Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện bảo yên, tỉnh lào cai

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH –––––––––––––––––––––––– HOÀNG THỊ LIỄU QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2020 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH –––––––––––––––––––––––– HOÀNG THỊ LIỄU QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Thị Bắc THÁI NGUYÊN - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng Các sổ liệu kết nêu luận văn trung thực xuất phát từ tình hình thực tế đơn vị cơng tác Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020 HỌC VIÊN Hoàng Thị Liễu ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới giáo PGS.TS Đỗ Thị Bắc hướng dẫn đầy trách nhiệm, bảo, tham gia đóng góp ý kiến q báu q trình tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy giáo, Cô giáo Trường Đại học Kinh tế & Quản trị kinh doanh Thái Nguyên, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học tập Qua đây, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, đồng chí đồng nghiệp quan BHXH địa bàn huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khóa học thực Luận văn Mặc dù có nhiều cố gắng, xong thời gian có hạn, khả năng, kinh nghiệm thực tiễn thân chưa nghiên cứu sâu số hạn chế, nên Luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót Kính mong nhận ý kiến đóng góp tận tình bạn bè đồng nghiệp thầy giáo, cô giáo Hội đồng đánh giá luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn ! MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH ix MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tượng phạm vi nghiên cứu Ý nghĩa khoa học .3 thực tiễn đề tài nghiên cứu Kết cấu luận văn .4 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI .5 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH .5 1.1.1 Một số vấn đề quỹ khám chữa bệnh BHYT .5 1.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH 1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH Việt Nam 18 1.2.1 Kinh nghiệm BHXH huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng 18 1.2.2 Kinh nghiệm 19 BHXH huyện Sa Pa, tỉnh Lào Cai 1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .20 Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Câu hỏi nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 21 2.2.2 Phương pháp tổng hợp xử lý thông tin .24 2.2.3 Phương pháp phân tích 25 2.3 Hệ thống tiêu nghiên cứu .25 2.3.1 Nhóm tiêu phản ánh tình hình kinh tế xã hội 25 2.3.2 Nhóm tiêu phản ánh tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .26 Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI 30 3.1 Khái quát địa bàn nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm điều kiện tự nhiên huyện Bảo Yên 30 3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội huyện Bảo Yên 31 3.1.3 Ảnh hưởng điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .32 3.2 Khái quát BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 33 3.2.1 Thông tin chung BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .33 3.2.2 Chức năng, nhiệm vụ BHXH huyện Bảo Yên 33 3.2.3 Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Bảo Yên 36 3.2.4 Đặc điểm nhân BHXH huyện Bảo Yên .38 3.2.5 Khái quát kết thực nhiệm vụ BHXH huyện Bảo Yên 39 3.3 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .40 3.3.1 Quản lý lập kế hoạch thu chi BHYT .40 3.3.2 Quản lý thu BHYT BHXH huyện Bảo Yên .44 3.3.3 Quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên 54 3.3.4 Giám định BHYT 59 3.3.5 Tạm ứng thanh, toán quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên 63 3.3.6 Thanh tra, kiểm tra thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT 68 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 71 3.4.1 Yếu tố khách quan 71 3.4.2 Yếu tố chủ quan 74 3.5 Đánh giá chung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .79 3.5.1 Những mặt đạt quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .79 3.5.2 Những tồn tại, hạn chế quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai .81 Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI .84 4.1 Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 84 4.1.1 Quan điểm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 84 4.1.2 Định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 85 4.2 Giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai 87 4.2.1 Nhóm giải pháp trực tiếp .87 4.2.2 Nhóm giải pháp bổ trợ 97 4.3 Kiến nghị 103 4.3.1 Đối với quan quản lý nhà nước 103 4.3.2 Đối với BHXH Việt Nam BHXH tỉnh Lào Cai .103 4.3.3 Đối với sở KCB BHYT địa bàn huyện Bảo Yên 103 KẾT LUẬN 105 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 107 PHỤ LỤC .109 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHTN : Bảo hiểm tự nguyện BHTNLĐ : Bảo hiểm tai nạn lao động BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế Hộ gia đình BHYT : Bảo hiểm y tế BNN : Bệnh nghề nghiệp BQ : Bình quân CCVC : Cơ sở vật chất CK : Chuyển khoản ĐVT : Đơn vị tính KCB : Khám chữa bệnh KH : Kế hoạch NLĐ : Người lao động NSDLĐ : Người sử dụng lao động NSNN : Ngân sách nhà nước QĐ : Quyết định QH : Quốc hội TCCB : Tổ chức cán vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Số lượng người vấn 23 Bảng 3.1: Đặc điểm cán viên chức BHXH huyện Bảo Yên giai đo ạn 2017 - 2019 38 Bảng 3.2: Kết thực nhiệm vụ BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 39 Bảng 3.3: Kết lập kế hoạch thu chi BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 42 Bảng 3.4: Kết kháo sát công tác lập kế hoạch thu chi quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên .43 Bảng 3.5: Kết quản lý đối tượng thu BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 44 Bảng 3.6: Kết quản lý số thu BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 49 Bảng 3.7: Tỷ lệ nợ đọng BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 50 Bảng 3.8: Kết thực kế hoạch thu BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 51 Bảng 3.9: Kết khảo sát quản lý thu quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .52 Bảng 3.10: Tình hình chi trả chế độ BHYT .56 Bảng 3.11: Tình hình thực kế hoạch chi BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 57 Bảng 3.12: Kết khảo sát quản lý chi quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .58 Bảng 3.13: Tình hình giám định chi trả BHYT BHXH huyện Bảo Yên .60 Bảng 3.14: Kết khảo sát công tác giám định BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 .61 Bảng 3.15: Tổng hợp kinh phí tạm ứng cho sở KCB BHYT địa bàn huyện Bảo Yên .63 Bảng 3.16: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên .65 Bảng 3.17: Kết khảo sát cơng tác tạm ứng thanh, tốn quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 66 Bảng 3.18: Kết tra, kiểm tra BHYT BHXH huyện Bảo Yên ĐVSDLĐ địa bàn huyện 68 Bảng 3.19: Kết tra, kiểm tra quản lý sử dụng quỹ KCB sở KCB BHYT địa bàn huyện 69 Bảng 3.20: Kết khảo sát công tác kiểm tra thu chi quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 - 2019 70 Bảng 3.21: Kết khảo sát công tác KCB sở KCB BHYT địa bàn huyện Bảo Yên 73 Bảng 3.22: Kết khảo sát chất lượng phục vụ đội ngũ cán làm công tác BHYT BHXH huyện Bảo Yên 75 Bảng 3.23: Kết khảo sát công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT BHXH huyện Bảo Yên 77 huấn kỹ giao tiếp với khách hàng, kỹ xử lý tình huống,… nhằm gia tăng mức độ hài lịng khách hàng đến giải vấn đề BHYT Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phịng ngừa Có chế sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, từ khâu tuyển dụng Xử lý nghiêm cán vi phạm q trình thực thi cơng vụ Kết thực Thực giải pháp giúp cho quan BHXH huyện Bảo Yên có đội ngũ cán nói chung cán làm cơng tác BHYT nói riêng đảm bảo số lượng chất lượng, khơng vững vàng trình độ chun mơn mà cịn có đầy đủ kỹ cần thiết thực công việc, đảm bảo thực hiệu công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện 4.2.2.2 Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT Cơ sở đề xuất giải pháp Cơng tác thơng tin, tun truyền sách BHYT có vai trị quan trọng việc nâng cao nhận thức người dân vai trò, ý nghĩa to lớn việc tham gia BHYT Tuy nhiên, thực tế quan BHXH huyện Bảo Yên, công tác thơng tin, tun truyền sách BHYT chưa thực trọng, đầu tư Các hình thức tuyên truyền chưa phù hợp, công tác tuyên truyền chưa đến thôn, bản, chưa đến ĐVSDLĐ Do đó, nhận thức người dân sách BHYT chưa cao, từ ảnh hưởng tới cơng tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT BHXH huyện Bảo Yên Nội dung giải pháp Hiện nay, công tác thơng tin, tun truyền sách BHYT quan BHXH huyện chưa thực trọng Các hình thức tuyên truyền đa dạng, phong phú chưa thực phù hợp với nhóm đối tượng Do đó, để nâng cao nhận thức người dân sách BHYT, thời gian tới, quan BHXH huyện Bảo Yên cần triển khai giải pháp nhằm tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT sau: - Xây dựng kế hoạch phối hợp thường xuyên với quan thông tin, tuyên truyền địa phương: Ban Tuyên giáo Huyện ủy, Liên đồn Lao động huyện; phịng Văn hố; phịng LĐ - TBXH, phòng Tư pháp, để phổ biến chế độ sách BHYT, đặc biệt triển khai thực Luật BHYT sâu rộng tầng lớp nhân dân, doanh nghiệp, đơn vị kinh tế, nhằm nâng cao nhận thức ý thức chấp hành pháp luật BHYT NLĐ, NSDLĐ - Xây dựng chuyên mục Đài Phát & Truyền hình huyện xây dựng chuyên trang Báo địa phương sách pháp luật BHYT; tổ chức thi tìm hiểu sách BHYT Tiến hành tuyên truyền trực tiếp thông qua phát hành tờ rơi, tờ gấp, pa nơ, áp phích Xây dựng website BHYT để cung cấp thông tin thủ tục, văn pháp luật, văn hướng dẫn BHYT đến với doanh nghiệp NLĐ Những hiệu, panô tuyên truyền cần thiết kế ấn tượng, dễ hiểu, dễ đọc, dễ nhớ, ngắn gọn, có trọng tâm, mang tính thuyết phục cao; địa bàn huyện Bảo Yên trải rộng, nhiều khu vực dân cư sống khơng tập trung hiệu, tun truyền không đặt nơi đông dân cư, phòng chờ KCB, phòng chờ giải chế độ BHYT, bến xe, mà cịn đặt nơi nhà văn hố thơn bản, TYT, chợ, Khuyến khích cán nhân viên ngành viết BHYT, tham gia hội thi tuyên truyền viên BHYT - Tổ chức hệ thống Đại lý đăng ký tham gia BHYT xã để vừa phổ biến, tuyên truyền hướng dẫn giải đáp sách, chế độ BHYT, vừa tổ chức thu BHYT, tạo thuận lợi cho người dân tham gia BHYT hộ gia đình Kết hợp lồng ghép phổ biến, tuyên truyền BHYT với việc triển khai chương trình ban, ngành, đoàn thể địa phương Đặc biệt, tham gia tuyên truyền miệng hội nghị Tuyên giáo huyện; hội nghị cán tổ chức trị-xã hội như: Mặt trận, Cơng đồn, Thanh niên, Phụ nữ, Cựu chiến binh, Hội nơng dân - Kết hợp với đồn thể địa phương Hội phụ nữ, Đoàn Thanh niên, Hội Nông dân,… đến nhà để tuyên truyền cho người dân hiểu tham gia BHYT hộ gia đình Nói chung, cơng tác tun truyền cần đựợc đẩy mạnh thời gian tới, đặc biệt phải làm chuyển biến nhận thức NSDLĐ, từ trạng thái bắt buộc sang tự giác, người dân nhận thức vai trò, ý nghĩa việc tham gia BHYT Kết thực Thực giải pháp góp phần nâng cao nhận thức NSDLĐ, người dân vai trị, ý nghĩa sách BHYT, từ góp phần phát triển đối tượng tham gia BHYT địa bàn huyện, góp phần tăng nguồn thu cho quỹ KCB BHYT 4.2.2.3 Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác BHYT Cơ sở đề xuất giải pháp Hiện nay, BHXH huyện Bảo Yên, công tác ứng dụng công nghệ thông tin triển khai thực rộng rãi, đặc biệt việc sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần giúp cho cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT thuận tiện, xác Tuy nhiên, , hệ thống máy trạm, máy chủ, tốc độ đường truyền đầu tư chưa đầy đủ, đồng bộ; giải pháp phần mềm áp dụng xong chưa bao quát hết tình xảy thực tế Thêm vào đó, số sở KCB BHYT địa bàn huyện Lào Cai, đặc biệt số TYT, sở vật chất cho việc ứng dụng công nghệ thông tin hệ thống máy tính cịn lạc hậu, hết khấu hao, mạng internet khơng ổn định, ảnh hưởng đến việc khai thác sử dụng hệ thống thông tin giám định Nội dung giải pháp - Đẩy mạnh ứng dụng cơng nghệ thơng tin, tin học hóa tồn diện việc thực sách BHYT nhằm cơng khai, minh bạch hoạt động ngành theo quy định, nâng cao hiệu lực, hiệu phục vụ người dân doanh nghiệp; hướng dẫn CBVC BHXH huyện triển khai vận hành sử dụng tất phần mềm công nghệ, thông tin ngành để phục vụ việc thực nhiệm vụ chuyên môn, thống kê số liệu cho công tác báo cáo kịp thời xác - Xây dựng hồn thiện hệ thống công nghệ thông tin theo hướng đại nhằm đáp ứng yêu cầu cải cách hành để tạo môi trường làm việc điện tử rộng khắp với ĐVSDLĐ, phục vụ công tác đạo, điều hành giải tiếp nhận hồ sơ nghiệp vụ BHYT cung cấp dịch vụ công trực tuyến BHYT cho người dân doanh nghiệp - BHXH huyện Bảo Yên cần chủ động phối hợp với sở KCB BHYT địa bàn huyện, hỗ trợ sở KCB chuẩn hóa, thống danh mục tốn BHYT hệ thống có danh mục thuốc (gần triệu ghi), danh mục dịch vụ kỹ thuật (khoảng 4,94 triệu ghi) khoảng 200.000 loại vật tư tiêu hao Hướng tới mục tiêu 100% sở KCB triển khai giám định phần mềm ngày hoàn thiện Từ số liệu hệ thống, sở KCB quan BHXH thống kê, phân tích số liệu phạm vi toàn quốc để đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB sở y tế Đồng thời, tổ chức khóa tập huấn, hướng dẫn sở KCB BHYT, đặc biệt TYT xã việc vận hành khai thác Hệ thống thông tin giám định Kết thực Triển khai thực giải pháp giúp cho công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo n thực nhanh chóng, xác Với việc trọng ứng dụng CNTT tiến trình đại hóa cơng tác quản lý BHYT, BHXH huyện bước tiến tới đạt mục tiêu xây dựng hệ thống thông tin quản lý BHYT thống từ huyện đến xã, đến sở KCB BHYT Hỗ trợ tốt công tác đạo, điều hành đề xuất hồn thiện sách, chế độ BHYT; tạo lập sở liệu chung BHYT, cung cấp số liệu kịp thời, đầy đủ, xác cho cơng tác thống kê phân tích dự báo, đồng thời mở rộng dịch vụ điện tử, cải cách thủ tục hành hướng tới đối tượng phục vụ tốt cho đối tượng tham gia BHYT địa bàn toàn huyện 4.3 Kiến nghị 4.3.1 Đối với quan quản lý nhà nước Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời văn hướng dẫn thực chế độ sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương tốn theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình thực DVKT; Phác đồ điều trị bệnh, nhóm bệnh,… Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh viên 50% Để hạn chế việc lạm dụng KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho sở KCB” 4.3.2 Đối với BHXH Việt Nam BHXH tỉnh Lào Cai Ban hành văn hướng dẫn thực BHYT kịp thời, lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT Hoàn thiện phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu công tác quản lý lĩnh vực BHYT công tác quản lý quỹ BHYT hiệu Thường xuyên tổ chức lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc chế độ, sách, quy định Đảng Nhà nước BHYT, sử dụng thành thạo chức Hệ thống thông tin giám định BHYT 4.3.3 Đối với sở KCB BHYT địa bàn huyện Bảo Yên - Các sở KCB BHYT cần sử dụng nguồn kinh phí tiết kiệm, hiệu phạm vi phân bổ, thực xây dựng kế hoạch, giải pháp thực dự toán chi năm, thực nghiêm túc quy chế chuyên môn, tăng cường kiểm sốt chi phí theo quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chuẩn đoán điều trị Bộ Y tế ban hành, nhằm đảm bảo chất lượng KCB BHYT quyền lợi người bệnh tham gia BHYT - Yêu cầu sở cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin KCB BHYT, công khai, minh bạch danh mục giá dịch vụ y tế, hoàn trả người bệnh khoản thu không quy định chuyển liệu cho quan BHXH ngày kết thúc đợt điều trị để phục vụ công tác giám định toán theo quy định KẾT LUẬN Công tác quản lý quỹ KCB BHYT có vai trị đặc biệt quan trọng quốc gia Việc quản lý quỹ KCB BHYT đảm bảo cho nguồn quỹ cân đối, ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, đảm bảo công bằng, quyền lợi cho người tham gia thụ hưởng sách BHYT, góp phần thực tốt cơng tác an sinh xã hội Tại Việt Nam nay, công tác quản lý quỹ KCB BHYT vấn đề cấp bách có nhiều địa phương liên tục bị bội chi quỹ KCB BHYT có nguy vỡ quỹ KCB BHYT Riêng BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai thời gian qua xảy tình trạng cân đối thu chi Quỹ KCB BHYT Do đó, cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo n có vai trị quan trọng cấp thiết Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên giai đoạn 2017 – 2019 thể rõ số vấn đề đáng lưu ý sau: Tổng số thu BHYT giai đoạn 2017 - 2019 70.057 triệu đồng, 68.579 triệu đồng 75.164 triệu đồng, tốc độ tăng trưởng bình quân đạt 9,60% Tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu BHYT BHXH huyện Bảo Yên ngày tăng, gần đạt 100% kế hoạch giao Tỷ lệ nợ đọng ngày có xu hướng giảm, cịn 0,09% vào năm 2019 Chi phí KCB BHYT có xu hướng tăng nhanh qua năm Năm 2017, tổng chi phí KCB BHYT 57.883 triệu đồng đến năm 2018 tăng lên 78.234 triệu đồng năm 2019 tiếp tục tăng đạt 81.998 triệu đồng Tốc độ tăng bình quân giai đoạn 4,81% Chi phí KCB BHYT năm ln vượt kế hoạch giao Công tác giám định BHYT trọng, tỷ lệ từ chối tốn có xu hướng tăng qua năm, từ 3,69% năm 2017 lên 8,72% năm 2019 Cơng tác tạm ứng chi phí KCB BHYT BHXH huyện Bảo Yên tuân thủ tỷ lệ tạm ứng theo quy định Luật BHYT Tuy nhiên, cơng tác đơi cịn chậm trễ thực làm nhiều lần thay lần quý theo quy định Bên cạnh đó, số liệu cân đối thu chi quỹ KCB BHYT cho thấy, năm 2018 năm 2019, BHXH huyện Bảo Yên liên tục xảy tình trạng cân đối thu chi quỹ KCB BHYT chênh lệch thu chi năm âm 9.655 triệu đồng âm 6.834 triệu đồng Qua trình tra, kiểm tra, BHXH huyện Bảo Yên phát nhiều ĐVSDLĐ có tình trạng trốn đóng BHYT cho NLĐ Đồng thời, phát nhiều sở KCB BHYT có sai phạm sử dụng quỹ KCB BHYT kiên từ chối toán khoản chi phí bất hợp lý BHXH huyện Bảo Yên xác định rõ quan điểm việc tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT phải phát triển đối tượng tham gia BHYT bền vững, đồng thời quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, an toàn cần bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT BHXH huyện Bảo Yên đặt mục tiêu đến năm 2015, năm tăng 2,5% số người tham gia BHYT, tăng thu BHYT năm 10%, bên cạnh đó, trì tỷ lệ nợ đóng 0,1% tiến tới cân đối thu chi quỹ KCB BHYT, phấn đấu thu lớn chi Để công tác quản lý quỹ KCB BHYT tốt đạt mục tiêu đề ra, thời gian tới, BHXH huyện Bảo Yên cần thực giải pháp sau: Tăng cường quản lý thu quỹ KCB BHYT, tăng cường quản lý chi quỹ KCB BHYT, tăng cường công tác giám định BHYT, tăng cường công tác tạm ứng toán quỹ KCB BHYT, tăng cường thanh, kiểm tra thu chi quỹ KCB BHYT Ngoài ra, BHXH huyện Bảo Yên cần thực giải pháp bổ trợ như: hồn thiện cơng tác tổ chức, đào tạo đội ngũ cán làm công tác BHYT, tăng cường công tác thơng tin, tun truyền sách BHYT, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác BHYT DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO I Tiếng Việt BHXH huyện Bảo Yên (2017), Báo cáo tổng kết công tác năm 2017, nhiệm vụ công tác năm 2018 BHXH huyện Bảo Yên (2018), Báo cáo tổng kết công tác năm 2018, nhiệm vụ công tác năm 2019 BHXH huyện Bảo Yên (2019), Báo cáo tổng kết công tác năm 2019, nhiệm vụ công tác năm 2020 BHXH huyện Bảo Yên (2017), Báo cáo tình hình thực quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên (2018), Báo cáo tình hình thực quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Yên (2019), Báo cáo tình hình thực quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH Việt Nam (2015), Quyết định 595/QĐ - BHXH việc ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 BHXH Việt Nam BHXH Việt Nam (2016), Quyết định 1414/QĐ – BHXH ngày 04 tháng 10 năm 2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH địa phương 10 BHXH Việt Nam (2017), Quyết định 816/QĐ – BHXH ngày 04 tháng 10 năm 2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương 11 Bộ Lao động - Thương binh Xã hội (1995), Thông tư số 06/LĐTBXH-TT Bộ lao động thương binh xã hội ngày 4/4/1995 hướng dẫn thi hành số điều để thực điều lệ BHXH ban hành kèm theo nghị định số 12/CP 12 Chính Phủ (2016), Nghị định số 01/2016/NĐ-CP Hà Nội ngày 05 tháng 01 năm 2016 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam 13 Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 Chính phủ 14 Công ước số 102 (1952), Công ước Quy phạm tối thiểu an toàn xã hội 15 Nguyễn Minh Đạo (1997), Giáo trình Cơ sở khoa học quản lý, NXB Chính trị Quốc gia, Hà Nội 16 Khoa Khoa học quản lý (2007), Giáo trình Khoa học quản lý tập 01, NXB Khoa học Kĩ thuật, Hà Nội 17 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14/11/2008 18 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 thông qua ngày 13/06/2014 19 Tổ chức lao động quốc tế (1952), Công ước số 102 quy phạm tối thiểu an toàn xã hội 20 Dương Xuân Triệu, Nguyễn Văn Gia (2009), Giáo trình Quản trị bảo hiểm xã hội, NXB Lao động - Xã hội, Hà Nội 21 UBND huyện Bảo Yên (2017), Báo cáo tình hình kinh tế - xã hội năm 2017 22 UBND huyện Bảo Yên (2018), Báo cáo tình hình kinh tế - xã hội năm 2018 23 UBND huyện Bảo Yên (2019), Báo cáo tình hình kinh tế - xã hội năm 2019 II Website 24 Cổng thông tin điện tử tỉnh Lào Cai: http://www.laocai.gov.vn 25 Cổng thông tin điện tử huyện Bảo Yên: http://www.baoyen.laocai.gov.vn 26 Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam: http://www.baohiemxahoi.gov.vn 27 Cổng thông tin điện tử BHXH tỉnh Lào Cai: http://www.laocai.bhxh.gov.vn/ 28 Cổng thông tin điện tử BHXH tỉnh Phú Thọ: http://www.phutho.bhxh.gov.vn/ 29 Cổng thông tin điện tử BHXH tỉnh Thái Nguyên: http://www.thainguyen.bhxh.gov.vn/ 30 Cổng thông tin điện tử BHXH thành phố Hải Phòng: http://www.haiphong.baohiemxahoi.gov.vn/ PHỤ LỤC 01 PHIẾU KHẢO SÁT VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI (Phiếu dành cho cán quan BHXH) A Thông tin người vấn - Họ tên: ……………………… Giới tính……………… - Trình độ chun mơn……………………………………………………… - Điện thoại:…………………………Email………………………………… - Đơn vị công tác: …………………………………………………………… - Chức vụ: …………………………………………………………………… - Công việc đảm nhiệm: ……………………………………………………… B Nội dung vấn Xin Ơng (bà) đánh giá cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT quan BHXH huyện Bảo Yên, tỉnh Lào Cai cách cho điểm từ đến (1 - không đồng ý; - khơng đồng ý; - bình thường; - đồng ý - đồng ý) STT Nội dung vấn I Lập kế hoạch thu chi quỹ KCB BHYT Lập kế hoạch dựa đầy đủ khoa học Lập kế hoạch đảm bảo mặt thời gian, biểu mẫu, quy trình Lập kế hoạch sát với thực tế Có tham gia, phối hợp chặt chẽ bên liên quan công tác lập kế hoạch thu chi BHYT Chi cục thuế, Phòng LĐ-TBXH, sở KCB BHYT,… II Đánh giá thu quỹ KCB BHYT Việc khai thác quản lý nhóm đối tượng tham gia BHYT tương xứng với tiềm thực tế Tuân thủ quy định mức thu BHYT nhóm đối tượng Cách thức tổ chức thu nộp BHYT hợp lý, thuận tiện Có tham gia, phối hợp chặt chẽ bên liên quan cơng tác quản lý thu Phịng KH-TC huyện, Phòng LĐ – TBXH, sở giáo dục, … Công tác thu đảm bảo thu đúng, thủ đủ, kịp thời Đánh giá tình hình chi quỹ KCB BHYT III Việc chi BHYT đối tượng thụ hưởng theo quy định Thủ tục chi BHYT thực quy định Nội dung chi danh mục chi quỹ BHYT Khơng có tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT sở KCB IV V Giám định BHYT Cán làm công tác giám định chi phí BHYT đảm bảo số lượng chất lượng Tổ chức máy giám định khoa học, hợp lý Công tác giám định hiệu quả, phát kịp thời sai phạm Công nghệ thông tin ứng dụng mạnh mẽ công tác giám định Tạm ứng thanh, toán quỹ KCB BHYT Cơng tác tạm ứng chi phí cho cở KCB BHYT đảm bảo tỷ lệ tạm ứng theo quy định hành Công tác tạm ứng chi phí cho cở KCB BHYT đảm bảo mặt thời gian theo quy định hành Việc tạm ứng quý thực lần theo quy định Nội dung báo cáo toán đầy đủ mẫu biểu, báo cáo theo quy định Báo cáo nộp lên quan cấp đảm bảo mặt thời gian theo quy định VI Số liệu toán phản ánh đầy đủ, xác, kịp thời Thanh, kiểm tra quản lý quỹ KCB BHYT Hoạt động thanh, kiểm tra thực thường xuyên Kết luận thanh, kiểm tra phản ánh thực trạng quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT Các ĐVSDLĐ, Cơ sở KCB BHYT nghiêm túc chấn chỉnh sai phạm sau thanh, kiểm tra Xin chân thành cám ơn hợp tác Ông (Bà)! PHỤ LỤC 02 PHIẾU KHẢO SÁT VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN BẢO YÊN, TỈNH LÀO CAI (Phiếu dành cho đối tượng tham gia BHYT) A Thông tin người xin ý kiến vấn - Họ tên: ……………………… Giới tính……………… - Độ tuổi: …………………… Trình độ chun mơn………………………… - Điện thoại:…………………………Email…………………………………… - Ông/bà làm việc đơn vị: …………………………………………… - Thời gian công tác đơn vị:………………………………………………… - Thu nhập thực tế bình qn/ tháng Ơng bà:……………………………… - Ơng/bà làm cơng việc ? - Làm nghề buôn bán nhà (tiểu thủ công nghiệp) - Sản xuất nông nghiệp - Công việc khác - Công chức, viên chức, cơng nhân - Thu nhập ông bà chủ yếu từ - Sản Xuất nông nghiệp - Làm nghề buôn bán nhỏ (tiểu thủ công nghiệp) - Công việc khác - Công chức, viên chức, cơng nhân - Mức thu nhập bình qn tháng ông (bà) là: đồng B Nội dung vấn STT Câu hỏi Cơ sở vật chất sở KCB BHYT địa bàn huyện trang bị đầy đủ, đại Đội ngũ y bác sĩ sở KCB BHYT có trình độ chun mơn cao Chất lượng KCB sở KCB BHYT địa bàn huyện tốt, đáp ứng yêu cầu KCB 5 10 11 Phương thức đóng, thủ tục tham gia BHYT nhanh gọn Thái độ cán thu BHYT thân thiện, nhiệt tình, có trách nhiệm Ln giám định viên giải thích tận tình, thỏa đáng thắc mắc trình tốn chi phí BHYT Việc giải chế độ sách BHYT thực nhanh chóng, kịp thời BHXH huyện thường xuyên tổ chức tuyên truyền sách BHYT Hình thức tun truyền sách BHYT đa dạng, phong phú Hình thức tuyên truyền sách BHYT phù hợp với nhóm đối tượng Ông (bà) hiểu rõ sách BHYT Xin chân thành cám ơn hợp tác Ông (bà) ... hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Y? ?n, tỉnh Lào Cai .26 Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO Y? ?N, TỈNH LÀO CAI. .. lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Y? ?n, tỉnh Lào Cai .81 Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BẢO Y? ?N, TỈNH LÀO CAI. .. cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT BHXH huyện Bảo Y? ?n, tỉnh Lào Cai 5 Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 Cơ sở lý luận quản lý