Phân tích chi phí trực tiếp y tế trong điều trị hen phế quản tại bệnh viện quận phú nhuận năm 2014 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - TRẦN THỊ MINH TÂM PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP Y TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN NĂM 2014 - 2018 Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dƣợc Mã số: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS LÊ QUAN NGHIỆM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Nếu không nhƣ nêu trên, xin hồn tồn chịu trách nhiệm đề tài Ngƣời cam đoan TRẦN THỊ MINH TÂM LỜI CẢM ƠN Hơm nay, hồn thành luận văn này, với lịng biết ơn chân thành vơ kính trọng, xin cảm ơn đến: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Thư viện trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tất thầy cô khoa Dược, đặc biệt thầy cô Bộ môn Quản lý Dược khoa Dược trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh tận tâm, nhiệt huyết suốt trình giảng dạy để truyền đạt, trang bị cho kiến thức bổ ích để thực luận văn làm hành trang quý báu cho công việc tương lai Ban Giám đốc, toàn thể nhân viên khoa Dược, anh chị em đồng nghiệp bệnh viện Quận Phú Nhuận, đặc biệt anh Giang Quốc Việt - Tổ Công nghệ thông tin tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập làm luận văn Các anh chị, bạn bè, đặc biệt gia đình - người thân yêu – hậu phương vững chắc, động viên, khích lệ, hỗ trợ tơi mặt suốt q trình làm việc, học tập Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: PGS TS Lê Quan Nghiệm, TS Võ Quang Trung – người thầy tận tình góp ý, hướng dẫn, sửa chữa giúp tơi thực luận văn Mặc dù cố gắng để hồn thiện luận văn chắn khơng tránh khỏi thiếu sót, kính mong dẫn góp ý thầy để luận văn tơi hồn thiện Tp Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2019 Trần Thị Minh Tâm i TÓM TẮT LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II - Năm học: 2018-2019 PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP Y TẾ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN GIAI ĐOẠN 2014 - 2018 TRẦN THỊ MINH TÂM Giảng viên hƣớng dẫn: GS TS LÊ QUAN NGHIỆM Đặt vấn đề Hen phế quản (HPQ) bệnh viêm mạn tính niêm mạc đƣờng hơ hấp xảy phổ biến, gặp lứa tuổi, chủng tộc tất nƣớc giới Với gia tăng liên tục số lƣợng tỷ lệ ngƣời mắc, HPQ gánh nặng kinh tế nhiều nƣớc giới, có Việt Nam Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thiết kế dƣới dạng Phân tích chi phí bệnh tật (COI) Hồi cứu liệu (prospective approach) ngƣời bệnh HPQ từ sở liệu điện tử Bệnh viện Quận Phú Nhuận giai đoạn 2014-2018 Quan điểm đƣợc sử dụng nghiên cứu quan điểm bệnh viện ngƣời chi trả Thống kê mơ tả đƣợc phân tích phần mềm Microsoft Excel 2013 SPSS phiên 20.0 Kết bàn luận Trong giai đoạn 2014-2018, chi phí trực tiếp y tế trung bình cho ngƣời bệnh HPQ điều trị ngoại trú giai đoạn 1.171.283 VND, chi phí cho thuốc chiếm tỉ lệ cao 90,8%, chi phí cho thuốc kiểm soát chiếm tỉ lệ 83,3 – 85,1% Đối với ngƣời bệnh điều trị nội trú, chi phí trực tiếp y tế trung bình cho ngƣời bệnh HPQ điều trị ngoại trú giai đoạn 1.521.664 VND, chi phí cho giƣờng bệnh chiếm tỉ lệ cao 48,0%, chi phí cho thuốc cắt chiếm tỉ lệ 45,4 – 61,1% Kết luận Nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị hen phế quản qua 05 năm 2014 – 2018, có phân tích theo mức độ chi trả BHYT theo nhóm điều trị nội trú ngoại trú, đƣợc sử dụng để so sánh với nghiên cứu khác tƣơng lai Từ khóa: Chi phí bệnh tật, Chi phí trực tiếp y tế, Chi phí điều trị hen phế quản ABSTRACT ANALYSISING THE DIRECT MEDICAL COST OF ASTHMA TREATMENT ON PATIENTS IN PHU NHUAN HOSPITAL DURING THE PERIOD OF 2014-2018 TRAN THI MINH TAM Supervisor: LE QUAN NGHIEM, Prof PhD Pharm Objectives To estimate the economic burden of asthma treatment by quantifying direct medical expenditures at Phu Nhuan hospitals from the perspective of the hospital Materials and Methods A retrospective, prevalence-based, cost-of-illness analysis was developed using the hospital's electronic medical record data to calculate the economic burden of asthma (ICD-10 code J45) through direct medical All costs were converted to the year 2018 Data were analysed using descriptive statistics The potential correlations between variables were evaluated using the chisquare test and bootstrap difference Results and Discussion In the period of 2014 – 2018, the mean direct medical cost of asthma per outpatient was estimated to 1,171,283 VND, the highest proportion for drug costs was 90.8% For inpatient patients, the average direct medical cost per outpatient asthma patient during the period was VND 1,521,664, with the highest proportion for hospital beds being 48, 0% Conclusion Asthma places a high economic burden on individuals and the healthcare system in Vietnam The findings of this study provide health administrators with important evidence to enhance surveillance of the disease and to allow suitable drafting of national health policy Keywords: Cost of illness, Direct medical cost, Asthma, Public hospital, Vietnam MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii TÓM TẮT TIẾNG VIỆT iii TÓM TẮT TIẾNG ANH iv MỤC LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC CÁC BẢNG ix DANH MỤC CÁC HÌNH xi MỞ ĐẦU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HEN PHẾ QUẢN 1.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH TẬT 16 1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEN PHẾ QUẢN 21 1.4 VÀI NÉT VỀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 41 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 41 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 41 2.5 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .46 CHƢƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 47 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƢỜI BỆNH HPQ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN GIAI ĐOẠN 2014-2018 .47 i 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƢỜI BỆNH HPQ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN GIAI ĐOẠN 2014-2018 69 CHƢƠNG BÀN LUẬN .90 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO 99 PHỤ LỤC .102 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh BHYT COI Tiếng Việt Bảo hiểm y tế Cost of illness CP Chi phí bệnh tật Chi phí CPI Consumer price index Chỉ số giá tiêu dùng FEV1 Forced Expiratory Volume in First Second Dung tích thở gắng sức giây đầu FVC Forced Volume Capacity Dung tích thở gắng sức GC Glucocorticoid GINA Global Initiative for Asthma HPQ Tổ chức Sáng kiến toàn cầu Hen suyễn Hen phế quản ICD-10 International Classification of Diseases 10th Edition Mã phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 ICS Inhaled Corticosteroids Corticoids hít IgE Imunoglogulin E Kháng thể loại E LABA Long-acting beta-agonist Chất chủ vận bêta giao cảm tác dụng kéo dài LA, LTRA Leucotrien antagonist, Leucotrien resistent agent Thuốc kháng leucotrien LT Leucotriene MDI Metered dose inhaler Bình xịt phân liều OCS Oral Corticosteroids Corticoids uống PEF Peak Expiratory Flow Lƣu lƣợng đỉnh RABA Rapid-acting beta-agonist Chất chủ vận bêta giao cảm tác dụng nhanh ii SABA Short-acting beta-agonist Chất chủ vận bêta giao cảm tác dụng ngắn SAMA Short-acting anticholinergics Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn SCS Systemic Corticosteroids Corticoids toàn thân USD United State Dollar Đô la Mỹ Đồng Việt Nam VND WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng nhẹ Bảng 1.2 Phân loại hen phế quản theo mức độ kiểm soát Bảng 1.3 Hƣớng dẫn chi tiết hạ bậc điều trị hen 11 Bảng 1.4 Hƣớng dẫn chi tiết hạ bậc điều trị hen (tiếp theo) 12 Bảng 1.5 Chi phí trực tiếp gián tiếp điều trị hen phế quản đƣợc ghi nhận nghiên cứu giới (USD/ngƣời/năm), phân loại theo thành phần chi phí) 23 Bảng 1.6 Chi phí trực tiếp gián tiếp điều trị hen phế quản đƣợc ghi nhận nghiên cứu giới (USD/ngƣời/năm), phân loại theo mức độ kiểm soát) 26 Bảng 1.7 Bảng phân độ mức độ kiểm soát HPQ .36 Bảng 2.1 Các biến số liên quan đến đặc điểm ngƣời bệnh HPQ .44 Bảng 2.2 Trình bày liệu chi phí trực tiếp y tế điều trị hen phế quản .45 Bảng 3.1 Độ tuổi ngƣời bệnh ngoại trú giai đoạn 2014-2018 47 Bảng 3.2 Phân bố độ tuổi ngƣời bệnh ngoại trú giai đoạn 2014-2018 48 Bảng 3.3 Phân bố giới tính ngƣời bệnh ngoại trú giai đoạn 2014-2018 49 Bảng 3.4 Phân bố nơi sống ngƣời bệnh ngoại trú giai đoạn 2014-2018 50 Bảng 3.5 Thành phần chi phí dịch vụ y tế ngƣời bệnh ngoại trú năm 2014-2018 52 Bảng 3.6 Thành phần chi phí dịch vụ y tế điều trị ngoại trú giai đoạn 2014-2018 54 Bảng 3.7 Chi phí trung bình theo nhóm tuổi năm 2014 – 2018 (VND) 57 Bảng 3.8 Chi phí trung bình theo giới tính giai đoạn 2014 - 2018 (VND) 59 Bảng 3.9 Chi phí trung bình theo nơi sống giai đoạn 2014 (2018 VND) 60 Bảng 3.10 Chi phí trung bình theo ngƣời chi trả giai đoạn 2014 (2018 VND) .61 Bảng 3.11 Tổng chi phí cho thuốc năm 2014 63 Bảng 3.12 Tổng chi phí cho thuốc năm 2015 64 Bảng 3.13 Tổng chi phí cho thuốc năm 2016 65 Bảng 3.14 Tổng chi phí cho thuốc năm 2017 66 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 Bảng 3.34 Tổng chi phí cho thuốc năm 2018 Nhóm thuốc Chi phí (VND) ICS 3.347.828 14,0% - - 335.557 1,4% 3.218.935 13,5% - - *Corticosteroid toàn thân 5.902.973 24,7% SABA 4.642.001 19,4% SABA + SAMA 6.455.310 27,0% 23.902.604 100,0% ICS + LABA Nhóm kiểm sốt LABA Kháng leukotrien Theophylline Nhóm kiểm sốt bổ sung Nhóm cắt Tổng % Nhóm thuốc phân theo GINA 2018 ICS: Inhaled corticosteroids (Corticosteroid hít) LABA: Long-acting β2-agonists (Chủ vận beta-2 tác động kéo dài) SABA: Short-acting β2-agonists (Chủ vận beta-2 tác động nhanh) SAMA: Short-acting anticholinergics (Kháng cholinergic tác động nhanh) * đƣờng uống, đƣờng tiêm Theo Bảng 3.34, chi phí cho nhóm thuốc cắt năm 2018 chiếm tỷ lệ cao với 46,4% Chi phí cho thuốc phối hợp SABA SAMA nhóm thuốc cắt chiếm tỷ lệ cao tất loại thuốc bệnh viện sử dụng với 27,0% Đứng thứ hai Corticosteroid toàn thân dùng để kiểm soát bổ sung với 24,7% Bệnh viện không sử dụng ICS phối hợp LABA Theophylline nhóm thuốc kiểm sốt điều trị năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 2018 28.9% 2017 15.8% 2016 24.0% 52.9% 25.8% 30.5% 2014 46.4% 31.3% 23.5% 2015 24.7% 50.7% 24.2% 45.4% 14.9% 61.1% 0% 50% * ** 100% *** * Nhóm kiểm sốt cơn,** Nhóm kiểm sốt bổ sung, *** Nhóm cắt Hình 3.13 Tỷ lệ nhóm thuốc đƣợc sử dụng qua năm giai đoạn 2014-2018 Hình 3.13 mơ tả lại tỷ lệ phần trăm nhóm thuốc điều trị HPQ phân loại theo GINA 2018 với nhóm kiểm sốt cơn, nhóm kiểm sốt bổ sung nhóm cắt Nhìn chung giai đoạn 2014-2018, tổng chi phí chi trả cho nhóm thuốc dùng để cắt chiếm tỷ lệ cao Qua cho ta thấy đƣợc chi phí chi trả cho thuốc dùng để cắt hen đem lại gánh nặng kinh tế lớn điều trị nội trú, điều phù hợp với nhu cầu điều trị sử dụng thuốc ngƣời bệnh HPQ nội trú, cần dùng thuốc để đáp ứng nhu cầu cắt hen cấp điều trị Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90 CHƢƠNG BÀN LUẬN Về đặc điểm chung Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình ngƣời bệnh ngoại trú 36,3 đến 44,4 tuổi Độ tuổi trung bình ngƣời bệnh ngoại trú 36,3 đến 45,7 tuổi với tỷ lệ ngƣời bệnh 16 tuổi cao tỷ lệ ngƣời bệnh dƣới 16 tuổi Tỷ lệ nhóm tuổi 16 tuổi từ 63,0% đến 83,6% Ở ngƣời bệnh nội trú, ngƣời bệnh có độ tuổi trung bình trẻ, từ 22,4 đến 34,8 tuổi có xu hƣớng già hóa qua năm Theo đó, tỷ lệ ngƣời bệnh dƣới 16 tuổi giảm dần, năm 2014 70% đến năm 2018 48,3% Kết thấp so với nghiên cứu Boonpiyathad T cộng thực ngƣời bệnh ngoại trú Thái Lan, với độ tuổi trung bình 48,9 tuổi [23] Ở ngƣời bệnh nội trú, ngƣời bệnh có độ tuổi trung bình trẻ, từ 22,4 đến 34,8 tuổi có xu hƣớng già hóa qua năm Theo đó, tỷ lệ ngƣời bệnh dƣới 16 tuổi giảm dần, năm 2014 70% đến năm 2018 48,3% Các nghiên cứu khác thực ngƣời bệnh ngoại trú nội trú có giới hạn nhóm tuổi định (trên 18 tuổi), cho kết độ tuổi trung bình cao kết nghiên cứu Nghiên cứu Zannetos S cộng Cyprus (2017) ghi nhận độ tuổi trung bình 49,8 tuổi [24], nghiên cứu Ý (2016) Dal Negroet al có kết 49,1 tuổi [25] nghiên cứu Sharifi L et al Iran (2015) 53,2 tuổi [26] Tỷ lệ nam nữ điều trị ngoại trú nhìn chung giai đoạn 2014-2018 chênh lệch không nhiều nhƣng số lƣợng ngƣời bệnh nữ nhiều nam Cụ thể tỷ lệ ngƣời bệnh nữ chiếm từ 50,5% đến 56,9% Nghiên cứu tại Thái Lan năm 2016 Brazil năm 2018 đối tƣợng ngƣời bệnh ngoại trú cho tỷ lệ ngƣời bệnh nữ cao nam, lần lƣợt với 73,0% 73,8% ngƣời bệnh nữ [23, 27] Ở ngƣời bệnh nội trú, năm 2014, 2017 2018, tỷ lệ ngƣời bệnh nữ thấp so với ngƣời bệnh nam Còn năm 2015 2016 ngƣợc lại, tỷ lệ ngƣời bệnh nữ cao so với ngƣời bệnh nam Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 91 Phần lớn số lƣợng ngƣời bệnh điều trị ngoại trú sống thành phố Hồ Chí Minh với tỉ lệ 95% Tƣơng tự ngƣời bệnh nội trú, năm 2014 năm 2015 có 100% ngƣời sống thành phố Hồ Chí Minh năm tiếp theo, có số ngƣời bệnh sống thành phố Hồ Chí Minh 97% Tỷ lệ phù hợp bệnh viện quận Phú Nhuận nơi đăng ký thẻ BHYT khám chữa bệnh ban đầu cho ngƣời dân địa bàn quận Phú Nhuận Đối với ngƣời bệnh nội trú, nghiên cứu ghi nhận trung bình ngƣời bệnh từ 6,6 đến 8,0 ngày nội trú để điều trị bệnh Tỷ lệ bênh nhân điều trị nội trú 10 ngày chiếm tỷ lệ thấp nhất, với tỷ lệ 6,1%-20,0% Số liệu tƣơng đồng với nghiên cứu Accordini S cộng (2013) châu Âu cho thấy số ngày trung bình lại bệnh viện 7,4 ngày [28] Nghiên cứu Thái Lan (2015) đối tƣợng trẻ em ghi nhận thời gian trung bình ngƣời bệnh ngày, thấp so với nghiên cứu [29] Về chi phí điều trị Chi phí điều trị trung bình cho giai đoạn ngƣời bệnh ngoại trú 1.171.283 VND, cụ thể chi phí năm 2014 780.474 VND, năm 2015 1.183.825 VND, năm 2016 873.053 VND, năm 2017 1.243.087 VND năm 2018 1.532.353 VND Trong đó, chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tỷ lệ trung bình giai đoạn 90,8% Ở ngƣời bệnh nội trú, chi phí điều trị trung bình cho giai đoạn 1.521.664 VND, cụ thể chi phí năm 2014 1.131.894 VND, năm 2015 1.013.476 VND, năm 2016 1.280.520 VND, năm 2017 2.409.057 VND năm 2018 2.002.191 VND Trong đó, chi phí cho giƣờng bệnh cao loại dịch vụ y tế với 48,0%, theo sau chi phí cho thuốc với 37,3% Có thể nhận thấy chi phí điều trị trung bình cho ngƣời bệnh nội trú tăng dần qua năm 2016, tăng mạnh vào năm 2017, 2018 với chi phí tăng gấp đơi Lý tăng chi phí từ ngày 01/03/2016, Thông tƣ liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng có hiệu lực Trong lộ trình tốn giá giƣờng bệnh đƣợc điều chỉnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 92 theo hai giai đoạn Từ ngày 01/3/2016, ngày giƣờng bệnh nội trú đƣợc toán bao gồm chi phí trực tiếp phụ cấp thƣờng trực 51.000 đồng Từ ngày 01/7/2016, ngày giƣờng bệnh nội trú đƣợc tốn bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp thƣờng trực lƣơng 149.800 đồng Chi phí điều trị trung bình ngƣời bệnh ngoại trú cho giai đoạn 2014-2018 1.052.663 VND ngƣời bệnh nội trú 1.388.799 VND So sánh với chi phí trực tiếp y tế điều trị HPQ nƣớc giới, kết nghiên cứu thấp nhiều Cụ thể, chi phí trực tiếp y tế trung bình điều trị HPQ ngoại trú Thái Lan (2016) khoảng 12,9 triệu VND [23] Brazil (2018) khoảng 18,2 triệu VND [27] Nghiên cứu Thổ Nhĩ Kỳ - Turkey - (2011) ghi nhận chi phí trực tiếp điều trị ngoại trú 1,5 triệu VND điều trị nội trú 7,3 triệu VND [30] Nghiên cứu không phân loại điều trị ngoại trú hay nội trú Singapore năm 2014 khoảng 3,7 triệu VND [31] Iran năm 2018 khoảng 8,8 triệu VND [32] Sự khác biệt khác đối tƣợng nghiên cứu (ngoại trú hay nội trú, trẻ em hay ngƣời lớn), chiến lƣợc chẩn đoán, quản lý điều trị hen nƣớc Về chi phí điều trị trung bình theo nhóm tuổi ngƣời bệnh ngoại trú nội trú, chi phí trung bình điều trị ngƣời lớn lần lƣợt 1.023.813-1.756.463 VND 1.569.026- 2.606.814 VND, cao nhiều so với trẻ em (lần lƣợt 240.411365.518 VND 672.241-2.200.892 VND) Sự chênh lệch chi phi điều trị ngoại trú nhóm có ý nghĩa thống kê Sự chênh lệch chi phi điều trị nội trú có ý nghĩa giai đoạn 2014-2016, đến năm 2017 2018 chi phí điều trị nhóm khơng chênh lệch nhiều Theo giới tính, ngƣời bệnh ngoại trú, nhìn chung giai đoạn 2014-2018 khác biệt chi chi phí trung bình nam nữ khơng có ý nghĩa, với chi phì trung bình cho ngƣời bệnh nam 762.645 VND-1.544.979 VND cho ngƣời bệnh nữ 795.258 VND-1.522.093 VND Ở ngƣời bệnh nội trú, chi phí trung bình cho ngƣời bệnh nam 712.662-1.946.956 VND, thấp so với chi phí điều trị ngƣời bệnh nữ (1.145.740-2.805.144 VND) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 93 Kết tƣơng đồng với nghiên cứu Zein cộng Mỹ, nhƣ theo nghiên cứu Accordini cộng Ý [33, 34] Tuy nhiên, nghiên cứu Sharifi cộng đƣợc thực Iran đƣa kết ngƣợc lại, nghĩa chi phí nam cao so với nữ; khác biệt đƣợc giải thích có liên quan đến khác biệt văn hóa phụ nữ Iran [26] Về nơi sống ngƣời bệnh ngoại trú, năm 2014, 2015 2018, chênh lệch chi phí trung bình cho ngƣời bệnh sống thành phố Hồ Chí Minh nơi khác có ý nghĩa, cịn năm 2016 2017 chi phí khơng có chênh lệch đáng kể Về thời gian điều trị nội trú, số ngày lại tăng chi phí điều trị tăng, cụ thể, chi phí trung bình cho thời gian nội trú nhiều 10 ngày cao (1.965.358-3.412.960 VND), 6-10 ngày (914.407-2.645.635 VND), thấp chi phí cho nội trú khơng ngày (410.799-1.640.776 VND) Về ngƣời chi trà, ngƣời bệnh ngoại trú nội trú, chi phí trung bình bảo hiểm chi trả ln cao chi phí ngƣời bệnh tự chi trả chênh lệch có ý nghĩa thống kê Cụ thể, ngƣời bệnh ngoại trú, chi phí trung bình bảo hiểm chi trả 651.656-1.285.668 VND ngƣời bệnh nội trú 861.957-2.089.459 VND; chi phí trung bình ngƣời bệnh tự chi trả 128.819-246.686 VND ngƣời bệnh ngoại trú 128.576-319.599 VND ngƣời bệnh nội trú Các thành phần chi phí trực tiếp y tế điều trị ngoại trú HPQ bao gồm khám bệnh, thuốc, hô hấp ký cận lâm sàng khác nhƣ chụp X-quang ngực, xét nghiệm máu điện tâm đồ, ngƣời bệnh nội trú có thêm dịch vụ khác nhƣ oxy, vật tƣ tiêu hao liệu pháp khí dung Đặc biệt ý chi phí cho hô hấp ký Năm 2014 2015, bệnh viện chi phí cho hơ hấp ký giai đoạn bệnh viện chƣa triển khai kỹ thuật Từ năm 2016, bệnh viện triển khai kỹ thuật đo hơ hấp ký để hỗ trợ chẩn đốn điều trị HPQ Khi chẩn đoán hen, chức hơ hấp hữu ích, nhƣ số quan trọng để xác định nguy tƣơng lai Các số cần đƣợc ghi lại lúc chẩn đoán, sau 3-6 tháng điều trị định kỳ sau Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 94 Hầu hết bệnh nhân nên đo chức hơ hấp – năm/lần Trẻ em ngƣời có nguy kịch phát cao suy giảm chức hô hấp cần phải thực thƣờng xun Những bệnh nhân có nhiều triệu chứng liên quan đến chức hô hấp cần phải đƣợc thăm dò thêm Tuy nhiên, thành phần chi phí y tế cho ngƣời bệnh điều trị ngoại trú Bệnh viện quận Phú Nhuận giai đoạn 2014-2018, thấp chi phí cho hơ hấp ký với 33.717.724 VND chiếm tỷ lệ 0,9%, bệnh nhân nội trú, chi phí cho hơ hấp ký thấp với 3.282.610 VND chiếm tỷ lệ 0,8% Điều cho thấy bác sĩ cần ý xem lại việc tăng cƣờng định cận lâm sàng, đặc biệt theo dõi chức hô hấp cho bệnh nhân kỹ thuật đo hô hấp ký trình chẩn đốn điều trị bệnh để nâng cao chất lƣợng điều trị, đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp lý điều trị cho ngƣời bệnh Các thành phần chi phí cịn lại thấp, nhƣng khơng ổn định qua năm đƣợc giải thích bệnh viện áp dụng thay đổi sách thu viện phí Thơng tƣ liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng có hiệu lực Chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ cao loại dịch vụ y tế ngƣời bệnh ngoại trú chiếm tỷ lệ trung bình giai đoạn 91,9% ngƣời bệnh nội trú chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao giai đoạn 2014-2016 Kết thu đƣợc từ nghiên cứu nƣớc ngồi cho thấy chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ cao tổng chi phí trực tiếp y tế Cụ thể, nghiên cứu Singapore (2014) có tỷ lệ chi phí thuốc 74,9%, Thái Lan (2016) 93,1% Iran (2018) 70,5% [23, 31, 32] Trong chi phí thuốc, nghiên cứu cho thấy ngƣời bệnh ngoại trú chi phí cho nhóm thuốc kiểm soát chiếm tỷ lệ cao 83,6-85,1%, đáp ứng nhu cầu điều trị ngoại trú cần ngừa cấp Ở ngƣời bệnh nội trú, chi phí cho nhóm thuốc cắt chiếm tỷ lệ cao nhóm thuốc (45,4-61,1%), đáp ứng nhu cầu cắt cấp điều trị nội trú ngƣời bệnh Các nghiên cứu giới có tính tốn cụ thể chi phí thuốc xác định đối tƣợng khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 95 phân loại ngoại trú hay nội trú, kết cho thấy chi phí cho nhóm thuốc kiểm sốt (kiểm sốt kiểm sốt bổ sung) chiếm tỷ lệ cao nhiều so với chi phí cho nhóm thuốc cắt Cụ thể, tỷ lệ nhóm chi phí cho nhóm thuốc kiểm sốt tổng chi phí thuốc điều trị HPQ 75,5% nghiên cứu Thái Lan (2016), 90,2% nghiên cứu Abu Dhabi (2014), 94,3% nghiên cứu Bồ Đào Nha (2017) [23, 35, 36] Điều cho thấy tình hình quản lý HPQ, điều trị dự phịng, ngăn ngừa đợt cấp nƣớc giới đƣợc đẩy mạnh Nhƣ vậy, chi phí dành cho thuốc điều trị ngoại trú chiếm tỉ lệ cao qua nghiên cứu, nhiên Bệnh viện quận Phú Nhuận cần có sách để điều chỉnh tỉ lệ, cấu thành phần chi phí y tế sử dụng cho bệnh HPQ hợp lý hơn, tăng cƣờng định kỹ thuật cận lâm sàng, đặc biệt đo chức hô hấp kỹ thuật hô hấp ký theo phác đồ điều trị để nâng cao chất lƣợng điều trị, đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp lý điều trị cho ngƣời bệnh Điều ý nghĩa, vơ cần thiết tình hình nay, bệnh viện hoàn toàn tự chủ, đồng thời phải cân đối sử dụng quỹ BHYT theo dự toán Nhƣ vậy, việc cân đối thành phần chi phí sử dụng quỹ BHYT để đảm bảo quyền lợi ngƣời bệnh, đảm bảo nguồn thu tối ƣu cho bệnh viện, nâng cao đời sống nhân viên, cán y tế trách nhiệm toàn nhân viên bệnh viện Trong chi phí thuốc, ngƣời bệnh ngoại trú chi phí cho nhóm thuốc kiểm sốt chiếm tỷ lệ cao 83,3-85,1% Trong đó, chi phí cho thuốc ICS + LABA cao với 59,4-72.7%, đáp ứng nhu cầu điều trị ngoại trú cần ngừa cấp Ở ngƣời bệnh nội trú, chi phí cho nhóm thuốc cắt chiếm tỷ lệ cao với 45,461,1% Trong đó, chi phí cho dạng SABA + SAMA nhóm thuốc cắt chiếm 27,0-40,6% Riêng năm 2015 chi phí cho SABA nhóm thuốc cắt vƣơn lên vị trí thứ 29,6% Sự chiếm tỷ lệ cao đáp ứng nhu cầu cắt cấp điều trị nội trú ngƣời bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 96 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Đặc điểm chi phí điều trị HPQ ngƣời bệnh ngoại trú Độ tuổi trung bình ngƣời bệnh ngoại trú qua năm 36,3 đến 45,7 tuổi, đa số 16 tuổi Ngƣời bệnh nữ chiếm từ 50,5% đến 56,9% Tỷ lệ ngƣời dân sống thành phố Hồ Chí Minh 95% - 100% Phần lớn ngƣời bệnh ngoại trú hƣởng mức bảo hiểm y tế 80% Chi phí điều trị trung bình cho giai đoạn ngƣời bệnh ngoại trú 1.171.283 VND, cụ thể chi phí qua năm 2014 780.474 VND, năm 2015 1.183.825 VND, năm 2016 873.053 VND, năm 2017 1.243.087 VND năm 2018 1.532.353 VND Chi phí cho thuốc chiếm 90,8% Chi phí trung bình điều trị cho ngƣời lớn 1.023.813-1.756.463 VND, cho trẻ em 240.411-365.518 VND Chi phí trung bình cho ngƣời bệnh nam 762.645 VND1.544.979 VND cho ngƣời bệnh nữ 795.258 VND-1.522.093 VND Chi phí trung bình bảo hiểm chi trả 651.656-1.285.668 VND, chi phí trung bình ngƣời bệnh tự chi trả 128.819-246.686 VND Trong chi phí thuốc, thuốc kiểm sốt chiếm 83,3-85,1%, đó, thuốc ICS + LABA cao Đặc điểm chi phí điều trị HPQ ngƣời bệnh nội trú Ngƣời bệnh có độ tuổi trung bình từ 22,4 đến 34,8 tuổi, tỷ lệ ngƣời bệnh dƣới 16 tuổi giảm dần qua năm Trong năm 2014, 2017 2018, tỷ lệ ngƣời bệnh nữ thấp so với ngƣời bệnh nam Tỷ lệ ngƣời bệnh sống Thành phố Hồ Chí Minh từ 97 -100% Trung bình ngƣời bệnh điều trị nội trú từ 6,6 đến 8,0 ngày để điều trị Phần lớn ngƣời bệnh ngoại trú hƣởng mức bảo hiểm y tế 80% Chi phí điều trị trung bình cho giai đoạn ngƣời bệnh nội trú 1.521.664 VND, cụ thể chi phí năm 2014 1.131.894 VND, năm 2015 1.013.476 VND, năm 2016 1.280.520 VND, năm 2017 2.409.057 VND năm 2018 2.002.191 VND Chi phí cho giƣờng bệnh chiếm tỷ lệ cao (48,0%) Chi phí trung bình điều trị cho ngƣời lớn 1.569.026- 2.606.814 VND, cho trẻ em 672.241-2.200.892 VND Chi phí trung bình cho ngƣời bệnh nam 712.662- Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 97 1.946.956 VND, cho ngƣời bệnh nữ 1.145.740-2.805.144 VND Chi phí trung bình cho thời gian nội trú nhiều 10 ngày 1.965.358-3.412.960 VND, 06-10 ngày 914.407-2.645.635 VND không ngày 410.799-1.640.776 VND Chi phí trung bình bảo hiểm chi trả 861.957-2.089.459 VND; ngƣời bệnh tự chi trả 128.576-319.599 VND Chi phí cho nhóm thuốc cắt chiếm 45,461,1%, đó, dạng SABA + SAMA chiếm 27,0-40,6% KIẾN NGHỊ Bệnh viện quận Phú Nhuận cần xem xét Có sách để điều chỉnh tỉ lệ, cấu thành phần chi phí y tế sử dụng cho bệnh HPQ hợp lý hơn, tăng cƣờng định kỹ thuật cận lâm sàng, đặc biệt đo chức hô hấp kỹ thuật hô hấp ký theo phác đồ điều trị để nâng cao chất lƣợng điều trị, đảm bảo an toàn, hiệu quả, hợp lý điều trị cho ngƣời bệnh Điều ý nghĩa, vô cần thiết tình hình nay, bệnh viện hồn tồn tự chủ, đồng thời phải cân đối sử dụng quỹ BHYT theo dự toán.Nhƣ vậy, việc cân đối thành phần chi phí sử dụng quỹ BHYT để đảm bảo quyền lợi ngƣời bệnh, đảm bảo nguồn thu tối ƣu cho bệnh viện, nâng cao đời sống nhân viên, cán y tế trách nhiệm toàn nhân viên bệnh viện Hạn chế nghiên cứu Dù thực đƣợc mục tiêu đề nhƣng nghiên cứu số giới hạn trình thực hiện: - Nghiên cứu chƣa lấy đƣợc liệu tiền sử bệnh nhƣ liệu giúp phân nhóm ngƣời bệnh HPQ thành giai đoạn cụ thể - Dữ liệu hồi cứu đƣợc thực bệnh viện, mẫu số liệu nhỏ, nên chƣa khái quát đƣợc chi phí điều trị HPQ cho đối tƣợng, chƣa khái quát đƣợc cho dân số miền Nam hay toàn thể Việt Nam Hƣớng nghiên cứu tƣơng lai - Khảo sát chi phí điều trị HPQ quan điểm xã hội - Khảo sát ảnh hƣởng giai đoạn mắc bệnh chi phí điều trị HPQ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 98 - Khảo sát chi phí trực tiếp y tế chi phí gián tiếp - Mở rộng khảo sát chi phí điều trị HPQ toàn khu vực miền Nam nhƣ toàn nƣớc Việt Nam Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Global Initiative for Asthma (2016), "Global Strategy for asthma management and prevention", GINA, pp 1-20 [3] Braman SS (2006), "The global burden of asthma", Chest 130 ) (suppl 1), pp 4S–12S [6] (ISAAC) I U A T a L D I a T I S o A a A i C (2011), "The Global Asthma report 2011" 2, pp [7] Global Initiative for Asthma (2014), "GINA Burden report", GINA, pp 1-5 [8] Stephen P Peter et al (2006), "Uncontrolled Asthma: A review of the prevalence, disease burden and options for treatment", Respiratory Medicine 100 (7), pp 1139–1151 [9] Jean Bousquet et al (2005), "The public health implications of asthma", Bulletin of the World Health Organization 83 (7), pp 549 [11] Rankings W H (2011), "Death rate Per 100,000 Age Standardized - Asthma", Leading causes of Death in the world, pp [12] Jo C (2014), "Cost-of-illness studies: concepts, scopes, and methods", Clinical and molecular hepatology 20 (4), pp 327 [13] Riewpaiboon A (2008), "Measurement of costs", Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet 91, pp S28-37 [14] Ehteshami-Afshar S et al (2016), "The global economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease", Int J Tuberc Lung Dis 20 (1), pp 11-23 [15] Bavbek S et al (2011), "A cost-of-illness study estimating the direct cost per asthma exacerbation in Turkey", Respir Med 105, pp 541–548 [16] de Miguel-Díez J et al (2014), "National trends in hospital admissions for asthma exacerbations among pediatric and young adult population in Spain (20022010)", Respir Med 108 (7), pp 983-991 [17] Ivanova JI et al (2012), "Effect of asthma exacerbations on health care costs among asthmatic patients with moderate and severe persistent asthma", Allergy Clin Immunol 129, pp 1229–1235 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh [19] Evelyn Brakema (2017), "Health economic burden of asthma & COPD in Vietnam", European Respiratory Journal 50, pp 18 [22] The World Bank Vietnam | Data, https://data.worldbank.org/country/vietnam, ngày truy cập 2/4/2018 [23] Boonpiyathad T et al (2016), The cost of asthma treatment in Phramongkutklao hospital: Population-based study in adults, Vol 99, [24] Zannetos S et al (2017), "The economic burden of adult asthma in Cyprus; a prevalence-based cost of illness study", BMC Public Health 17 (1), pp 262-262 [25] Dal Negro R W et al (2016), "Cost of persistent asthma in Italy", Multidisciplinary respiratory medicine 11, pp 44-44 [26] Sharifi L et al (2015), "Asthma Economic Costs in Adult Asthmatic Patients in Tehran, Iran", Iran J Public Health 44 (9), pp 1212-1218 [27] Costa E et al (2018), "Estimated cost of asthma in outpatient treatment: a real-world study", Rev Saude Publica 52, pp 27 [28] Accordini S et al (2013), "The cost of persistent asthma in Europe: an international population-based study in adults", Int Arch Allergy Immunol 160 (1), pp 93-101 [29] Puranitee P et al (2015), "Direct medical cost of Thai pediatric asthma management: a pilot study", Asian Pac J Allergy Immunol 33 (4), pp 296-300 [30] Bavbek S et al (2011), "A cost-of-illness study estimating the direct cost per asthma exacerbation in Turkey", Respir Med 105 (4), pp 541-548 [31] Nguyen H V et al (2017), "Association between asthma control and asthma cost: Results from a longitudinal study in a primary care setting", Respirology 22 (3), pp 454-459 [32] Sharifi L et al (2018), "Economic Burden of Pediatric Asthma: Annual Cost of Disease in Iran", Iran J Public Health 47 (2), pp 256-263 [33] Accordini S et al (2006), "Poor control increases the economic cost of asthma A multicentre population-based study", Int Arch Allergy Immunol 141 (2), pp 189-198 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh [34] Zein J G et al (2016), "Impact of Age and Sex on Outcomes and Hospital Cost of Acute Asthma in the United States, 2011-2012", PLoS One 11 (6) [35] Alzaabi A et al (2014), "Economic burden of asthma in Abu Dhabi: a retrospective study", ClinicoEconomics and outcomes research : CEOR 6, pp 445450 [36] Barbosa J P et al (2017), "Cost of asthma in Portuguese adults: A population-based, cost-of-illness study", Rev Port Pneumol (2006) 23 (6), pp 323330 [2] Bộ Y tế Việt Nam (2009), Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trƣởng Bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội, pp 1-42 [4] Châu N Q (2017), Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị Hen phế quản, Hội Hô hấp Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm Hô hấp Hà Nội, pp 1-32 [5] Trần Thị Thu Hằng (2012), Dƣợc lực học, NXB Phương đông, pp [10] Trần Thúy Hạnh et al (2010), Dịch tễ học tình hình kiểm soát hen phế quản ngƣời trƣởng thành Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, pp 1-5 [18] Nguyễn Ngọc Bảo Thi (2014), Đánh giá gánh nặng kinh tế điều trị hen suyễn Việt Nam theo quan điểm bệnh nhân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, pp 1-94 [20] Nguyễn Thị Việt Hà (2015), Chi phí điều trị nội trú hen phế quản Trung tâm dị ứng - miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 2015, Đại học Thăng Long, pp 1-47 [21] Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2017), Giới thiệu Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, http://bvquanphunhuan.medinet.gov.vn/gioi-thieuc1577.aspx, ngày truy cập 27/05/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC MẪU TRÍCH XUẤT DỮ LIỆU STT Họ tên ÂU QUANG M Giới Dịch vụ y tế Đơn Số Đơn sinh sống tính sử dụng vị lƣợng giá tiền Viên 2.590 2.590 80 10 2018 noitru Lọ 33.100 33.100 80 2018 noitru Ống 8.513 34.052 80 2018 noitru Ống 4.575 13.725 100 2018 noitru Lọ 33.100 33.100 80 2018 noitru Ống 8.513 17.026 80 10 2018 noitru 1977 Cao Thị Bích L 1965 DIỆP DUY N 2009 DƢƠNG HOÀNG Y Dƣơng Xuân P ĐINH NGỌC THU V Nhóm Nơi 2015 1958 2008 TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM Thành Mức hƣởng Thời gian KCB Năm BHYT (%) Tháng Năm điều trị SaVi Nam Montelukast 10mg Nữ Nam Nữ Nam Nữ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Solu-Medrol 40 mg Ventolin Neb Sol 5mg/2,5mg Ventolin Neb Sol 2,5mg/2,5ml Solu-Medrol 40mg Ventolin Neb Sol 5mg/2,5mg ... tiếp chi phí gián tiếp Trong đó, chi phí trực tiếp đƣợc chia thành chi phí trực tiếp y tế chi phí trực tiếp ngồi y tế TỔNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ Chi phí trực tiếp Chi phí trực tiếp y tế Chi phí khám,... hiểu chi phí trực tiếp y tế cho điều trị HPQ Bệnh viện quận Phú Nhuận, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị hen phế quản Bệnh viện Quận Phú Nhuận năm 2014 - 2018? ??... dƣới đ? ?y: Mục tiêu tổng quát Phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị hen phế quản Bệnh viện Quận Phú Nhuận năm 2014 - 2018 Mục tiêu cụ thể Phân tích đặc điểm ngƣời bệnh chi phí trực tiếp y tế ngƣời