DÒ Nối với dây truyền dịch để dẫn lưu KỶ THUẬT CHỌC DÒ Dẫn lưu dịch lấy dịch làm cell-block Rút kim –Băng kín điểm chọc dò Diagnostic Paracentesis  1.  Position the patient in the bed with the head elevated 45° to 90° to allow fluid to accumulate in the lower abdomen 2.  Identify the point of aspiration on either flank, usually two finger breadths cephalad and two finger breadths medial to the anterior superior iliac spine An alternative location is in the midline midway between the umbilicus and pubic bone Although the midline is avascular, the abdominal wall in the left lower quadrant is thinner, and there is usually a larger pool of fluid than the midline (4) Be careful to avoid abdominal wall scars, as bowel may be fixed to the wall The rectus muscles should also be avoided because the epigastric arteries travel within the rectus sheath (Fig 10.1) 3.  Confirm dullness to percussion in the site selected for needle entry 4.  Put on sterile gloves 5.  Sterilize the site with an iodine solution 6.  Arrange sterile draping towels 7.  Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with a local anesthetic  8.  Attach a 20- or 22-gauge needle to a 10-cc syringe Spinal needles (3.5-in needles) are needed only in the setting of a large panniculus Diagnostic Paracentesis 9.  Insert the needle into the peritoneal cavity using a "Ztract" to minimize leakage of ascites after the procedure To create a Z-tract, use one gloved hand to move the skin approximately cm in any direction in relation to the deep abdominal wall, and then insert the paracentesis needle The skin is not released until the needle has penetrated the peritoneum and fluid flows When the needle is removed, the skin slips back into its original position and seals the leak 10.  When fluid is flowing, stabilize the needle to ensure a steady flow, and attach a larger syringe to the needle It is not unusual for flow to stop as bowel or omentum are suctioned over the bevel of the needle When flow stops, twist the needle 90° and reinsert in 1- to 2-mm increments 11.  For a diagnostic paracentesis, at least 25 mL of ascites is required 12.  Remove the needle, and place an adhesive bandage or pressure dressing over the site The patient may resume normal activities Therapeutic Paracentesis 1.  Obtain the necessary equipment including a paracentesis tray with paracentesis catheter (7 in long, with no 14-gauge ´ 2-in needle) and multiple 1-L vacuum bottles 2.  Prepare the patient as for diagnostic paracentesis Select the paracentesis site as described above Clean and drape the selected site Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with local anesthetic 3.  Place an intravenous heparin lock if an albumin infusion of g for each liter removed has been planned Albumin has been recommended for removal of greater than L to minimize increases in renin and aldosterone, and, therefore, to minimize volume depletion (5) However, no study has demonstrated a survival advantage for patients who have received albumin 4.  Using the paracentesis catheter attached to a 10-cc syringe, slowly advance the needle and catheter into the peritoneal cavity using the Z-tract technique Intermittently aspirate fluid until a steady flow is achieved 5.  Attach tubing to the catheter and insert it into a 1-L vacuum bottle, or attach to a wall suction with a large canister 6.  Aspirate to L of ascitic fluid using this apparatus over 30 to 60 minutes 7.  Remove the catheter, and place a bandage or absorbable suture at the puncture site A pressure bandage may be applied 8.  Send a sample of fluid from each paracentesis for white blood cell count and differential to detect the onset of unsuspected bacterial peritonitis HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005) Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma thành bụng ,nhiễm trùng, dò rỉ dịch da Tạo túi dịch chỗ chọc Tòan thân :-Ngất đau ,shock phản vệ thuốc gây tê -Mất đạm chọc dò nhiều lần HC sau chọc dò lượng lớn  Tăng hoạt tính renin-angiotensin gây rối loạn tuần hoàn sau chọc dò: - Báng bụng tái lập nhanh - Hạ natri máu - HC gan thận Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng -Rách mạch maú lớn -Chảy máu phúc mạc tự phát NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH BÁNG Dịch báng trắng trong( đạm thấp ) vàng nhạt Vàng chanh: Dịch không tăng áp cửa, gặp Lao, K, viêm phản ứng -Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật Hồng ( HC > 10.000/mm3) : K, lao, viêm tụy cấp xơ gan có rối loạn đông máu Đỏ máu không đông (HC > 50.000/mm3 ) : K , chấn thương Đục nước vo gạo:Dưỡng chấp Đục mủ :VPM Dịch báng màu đen:VT hoại tử ,họai tử ruột XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG XN Thường quy: Đếm tế bào, Albumin protid tòan phần 2.XN tùy chọn : a.LDH : Tăng cao K màng bụng ,VPM thứ phát b Amylase : Khi nghi ngờ báng tuợ c Glucose :< ẵ glucose /maựu => Nhieóm trùng d Cấy môi trường máu ( 10 ml dịch mb vào chai mtcấy ) 3.XN sử dụng : a.Tế bào học ( Cell block )độ nhạy chẩn đóan K màng bụng =58-75% b Triglycerid :Trong báng dưỡng chấp TG cao gấp -8 lần TG huyết tương hay TG > 1100 mg/dl c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /máu = Thủng túi mật / tá tràng d PCR lao :Dương tính 30% BN lao MB BƯỚC BIỆN LUẬN DỊCH BÁNG 1.Nhận xét đại thể :Màu sắc 2.Tính SAAG : ≥ 1,1g/dl( Tăng áp) hay < 1,1 g/dl 3.Protid DB : cao hay thấp 4.Tổng số tế bào bạch cầu ≥ 500 hay < 500 /mm3 Với BC đa nhân trung tính / lympho /đơn nhân ≥ 250 ưu hay < 250 /mm3 5.Kết hợp xn khác: ≥ - Glucose, LDH ( VPMNK nguyên phát hay thứ phát ?) Viêm PMNK thứ phát:,glucose thấp, protein thay đổi LDH cao BCĐN > 250/mm3 Cấy > loại vi trùng - Amylase,TG, Bilirubin - CellBlock - PCR lao ADA - Cấy CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN DỰA VÀO KẾT QUẢ XN LAO : SAAG < 1,1g/ dl Protein / db > 2,5 g/ dl ( Điển hình > 5g/dl) BC > 500/mm3( > 300) ,Lympho ưu LDH db < LDH máu ADA > 40 K : SAAG < 1,1 g/ dl Protein / db > 2,5g / dl HC >1000 /mm3 BC > 500/mm3 ,Lympho ưu LDH db > LDH máu Cell –Block : Có tế bào ác tính Báng dưỡng chấp : SAAG < 1,1g/ dl Protein/ db > 2,5 g/ dl TG / db> huyeát CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN DỰA VÀO KẾT QUẢ XN Xơ gan : cao ) Suy tim : SAAG >/=1,1g/dl Protein / db < 2,5 g/ dl ( < 1g/ dl => Nguy cô NTDB SAAG >/= 1g/dl Protein/ db > 2,5g/dl HCTH : SAAG < 1,1 Protein/db < 2,5g/dl Ascites t SAAG < 1,1 g/dl Protein/db > 2,5 g/dl Amylase / db > huyết ( > 1000 U/L) PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với loại vi trùng ổ nhiễm ổ bụng =>VPMNK tự phát Dịch báng với BCĐN >/= 250/mm3 ,cấy (-) ổ nhiễm ổ bụng Điều trị VPM tự phát Vì cấy (-) môi trường cấy/ sử dụng KS trước Cũng nên lọai trừ nguyên nhân sau : -K màng bụng ,Lao mbụng, viêm tụy, bệnh tạo keo xuất huyết vào dịch báng PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG Dịch báng với BCĐN = 250/mm3, cấy (+) với nhiều loại vi trùng có ổ nhiễm ổ bụng => VPMNK thứ phát ... hành chọc dò - Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò - Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ SÁT TRÙNG RỘNG VÙNG CHỌC DÒ Trãi champ có lổ vô trùng lên vùng chọc dò Gây tê điểm chọc dò KỶ THUẬT CHỌC DÒ... -Suy DD CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỈ ĐỊNH :Tất BN báng bụng nhập viện 1.Chẩn đoán :xác định,nguyên nhân ,biến chứng 2.Điều trị :giải áp ,báng bụng kháng... DÒ KỶ THUẬT CHỌC DÒ Luồn catheter phủ kim KỶ THUẬT CHỌC DÒ KỶØ THUẬT CHỌC DÒ KỶ THUẬT CHỌC DÒ Rút nòng kim , lưu catheter KỶ THUẬT CHỌC DÒ Rút dịch làm xét nghiệm KỶ THUẬT CHỌC DÒ Lấy dịch làm