NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BÂM SINH Ở PHỔI TRẺ EM

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÔ MẠNH TUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI TRẺ EM

Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC

Mã số : 62 72 01 24

HÀ NỘI - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS NGÔ VĂN HOÀNG LINH

2 PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN

Phản biện 1: GS.TS Lê Ngọc Thành

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Hữu Ước

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Trường Giang

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường,họp tại Học viện Quân Y

vào hồi: giờ ngày tháng năm 2016.1

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Học viện Quân Y

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN

ÁN

1 Nguyễn Thanh Liêm, Tô Mạnh Tuân, Đỗ Ngọc Ánh (2013), “Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi bệnh lý bẩm sinh

ở trẻ em” Tạp chí Y học Việt Nam, 407(1), tr 113-116.

2 To Manh Tuan, Ngo Van Hoang Linh, Hoang Quoc Toan (2014), “Remark on symptoms and results in surgical

treatment for congenital cystic adenomatoid malformation

in children”, Tạp chí Y - Dược học quân sự, Học viện Quân

Y, 39(7), pp 126-134.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi là mộtbệnh lý xảy ra do rối loạn phát triển của tổ chức phế quản - phổitrong thời kỳ bào thai Bệnh được Ch’in K.Y và Tang M.Y đặttên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) chobệnh lý này Tỉ lệ mắc bệnh là 1/12 000 trẻ sinh sống Nguyênnhân gây bệnh chưa rõ ràng

Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh có đặc điểm tăng thểtích, chiếm chỗ và cản trở chức năng phổi, có thể gây tử vong sớmsau sinh Tỉ lệ tử vong đến 28,6% Nhiễm trùng là nguy cơ thườnggặp, xảy ra với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ 6 tháng tuổi.Mặt khác, có tình trạng thương tổn ác tính kèm theo, có 4% bệnhnhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh có tổn thương của u nguyên bàophổi, màng phổi

Hiện nay, hầu hết các tác giả đều chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớmvà triệt để khối tổn thương, dự phòng các biến chứng, đồng thời giúpchẩn đoán sớm các tổn thương ác tính và phẫu thuật sớm ở lứa tuổi trẻ

em sẽ có kết quả phục hồi chức năng hô hấp tốt hơn, trong giai đoạndưới 10 tuổi Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán vàđiều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em đã đượccông bố Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống vàđầy đủ về chẩn đoán cũng như kết quả điều trị bệnh

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nangtuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em.

2 Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật bệnh dị dạng nangtuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi trẻ em Giới nam chiếm 53% Biểuhiện lâm sàng đầu tiên với 96,4% có nhiễm trùng hô hấp, trong đó3,6% có khó thở Có 3,6% không có triệu chứng lâm sàng

- Có 100% thấy thương tổn trên chụp cắt lớp vi tính Thươngtổn mô bệnh học CCAM típ 1 chiếm 67,5%, típ 3 chiếm 1,2% làdạng hybrid (lai) phổi biệt lập ngoài thùy Không có thương tổn típ

0 hay típ 4

- Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi thành công là 98,8% Có1,2% tử vong do suy hô hấp, nhiễm trùng tiến triển Theo dõi sau 12tháng sau mổ không có tái phát

- Phẫu thuật nội soi chiếm 59%, cho kết quả khích lệ trongđiều trị DDNTBS ở phổi trẻ em, cần được nghiên cứu, theo dõi lâudài hơn

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 132 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với

4 chương, 36 bảng, 3 biểu đồ, 14 hình, 15 tài liệu tham khảo tiếng Việt và

132 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượngvà phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bànluận 39 trang, kết luận 2 trang và 1 trang kiến nghị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI

1.1.2.1 Căn nguyên

DDNTBS ở phổi chiếm 25 đến 30% các bệnh nang phổi bẩmsinh, có các đặc điểm phôi thai, biểu hiện lâm sàng gần tương tự nhau

Bệnh không có sự khác biệt về giới, chủng tộc ở bệnh nhân mắc bệnh Đánh giá các yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal GrowthFactor Receptor - EGFR), gen ung thư K - RAS chưa chứng minhđược sự liên quan DDNTBS và ung thư Sự tăng cao bất thườngHoxB5, kèm theo Cyclin D1 và PCNA (Proliferating Cell NuclearAntigen), trong tổ chức DDNTBS ở phổi được cho là những pháthiện mới nhất trong tìm kiếm căn nguyên gây bệnh DDNTBS

1.1.2.2 Giải phẫu bệnh

Năm 1977, Stocker J.T và cs, đã đưa ra phân loại giải phẫu bệnh

3 típ cho DDNTBS ở phổi Sau đó, được bổ sung thêm 2 típ và thànhphân loại 5 típ, chữ số Ả rập cũng được thay thế bằng chữ số La mã và

đề nghị tên gọi mới “Congenital pulmonary airway malformation”(CPAM) Trong đó, thương tổn có hình thái nang đại thể được mô tả chủyếu trong các típ 1, 2, 4, thương tổn có hình thái nang vi thể được mô tảtập chung ở các típ 0 và típ 3

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH

DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI TRẺ EM

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng

Sau khi sinh, 30 đến 46% DDNTBS có khó thở do khối tổnthương lớn, chèn ép hay tình trạng vỡ nang Ngoài ra, có thể cónhiễm trùng đường hô hấp hay được phát hiện một cách tình cờ

1.2.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) của phổi cho hình ảnh khối có cácnang thành mỏng, có thể có hình mức dịch khí hay khối đặc, gợi ýcho phân loại thương tổn mô bệnh học DDNTBS.

Chụp CLVT ngực đa dãy (MDCT) giúp đánh giá chi tiết tổnthương và hệ thống mạch nuôi Chụp CLVT với khí Xenon cho chấtlượng hình ảnh tốt hay chụp MDCT giúp cho đánh giá chi tiết thươngtổn, từ đó có thể thực hiện cắt bảo tồn nhu mô phổi

1.2.4 Đặc điểm bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh

ở phổi trước sinh

DDNTBS có thể được phát hiện qua siêu âm, trung bình tuầnthai thứ 21(15 – 33 tuần)

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.3.2 Can thiệp giảm nhẹ

Tạm thời dẫn lưu trước mổ với các nang lớn, chèn ép

1.3.3.Chỉ định phẫu thuật

1.3.2.1 Chỉ định thời điểm phẫu thuật

Phẫu thuật sớm với bệnh nhân không triệu chứng sẽ làmgiảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp, đồng thời cho phép tổ chứcphổi phát triển bù và khả năng phục hồi sau mổ sớm

- Với các trường hợp DDNTBS ở phổi có biểu hiện triệu chứng trênlâm sàng thì cần chỉ định mổ khi xuất hiện triệu chứng đã được điều trị

ổn định

- Với các trường hợp DDNTBS ở phổi chưa có biểu hiện triệuchứng lâm sàng (phát hiện trước sinh hoặc tình cờ phát hiện được bệnhsau sinh):

+ Chỉ định mổ sớm (trong 3 tháng tuổi) cho các trường hợp kíchthước khối tổn thương lớn hơn 10mm và đặc biệt khi có:

* Tổn thương có kích thước lớn (chèn, đẩy trung thất…)

* Nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo

+ Trong 2 tuổi, các trường hợp kích thước tổn thương nang ≤ 10mm:

* Nếu tổn thương vẫn tồn tại hoặc tăng kích thước: chỉ định mổ

* Nếu nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo: chỉ định mổ

* Nếu tổn thương thoái triển: bảo tồn

1.3.2.2 Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật

Nhiều tác giả chủ trương sử dụng kỹ thuật cắt thùy phổi khithương tổn khó phân biệt rõ được ranh giới của mô bệnh với mô lành.Cắt phân thùy phổi cũng được một số tác giả đề nghị, đặc biệt đối vớitrẻ lớn trên 8 tuổi, khi đánh giá rõ ranh giới thương tổn, với hỗ trợcủa chẩn đoán hình ảnh và dụng cụ phẫu thuật kỹ thuật cao Cắt khốithương tổn với típ 4, có cuống, ranh giới rõ.

1.3.2.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật

- Chỉ định phẫu thuật nội soi cho các trường hợp DDNTBS ởphổi trẻ em trừ các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫuthuật nội soi lồng ngực như:

+ Không có khả năng đảm bảo hô hấp trong mổ được bằng thôngkhí một phổi, hoặc

+ Có tình trạng màng phổi quá dính, hay khối tổn thương lớn chiếmchỗ làm cho không thể tạo được trường mổ đủ thuận lợi để mổ nội soi

- Chỉ định mổ mở có thể cho tất cả các trường hợp DDNTBS

1.3.5 Kết quả phẫu thuật

1.3.5.1 Kết quả và biến chứng sớm sau phẫu thuật

Theo nhiều nghiên cứu thì sau mổ DDNTBS ở phổi trẻ em, tỉ lệbiến chứng là từ 6,7% đến 60%, chủ yếu do xẹp phổi, tràn khí, rò khí,nhiễm trùng, hay tái phát sau cắt phân thùy

Tỉ lệ tử vong sau mổ theo một số nghiên cứu với số lượng bệnhnhân khác nhau thấy từ 0 đến 28,6%, phần lớn do tình trạng nhiễmtrùng mất kiểm soát, thiểu sản phổi, thương tổn nhiều thùy hoặc có cácbệnh lý kết hợp, xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng vàdưới 1 tuổi

1.3.5.2 Kết quả xa sau phẫu thuật

Kết quả xa sau phẫu thuật bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em phụthuộc rất nhiều vào típ mô bệnh học của tổn thương DDNTBS ởphổi Hầu hết các bệnh nhân DDNTBS ở phổi típ 1 và típ 4 đều cóthể được phẫu thuật trong giai đoạn tuổi sơ sinh (trong 1 tháng tuổi)và đều cho kết quả xa tốt Các bệnh nhân DDNTBS ở phổi típ 2 và

típ 3 thường có kết quả xa sau phẫu thuật kém hơn Nhiều trường hợp

có các thương tổn thương kết hợp và một số bệnh nhân DDNTBS ởphổi típ 3 thường có tình trạng thiểu sản phổi kèm theo

1.3.6 Tình hình nghiên cứu về bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh

ở phổi trẻ em tại Việt Nam

Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số nghiên cứu về bệnhDDNTBS ở phổi trẻ em Nghiên cứu của Trần Ngọc Bích vàNguyễn Xuân Thụ (1995) trên 17 trường hợp nang phổi bẩm sinhbiến chứng ở trẻ em, trong đó 35,3% được chọc hút nang trước mổ,29% được mổ cắt thùy phổi có tổn thương, tỉ lệ tử vong do suy hôhấp là 11,8% Các tác giả đã nhấn mạnh đến việc cần phải quantâm, theo dõi, phát hiện sớm để điều trị kịp thời bệnh bẩm sinh này.Nghiên cứu của Phạm Thanh Xuân (2002) tại Bệnh viện NhiTrung ương trên 46 bệnh nhân trong đó 44 là DDNTBS ở phổi và 2là nang phế quản bẩm sinh đã mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàngthường gặp trên các bệnh nhân này như ho, sốt, khó thở, ngón tay dùitrống, có tới 28,3% có biểu hiện như áp xe phổi Tác giả đã nêu rõ cầnquan tâm chẩn đoán, dự phòng và điều trị chủ động tình trạng nhiễmkhuẩn hô hấp của bệnh lý nang phổi bẩm sinh

Nghiên cứu của Trần Quỳnh Hương và Trần Thị Liên Minh(2005) tại Bệnh viện Nhi đồng II, Thành phố Hồ Chí Minh, với 20trường hợp trẻ em (từ 2 ngày đến 13 tuổi) bị bệnh lý bẩm sinh có tổnthương dạng nang ở phổi, trong đó có 7 trường hợp DDNTBS ở phổi.Trong 7 trường hợp DDNTBS ở phổi này có 4 được mổ cắt phổikhông điển hình và 3 được mổ cắt thùy phổi Các tác giả cũng đưa ramột số nhận xét bước đầu về chẩn đoán cũng như điều trị đối vớibệnh lý này

Như vậy, có thể thấy các nghiên cứu trong nước đã có tiếp cận vềmột số khía cạnh bước đầu về chẩn đoán và điều trị bệnh DDNTBS ởphổi trẻ em, tuy nhiên số liệu còn chưa nhiều và chưa có hệ thống Đây

rõ ràng là vấn đề cần được quan tâm và nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt làcác vấn đề liên quan đến việc chẩn đoán, theo dõi và chỉ định điều trị

ngoại khoa kịp thời cho bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em, góp phần giảmthiểu các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, nâng cao chất lượng cuộcsống với trẻ em

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân trẻ em bịDDNTBS ở phổi được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnhviện Nhi Trung ương từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân (không phân biệt giới tính), tuổi từ sơ sinh đến 18 tuổi, có chẩn đoán sau mổ là DDNTBS ở phổi dựa vào các biểu hiện:

- Lâm sàng có các đặc điểm tình trạng khó thở do chèn ép,nhiễm trùng ở phổi, có thể chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy hôhấp mạn tính, hay có thể không có triệu chứng lâm sàng mà quachẩn đoán hình ảnh

- Cận lâm sàng trước phẫu thuật: có hình ảnh thương tổn vớihình nang khí, khối bất thường ở phổi trên phim chụp ngực ChụpCLVT ngực có khối đặc, nang đơn độc, hay nhiều nang và có thể

có hình ảnh giống như áp xe phổi Hình chụp MRI, siêu âm có thểthấy cấu trúc mạch nuôi bất thường của khối tổn thương

- Chẩn đoán phẫu thuật: bệnh nhân được mổ chữa tại bệnhviện Nhi Trung ương, đánh giá đại thể trong phẫu thuật làDDNTBS ở phổi với các thương tổn dạng nang hay khối đặc, cóthể kèm theo các bất thường mạch nuôi của thương tổn

- Sau khi thương tổn được phẫu thuật cắt bỏ, được đánh giá

mô bệnh học xác định típ DDNTBS ở phổi dạng đơn thuần hay phốihợp và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có kết quả mô bệnh học là DDNTBS.

- Bệnh nhân ngoài độ tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tổ chức tiến hành nghiên cứu

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, phân tích tiến cứu kết hợp hồi cứu

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: số bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị phẫu thuật trong khoảng thờigian nghiên cứu

2.2.3 Các thông số nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng

2.2.4.2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật

Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân có thểgây mê thông khí một phổi và khoang màng phổi không quá dính,đảm bảo phẫu trường Chỉ định mổ mở khi khoang màng phổi dínhnhiều, khối thương tổn lớn hay không đảm bảo phẫu trường nội soi

2.2.7.2 Đánh giá kết quả 12 tháng sau phẫu thuật

Các thông số chính để đánh giá kết quả sau mổ là:

- Tình trạng toàn thân

- Tình trạng cơ quan hô hấp trên lâm sàng

- Chụp X quang lồng ngực

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi và giới tính

36,5 ± 43,4 (0,03 - 180,2)

42,0 ± 49,7 (0,03 – 180,2)

về đặc điểm giới tính giữa các nhóm lứa tuổi đó (với p = 0,2286)

Bảng 3.3 Các biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng

Nhóm tuổi

Biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng

Không có biểu hiện bất thường Khó thở

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

hô hấp có ở 100% số bệnh nhân ở các lứa tuổi nhũ nhi, tiền họcđường, vị thành niên

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ và nhóm

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.28 Thời gian cuộc mổ và phương pháp mổ ở các nhóm

tuổi

Nhóm tuổi

Thời gian cuộc mổ trung bình (phút)

Mean ± SD (Min - Max)

Mổ mở

(n = 19)

Mổ nội soi (n = 49)

Nội soi chuyển mở

(n = 15)

Chung (n = 83)

Sơ sinh

(n = 6)

64,0 ± 15,2(40 – 80)

70,0 ± 0,0(70 – 70)

65,0 ± 13,8 (40 – 80) Nhũ nhi

(n = 39)

88,6 ± 18,6(60 – 120)

124,4 ± 44,6(75 – 290)

131,0 ± 38,2(90 – 180)

115,1 ± 41,1 (60 – 290) Tiền học

đường

(n = 19)

111,0 ± 24,1(80 – 145)

152,0 ± 41,3(110 – 250)

111,3 ± 32,2(80 – 150)

132,6 ± 39,9 (80 – 250) Nhi đồng

(n = 13)

143,3 ± 35,1(110 – 180)

165,6 ± 29,7(120 – 200)

250,0 ± 0,0(250 – 250)

166,9 ± 38,9 (110 – 250) Vị thành niên

(n = 6)

192,5 ± 67,2(145 – 240)

190,0 ± 71,7(110 – 260)

190,8 ± 63,1 (110 – 260)

29,5 (60 – 180)

134,2 ± 49,5 (40 – 290)

145,3 ± 62,5 (70 – 260)

129,1 ± 50,1 (40 – 290)

p(*) Kiểm định Kruskal-Wallis H

- Thời gian mổ trung bình của phương pháp mổ mở là ngắn nhất(103,2 ± 29,5 phút), tiếp đó là mổ nội soi (134,2 ± 49,5 phút) và dài