Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là bệnh lí tim mạch không thường gặp nhưng để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Điều trị ngoại khoa góp phần quan trọng trong điều trị một số trường hợp có chỉ định. Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm và sau 6 tháng điều trị ngoại khoa bệnh van tim do VNTMNT.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÍ VAN TIM DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐANG HOẠT ĐỘNG Vũ Tam Thiện1, Bùi Thế Dũng2, Lê Minh Khơi3, Nguyễn Hồng Định1,4 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) bệnh lí tim mạch khơng thường gặp để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng Điều trị ngoại khoa góp phần quan trọng điều trị số trường hợp có định Mục tiêu: Đánh giá kết sớm sau tháng điều trị ngoại khoa bệnh van tim VNTMNT Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca bệnh nhân (BN) phẫu thuật điều trị VNTMNT bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 11/2016 đến tháng 11/2020 Kết quả: 42 BN với độ tuổi trung bình 50, tỉ lệ nữ chiếm 52%, chẩn đốn VNTMNT có định phẫu thuật 83% trường hợp có suy tim NYHA nặng trường hợp cấp cứu, 32 trường hợp bán cấp Tổn thương sùi van có 12 BN, van động mạch chủ (ĐMC) có 15 BN, van van ĐMC có BN, ca có sang thương quanh van Tác nhân Streptococcus spp 38 BN thay van, BN sửa van Sau mổ có ca đặt bóng đối xung ĐMC, ca đặt ECMO, ca tử vong sau mổ Thời gian phẫu thuật nằm viện sau mổ trung bình 331 phút 31 ngày Những BN sống ghi nhận đạt kết điều trị tốt thời điểm xuất viện tháng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật điều trị trường hợp VNTMNT đạt kết hậu phẫu tốt với tỉ lệ sống sau điều trị >90% thời điểm xuất viện theo dõi sau tháng Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe, giả phình, suy tim, thay van, tái tạo cấu trúc tim ABSTRACT SURGERY IN TREATMENT OF ACTIVE INFECTIVE ENDOCARDITIS Vu Tam Thien, Bui The Dung, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 173 - 179 Overview: Infective endocarditis is an uncommon cardiac disease but results in numerous significant complications Surgical treament has an important role in certain cases and must not be delayed once the patients are considered to have indication Objectives: Determine the early and 6-month outcomes for surgical treatment of infective endocarditis Methods: A retrospective study was conducted to identify the cases who underwent surgery during their treatment of active infective endocarditis in our institution from November 2016 until November 2020 Results: 42 cases with diagnosis of infective endocarditis were indicated for surgery 83% cases underwent surgery in the context of acute heart falure There were emergent cases, 32 urgent cases Preoperative assessments presented 12 cases with isolated mitral valve disease, 15 cases with isolated aortic valve disease, cases with concomitant mitral and aortic valve disease, cases with paravalvular lesions Main causative agent 1Khoa Phẫu thuật tim mạch người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2Khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 3Đơn vị hình ảnh học tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 4Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực tim mạch, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Vũ Tam Thiện ĐT: 0907375482 Email: thien.vt@umc.edu.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 was Streptococcus spp There were 38 cases with valve replacement, cases with mitral valve repair We documented that there were postoperative complications required cases of IABP placement, case with ECMO establishment Mean operation time is 331 minutes and mean postoperative duration is 31 days The survival cases were re-examined and documented with good results at discharge and 6-month postoperative examination Conclusions: Although therapeutic surgery in complicated infective endocarditis before completion of the medical therapy, we are still able to achieve good outcomes, with post-therapeutic survival rate of 90% or above at discharge and at the 6-month follow-up appointement Keywords: infective endocarditis, abscess, mycotic aneurysm, heart failure, valve replacement, intracardiac reconstruction 10 năm qua, nhiều chứng cho thấy vai trò ĐẶT VẤN ĐỀ quan trọng phẫu thuật lựa chọn Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) điều trị nhóm BN Tuy nhiên, phẫu bệnh lí tim mạch khơng thường gặp thuật điều trị bối cảnh viêm nội tâm mạc dẫn đến biến chứng nghiêm trọng Tỉ lệ mắc 3nhiễm trùng hoạt động có tỉ lệ biến chứng 10/100.000 người năm dân số nói tử vong cao(2) Do đó, người ta cịn tranh cãi chung nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiều vấn đề thời điểm phẫu thuật giai tăng lên Mặc dù có tiến điều đoạn hoạt động VNTMNT sau trị, VNTMNT bệnh lí có tỉ lệ biến hồn thành liệu trình kháng sinh Đặc biệt vấn chứng tử vong đáng kể Sự gia tăng tình đề đánh giá chẩn đốn xác đặc điểm trạng đề kháng kháng sinh tác động tác thương tổn, mức độ lan rộng thương tổn nhân gây bệnh phổ biến làm cho việc điều trị cấu trúc tim biến chứng mạch máu ngồi nội khoa ngày trở nên khó khăn Do tim góp phần quan trọng việc cải thiện kết đó, số trường hợp bệnh nhân điều trị tiên lượng sống cho VNTMNT, phẫu thuật lựa chọn điều BN(3) Chúng thực báo cáo nhằm trị giúp cải thiện kết cục tiên lượng sống tổng kết lại kinh nghiệm điều trị BN dài hạn(1,2) VNTMNT có định phẫu thuật trung Can thiệp phẫu thuật thực tâm có phối hợp chuyên gia nội khoa bệnh cảnh VNTMNT với nhiều định bao ngoại khoa gồm điều trị nội khoa không thành công, bệnh Mục tiêu nhân có van nhân tạo, kích thước khối sùi lớn Kiểm soát nhiễm trùng tái tạo cấu trúc tim chưa có thuyên tắc mạch tái phát Trong Bảng 1: Chỉ định phẫu thuật VNTMNT (theo ESC Guideline 2015) Chỉ định Thời điểm phẫu thuật Tổn thương van quanh van gây biến chứng phù phổi chống tim khơng đáp ứng Cấp cứu điều trị nội khoa Tổn thương van quanh van gây biến chứng suy tim có dấu hiệu rối loạn huyết động Bán cấp Nhiễm trùng chỗ khơng kiểm sốt (áp xe, phình nhiễm trùng, rị, tăng kích thước khối Bán cấp sùi) cịn kết cấy máu dương tính dù điều trị nội khoa tối ưu Nhiễm nấm tác nhân đa kháng thuốc Bán cấp chương trình VNTMNT van nhân tạo với tác nhân Staphylococci non-HACEK gram âm Bán cấp chương trình Cịn ghi nhận khối sùi kích thước >10mm sau nhiều biến cố thuyên tắc dù điều trị Bán cấp kháng sinh Khối sùi kích thước >10mm van tự nhiên kèm hẹp hở nặng van nguy chu phẫu Bán cấp thấp Kích thước khối sùi khổng lồ >30mm Bán cấp 174 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 42 hồ sơ bệnh án bệnh nhân (BN) chẩn đoán VNTMNT điều trị phẫu thuật trung tâm từ tháng 11/2016 đến tháng 11/2020 Tiêu chuẩn chọn vào BN thỏa tiêu chí Duke cải biên (bao gồm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học siêu âm tim, CT) có định phẫu thuật theo hướng dẫn ESC 2015 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp chẩn đoán VNTMNT áp dụng điều trị nội khoa Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca Phương pháp thực Phương thức phẫu thuật (thay van sửa van), loại van sử dụng (cơ học sinh học) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong chu phẫu, kỹ thuật sửa van mang lại lợi ích dài hạn, bao gồm giảm nguy biến chứng muộn (đặc biệt VNTMNT tái phát) tránh việc dùng kháng đông suốt đời Chúng tơi áp dụng đường mở dọc tồn xương ức (MDTBXU) phẫu thuật trường hợp tổn thương van ĐMC có khơng kèm theo sang thương quanh van (áp xe, giả phình rị quanh van), có khơng kèm theo tổn thương van lá, van mạch vành Ngoài ra, với kinh nghiệm triển khai phẫu thuật tim xâm lấn trung tâm chúng tôi, số trường hợp tổn thương khu trú van không kèm nguy chu phẫu cao xem xét phẫu thuật xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải (MNNBP) với hệ thống tuần hoàn ngồi thể qua bó mạch ngoại biên Các trường hợp có tổn thương quanh van bao gồm áp xe, giả phình rị quanh van chúng tơi thám sát, cắt lọc làm triệt để Nếu ghi nhận có tổn thương lan đến vịng Chun Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học van, thực tạo hình vịng van cấu trúc lân cận mảnh màng tim sau thực thay van Trong trường hợp có bệnh lí tim kèm theo có định điều trị ngoại khoa chúng tơi thực (ví dụ: bắc cầu mạch vành) Biến số nghiên cứu Các đặc điểm bệnh nhân, tình trạng trước phẫu thuật bệnh đồng mắc, biến số phẫu thuật diễn biến hậu phẫu Phẫu thuật coi bán khẩn bệnh nhân thực trước hồn thành liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch Phẫu thuật cấp cứu tình trạng cần phẫu thuật vòng 24 kể từ chẩn đoán xác định định ngoại khoa Kết cục sớm được xác định vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật toàn thời gian nằm viện Mỗi bệnh nhân ghi nhận lại chẩn đoán trước sau mổ, tác nhân gây bệnh (nếu có) thời điểm phẫu thuật Các thương tổn liên quan bệnh lí chẩn đốn dựa siêu âm (qua thành ngực qua thực quản) CT Trong biến số danh định CT giúp khảo sát đặc điểm thương tổn van quanh van (áp xe, giả phình, rị), sang thương ngồi tim, hệ mạch vành mạch máu tạng khác (thuyên tắc giả phình mạch máu)(5) Các biến số liên quan đến kết sau mổ gồm biến liên tục thời gian phẫu thuật (phút), thời gian tuần hoàn thể (phút), thời gian kẹp động mạch chủ (phút), thời gian thở máy sau mổ (giờ), thời gian nằm hồi sức (giờ), thời gian nằm viện (ngày), tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật tử vong thời gian nằm viện thời gian sống sau tháng Thời gian theo dõi tính khoảng thời gian từ chẩn đoán đến tiếp xúc lần cuối tử vong Thu thập xử lí số liệu Bằng phần mềm SPSS 20 Excel 2019 Biến số định tính trình bày dạng tần số, tỉ 175 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học lệ % Biến số định lượng trình bày dạng giá trị trung bình độ lệch chuẩn Sự tương quan biến số có khảo sát phép kiểm chi bình phương phép kiểm xác Fischer cho biến định tính, phép kiểm t-Student, ANOVA cho biến định lượng Giá trị p trung bình Sùi van Hở van ĐMC > trung bình Sùi van ĐMC Sùi van 176 Số BN (%) 35 (83%) 12 (28,5%) 27 (64,2%) 15 (35,7%) (19%) Siêu âm tim EF >50% EF 10 mm kèm theo biến chứng thuyên tắc mạch ngoại biên (lách, thận, não) 16/36 BN bán cấp (44,4%) ghi nhận kích thước khối sùi lớn >10 mm kèm hở nặng van tự nhiên với nguy phẫu thuật thấp Đặc điểm sang thương ghi nhận Bảng Chúng ghi nhận trường hợp gặp có giả phình thân chung ĐM vành trái Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 bệnh cảnh VNTMNT có sùi van ĐMC Enterococcus faecalis Bảng 5: Đặc điểm sang thương phẫu thuật xử trí (N=42) Đặc điểm Cấp cứu Loại phẫu Bán cấp thuật Chương trình Sùi van Sùi kèm rách van Đặc điểm Sùi van kèm sang thương sang quanh van (áp xe giả phình) thương Rách van Giả phình thân chung mạch vành Đường MDTBXU Đường mổ Đường MNNBP Thay van ĐMC Tạo hình van ĐMC Xử trí Thay van phẫu thuật Sửa van Thay van ĐMC ± van Tạo hình vịng van ĐMC Bắc cầu mạch vành Phẫu Đặt bóng đối xung ĐMC thuật, thủ thuật Đặt ECMO kèm Loại bỏ túi giả phình khâu phục hồi thân chung mạch vành Số BN (%) (9,5%) 32 (76,2%) (14,3%) 17 (40,5%) 15 (35,7%) (9,5 %) (4,7%) (2,3%) 34 (81%) (19%) 16 (38,1%) (2,3%) 10 (23,8%) (9,5%) 11 (26,3%) (16,7%) (2,3%) (2,3%) (2,3%) (2,3%) Bảng 6: Đặc điểm thời gian phẫu thuật trình hậu phẫu (N=42) Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131 Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 Thời gian tuần hồn ngồi thể trung bình (phút) 183 ± 90 Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15 Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11 Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 335 ± 131 Thời gian kẹp ĐMC trung bình (phút) 100 ± 31 Thời gian tuần hồn ngồi thể trung bình (phút) 183 ± 90 Thời gian thở máy trung bình (giờ) 69 ±15 Thời gian nằm hồi sức (giờ) 133 ±37 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 31 ± 11 Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu (N=42) Biến chứng hậu phẫu Số BN (%) Chảy máu cần PT lại (7,1%) Loạn nhịp mắc (11,9%) Hội chứng cung lượng tim thấp cần định (14,3%) IABP Hội chứng cung lượng tim thấp cần định (2,4%) IABP ECMO Tràn dịch màng tim, màng phổi cần can thiệp (9,5%) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Biến chứng hậu phẫu Tổn thương thần kinh không hồi phục Tổn thương thận cần định thay thận cấp cứu Tổn thương gan cấp Tổn thương mạch máu ngoại biên VNTMNT tái phát Tử vong thời gian nằm viện Số BN (%) (4,7%) (9,5%) (14,3%) (16,7%) (2,4%) (2,4%) Trường hợp VNTMNT tái phát ghi nhận năm sau lần phẫu thuật thay van sinh học Đây trường hợp có hở nặng van tự nhiên có biến chứng rách van sùi VNTMNT, chúng tơi chọn cách tiếp cận xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải thay van sinh học Trong thời gian hậu phẫu lần mổ thứ nhất, BN có biểu giả phình nhánh động mạch mạc treo tràng diễn tiến vỡ, cần thực phẫu thuật cắt bỏ khối giả phình Chúng tơi ghi nhận BN tái khám sau năm có vấn đề hẹp hở van sinh học mổ phát có khối sùi van BN thay van học xuất viện không ghi nhận biến chứng khác Chúng ghi nhận trường hợp phẫu thuật tạo hình van ĐMC màng ngồi tim hở nặng van ĐMC thối hóa Tại thời điểm tái khám sau năm, chúng tơi ghi nhận hở nặng van ĐMC, có biểu sốt, xét nghiệm cho thấy có tình trạng nhiễm trùng không ghi nhận tác nhân định mổ lại BN thám sát mổ ghi nhận có vết rách van tạo hình màng tim, định thay van ĐMC học chẩn đoán VNTMNT van ĐMC tạo hình Bn điều trị sau mổ 30 ngày xuất viện khơng ghi nhận có biến chứng Siêu âm tim sau mổ không ghi nhận trường hợp hở cạnh van nhân tạo từ trung bình trở lên, hở van tự nhiên từ trung bình trở lên Số BN có EF 90% thời điểm xuất viện theo dõi sau tháng Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Duk-Hyun K, Sahmin L, Yong-Jin K, et al (2015) Long-Term Results of Early Surgery Versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis Trial Circulation, 132:A12649 Lindsay V, Nina V, Antonio C, et al (2019) Early and intermediate outcomes for surgical management of infective endocarditis Journal of Cardiothoracic Surgery, 14:1-4 Bernard DP, Pilar T (2010), Surgery for infective endocarditis: who and when? Circulation, 121:1141-1152 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al (2015) ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology ESC, 36:3075-3128 Koo HJ, Yang DH, Kang JW, et al (2017) Demonstration of infective endocarditis by cardiac CT and transoesophageal echocardiography: comparison with intra-operative findings European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 19:199-207 Davierwala PM, Marin-Cuartas M, Misfeld M (2019) The value of an Endocarditis Team Annals of Cardiothorac Surgery, 8:621 Pettersson GB, Hussain ST (2019) Current AATS guidelines on surgical treatment of infective endocarditis Annals of Cardiothoracic Surgery, 8:630 Fleißner F, Salman J, Naqizadah J, et al (2019) Minimally invasive surgery in mitral valve endocarditis Thoracic Cardiovascular Surgeon, 67:637-643 Ngày nhận báo: 01/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 179 ... nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) điều trị nhóm BN Tuy nhiên, phẫu bệnh lí tim mạch khơng thường gặp thuật điều trị bối cảnh viêm nội tâm mạc dẫn đến biến chứng nghiêm trọng Tỉ lệ mắc 3nhiễm trùng. .. phí nằm viện(8) Vai trị phẫu thuật viên tim mạch điều trị VNTMNT hoạt động dần trở nên quan trọng, đặc biệt trung tâm tim mạch có phối hợp điều trị đa mô thức nội khoa ngoại khoa( 6) Các liệu từ... Loại van tổn thương Van nhân tạo / Đã sửa van I-II NYHA III-IV Van hai Vị trí van Van động mạch chủ tổn thương Van van động mạch chủ Áp xe quanh van ĐMC Tổn Giả phình gốc ĐMC thương quanh van