Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus và Escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Trang 1HOC VIEN QUAN Y
LE VAN NAM
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG,
TINH KHANG KHANG SINH, GEN KHANG THUOC CUA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ESCHERICHIA COLI O BENH NHAN NHIEM KHUAN HUYET (10/2012 — 6/2014)
LUAN AN TIEN SY Y HOC
Trang 2HOC VIEN QUAN Y
LE VAN NAM
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG, TINH KHANG KHANG SINH, GEN KHANG THUOC CUA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ESCHERICHIA COLI O BENH NHAN NHIEM KHUAN HUYET (10/2012 — 6/2014)
Trang 3Tôi xin cam đoan luận án này là một phần số liệu trong đề tài nghiên cứu cấp nhà nước có tên: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vì khuẩn gây bệnh
thường gặp ở việt nam Kết quả đề tài là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một trong những thành viên Tôi đã được chủ nhiệm đề tài đồng ý cho
Trang 4Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng sau đại học — Học viện
Quân y, Ban giám đốc — Bệnh viện Quân y 103 đã cho phép, tạo mọi diéu
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án
Tôi vô cùng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trân Viết Tiến, PŒS TS Phạm Văn
Ca đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận án
Tôi chân thành cam on PGS TS Nguyễn Thái Sơn, TS Lê Văn Duyệt và ThS Nguyễn Thị Thúy Hằng đã giúp đỡ rất nhiêu để tơi hồn thiện luận án này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, PGS TS Nguyễn Vũ Trung,
Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm — Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi lấy số liệu phục vụ cho luận án
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thấy cô, các Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật
viên Bộ môn - Khoa Truyén nhiém, Khoa Vi sinh Y hoc — Bénh vién Quân y 103, Học viện Quân y
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thây, cô trong và ngoài cơ sở đào tạo đã
đóng góp những ÿ kiến quý báu cho luận án
Cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi xin nói lời cảm ơn đây yêu thương tới gia đình, người luôn bên tôi những lúc khó khăn và đã chịu đựng nhiều tháng ngày khi tôi bận rộn với luận án và không thể dành nhiều thời gian cho gia đình
Ha Noi, 30 thang 5 nam 2017
Trang 5Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình 0.00205551000110 CHUONG 1: TONG QUAN
1.1 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết - 2-5 22csezszczz 3
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 2-2-2552 s2£xzz£sz+z 3
1.1.2 Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn . - 4
1.1.3 Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết 2-2522 ©5zz22se2 7
1.1.4 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết - 2-2222: 7
1.2 Téng quan nhiém khuẩn huyết do S aureus -¿z2 5z: 8 1.2.1 Khả năng gây nhiễm khuẩn huyết của Š 4wrews 8
1.2.2 Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết do S aureus
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do 8 awrews 10 1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh của Š đ1/r€14s -« «-s+<«<+ 14 1.2.5 Gen liên quan đến kháng methicillin 6 S wreus - 17
1.2.6 Chân đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết do Š aureus 19
1.3 Tổng quan nhiễm khuẩn huyết do E coli -©z5c-z©csc5s+ẻ 25
1.3.1 Khả năng gây nhiễm khuẩn huyết của E coli 25
1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do E coli 25 1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của E cøÏï -s«<<+ 27 1.3.4 Gen mã hóa ESBL liên quan đến kháng kháng sinh ở E coli 30
Trang 62.1 Đối tượng nghiên cứu 2¿-©22©+2E++E+EtEEESEEErrrxrrrkerrkrrres Bi 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu . 2-2¿©+2++++2EEt2Ex++EEEtErxrrrxerrxerrrs 2.2.2 Cách chọn mẫu - ¿2-2 2 £+E+EE£E22E£EESEEEEEEEEEEEErEErkrrkrrerree 39 2.2.3 Các bước tiến hành . 2-2¿©+£++++EEEt2Ex+vExEttrxrrrxerrxerrrs 39
2.3 Trang thiết bị, vật liệu nghiÊn CỨU -ó- 6 + + Ssssveeeeesrsereree 49 2.3.1 Thiết bị và dụng cụ .-.-¿ ¿-©22¿©2222CSzt2EEEEEEEEeErkrrrkerkrrres 49 2.3.2 Vật liỆU ¿-©22++S22 E212 12711221121122211221121112111211.11 11.6 50 2.4 Nhập, quản lý và xử lý số liệu ¿ ¿©+z2c++zcvxesrrserrrsee 33 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
2.6 Sơ đồ nghiên cứu . : +
CHUONG 3: KET QUA NGHIÊN CUU
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do E coli VÀ Š đ1/r€I4S -.-©22:©752©5z+2cs2cse+csssccscee 55
3.1.1 Một số đặc điểm 0n 55
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do E coli va S aureus 58 3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng -2-©22+++czs+rxz+rserrexe 63 3.2 Kết quả kháng sinh đồ và xác định gen kháng kháng sinh 70
3.2.1 Kết quả kháng sinh đồ và xác định gen kháng kháng sinh CS: (đIF€ Hồ tho ntiELITENGEEE441981)SELEEE-4I1SSASESSAI.13GĐ.SEOXQISEESS3SXE48500002/208 70
3.2.2 Kết quả kháng sinh đồ và xác định gen kháng kháng sinh của E coli 74
3.3 Mối liên quan giữa tý lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và tiên lượng bệnh 81 3.3.1 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng
kháng kháng sinh cỦa Š đ1/F€1/S 57555 S<S+kskssexeeresexee 81 3.3.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tinh trang
Trang 7921019)I6E027.))000/.) 0 97
4.1 Mot số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do E coli Và Š đir€MS -725:5c c2 c+cccsrsccsrsrrez
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E coi
;Ẻ , 7 100
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ¬ 109
4.2 Mức độ kháng kháng sinh và tỷ lệ mang gen kháng kháng sinh của
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết . 2-22 ©+2+xz+z++zzxecez 114
4.2.1 Mire d6 khang khang sinh va gen khang methicillin ctia S aureus 114 4.2.2 Mức độ kháng kháng sinh va gen kháng ESBL của È coli 118 4.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn và tiên lượng bệnh - 125 4.3.1 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng
kháng kháng sinh cỦa ,Š 41/Ƒ€14S - 5< 5< S£sksvsseskeersrs 125 4.3.2 Mối liên quan giữa ty 16 mang gen khang thuéc cua S aureus
VOI Két qua Gi6U tri oe cecceccseesssesssessssessseessecsseesssecsseessesesseesseeese 126
4.3.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng khang khang sinh:của lộ GQÏÏcaxsssssosngiii8150513615051355633813151888136588 126 4.3.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc của E coli với
kết quả điều trị
KẾT LUẬN KIÊN NGHỊ
DANH MUC CAC CONG TRINH CONG BO KET QUA CUA
ĐỂ TÀI LUẬN AW, scsnsasscenanccnemnansnceranenmmninemmnnnasact 131 TAI LIEU THAM KHAO
PHU LUC
Trang 8Viết tắt ADN ALT (GPT) a.n.l APTT ARDS AST (GOT) BE BN CA-MRSA CDC CNS CRP E coli ESBL HF Hb hVISA ICU INR Tiéng Anh Acid desoxyribonucleic Alanin Aminotransferase Above normal limit Activated Parthial Thromboplastin Time Acute Respiratory Distress Syndrome Aspartat Aminotransferase Base excess Community Asociated Methicillin Resistance Staphylococcus aureus Centers for Disease Control and Prevention Coagulase NonStaphylococcus aureus C-Reactive Protein Escherichia coli Extended Spectrum Beta — Lactamase Heart frequency Hemoglobin heterogeneous Vancomycin resistant Staphylococcus aureus Intensive care unit International Normalized Tiéng viét Axit nhan Enzym gan
Trên giới hạn bình thường
Trang 9MAP MBL MIC MLSs: MRSA MSSA NKH NKHN PBS PBP2a PCT PCR PFGE RF RLS SNK SIRS S aureus SCCmec SBP Carbapenemase Mean artery pressure Metalo -lactamase Minimum inhibitory concentration Macrolide-lincosamide- streptogram B Methicillin resistance Staphylococcus aureus Methicillin sensitive Staphylococcus aureus Phosphate Buffer Saline Low-affinity penicillin- binding protein Procalcitonin
Polymerase Chain Reaction Pulsed Field Gel Electrophoresis Respiratory frequency Reaction level scale Systemic Inflammatory Response Syndrome Staphylococcus aureus Staphylococcal cassette chromosome mec Systemic blood pressure Huyết áp trung bình Nông độ ức chế tối thiểu Tụ cầu vàng kháng methicilin
Tụ cầu vàng nhạy với methicilin Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết nặng
Trang 10VISA VRSA WBC WHO Viết tắt PEN ERY CM TE OXA SXT GM CIP LVX MXF VAN RIF QD LZD TGE AM SXT Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus Vancomycin resistant Staphylococcus aureus White Blood Cell
Trang 12Bang Tén bang Trang
1.1 Tiêu chuẩn chân đoán nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn huyết . -22©z+2+++E+£+EEztzrxezrxzsrreeee 6
2.1 Các cặp mơi đặc hiệu cho các gen mã hóa ESBL @ E coli theo qui
trình của trung tâm nghiên cứu lâm sang dai học Oxford 52
2.2 Các cặp mỗi đặc hiệu cho gen mecA, femA và femB ở S qureMs 52
3.1 Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E coli và S aureus theo nhóm tuổi . +¿+22++++tt£EEEk+trtEEELtrrrtttrrrrtiirirrriirrrriio 56 3.2 Bệnh lý nền của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E coli và S aureus 57
3.3 Các triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E coli ; ` 59
3.4 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E coli Va Sn QU CUS nascar msansrausancr msane manera: 60 3.5 Phân chia mức độ bệnh của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 62
3.6 Mức độ bệnh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và kết quả điều trị 62
3.7 Chỉ số xét nghiệm bạch cầu của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 63
3.8 Chỉ số xét nghiệm hemoglobin của các bệnh nhân nhiễm khuẩn HhUYẾ, 5-52-5522 E1221122112112112712112111171171 2111111121111 1 11k 64 3.9 Chỉ số xét nghiệm tiểu cầu của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết wae 65 3.10 Các chỉ số về xét nghiệm chức năng đông máu của bệnh nhân nhiễm in nn T1 5 66 3.11 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 67
3.12 Kết quả chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim 69
3.13 Mức độ kháng kháng sinh của các chủng Š awreus 71
3.14 Mức độ kháng kháng sinh của hai nhóm MRSA và MSSA 72
3.15 Phân bố gen zmecA, ƒemA, ƒemnB ở hai nhóm MRSA và MSSA 73
3.16 Kiểu cách kháng kháng sinh của các chủng Š 4wrews 74
Trang 133.18 Mức độ kháng kháng sinh của hai nhóm ESBL (+) và ESBL (-) 76
3.19 Tỷ lệ mang gen CTX-M, SHV, PER, TEM của 56 chủng È coli 77
3.20 Phân bố các gen mã hóa ESBL ở hai nhóm ESBL (+) và ESBL (-) 78
3.21 Tỷ lệ mang nhóm gen TEM ở các chủng E col có ESBL (+) và ESBLL (-) - nh 78 3.22 Tỷ lệ mang nhóm gen CTX-M ở các chủng È coli có ESBL (+) và ESBL (-) HH kh 79 3.23 Tỷ lệ mang nhóm gen SHV ở các chủng E coli sinh ESBL (+) 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 Và ESBL:(¢) ssrssvesesscesresvennenserceeceseeevesverseneesreorenmnsenreovenreneerssocerens Kiểu cách kháng kháng sinh của các chủng E coli Mức độ kháng kháng sinh của hai nhóm § auzeus có và khơng ITANÈ Ø€H /TICCÁÁ - G55 S2 3191133115111 E 111 1E 11v vn ng nh ng ky 81 Mức độ kháng kháng sinh của hai nhóm S aureus c6 va khong Nang Gen [EMA 658x604 1911350038538361081556355850033390055605G1SĐ2G02300458854958 26188 82 Mức độ kháng kháng sinh của hai nhóm ®Š zureus có và không mang 8n H11 Ö + S4 S331 E111 1113111 11H HH HH Hiệp 84 Mức độ kháng kháng sinh của các chủng S aureus co déng thời 3 gen 85
Mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen của các chủng Š đurews VỚI kết quả điỀU t| ¿- 22-5256 2SE2EE9EEE£EE2E327152732211171121121111E11E1x 1e re 86 Mute d6 khang khang sinh cua cac chung E coli mang céc gen TEM 87
Mức độ kháng kháng sinh của nhóm E coli CTX-M (+) va nhom %U GD 88
Mức độ kháng kháng sinh của các chủng # coli mang các gen CTX-M 89
Mức độ kháng khang sinh cua hai nhom E coli SHV (+) và SHV (-) 91
Mức độ kháng khang sinh cua cac chung E coli mang cac gen SHV 92
Tỷ lệ kháng kháng sinh ở các chủng E col mang đồng thời nhiều gen 95
Trang 14
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Phân bố bệnh nhân NKH do E coli và $ aureus theo giới 55
3.2 Thời điểm bệnh nhân nhập viện -¿-+2++22++++c+czz+ 58 3.3 Kết quả sàng lọc các chủng MRSA bằng kháng sinh cefoxitin 70
3.4 Tỷ lệ mang gen mecA, femA, femB của 43 chủng Š awreus 73
3.5 Kết quả sàng lọc các chủng È col sinh ESBL .- - 74
Trang 15Hinh Tén hinh Trang
1.1 Tóm tắt các khái niệm về nhiễm khuẩn huyết . - - 5
2.1 Kết quả giải trình tự gen TEM của ching E coli có mã bệnh phâm 152 và
Trang 16Nhiễm khuẩn huyết là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào máu và sinh độc tố gây ra hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng có thể dẫn đến sốc và tử vong Bệnh cảnh lâm sàng và các biến chứng do nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, khó chân đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn Mặc dù hiện nay được điều trị bằng nhiều loại kháng sinh mạnh và
thiết bị hồi sức hiện đại, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn rất cao, chiếm khoảng 15% số ca nhiễm khuẩn huyết, 30% nhiễm khuẩn huyết
nặng và 50% số ca sốc nhiễm khuẩn [93]
Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, chủ yếu tập trung ở hai nhóm vi khuẩn Gram âm và Gram dương Xét nghiệm cấy máu bắt được vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chắc chắn nhiễm khuẩn huyết, nhưng thực tế cấy máu cho kết quả dương tính rất thấp, chỉ khoảng 4-12% [109] E coli va S aureus được ghi nhận là hai căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết hiện nay, có bệnh cảnh phức tạp, nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Kháng sinh nhóm beta-lactam là một nhóm kháng sinh lớn, có nhiều
thế hệ, được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng Tuy nhiên chỉ một thời gian
Trang 17beta-lactam Các gen này có thể lan truyền dọc hoặc ngang trong một loài hoặc giữa các loài vi khuẩn làm cho nguy cơ lan tràn tính kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn ngày càng phức tạp
Cơ chế kháng kháng sinh rất phức tạp, là tông hợp của nhiều cơ chế khác nhau, thông thường là sự xuất hiện gen kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn, sau đó tình trạng kháng kháng sinh này được thê hiện bằng kiểu hình trên kháng sinh đồ, việc nghiên cứu gen kháng kháng kháng sinh và mối liên quan với kháng sinh đồ sẽ giúp cho chúng ta có cái nhìn toàn diện hơn về
kháng kháng sinh của vi khuẩn, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn
huyết do hai vi khuẩn này gây ra Tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng sinh, gen kháng thuốc của E coli và S aureus và mỗi liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và tiên lượng bệnh Vì thế chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng
khang sinh, gen khang thuéc ciia Staphylococcus aureus, Escherichia coli
ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (10/2012-6/2014)” với 3 mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do E coli va S aureus
2 Xác định mức độ kháng kháng sinh và gen mã hóa B-lactamase phé rộng của E coli va gen kháng methicilin của S aureus
Trang 18TONG QUAN
1.1 Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là sự hiện diện của
nhiễm khuẩn đi kèm với bằng chứng là những đáp ứng mang tính hệ
thống được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống được định nghĩa là sự hiện diện của 2 hoặc nhiều yếu tố
sau đây: (1) nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C; (2) mạch > 90
nhip/phut; (3) nhịp thở > 20 lần/phút (hoặc PaCO2 < 32 mmHg); va (4)
WBC > 12.000/mm’ hoac < 4.000/mm* [82]
Nhiễm khuẩn huyết nặng (NKHN) được định nghĩa là sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng nội tạng ở nhiều cơ quan Rối loạn chức năng nội tạng có thể bao gồm tồn thương phổi cấp tính; bất thường về đông máu, giảm tiêu cầu, thay đồi trạng thái tâm thần, suy thận, suy gan, suy
tim hoặc giảm tưới máu do tăng axit lactic [82] Sốc nhiễm khuẩn (SNK)
được định nghĩa là sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết và hạ huyết áp, ví dụ như huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, có nghĩa là áp lực động mạch nhỏ hơn 65 mmHg, hoặc giảm 40 mmHg ở huyết áp tâm thu so với chuẩn không đáp
ứng với một dịch tinh thê từ 20 đến 40 ml/kg [82]
Vãng khuẩn huyết là sự hiện diện không thường xuyên của vi khuẩn trong máu và chỉ được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, trong khi đó 20% đến 30% bệnh nhân
không tìm thấy căn nguyên vi sinh vật từ bất kỳ nguồn lây nhiễm nào [93]
Ngoài ra, theo sự hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn
huyết sau khi xem xét và đánh giá trên nghiên cứu có nhiều bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng, thấy rằng nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn huyết là có sự liên quan chặt chẽ với nhau sốc nhiễm khuân huyết có
Trang 19sóc sức khỏe cho người bệnh trên toàn thế giới nói chung Quay lại khoảng 2000 năm trước, trường phái Y học của người Hy lạp cô đại đã sử dụng khái niệm nhiễm khuẩn huyết (onwic nghia là thối rữa và phân hủy các chất hữu
cơ) để mô tả tác động có hại gây thối rữa thịt [105] Trong suốt chiều dài lịch
sử đó nhiều hiện tượng xảy ra trong lĩnh vực Y học, nhưng không thể giải
thích được nguyên nhân Nhiều nhà nghiên cứu tại viện Pasteur nổi tiếng, bao
gồm cả Semmelweiss và những người khác đã đề xuất lý thuyết mầm, nhấn
mạnh đến nhiễm khuẩn huyết hoặc "ngộ độc máu" là sự nhiễm trùng hệ thống
hậu quả từ quá trình xâm nhập của các sinh vật gây bệnh [55] Trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết, cơ thể sẽ khơng kiểm sốt được sự cân bằng bình thường giữa đáp ứng viêm, đông máu và thần kinh nội tiết hệ thống Sự hiểu biết của con người về những nguyên nhân, yếu tố giảm nhẹ và chất trung gian của nhiễm khuẩn huyết đã được nâng cao trong những năm
gần đây và nhiều nỗ lực đã được thực hiện để tìm ra liệu pháp miễn dịch tiềm
năng mới có thể tương tác với các chất trung gian được giải phóng ra trong quá trình phát triển của vi sinh vật trong máu
1.1.2 Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuân huyết đã được đề xuất và thống nhất trong một hội nghị quốc tế được tổ chức vào năm 1991 [32], những định nghĩa này sau khi ra đời đã
được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới và được xem là tiêu chí chuẩn mực
trong chân đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết Sự hiện diện của một hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là trọng tâm của sự thống nhất trong định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết Có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau đây là cần
Trang 20năng nội tạng (suy đa tạng), bao gồm thiếu tưới máu tổ chức hoặc hạ huyết áp Sốc nhiễm khuẩn huyết là nhiễm khuẩn huyết nặng đi kèm với biểu hiện hạ huyết áp liên tục mặc dù đã có bù nước và điện giải [25]
Nhìn chung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết là ba giai đoạn bệnh tiến triển tăng mức độ bệnh, với đặc điểm là
số lượng bệnh nhân mắc thấp dần nhưng lại tăng tỷ lệ tử vong (sơ đồ trong
hình 1.1)
NHIEM KHUAN HUYET NANG NHIEM KHUAN HUYET + Giảm huyệt áp, giảm tưới
máu, suy đa tạng
NHIEMKHUAN HUYET
SIRS + susp hoac khang dinh bang cấy máu
SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
>2 của: e Nhiệt độ > 38°C hoặc< 36% ® WBC >12 hoặc <4
® HF : < 90 nhịp/phút e RF: 20 lân/phút hoặc PaCO;<4.3 kPa
Hình 1.1 Tóm tắt các khái niệm về nhiễm khuẩn huyết
(HE: nhịp tim, WBC: tế bào bạch cầu, RE: tần số hô hấp, SBP: huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình, RLS: quy mô mức độ phản ứng, BE: quá mức cơ bản, ANL: trên giới
hạn binh thuong, Bil: bilirubin)
Trang 21
Nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn có bằng chứng hoặc nghỉ ngờ, có nhiều hơn | dau hiệu sau đây:
Các triệu chứng chung Sốt (nhiệt độ > 38,3°C)
Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36°C)
Tang nhip tim (> 90 lần/phút hoặc > 2SD trên giới hạn bình thường của từng lứa
tuôi)
Nhịp thở nhanh >20 lần/phút
Thay đổi trạng thái tâm thần
Phù nề nặng hoặc vượt quá cân bằng nước (>20 ml/kg trọng lượng cơ thê trong vòng 24h)
Tăng đường máu (đường máu >120 mg/dl hoặc 6.7 mmol/lit) không đi kèm với bệnh tiểu đường
Biến đổi yếu tố viêm
Tăng bạch cầu (tế bào bạch cầu >12x 10?)
Giảm bạch cầu (tế bào bạch cầu <4x 10)
Đếm tế bào bạch cầu bình thường có > 10% lượng tế bào chưa trưởng thành Tăng CRP máu (>2SD trên giới hạn bình thường)
Tăng Procalcitonin máu (>25D trên giới hạn bình thường) Biến đổi huyết động
Giảm áp lực động mạch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, tương đương với huyết á áp trung bình < 70 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm thu > 40 mmHg đối với người lớn hoặc >2SD dưới giới hạn bình thường)
Tăng oxy bão hòa máu tĩnh mạch > 70%
Tăng chỉ số tim (>3.5 li/phút/m” diện tích co thé) Réi loạn chức nang tang
Thiéu 6 xy mau động mạch (PaO,/FiO, < 300 mmHg hoac < 40 kPa)
Giảm lượng nước tiểu (lượng nước tiêu đảo thải < 0.5 ml/kg/giờ hoặc 45 ml/kg/giờ trong vòng ít nhất 2 giờ)
Tang nOng d6 creatinin > 0.5 mg/dl (> 44 pmol/l)
Rối loạn đông máu (tiêu chuẩn quốc tế là INR > 1.5 hoặc APTT > 60 giây)
Liệt ruột (không có nhu động) |
Giảm tiểu cầu (số lượng tiêu cầu < 100 000 TB/mm? )
Tăng bilirubin máu (bilibulin tổng số trong máu > 4 mg/dl [68 umol/I])
Biến đổi về tưới máu mô
Tang lactate mau (lactate >1 mmol/l)
Giảm tưới máu mao mạch hoặc thay đổi màu sắc mao mạch
Trang 22Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn huyết nặng được ghi nhận trong 2% số bệnh nhân nhập viện, trong đó có tới 50% được điều trị tại các khoa ICU, tương
đương với khoảng 215.000 người chết mỗi năm [24] Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết ở châu Âu đã được báo cáo là 200/100.000 dân, nhiễm khuẩn huyết nặng là 100/100.000 và sốc nhiễm khuẩn huyết là 50/100.000 [26] Tại Bắc Âu con số
được báo cáo là thấp hơn, với một tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết ở Na Uy là
149/100.000 dân [50] và nhiễm khuẩn huyết nặng ở Phần Lan là 38/100.000
[69]
Ở Việt Nam, tỷ lệ phân lập các tác nhân gây nhiễm trùng huyết tại một bệnh viện tuyến trung ương là 8% (Thống kê tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2009-2010) Cụ thể E coli (17,6%), S aureus (11,0%) và mức độ kháng kháng sinh lần lượt là: ESBL (+) E coli
(21,5%); MRSA (13,6%) Một thống kê khác 2008 đến 2009 cho thấy vi
khuẩn gây bệnh thường gặp là: E col (19,3%), S aureus (13,8%) (theo báo cáo của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Hà Nội, 2009) Tại thành phố
Hồ Chí Minh, các căn nguyên vi khuẩn thường phân lập được 1a: E coli, S typhi, K pneumoniae va Streptococcus spp (theo báo cáo của Bệnh viện
Nhiệt đới thành phó Hồ Chí Minh)
1.1.4 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
Có nhiều căn nguyên gây bệnh có khả năng tạo ra sự chuyên đổi từ
nhiễm khuân huyết sang nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết
Trang 23tích cực tại 75 quốc gia cho thấy vi khuẩn Gram âm là căn nguyên chiếm ưu thế, tiếp theo là vi khuẩn Gram dương và nắm [128]
Cấy máu cho kết quả dương tính chỉ khoảng một phần ba các trường hợp được chân đoán nhiễm khuẩn huyết [104], các vi khuẩn thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng là Escherichia coli, Staphylococcus aureus va Streptococcus pneumoniae [99] nhiém khuan huyét mac phai trong
bệnh viện có thêm một số vi khuẩn khác, ví dụ như Enterobacteriacae va Enterococcus [54] Thường thì các tác nhân gây bệnh nêu trên có biểu hiện
đặc điểm lâm sàng riêng biệt hoặc các triệu chứng liên quan đến hô hấp, tiết
niệu, da liễu hay nhiễm trùng tiên phát ở ô bụng Tuy nhiên, ở những bệnh
nhân bị bệnh nặng, đặc điểm lâm sảng thường giống nhau, bất kể là căn nguyên gây bệnh gì
1.2 Tổng quan nhiễm khuẩn huyết do S aurews 1.2.1 Khả năng gây nhiễm khuẩn huyết cia S aureus
Sfaphylococcus aureus là một trong những tác nhân chính gây nhiễm khuẩn huyết trong cộng đồng và bệnh viện ở hầu hết các nhóm tuổi khác nhau nhiễm khuẩn huyết do S aureus hién dang đứng thứ hai trong số các căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ kháng methicillin của $ aureus (MRSA) gây nhiễm khuẩn huyết cũng đang là thách thức lớn trong diéu tri Dac biét trén 14m sang, nhiém khuan huyét do S aureus thường gây ra các biến chứng nặng thậm chí là sốc Căn nguyên này có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng và ở qui mô lớn, tỷ lệ tái phát lại rat cao [41] Hon thé nira, S aureus da va dang nổi lên như là một nguyên nhân hàng đầu gây ra chứng viêm nội tâm mạc và đã ghi nhận số ca mắc từ 11% đến 35% trên tổng số bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết [106]
Trang 24huyết khối và các biểu hiện hệ thống thần kinh trung ương
1.2.2 Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết do S qureus
Dịch tễ học của bệnh nhiễm khuẩn huyết do S aureus da dugc théng ké
chu yéu lây nhiễm ở bệnh viện, đặc biệt là các đơn bị cấp cứu và hồi sức tích
cực Một nghiên cứu gần đây tại Đan Mạch, một nước có tỷ 1é S aureus đề
khang methicillin rat thap, cho thấy số ca nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
từ năm 1971 đến năm 2000 đã tăng gấp 2 lần, từ 14 lên 31 ca/100.000 dân và hàng năm tỷ lệ này tăng khoảng 4% [30] Số ca nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
ở Mỹ và Úc cũng có tỷ lệ tương tự, thậm chí còn cao hơn so với các nghiên cứu trước đây Thêm vào đó, phần lớn số ca mắc bệnh đều rơi vào nhóm nam
giới, tỷ lệ ít hơn ở nữ giới, nhóm tuổi mắc bệnh < 1 và > 65 tuổi [30]
Tỷ lệ viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn huyết vẫn không thay đổi trong suốt hai thập kỷ qua Tuy nhiên, tình trạng viêm nội tâm mạc do
Štreptococcus trước đây đã và đang được thay thế bởi S aureus 6 nhiéu noi trên thế giới Một nghiên cứu gần đây đã công bố số liệu cho thấy tỷ lệ số ca
viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ nhiễm khuẩn huyết do S aureus la 1-2
ca/100.000 dân [120] Sự gia tăng tần sắt các trường hợp viêm nội tâm mạc do S aureus la hé qua tat yéu của su gia tang sử dụng các thủ thuật xâm lấn, tỷ lệ
nhiễm khuẩn bệnh viện, lạm dụng tiêm chích ma túy và những đột phá trong
cơng nghệ chân đốn căn nguyên vi sinh vật Trong những thập kỷ gần đây
viêm nội tâm mạc đã ghi nhận được từ 11% đến 35% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu và tỷ lệ này ở nhóm đối tượng tiêm chích ma túy là 38% đến
Trang 251.2.3 Đặc điễm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S aureus Phân loại ồ nhiễm trùng
Ô nhiễm khuẩn tiên phát trong nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng thông thường xuất hiện trên da hay nhiễm khuẩn từ các mô mềm như vết thương
hay mụn nhọt Từ ô nhiễm trùng này, các vi khuẩn sẽ khuếch tán lên bề mặt và có thể xâm nhập vao mau [118] Hầu hết các bộ phận đều có thể bị nhiễm
S aureus Tuy nhiên, do sự đa dạng trong việc xác định các ô nhiễm trùng, hai tác giả Nolan và Beaty đã đề xuất việc phân loại ô nhiễm trùng do tụ cầu
vàng thành 2 nhóm [94], tiêu chí để phân loại bao gồm việc xác định vị trí vết
thương trên cơ thể thì được gọi là ổ nhiễm khuẩn tiên phát, vi khuẩn phát tán từ những ổ nhiễm trùng này sang các cơ quan khác và tạo thành nhiều ô
nhiễm trùng khác nhau thì được gọi là ô nhiễm khuẩn thứ phát [121]
Tén thương da khu trú hoặc lan tỏa bị nhiễm tụ cầu được coi là một ỗ nhiễm khuẩn (ô nhiễm khuẩn tiên phát) nếu có các dấu hiệu, triệu chứng lâm
sàng và các bằng chứng cận lâm sàng thì có thể nghỉ ngờ khả năng bị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu Việc lắp đặt các ống thông nội mạch có thể là đường vào của vi sinh vật gây bệnh Đường hô hấp và đường tiết niệu được coi là
các ô nhiễm khuẩn tiên phát của tụ cầu khi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm
sảng tương đồng với kết quả cấy máu Hơn nữa, khi không xác định được các đường vào của tụ cầu, thì nhiễm khuẩn huyết do căn nguyên này được xác định là ô nhiễm khuẩn tiên phát Tuy nhiên, nếu không xác định được nguồn
lây nhiễm tụ cầu trong nhiễm khuẩn huyết thì có thể phỏng đoán đó là ổ nhiễm khuẩn thứ phát [72]
Viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, viêm khớp do nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não luôn được coi là ô nhiễm trùng thứ phát do lây lan qua đường máu của tụ cầu vàng, trừ khi có bằng chứng đường vào của vi khuẩn như phẫu
thuật hoặc chấn thương [121] Việc phân lập S aureus từ nước tiểu là bằng
Trang 26tiểu và máu [72] Ngoai ra, cdc 6 áp xe nặng và sự lây nhiễm của các căn nguyên ký sinh bên ngoài cơ thể thường được nhóm vào loại nhiễm trùng thứ phát
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu được phân loại thành hai nhóm, nhóm có
biến chứng và nhóm không có biến chứng, trong đó nhóm không có biến chứng được định nghĩa là nhóm bị nhiễm khuân huyết qua đường ống thông (catheter) hoặc các vật liệu giả khác nhưng không có bằng chứng về ô nhiễm
trùng thứ phát hoặc tái phát nhiễm khuẩn huyết [121] Nhóm có biến chứng
được coi là nhiễm khuân huyết có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc tái phát nhiễm khuẩn huyết trong vòng ba tháng, hoặc có những bằng chứng điền hình về lâm sàng như sốc nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp ở người lớn, đông máu rải rác trong lòng mạch, sinh axit, ảnh hưởng thần kinh trung ương, hoặc tắc mạch hoặc tự miễn [121] Trong thực tế, để phân biệt được các ỗ
nhiễm khuẩn tiên phát và thứ phát là rất khó khăn cũng như phân biệt được
các biến chứng và không biến chứng của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng Nhiễm khuẩn da và mô mêm
Da bình thường có một hệ thống rào cản vật lý rất chắc chắn có thể chống lại nhiều căn nguyên gây bệnh, trong đó có $ aureus, nhưng khi rào cản này bị tổn thương hoặc đưa các vật cấy ghép đâm xuyên qua hàng rào này thì nhiễm khuẩn dễ dàng xuất hiện Khi vi khuân đã thâm nhập qua lớp da, chúng có thể phát tán ra nhiều cơ quan khác nhau, thậm chí cả ở những vị trí vô trùng Các bệnh lý điển hình của nhiễm khuẩn do tụ cầu là khả năng sinh mu hay 4p-xe Nhiém S aureus trén da va mé mém duge phan loai theo cau
trúc giải phẫu [27]: (1) nhiễm khuẩn lớp biểu bì mà biểu hiện là chốc lở; (2)
nhiễm khuẩn lớp hạ bì ngồi do viêm nang lơng; (3) nhiễm khuẩn lớp hạ bì
sâu do mụn nhọt, ban nhám và sinh mủ; và (4) nhiễm khuẩn các mô dưới da
Trang 27Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến các ống thông
Sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ cao, có thé gây ra đến 56% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có nguỗồn từ các Ống thông
mạch, đặc biệt là những bệnh nhân nằm viện [100] Sự hiện diện của một thiết
bị cấy ghép vào trong cơ thể, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và nhting chung S aureus khang methicillin đã cho thấy có kết hợp độc lập với các biến chứng về huyết học trong nhiễm khuẩn huyết do S aureus lién quan đến các ống thông
[51] Do đó, hướng dẫn hiện nay cần phải loại bỏ các ống thông này nếu như
phát hiện thấy có sự lây nhiễm tụ cầu vàng tại các vị trí đặt ống thống
Viêm nội tâm mạc
Viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ một số nguyên nhân như (1) nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng, (2) không xác định được ô nhiễm trùng và (3) xuất
hiện ổ nhiễm trùng thứ phát [94]
Hình ảnh lâm sàng của viêm nội tâm mạc rất phức tạp và được chia thành các nhóm như sau: (1) nhiễm trùng van tim và các biến chứng tim mạch tại chỗ: (2) nhiễm trùng tim nặng với các ô thứ phát; (3) tắc mạch gây hoại tử các cơ quan; (4) lưu hành trong hệ miễn dịch Viêm nội tâm mạc do nhiễm
khuẩn huyết tụ cầu biểu hiện đặc trưng là sốt cao và không tìm thấy các bằng
chứng vật lý học về nhiễm trùng tim [77] Bệnh nhân viêm nội tam mac do S
aureus có thê đáp ứng rất chậm và trở nên sốt sau 5 đến 7 ngày điều trị Trường hợp viêm van tim cấp tính, thâm thủng tim chỉ ghi nhận được trong
45% trường hợp đã có biểu hiện ngay từ đầu
Các biểu hiện tắc mạch ngoại vi trong viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn
huyết thường có biểu hiện là các chấm xuất huyết, đôi khi là các vết tổn thương
Janeway, mà không gây đau, những đồm xuất huyết được tìm thấy trên lòng bàn tay và lòng bàn chân Suy thận có thể là hậu quả của đáp ứng miễn dịch qua trung gian viêm cầu thận phức tạp và xảy ra ít hơn với khoảng 15% bệnh nhân
Trang 28dưới da ở ngón tay và ngón chân rất dễ vỡ) va hach Roth (tổn thương xuất huyết võng mạc) cũng được ghi nhận trong các trường hợp viêm nội tâm mạc
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng trong từn ở người tiêm chích ma túy S aureus 1a cin nguyên phô biến nhất gây bệnh nhiễm khuẩn huyết cho nhóm đối tượng tiêm chích ma túy Š awzeus xâm nhập qua các ô áp xe mô mềm vào máu và gây nhiễm khuân huyết và viêm nội tâm mạc Các yếu tô liên quan đến sự phân bố cao bệnh nhiễm trùng do tụ cầu trên đối tượng tiêm
chích ma túy bao gồm tác nhân gây bệnh, vật chủ, hình thức sử dụng thuốc,
môi trường sử dụng ma túy, thói quen sử dụng ma tuý Ñ guồn lây nhiễm S
aureus có thể từ bên trong (hệ vi sinh vật của người) hoặc bên ngoài (sử dụng
thuốc bị nhiễm khuẩn, thuốc bị ô nhiễm, hay các dụng cụ tiêm chích bị nhiễm
khuẩn) [57]
Tổn thương van tim ba lá xuất hiện tới 50% - 70% các trường hop
trong nhóm nghiện ma túy, tiếp đến van hai lá và van động mạch chủ chiếm 20-30% [66]
Các nhiễm khuẩn nặng khác
Nhiễm khuẩn gây viêm xương tủy và viêm khớp
Nhiễm trùng xương và khớp là những loại nhiễm trùng hay gặp do căn nguyén S aureus sau khi chúng gây nhiễm trùng trên da và mô mềm Các vị trí xương dài có thể là vị trí xâm nhập của $ aureus vào đường máu, viêm xương tại những vị trí này thường là hậu quả của sự lây lan tiếp giáp từ một vết
thương sau chấn thương hoặc vết loét bị nhiễm trùng, loại nhiễm trùng này
thường gặp ở bệnh nhân tiêu đường mắc bệnh tim mạch và nhiễm khuân huyết gây viêm khớp thường là hậu quả của phẫu thuật can thiệp và sự lan rộng của vi khuẩn theo đường máu, hoặc có thể do thủng khớp hay vỡ khớp
Viêm màng não
Viêm màng não do tụ cầu thường là hậu quả của chấn thương, phẫu
Trang 29khuẩn qua đường máu được ghi nhận chỉ từ 1% đến 9% số ca nhiễm khuẩn
huyết [101]
Viêm phối
Viêm phổi do S aureus chỉ chiếm 1% - 10% tổng số ca viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và khoảng 30% các trường viêm phổi do nhiễm khuẩn
bệnh viện Viêm phổi lây lan qua đường hô hấp và đường máu do sự giải
phóng các cục huyết khối từ các cục sùi van ba lá bị nhiễm trùng Trong các
nghiên cứu gần đây, bệnh viêm phổi ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu được ghi nhận từ 6% - 34% số ca bệnh Viêm phổi hoại tử liên quan đến
sản sinh độc tố bạch cầu Panton-Valentine, bệnh lý này thường xuất hiện trên
trẻ em khỏe mạnh và người lớn trẻ tuổi, có thể nhanh chóng tiễn triển thành
ARDS cấp tính và gây ra tỷ lệ tử vong cao [76]
Nhiễm trùng đường tiết niệu
Š aureus có thê xâm nhập và ký sinh trong đường tiết niệu và tạo nên
các ô nhiễm trùng thứ phát, các ổ nhiễm trùng này chủ yếu ghi nhận trong các bệnh nhân nằm viện dài ngày Nhiễm tụ cầu đường tiết niệu có thể dẫn đến
lây lan vào đường máu và lan tỏa tới thận, tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được là
khoảng 7% số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu Các yếu tố nguy cơ của nhiễm tụ cầu đường tiết niệu thứ phát dẫn tới nhiễm khuẩn huyết trên các bệnh nền như ung thư, chạy thận nhân tạo, tiêm chích ma túy và cây ghép các vật liệu nhân tạo [58]
1.2.4 Tinh hinh khang khang sinh cia S aureus Kháng với kháng sinh f-lactam
Khang voi penicillin của tụ cầu vàng đã được ghi nhận từ những năm 1940, không lâu sau khi kháng sinh này được đưa vào sử dụng, trong đó tác giả Kirby là người phát hiện ra chủng tụ cầu vàng đầu tiên kháng penicillin Sau đó hai tác giả Bondi và Dietz đã tìm ra cơ chế kháng là do tụ cầu sản sinh ra enzyme penicillinase, có hơn 90% chủng tụ cầu phân lập được mang gen
Trang 30Khang voi vancomycin
Vancomycin thường được sử dụng để điều tri cdc nhiém tring nang do S aureus, tuy nhién da xuat hién mot sé chung khang loai kháng sinh này Theo một số nghiên cứu, kháng vancomycin của tụ cầu vàng có 3 mức theo tiêu chí phân chia của CDC, bao gồm: kháng trung gian (VISA), kháng hoàn toàn
(VRSA) và kháng không đồng nhất (hVISA) Tiêu chuẩn đề xác định VISA
của CDC như sau: vi khuẩn mọc được trên môi trường thạch BHI chứa 6
ug/ml vancomycin, E- test MIC >6 ug/ml vancomycin, MIC trong môi trường long tir 8-16 pg/ml vancomycin Trong khi đó tiêu chuẩn để khẳng định
VRSA là vi khuẩn phải có nồng độ ức chế tối thiểu đối với vancomycin > 32
ng/ml [42]
Khang voi Fluoroquinolone
Fluoroquinolone dau tién dua vao diéu tri các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm vào những năm 1980 Tuy nhiên, do phổ tác dụng rộng với cả vi khuẩn Gram dương, nên kháng sinh này đã được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng do phế cầu và tụ cầu Tuy nhiên, tụ cầu vàng kháng quinolone đã xuất hiện nhanh chóng và tràn lan hơn cả kháng methicillin Kháng với flouroquinolone hệ quả từ việc đột biến nucleotide trên nhiễm sắc thể, trong quần thé tụ cầu có thể xuất hiện các chủng đề kháng, đây là hiện tượng giảm thâm thấu kháng sinh từ bên ngồi mơi trường đến vi khuân nằm sâu bên trong quân thể, qua đó làm giảm hàm lượng kháng sinh và tạo môi
trường thuận lợi thúc đây hình thành đột biến đề kháng với quinolone Tuy
nhiên các thế hệ fluoroquinolone mới (8-methoxyquinolones), chẳng hạn như
moxifloxacin, vẫn giữ được hoạt lực cao đối với tụ cầu vàng và gần như chưa có ghi nhận nào về khang voi moxifloxacin cua S aureus [63]
Kháng với methicillin
Đến năm 1961, đã tìm thấy chủng tụ cầu vàng đầu tiên kháng với
Trang 31quan dén gen mecA, day là hệ di truyền động mà tụ cầu đã du nhập, còn được
gọi là hệ nhiễm sắc mec của tụ cầu (SCCmec) [64] Ngay nay, S aureus
khang methicillin đã lan rộng ra nhiều nước trên toàn thế giới và gây ra nhiều loại nhiễm trùng khác nhau trên qui mô rất lớn Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi cùng với sự xuất hiện các ống thông mạch, bệnh lý nặng, nằm viện kéo dài và không tuân thủ những biện pháp phòng ngừa kiểm soát lây nhiễm đã góp phần làm gia tăng các chủng MRSA
Tỷ lệ nhiễm các chủng MRSA cũng rất khác nhau giữa các quốc gia, khu
vực và thậm chí là giữa các bệnh viện Số liệu từ chương trình nghiên cứu giám sát kháng kháng sinh SENTRY cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ phân bố
MRSA giữa các vùng địa lý như sau: khu vực Tây Thái Bình Dương có
khoảng 46% số ca nhiễm MRSA, Châu Mỹ Latin là 35%, Hoa Kỳ 34%, châu
Âu 26%, và Canada 6% Tại châu Âu, tỷ lệ phân bố MRSA dao động từ 2% đến 54% và giữa các quốc gia Tây Thái Bình Dương từ 24% đến 70 % [44]
Các chủng MRSA ban đầu được phát hiện trong bệnh viện và rất ít
trường hợp nhiễm khuẩn ở cộng đồng Tỷ lệ nhiễm trùng MRSA mắc phải trong bệnh viện ngày càng tăng ở nhiều nước, trong đó có Hoa Kỳ với tỷ lệ
tăng từ 2% trong năm 1975 lên 29% năm 1991 [96] Ty lệ phân lập được
MRSA trong máu trong giai đoạn 1997-1999 thậm chí còn cao hơn, lên đến 45% Các chủng MRSA chiếm tới 60% tổng số chủng phân lập được trong
các đơn vị điều trị tích cực ở Mỹ, đặc biệt là trên đối tượng người cao tuổi
Tuy nhiên, một sự thay đổi lớn về dịch tễ học của bệnh nhiễm trùng do tụ cầu
là ngày càng ghi nhận được nhiều ca nhiễm MRSA mang độc tổ ở cộng đồng (ví dụ như độc tố bạch cầu Panton-Valentine) Theo một khảo sát gần đây, tỷ
lệ nhiễm MRSA từ cộng đồng dao động từ 30% đến 37% Các bệnh nhiễm trùng thường liên quan đến da, đa số trên đối tượng là tù nhân hoặc tiêm chích
Trang 321.2.5 Gen lién quan dén khang methicillin 6 S aureus
Methicillin được đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ 1960 và gần như ngay sau đó những trường hợp nhiễm trùng do MRSA đã được báo cáo với cơ chế kháng liên quan đến việc tạo ra protein gắn penicilin thay thế (supplementary penicillin-binding protein-PBP bằng PBB2 hoặc PBP2a) [52] Cơ chế kháng này làm cho MRSA kháng lại mọi kháng sinh nhóm betalactam
trừ các carbapenem PBP2a được mã hóa boi mecA thudc về cấu trúc
SCCmec (staphylococcal chromosome cassette mec) Trong cấu trúc
SCCmec, ngoai gen mecA, cau trúc này còn chứa các thành phần khác làm
cho nó có khả năng tự điều hòa (ccr), gắn vào các cấu trúc plasmid như
insersequence (IS431), transposons (Tn544) va c6 thể chứa thêm nhiều gen
kháng các kháng sinh khác nữa [62] Cấu trúc SCCmec gan vao genome cua
S aureus tai vi tri dac biét có tính bao thu cao (attBscc hoặc intM) trén doan
gen orfX Methicillin và các dẫn xuất của chúng bám và làm bất hoạt các PBP (Penicillin Binding Protein) có chức năng tổng hợp thành tế bào Đề kháng
methicillin ở mức độ thấp là hệ quả của việc sản xuất dư thừa các ÿ-
lactamase, làm gia tăng mật độ các PBP, do đó làm giảm ái lực của chúng với
kháng sinh Kháng methicillin ở mức độ cao thường là hậu quả của sự thay thế các PBP bằng PBP2a do gen z„ecA mã hóa, loại PBP2a này vẫn duy trì được chức năng tổng hợp thành tế bào nhưng lại không có hoặc có rất ít ái lực
với các kháng sinh thuộc nhóm ÿ-lactam [52]
Co ché va mite d6 khang methicillin con lién quan toi gen fem Gen fem mã hóa và điều hòa hoạt động của enzym xúc tác các phản ứng ở các giai đoạn khác nhau trong trong quá trình tổng hợp chuỗi peptidoglycan [113] Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy ảnh hưởng của nó lên sự biểu hiện
của PBP2a Bất hoạt gen fem, dac biệt là các gen kiểm soát hình thành tiền
Trang 33của nhiều gen ƒ#em chưa được biết rõ Trong các gen ƒem, gen ƒernA, ƒemB có vai trò nhiều nhất trong co ché dé khang Gen femA, femB nam 6 vi tri xa gen mecA, tương ứng mã hóa protein có trọng lượng xấp xi 48 và 47 kD Protein này liên quan đến mức độ kháng cao đối với methicillin mà không ảnh hưởng
đến việc sản xuất PBP2a FemA chịu trách nhiệm về sự hình thành của glycin
2 và 3, ƒemB chịu trách nhiệm cho sự hình thành glycin 4 và 5 của chuỗi pentaglycine của tiền chất peptidoglycan Bất hoạt các gen này làm giảm chiều dài của chuỗi glycin, giảm liên kết ngang của peptidoglycan, tăng nhạy
cảm của S aureus voi beta-lactam [113]
Tình trạng nhiễm trùng do MRSA đã tăng lên đáng lo ngại trong hai thập kỷ qua và dẫn tới những chi phí vô cùng tốn kém cho việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Các chủng MRSA kháng lại các kháng sinh nhóm beta-lactam (cơ chế qua trung gian mecA), khang lại fluoroquinolone, thường xuyén khang lai macrolide-lincosamide-streptogram B (MLSs3), tetracycline và aminoglycoside MRSA còn là mối đe dọa và thách thức vượt ra ngoài phạm vi bệnh viện thể hiện qua sử nổi lên của các chủng $ zureus kháng methicillin liên quan tới cộng đồng (community associated MRSA hoặc CA- MRSA) Đây là những chủng gây ra nhiễm trùng cho những bệnh nhân không có bệnh sử hoặc tiền sử liên quan tới nhập viện hoặc không có những yếu tố nguy cơ rõ ràng cho người lành mang MRSA (tiếp xúc với nhân viên y tế)
Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử như PCR, PEGE, MLST và
một số kỹ thuật khác đã cho thấy các chủng CA-MRSA khác biệt so với các
Trang 34gian msr(A) [81] Vi vay viéc phat hién các chủng MRSA qua gen chỉ thị
mecA có ý nghĩa tiên tượng rất tốt về khả năng và mức độ đề kháng kháng sinh cua S aureus
1.2.6 Chén dodn va diéu trị nhiễm khuẩn huyết do S aureus
1.2.6.1 Các phương pháp chẩn đoán S aureus gây nhiễm khuẩn huyết Xét nghiệm cấy máu là một mẫu máu lấy từ tĩnh mạch bệnh nhân sau
đó tiêm vào một hoặc nhiều chai chứa môi trường dinh dưỡng đầy đủ cho sự phát triển của vi khuẩn trong điều kiện vô trùng, thông thường lấy máu tại hai vị trí và cấy vào hai chai để tăng độ chính xác của xét nghiệm [40] Chai cấy
máu dương tính thì được coi là bằng chứng để khẳng định nhiễm khuẩn huyết và đánh giá các yếu tố lâm sàng Hơn nữa, tiến hành đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuân phân lập được sẽ có giá trị rất lớn trong việc
lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp [40]
Điều trị theo kinh nghiệm kịp thời và thích hợp có thể cứu sống được
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo cho những bệnh nhân nghỉ ngờ nhiễm khuẩn huyết trong khi kết quả xét nghiệm cấy máu chưa được khẳng định Tuy nhiên, có đến 40%
của tất cả các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết chưa được điều trị kháng sinh đầy đủ trước khi có kết quả cấy máu dương tính [33] Hầu hết các phòng thí
nghiệm báo cáo kết quả cấy máu tại ba thời điểm, thời điểm thứ nhất thường là kết quả sơ bộ nhuộm Gram của chai cấy máu dương tính Tại thời điểm
này, 12% đến 20% số bệnh nhân có thê chưa điều trị kháng sinh; 30% đến
45% bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh điều trị [112] Báo cáo thứ hai trong vòng 12-24 giờ sau khi có báo cáo sơ bộ; kết quả mô tả vi sinh vật gây bệnh và kháng sinh đồ Các thay đổi trong điều trị có thể được thực hiện trên cơ sở các kết quả này nhằm mục tiêu hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng và tiết
kiệm chi phí Tuy nhiên hạn chế của kỹ thuật cấy máu là tỷ lệ cho kết quả
Trang 35cần phối hợp nhiều kỹ thuật xét nghiệm khác đề làm tăng hiệu quả phát hiện
vi khuẩn trong máu bệnh nhân, ví dụ như kỹ thuật thuật PCR Kỹ thuật PCR
Phương pháp cấy máu truyền thống đề phát hiện vi khuẩn là tiêu chuan vàng được sử dụng rộng rãi trong chân đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết
Phương pháp này có rất hạn chế trong xác định vi khuân chậm phát triển và
khó nuôi cấy Đặc biệt là xét nghiệm cấy máu có thể cho kết quả trong khoảng 24 giờ và kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ không thể sớm hơn 1-2 ngày sau khi có kết quả cấy máu dương tính [83] Trong khi đó thời gian là điều cốt yếu trong việc chân đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết, chính vì vậy kỹ thuật sinh học phân tử đã được phát triển đề tăng tốc độ một số bước trong chiến lược chân đoán Tiến bộ mới trong lĩnh vực sinh học phân tử bao gồm
các phương pháp lai DNA và khuếch đại DNA có thê phát hiện sớm vi khuẩn
gây bệnh và tính kháng kháng sinh của chúng [83]
Sự phát triển đầy hứa hẹn của các kỹ thuật PCR đa mỗi (multiplex
PCR) có thể phát hiện trực tiếp vi khuẩn trong máu, qua đó giảm đáng kê thời
gian xét nghiệm và sử dụng ngay kháng sinh điều trị phù hợp, tăng khả năng
cứu sống bệnh nhân và giảm chi phí điều trị Kỹ thuật PCR đa mỗi kết hợp
với việc phân tích sản phẩm nhân dòng bằng phương pháp giải trình tự nucleotide có thê cho phép tự động hóa gần như đầy đủ cho việc xác định trực tiếp của vi khuẩn trong máu
PCR nhân dòng đặc hiệu DNA của tác nhân gây bệnh trực tiếp từ mẫu
máu toàn phần cho dù đó có thể là vi khuẩn khó mọc hay chậm phát triển Sự kết hợp giữa PCR và giải trình tự nhằm phát hiện các trình tự nucleotide đặc
hiệu của căn nguyên gây bệnh cũng như phát hiện các đặc điểm kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn đã làm giảm đáng kể thời gian chân đoán, tăng hiệu quả và giảm chỉ phí điều trị Do đó, đây là phương pháp chẩn đoán mới đầy
hứa hẹn, có thể thực hiện độc lập mà không cần phải thực hiện thêm các xét
Trang 36Việc phát hiện các gen kháng kháng sinh bằng kỹ thuật phân tử có ý nghĩa rất lớn trong việc tiên lượng khả năng đề kháng kiểu hình của S aureus phân lập từ bệnh nhân Đây là công cụ để xác định nhanh hơn các chủng MRSA và vi khuẩn kháng kháng sinh khác có trong máu bệnh nhân Xét nghiệm cũng có thể phương pháp phụ trợ có gid tri dé chẩn đoán nhiễm trùng đường máu ở bệnh nhân giảm bạch cầu và bệnh nhân điều trị tích cực, nơi mà kết quả chấn đoán có thê dẫn đến một liệu pháp kháng sinh nhắm mục tiêu tốt
và sớm hơn sau khi khởi phát sót, đặc biệt là đối với những bệnh nhân đã điều
trị kháng sinh trước đó Hơn thế nữa, PCR còn có khả năng định lượng được vi
sinh vật gây bệnh, qua đó tiên lượng được mức độ bệnh và khả năng tử vong PCR phát hiện gen mã hóa đề kháng methicillin của S aureus
Hầu hết các phương pháp phân tử để xác định kháng methicillin của S
aureus đều dựa trên kỹ thuật PCR Các qui trình PCR dùng đề phát hiện căn
nguyên gây nhiễm khuẩn huyết có thể kết hợp với xét nghiệm cấy máu hoặc thực hiện độc lập, do đó cho phép thời gian cho kết quả xét nghiệm chỉ khoảng 1-5 giờ Kháng methicillin là do sản phẩm của gen mecA xúc tác, đó là các protein bám dính penicillin di luc thap (low-affinity penicillin-binding
protein- PBP2) Các mẫu bệnh phẩm thu thập từ bệnh nhân thường chứa cả tụ
cau 4m tinh véi coagulase (CoNS) va S aureus, hai trong s6 dé co thé mang gen mecA, vì vậy chỉ phát hiện gen mecA là không đủ để phân biệt giữa
MRSA và CoNS đề kháng methicillin Như vậy, cần phải thực hiện thêm
đồng thời PCR khuếch đại trình tự DNA đặc trưng cho cả hai loài (ví dụ như gen: nuc, fem, hoac 16S rRNA) [73]
Bén canh gen diéu hoa mecA, cdc gen femA va femB nam trên nhiễm sắc thé đều là những gen mã hóa cho các protein có hoạt tính đề kháng và làm
ảnh hưởng đáng kể đến mức độ kháng methicillin của S awzeus Do đó xác
định tình trạng kháng methicillin của S aureus ngoai viéc xac định sự có mặt
Trang 37đồng thời các gen này nằm mục đích phân biệt giữa các chủng MRSA và CoNS có mang gen m£cA [7I]
1.2.6.2 Diéu trị nhiễm khuẩn huyết do Š aureus
Phác đồ điều trị cơ bản
Ở một số nước có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do MRSA thấp (khoảng
3%), có thê sử dụng penicillin bán tổng hợp (flucloxacillin hoặc dicloxacllin, nafcillin, oxacillin) trong phác đồ điều trị chuẩn đối với loại nhiễm trùng này [75] Liều thường dùng cho người lớn là 2g oxacillin hoặc dicloxacillin trong
thời gian 4-6 giờ Liều dùng của dicloxacillin như vậy có thể gây tắc tĩnh
mạch, vì vậy cần tiêm loại kháng sinh này qua đường tĩnh mạch trung tâm để tránh tai biến có thể xảy ra Khi bệnh nhân có dị ứng penicillin mà không có
phản ứng phản vệ, có thê sử dụng cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai,
hoặc clindamycin [89] Clindamycin là loại kháng sinh kìm khuẩn và có thể
làm tăng nguy cơ tái phát và do đó kháng sinh này không được khuyến cáo sử
dụng cho điều trị viêm nội tâm mạc Thay vào đó, nó có thể được sử dụng
trong điều trị viêm tủy xương đo tính thâm thấu vào xương rất tốt
Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm glycopeptide, có hoạt tính diệt
khuẩn và có phổ tác động tới hầu hết vi khuẩn Gram dương, vì vậy kháng
sinh này thường được sử dụng điều trị cho các ca nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu bị thất bại điều trị Như vậy, vancomycin có thé str dung để điều trị nhiễm
trùng do MRSA hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp hoặc dị ứng với
penicillin và cephalosporin Theo kinh nghiệm, một số hoạt chất kháng tụ cầu khuẩn (như linezolid, quinupristin-dalfopristin, daptomycin, hoặc tigecycline)
vẫn có nhiều hạn chế, đặc biệt là trong điều trị viêm nội tâm mạc và khả năng
tiêu diệt và ngăn chặn tái phát nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vẫn còn chưa rõ Các kháng sinh này được chỉ định cho điều trị các bệnh nhiễm trùng do MRSA và những bệnh nhân bị nhiễm chủng tụ cầu đã giảm tính nhạy cảm với vancomycin, hoặc những người thất bại điều trị hoặc không dung nạp liệu
Trang 38Phác đồ cho bệnh nhân đặt ống thông vả không có biến chứng
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu ở bệnh nhân đặt ống thông thường không
dẫn đến biến chứng, phác đồ chuẩn áp dụng cho các trường hợp này là sử dụng các kháng sinh nhóm j-lactam với phác đồ đơn thuốc vẫn có thê điều trị hiệu quả nhiễm khuân huyết do MSSA Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu cho nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu có đặt ống thông vẫn là một câu hỏi lớn và có nhiều ý kiến trái chiều, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng nguy cơ viêm nội tâm mạc hoặc các bệnh nhiễm trùng nặng do tụ cầu trên bệnh nhân đặt ống thông là rất thấp, điều này suy ra rằng lịch trình điều trị qua đường tiêm cho loại nhiễm khuẩn này là không cần quá dài (10-14 ngày) khi các ống thông bị nhiễm trùng đã được loại bỏ [87]
Khi bệnh nhân có van tim bất thường, nghĩa là đã có xuất hiện các ô nhiễm trùng thứ phát và sẽ xuất hiện nhiễm khuẩn huyết dai dẳng hoặc sốt trong hơn 72 giờ sau khi loại bỏ ống thông thì thường gây ra nhiễm khuẩn nặng hơn Theo khuyến cáo trong trường hợp này nên sử dụng phác đồ điều trị tiêm kháng sinh dài ngày (khoảng 4-6 tuần) sẽ hiệu quả hơn Những bệnh nhân đặt ống thông bị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu mà không có biến chứng, phác đồ tiêm kháng sinh 2 tuần và uống kháng sinh 2 tuần được cho là hợp lý trong
điều trị [61]
Phác đồ kết hợp kháng sinh
Aminoglycoside kết hợp phác đô chuẩn
Phối hợp kháng sinh trong điều trị có thé làm tăng hoạt tính diệt khuẩn và giảm khả năng hình thành đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh Đặc biệt, sử dụng kết hợp các kháng sinh nhóm aminolycoside và -lactam có
thể tăng hoạt lực diệt khuẩn trên đối tượng viêm nội tâm mạc do nhiễm tụ cầu
Trang 39bệnh nhân viêm tim thất trái do tụ cầu vàng, sử dụng kết hợp giữa gentamycin
và nafacilin cho kết quả điều trị sạch khuẩn nhanh hơn là sử dụng một mình
kháng sinh nafacilin Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong hay các biến chứng tim vẫn không hề giảm, nhưng sự kết hợp này lại không gây độc tính cho thận giống nhu gentamycin
Rifampicin kết hợp với phác đô chuẩn
Khi sử dụng Rifampicin kết hợp với phác đồ chuẩn trong điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng do tụ cầu khi không có đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với
phác đồ đơn thuốc vẫn còn gây tranh cãi, mặc dù sự kết hợp này vẫn đang sử
dụng rộng rãi Số liệu từ một nghiên cứu gần đây, rifampicin diệt trừ hiệu quả S aureus trén qui mô phòng thí nghiệm, bằng chứng này cho thấy tiềm năng sử dụng của loại kháng sinh này trong sự kết hợp điều trị bệnh nhiễm trùng do
tụ cầu vàng Cụ thể, sự kết hợp giữa oxacillin và rifampicin đã tạo ra sự bùng
nổ hoạt tính kháng khuẩn khi nồng độ sử dụng của hai loại kháng sinh này ở mức độ thấp, trong khi sử dụng ở nồng độ cao hơn thì chúng lại đối kháng lẫn
nhau [124]
Sử dụng fluoroquinolones trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do tụ cầu Fluoroquinolone là nhóm kháng sinh mới có hoạt tính kháng khuẩn cao do khả năng thâm thấu vào các mô và cơ quan nội bào khác rất tốt, do đó chúng có khả năng tiêu diệt vi khuẩn xâm nhập sâu bên trong cơ thé [108] Sir dụng fluoroquinolone qua đường uống thường làm tăng nồng độ trong máu và
các mô, dẫn tới tác dụng phụ ở mức thấp Sự khác nhau về hoạt tính của các kháng sinh trong nhóm fluoroquinolone là cơ sở dùng đề phân loại chúng, các
kháng sinh thế hệ cũ (ví dụ như ciprofloxacin, norfloxacin và ofloxacin) chu yếu có hoạt tính kháng khuẩn Gram 4m, cdc fluoroquinolone mdi hon (vi du
levofloxacin, trovafloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin va gatifloxacin) c6é
Trang 40thé hệ fluoroquinolone méi, 1a loại có hoạt tính mạnh nhất đối với MSSA với
MIC90: 0,25 - 0,5 mg/L, tốt hơn nhiều so với ciprofloxacin Trovafloxacin,
moxifloxacin va gatifloxacin cé hoat luc tuong duong hoặc cao hơn
levofloxacin voi MIC90 dao động từ 0,06 - 0,5 mg/L
1.3 Tỗng quan nhiễm khuẩn huyết do E coli
1.3.1 Khả năng gây nhiễm khuẩn huyết của E coli
E coli la vi khuan Gram (-) hang dau gay nhiém khuẩn huyết ở người và động vật do chúng sống hội sinh trong co thé, rất phổ biến trong tự nhiên va ton tai trong moi diéu kién méi truong Biéu hién lam sang va tién trién
của nhiễm khuẩn huyết do E coli rat da dạng, phức tạp và có tỉ lệ tử vong cao
do sốc nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng
Theo thống kê, E col¿ là căn nguyên chiếm tới 80% các trường hợp
nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng va 30% số ca nhiễm khuẩn
huyết Vi khuẩn này là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng và bệnh viện không chỉ ở Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Và gây ra tỷ lệ tử vong rất cao Tại Mỹ, nhiễm trùng đường tiết niệu do E coli giết chết khoảng 7200 người mỗi năm và tỷ lệ tử vong hàng năm có liên quan với E coli
gây nhiễm khuẩn huyết là khoảng 36,000-40,000 [107]
1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do E coli 1.3.2.1 Ô nhiễm trùng tiên phát
La vi tri ma E coli lay nhiém ví dụ như đường tiét niéu, duong tiéu
hóa, hô hấp Đây là các điểm ma E coii xâm nhập, sinh trưởng và phát