ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi là một bệnh lý xảy ra do rối loạn phát triển của tổ chức phế quản - phổi từ trong thời kỳ bào thai. Bệnh đã được Stoerk mô tả lần đầu năm 1897, đến năm 1949 thì các tác giả Ch’in K.Y. và Tang M.Y. đặt tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) cho bệnh lý này [8], [14], [49], [72], [129]. Tỉ lệ mắc bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi là 1/12 000 trẻ sinh sống [100]. Siêu âm thai trước sinh có thể phát hiện được thương tổn của bệnh từ tuần thứ 15 - 33 của thai kỳ và có 45 - 60% trường hợp có thoái triển trong thời kỳ bào thai [35], [137]. Bệnh xảy ra không thấy có sự khác biệt về chủng tộc, giới tính hay bên tổn thương [80]. Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay vẫn chưa rõ ràng [108], [142], [143], [147]. Dị dạng nang tuyến bẩm sinh có thể ở ngoài hay trong một, hay nhiều thùy phổi [69], [129]. Bệnh cũng có thể kết hợp với các dị tật khác như nang phế quản, teo phế quản, bất thường nhiễm sắc thể [29], [42], [49], [61], [78], [93], [112], [129], [136], [141]. Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi có đặc điểm là tăng thể tích, chiếm chỗ và cản trở chức năng phổi, có thể gây tử vong sớm sau khi sinh [41], [52], [79], [126]. Tỉ lệ tử vong đến 28,6% [76]. Trẻ không có biểu hiện lâm sàng khi sinh thì 10,3% có biểu hiện trong tuần đầu [119] và có 71% bệnh nhân sơ sinh có triệu chứng sớm sau sinh [87]. Một số trường hợp có thể lớn lên mà không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và chỉ tình cờ phát hiện bệnh khi chụp X quang lồng ngực [103], [106]. Có 4% thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh có thể thoái triển trong thời gian từ 6 tháng đến 9 tháng tuổi [26]. Nhiễm trùng hô hấp là nguy cơ thường gặp của bệnh, xảy ra với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ 6 tháng tuổi [89]. Tình trạng viêm mạn tính có ở 79% bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 tháng tuổi và ở 89% bệnh nhân có triệu chứng, có biểu hiện viêm tại chỗ khi phẫu thuật trong 15 ngày tuổi [107]. Bệnh nhân không có triệu chứng, thì 50% có biểu hiện viêm mạn tính tại chỗ thương tổn, khi phẫu thuật trước 6 tháng tuổi [28]. Thương tổn ở phổi có thể bị nhiễm lao, nấm, làm cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên phức tạp hơn [34], [45], [146]. Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã thấy tình trạng các thương tổn ác tính kèm theo, trong đó có đến 4% bệnh nhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi có tổn thương của u nguyên bào phổi, màng phổi [17], [22], [86], [100]. Chính vì những đặc điểm nói trên của bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh, mà hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớm khối tổn thương, dự phòng các biến chứng, giúp chẩn đoán sớm tổn thương ác tính, đồng thời sớm phục hồi sau phẫu thuật và chức năng hô hấp, do khả năng phát triển bù trừ của phổi trong giai đoạn dưới 10 tuổi [7], [23], [47], [80], [119]. Trong thời gian gần đây, cùng với sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi ở các chuyên ngành ngoại khoa khác nhau thì việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới công bố với những ưu điểm nổi bật là: giảm thiểu xâm hại thành ngực, hồi phục sau phẫu thuật nhanh, giảm thiểu các biến dạng lồng ngực và hiện nay là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn tại các trung tâm y khoa có uy tín trên thế giới [66], [77], [82], [83], [101], [115], [116], [131]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em đã được công bố [1], [5], [8], [11], [13]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về chẩn đoán cũng như kết quả điều trị bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em. 2. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIN QUN Y Tễ MNH TUN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NGOạI KHOA BệNH Dị DạNG NANG TUYếN BẩM SINH PHỉI TRỴ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt tiếng Việt BN CLVT Cs DDNTBS DLMP ĐT KS NKQ NS PBL RRPN Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Cộng Dị dạng nang tuyến bẩm sinh Dẫn lưu màng phổi Điều trị Kháng sinh Nội khí quản Nội soi Phổi biệt lập Rì rào phế nang Chữ viết tắt tiếng Anh AIDS CFTR CVR EGFR HE HoxB5 K-RAS MDCT MRI PCNA PDGF-B PPB SD TTF1 Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng Suy giảm miễn dịch mắc phải) Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (Gen điều hịa sơ hóa nang qua màng tế bào) CAM Volume Ratio (Tỷ lệ khối thương tổn vòng đầu thai nhi) Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) Hematoxylin Eosin (Thuốc nhuộm HE) Homeobox protein Hox-B5 (Gen HoxB5) Kirsten Rat Sarcoma (Gen ung thư) Multidetector computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) Proliferating Cell Nuclear Antigen (Kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh) Platelet-Derived-Growth-Factor-B (Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu B) Pleuropulmonary blastoma (U nguyên bào phổi, màng phổi) Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Thyroid-Transcription-Factor-1 (Yếu tố 1- phiên mã tuyến giáp) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) phổi bệnh lý xảy rối loạn phát triển tổ chức phế quản - phổi từ thời kỳ bào thai Bệnh Stoerk mô tả lần đầu năm 1897, đến năm 1949 tác giả Ch’in K.Y Tang M.Y đặt tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) cho bệnh lý [8], [14], [49], [72], [129] Tỉ lệ mắc bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi 1/12 000 trẻ sinh sống [100] Siêu âm thai trước sinh phát thương tổn bệnh từ tuần thứ 15 - 33 thai kỳ có 45 - 60% trường hợp có thối triển thời kỳ bào thai [35], [137] Bệnh xảy khơng thấy có khác biệt chủng tộc, giới tính hay bên tổn thương [80] Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng [108], [142], [143], [147] Dị dạng nang tuyến bẩm sinh hay một, hay nhiều thùy phổi [69], [129] Bệnh kết hợp với dị tật khác nang phế quản, teo phế quản, bất thường nhiễm sắc thể [29], [42], [49], [61], [78], [93], [112], [129], [136], [141] Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi có đặc điểm tăng thể tích, chiếm chỗ cản trở chức phổi, gây tử vong sớm sau sinh [41], [52], [79], [126] Tỉ lệ tử vong đến 28,6% [76] Trẻ biểu lâm sàng sinh 10,3% có biểu tuần đầu [119] có 71% bệnh nhân sơ sinh có triệu chứng sớm sau sinh [87] Một số trường hợp lớn lên mà khơng có biểu triệu chứng lâm sàng tình cờ phát bệnh chụp X quang lồng ngực [103], [106] Có 4% thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh thối triển thời gian từ tháng đến tháng tuổi [26] Nhiễm trùng hô hấp nguy thường gặp bệnh, xảy với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ tháng tuổi [89] Tình trạng viêm mạn tính có 79% bệnh nhân phẫu thuật tháng tuổi 89% bệnh nhân có triệu chứng, có biểu viêm chỗ phẫu thuật 15 ngày tuổi [107] Bệnh nhân khơng có triệu chứng, 50% có biểu viêm mạn tính chỗ thương tổn, phẫu thuật trước tháng tuổi [28] Thương tổn phổi bị nhiễm lao, nấm, làm cho việc chẩn đoán điều trị trở nên phức tạp [34], [45], [146] Mặt khác, nhiều nghiên cứu thấy tình trạng thương tổn ác tính kèm theo, có đến 4% bệnh nhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi có tổn thương u nguyên bào phổi, màng phổi [17], [22], [86], [100] Chính đặc điểm nói bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh, mà hầu hết nghiên cứu chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớm khối tổn thương, dự phòng biến chứng, giúp chẩn đốn sớm tổn thương ác tính, đồng thời sớm phục hồi sau phẫu thuật chức hô hấp, khả phát triển bù trừ phổi giai đoạn 10 tuổi [7], [23], [47], [80], [119] Trong thời gian gần đây, với phát triển phương pháp phẫu thuật nội soi chuyên ngành ngoại khoa khác việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh nhiều nghiên cứu giới công bố với ưu điểm bật là: giảm thiểu xâm hại thành ngực, hồi phục sau phẫu thuật nhanh, giảm thiểu biến dạng lồng ngực phương pháp nhiều phẫu thuật viên lựa chọn trung tâm y khoa có uy tín giới [66], [77], [82], [83], [101], [115], [116], [131] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chẩn đoán điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em công bố [1], [5], [8], [11], [13] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu hệ thống đầy đủ chẩn đoán kết điều trị bệnh Vì vậy, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em Nghiên cứu định đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý phổi 1.1.1.1 Sự phát triển phổi thời kì bào thai Các nghiên cứu phổi từ thời kỳ bào thai gần góp phần làm rõ hình thành, cấu tạo mô học, giải phẫu sinh lý phổi, góp phần quan trọng tìm hiểu ngun nhân bệnh lý phổi [2], [7] Quá trình hình thành, phát triển phổi người phân chia với thời kỳ [64], [108], bao gồm: - Thời kỳ phôi: từ sau thụ tinh đến tuần thứ Thời kỳ hình thành khí quản, phế quản gốc đến phân thùy hệ thống mạch, giai đoạn dễ hình thành dị tật phổi - Thời kỳ giả tuyến: từ tuần - 17 Thời kỳ tế bào biểu mơ biệt hóa, ống phế nang, tiểu phế quản tận, hệ thống mạch phổi hình thành Sự rối loạn phát triển thời kỳ gây thiểu sản phổi, phổi biệt lập (PBL), DDNTBS, vị hồnh - Thời kỳ ống: từ tuần 17 - 27, với biệt hóa phế bào típ 1, típ hình thành mạng lưới mao mạch quanh phế nang - Thời kỳ túi: từ tuần 27 - 36, phổi có lớn lên đường dẫn khí ngoại biên DDNTBS phổi típ xảy thời kỳ - Thời kỳ phế nang: từ tuần 36 tử cung đến tuổi sau sinh thời kỳ vách hóa nhân lên phế nang từ khoảng 20 - 50 triệu phế nang đến 300 - 800 triệu phế nang trưởng thành Sau đẻ độ tuổi 18 - 22 tuổi, có nở rộng tiểu phế quản tận phế nang - Thời kỳ trưởng thành vi mạch phổi: từ sau sinh đến - tuổi với tập chung, hợp mao mạch phế nang thành lớp Trong thai kỳ, lớp biểu mô đường hô hấp xa ngoại biên mỏng dần Đến sinh, phần gần lót lớp biểu mơ trụ, phần lót lớp biểu mơ hộp phần ngoại vi có lớp biểu mơ lát Phổi bào thai có chứa lượng dịch 20 - 30ml/kg thể, trình dịch chuyển chất dịch qua lớp nội mô mao mạch biểu mơ hơ hấp, dịch chuyển lên khí quản, tới miệng nuốt nước ối, dịch có vai trị quan trọng phát triển hình dạng, thể tích đơn vị phổi ngoại biên Tốc độ hình thành, thể tích dịch giảm mạnh trước sinh hấp thụ lại sau sinh, đảm bảo chức sống cho trẻ [6] Sau sinh, 30% nước ối hấp thu qua đường khí phế quản, 50% qua hệ bạch huyết phổi 20% qua hệ thống mao mạch [140] 1.1.1.2 Sơ lược giải phẫu phổi Phổi quan hệ hơ hấp, có hai phổi phải trái nằm lồng ngực, cách trung thất Phổi phải lớn phổi trái Dung tích bình qn phổi khoảng 5000ml người trưởng thành hít vào gắng sức Phổi có hình nửa hình nón, treo khoang màng phổi cuống phổi dây chằng phổi Hình thể ngồi phổi có: đỉnh, đáy, hai mặt hai bờ Phổi có khe chếch chạy từ ngang mức gian sườn phía sau xuống đáy phổi, chia phổi thành thùy phổi Mặt thùy phổi áp vào gọi mặt gian thùy Trên bề mặt phổi có diện hình đa giác, đáy phân thuỳ phổi đơn vị sở phổi Phổi phải có thêm khe ngang, tách từ khe chếch, ngang mức gian sườn 4, nên phổi phải có ba thuỳ: trên, (Hình 1.1) Phổi trái có khe chếch, chia thuỳ trái (Hình 1.2) Mặt phổi lõm, gồm hai phần: phần sau liên quan với cột sống gọi phần cột sống Phần trước quây lấy tạng trung thất, gọi phần trung thất Ở phổi phải, có chỗ lõm gọi ấn tim Ở phổi trái, có hố sâu gọi hố tim Hình 1.1 Hình mặt phổi phải * Nguồn: theo Netter F.H cs (2011) [15] Hình 1.2 Hình mặt phổi trái * Nguồn: theo Netter F.H cs (2011) [15] Rốn phổi khoảng mặt hai phổi, có hình vợt, cán vợt quay xuống Trong rốn phổi có thành phần cuống phổi qua: phế quản, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, dây thần kinh hạch bạch huyết Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn ấn thực quản phổi phải rãnh động mạch chủ phổi trái Phía rốn phổi có rãnh động mạch địn bên trái rãnh thân tĩnh mạch cánh tay đầu bên phổi phải - Sự phân chia phế quản + Phế quản gốc tách từ khí quản Phế quản phải dài 12mm, chia làm ba nhánh cho thùy trên, giữa, Nhánh thùy phải dài 10mm, chia nhánh cho phân thùy phải Sau phân nhánh thùy phải 17 20mm, phế quản thùy tách trước, dài từ 12 - 22mm, phân nhánh phân thùy bên Phế quản thùy dài khảng 20mm, phân hai nhánh phổi bên sau cho phân thùy + Phế quản bên trái dài bên phải, phân nhánh cách carina 40 - 60mm cho thùy phổi trái, dài 10 - 15mm, phân nhánh cho phân thùy trái Sau tách nhánh thùy khoảng 5mm, nhánh thùy tách, chia làm nhánh phân thùy trái Sự phân chia, số lượng phân thùy phổi đa dạng, phân nhánh phế quản thùy phải từ khí quản, hay phân nhánh ba phân thùy từ nhánh phế quản phải Bên phổi trái, có cầu nối phế quản trái, qua trung thất, sang phải, cho thùy phải + Phế quản thùy phân nhánh thành 10 phân thùy bên phổi, tiếp tục phân nhánh nhiều lần đến nhánh nhỏ gọi tiểu phế quản tận Có khoảng 20000 tiểu phế quản tận hai bên phổi Có 50 - 80 phế quản tận tiểu thùy Mỗi tiểu phế quản tận tiếp tục chia nhánh thành nhiều tiểu phế quản hô hấp Tiểu phế quản hô hấp chia - 10 ống phế nang, ống có phình túi phế nang Tồn ống phế nang mở chung vào tiểu phế quản tận, hình thành chùm ống phế nang + Túi phế nang, có - phế nang Phế nang, túi đa diện, thành mỏng Các phế nang mở vào lịng ống hay túi phế nang Có 20 - 50 triệu phế nang đời phân chia thêm – 10 tuổi Số lượng, kích cỡ phế nang bề mặt tham gia hô hấp tăng dần đến tuổi trưởng thành đạt 300 - 800 triệu phế nang khoảng 170 phế nang/1mm phổi + Đường kính trung bình phế nang người trưởng thành khơng q 0,25mm Tổng diện tích bề mặt phế nang giai đoạn thở vào từ 100 120m2 giảm tới - lần giai đoạn thở Khả trao đổi khí, điều hòa, bảo vệ phổi tăng cường hệ thống lỗ Kohn thông phế nang từ khoảng tuổi trở lên hệ thống ống Lambert nối thông tiểu phế quản tận phát triển mạnh vào lúc tuổi [2], [64], [122] - Động mạch phổi tách từ thân động mạch phổi Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo trước, phế quản phải, sau tĩnh mạch phổi Phân nhánh đầu cho thùy phải, nhánh theo phế quản Động mạch phổi trái nhỏ ngắn chạy chếch lên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản trái phía phế quản thùy trên, vào phổi Nhánh động mạch chạy quanh thân phế quản, chia nhánh cho phân thùy chia nhỏ dần tới mạng mao mạch quanh phế nang - Tĩnh mạch phổi nhận máu từ lưới mao mạch quanh phế nang, đổ vào tĩnh mạch quanh phân thuỳ, hợp thành tĩnh mạch lớn dần, cuối tạo thành hai tĩnh mạch phổi bên Tĩnh mạch phổi phải, trước động mạch, thu nhận máu từ nhánh từ thùy phải Một số tĩnh mạch thùy đổ trực tiếp vào nhĩ trái Tĩnh mạch phổi phải, sau so với tĩnh mạch phải, dẫn máu thùy phổi phải từ phần thùy phải tĩnh mạch chung, từ phân thùy thùy phải Tĩnh mạch trái, trước động mạch phổi trái, từ - nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ thùy trái Tĩnh mạch trái, sau so với tĩnh mạch trên, nhận máu từ nhánh thùy trái Một số trường hợp, có hợp tĩnh mạch phổi trước đổ vào tim [14], [122] - Động mạch phế quản nhánh phế quản động mạch chủ ngực Tĩnh mạch phế quản có tĩnh mạch sâu dẫn máu từ phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch nơng dẫn máu từ phế quản ngồi phổi tạng màng phổi đổ vào tĩnh mạch đơn bán đơn - Bạch huyết phổi gồm đám rối mao mạch bạch huyết màng phổi, đám rối bạch huyết quanh tiểu phế quản, mạch máu phổi nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phổi nằm gần chỗ chia nhánh phế quản, đổ vào hạch bạch huyết phế quản phổi nằm rốn phổi Khơng có mạch bạch huyết thành phế nang - Thần kinh chi phối hoạt động phổi gồm nhánh thần kinh phó giao cảm dây thần kinh X nhánh thần kinh giao cảm thuộc hạch giao cảm ngực 2, 3, [2], [14] - Màng phổi bao mạc gồm màng phổi thành màng phổi tạng Giữa hai hai ổ màng phổi riêng biệt bên phải trái Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng Ranh giới đường quặt bao quanh cuống phổi kéo dài xuống đến hồnh Vì vậy, rốn phổi có hình vợt, cán vợt quay xuống dưới, phần mà màng phổi dính với tạo nên dây chằng phổi Màng phổi tạng cấp máu từ động mạch phế quản Tĩnh mạch kèm với động mạch Thần kinh màng phổi sườn chi phối thần kinh gian sườn, màng phổi trung thất màng phổi hoành chi phối nhánh cảm giác thần kinh hoành Màng phổi tạng chi phối thần kinh từ đám rối phổi Áp lực khoang màng phổi hít vào bình thường âm 10cm nước thở dương 10cm nước Nhờ áp suất âm này, tuần hoàn phổi Arch otolaryngol head neck surg, 122, pp 333 - 337 91 MacSweeney F., Papagiannopoulos K., Goldtraw P., et al (2003), “An assessment of the expanded classification of congenital cystic adenomatoid malformations and their relationship to malignant transformation”, The American journal of surgical pathology, 27(8), pp 1139 - 1146 92 Mann S., Wilson R.D., Bebbington M.W., et al (2007), “Antenatal diagnosis and management of congenital cystic adenomatoid malformation”, Seminars in fetal & neonatal medicine,12, pp 477 - 481 93 Mathai A.M., Kini H., Pai MR., et al (2010), “Congenital cystic adenomatoid malformation of lung type 1”, J Pediatr Surg, 45(2), pp e25 - 28 94 McLean S.E., Pfeifer J.D., Siegel M.J., et al (2004), “Congenital cystic adenomatoid malformation connected to an extralobar pulmonary sequestration in the contralateral chest: common origin?”, J Pediatr Surg, 39(8), pp E 13 - 17 95 McDonough R.J., Niven A.S., Havenstrite K.A (2012), “Congenital pulmonary airway malformation: a case report and review of literature”, Respir Care, 57(2), pp 302 - 306 96 Meehan J.J., Phearman L., Sandler A (2008), “Robotic pulmonary resections in children: Series report and introduction of a new robotic instrument”, Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 18(2), pp 293 - 295 97 Muller C.O., Berrebi D., Kheniche A., et al (2012), “Is radical lobectomy required in congenital cystic adenomatoid malformation?”, J Pediatr Surg, 47, pp 642 - 645 98 Nagata K., Masumoto K., Tesiba R., et al (2009), “Outcome and treatment in an antenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformation of the lung”, Pediatr Surg int, 25, pp 753 - 757 99 Nandi M., Mondal R (2010), “Congenital cystic disorders of lung masquerading as complicated pneumonia and pneumothorax: A case series”, Eastern journal of Medicine, 15, pp 125 - 127 100 Nasr A., Himidan S., Pastor A.C., et al (2010), “Is congenital cystic adenomatoid malformation a premalignant lesion for pleuropulmonary blastoma?”, J Pediatr Surg, 45, pp 1086 - 1089 101 Nasr A., Bass J (2012), “Thoracoscopic vs open resection of congenital lung lesions: a meta - analysis”, J Pediatr Surg, 47, pp 857 - 861 102 Neustein S.M (2009), “The use of brochial blockers for providing one lung ventilation”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 23(6), pp 860 - 868 103 Nishibayashi S.W., Andrassy R.J., Woolley M.M (1981), “Congenital cystic adenomatoid malformation: A 30- year experience”, J Pediatr Surg, 16(5), pp 704 - 706 104 Parikh D.H., Crabbe D.C.G., Auldist W.A., et al (2009), Pediatric thoracic surgery, © Springer – Verlag London limited, pp - 509 105 Patel N.S., Saigal G (2009), “Intra-abdominal pulmonary sequestration with congenital cystic adenomatoid malformation”, Pediatr radiol, 39, pp.192 106 Patella M., Anile M., Disp D., et al (2012), “Unusual presentation of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung”, Lung, 190(6), pp 697- 698 107 Pelizzo G., Barbi E., Codrich D., et al (2009), “Chronic inflammation in congenital cystic adenomatoid malformations An underestimated risk factor?”, J Pediatr Surg, 44, pp 616 - 619 108 Pinto J.C., Gonzaga S., Huang Y., et al (2010), “Congenital lung lesions - underlying molecular mechanism”, Seminars in peditric surgery, 19, pp.171 - 179 109 Potts W.J., Riker W.L (1950), “Differentiation of congenital cysts of the lung and those following staphylococcic pneumonia”, Archives surgery, 61(4), pp 684 - 695 110 Prima F.A.F., Bellia A., Inclimona G., et al (2012), “Antenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformations: Research review”, Journal of Prenatal Medicine, (2), pp 22 - 30 111 Raychaudhuri P., Pasupati A., James A., et al (2011), “Prospective study of antenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformations”, Pediatr Surg Int, 27, pp 1159 - 1164 112 Reidlinger W.F.J., Vargas S.O., Jennings R.W., et al (2006), “Bronchial atresia is common to extralobar sequestration, intralobar sequestration, congenital cystic adenomatoid malformation, and lobar emphysema”, Pediatric and Developmental Pathology, 9, pp 361 - 373 DOI: 10.2350/06- 01- 0023.1 113 Reismann M., Gossner J., Glueer S., et al (2012), “Thoracoscopic resection of congenital pulmonary malformations in infants: is the feasibility related to the size of the lesion?”, World J Pediatr, 8(3), pp 272 - 274 114 Rosado - de - Christenson M L., Stocker J T (1991), “Congenital cystic adenomatoid malformation”, RadioGraphics, 11, pp 865 - 886 115 Rothenberg S.S (2008), “First decade’s experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children”, J Pediatr Surg, 43, pp 40 - 45 116 Rothenberg S.S., Kuenzler K.A., Middlesworth W., et al (2011), “Thoracoscopic lobectomy in infants less than 10kg with prenatally diagnosed cystic lung disease”, Journal of laparoendoscopic & Advanced surgical techniques, 21(2), pp 181 - 184 117 Rothenberg S.S., Shipman K., Kay S., et al (2014), “Thoracoscopic segmentectomy for congenital and acquired pulmonary disease: a case for lung sparing surgery”, Journal of laparoendoscopic & Advanced surgical techniques, 24(1), pp 181 - 184 118 Ruano R., Silva M.M., Salustiano E.M.A., et al (2012), “Percutaneous laser ablation under ultrasound guidance for fetal hyperechogenic microcystic lung lesions with hydrops: a single center cohort and a literature review”, Prenatal diagnosis, 32, pp.1 - 119 Sauvat F., Michel J.L., Benachi A., et al (2003), “Management of asymptomatic neonatal cystic adenomatoid malformations”, J Pediatr Surg, 38(4), pp 548 - 52 120 Seong Y.W., Kang C.H., Kim J.T., et al (2013), “Video assisted thoracoscopic lobectomy in children: safety, efficacy and risk factors for conversion to thoracotomy”, Ann Thorac Surg, 95, pp.1236 - 1242 121 Sfakianaki A.K., Copel J.A (2012), “Congenital cystic lesions of the lung: Congenital cystic adenomatoid malformation and bronchopulmonary sequestration”, Rev Ostet Gynecol, 5(2), pp 85 - 93 122 Shields T.W., Locicero J.III., Ponn R.B., et al (2005), General thoracic surgery, Sixth edition, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, PA 19106 USA, pp - 1117 123 Shimohira M., Hara M., Kitase M., et al (2007), “Congenital pulmonary airway malformation CT - pathologic correlation”, J Thorac Imaging, 22 (2), pp 149 - 153 124 Sirithangkul S., Chuengchitraks S., Staworn D., et al (2010), “Late manifestation of congenital cystic adenomatoid malformation with lung abscess: a case report”, J Med Assoc Thai, 93, pp S223 - S227 125 Son J.K., Lee E.Y., Eisenberg R.L (2011), “Focal nonvascular thoracic masses in children”, AJR, 196, pp W224 - W239 126 Spector R.G., Claireaux A.E., Williams E.R (1960), “Congenital adenomatoid malformation of the lung with pneumothorax”, Archives of disease in childhood, 35(183), pp 475 - 480 127 Staton M., Njere I., Ajayi N.A., et al (2009), “Systematic review and meta analysis of the postnatal management of congenital cystic lung lesions”, J Pediatr Surg, 44, pp 1027 - 1033 128 Stocker J.T (2009), “Cystic lung disease in infants and children”, Fetal and pediatric patholohy, 28, 155 - 184 129 Stocker J.T., Dehner L.P (2001), Pediatric pathology, Volume one, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, PA 19106 USA, pp 445 - 517 130 Stocker J.T., Madewell J.E., Drake R.M (1977), “Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung Classification and morphologic spectrum”, Hum Pathol, 8(2), pp 155 - 171 131 Tanaka Y., Uchida H., Kawashima H., et al (2013), “Complete thoracoscopic versus video assisted thoracoscopic resection of congenital lung lesions”, Journal of laparoendoscopic & Advanced surgical techniques, 23(8), pp 719 - 723 132 Tawil M.I., Pilling D.W (2005), “Congenital cystic adenomatoid malformation: is there a difference between the antenatally and postnatally diagnosed cases?”, Pediatr Radiol, 35(1), pp 79 - 84 133 Thorpe-Beeston J.G., Nicolaides K.H (1994), ‘‘Cystic adenomatoid malformation of the lung: Prenatal diagnosis and outcome’’, Prenatal diagnosis,14, pp 677 - 688 134 Toelen J., Carlon M., Claus F., et al (2011), “The fetal respiratory system as target for antenatal therapy”, F V & V in Obgyn, 3(1), pp 22 - 35 135 Toma P., Rizzo F., Stagnaro N., et al (2011), “Multislice CT in congenital bronchopulmonary malformations in children”, Radiol med, 116, pp 133 - 151 136 Tomita S.S., Wojtczak H., Pickard R., et al (2009), “Congenital cystic adenomatoid malformation and bronchogenic cyst in a month old infant”, Ann Thorac Cardiovasc Surg, 15, pp 394 - 396 137 Tran H., Fink M.A., Crameri J., et al (2008), “Congenital cystic adenomatoid malformation: Monitoring the antenatal and short-term neonatal outcome”, Australian and New Zealand journal of obstetrics and gynaecology, 48, pp 462 - 466 138 Triulzi F., Manganaro L., Volpe P (2011), “Fetal magnetic resonance imaging: indications, study protocols and safety”, Radiol Med, 116, pp 337 - 350 139 Tsai A.Y., Liechty K.W., Hedrick H.L., et al (2008), “Outcomes after postnatal resection of prenatally diagnosed asymptomatic cystic lung lesions”, J Pediatr Surg, 43, pp 513 - 517 140 Tucker T.T., Smith W.L., Smith J.A (1977), “Fluid filled cystic adenomatoid malformation”, Am J roentgenol, 129, pp 323- 325 141 Turan O., Hirfanoglu I.M., Beken S., et al (2011), “Prenatally detected congenital cystic adenomatoid malformation and postnatally diagnosed trisomy 13: case report and review of the literature”, The Turkish journal of pediatrics, 53, pp 337 - 341 142 Volpe M.V., Chung E., Ulm J.P., et al (2009), “Aberrant cell adhesion molecule expression in human bronchopulmonary sequestration and congenital cystic adenomatoid malformation”, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 297, pp L143 - L152 143 Wang X., Wolgemuth D.J., Baxi L.V (2011), “Overexpression of HOXB5, cyclin D1 and PCNA in congenital cystic adenomatoid malformation”, Fetal Diagn Ther, 29(4), pp 315 - 320 144 Wexler H.A., Dapena M.V (1978), “Congenital cystic adenomatoid malformation”, Radiology, 126, pp 737 - 741 145 Wong A., Vieten D., Singh J., et al (2009), “Long-term outcome of asymptomatic patients with congenital cystic adenomatoid malformation”, Pediatr Surg Int, 25, pp 479 - 485 146 Yonker L.M., Mark E.J., Canapari C.A (2012), “Aspergilloma in a patient with an occult congenital pulmonary airway malformation”, Pediatric pulmonology, 47 (3), pp 308- 310 147 Ziegler M.M., Azizkhan R.G., Weber T.R (2003), Operative pediatric surgery, The McGraw - Hill companies USA, pp 445 - 454 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI .3 1.1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý phổi .3 1.1.1.1 Sự phát triển phổi thời kì bào thai 1.1.1.2 Sơ lược giải phẫu phổi - Sự phân chia phế quản - Động mạch phổi tách từ thân động mạch phổi Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo trước, phế quản phải, sau tĩnh mạch phổi Phân nhánh đầu cho thùy phải, nhánh theo phế quản Động mạch phổi trái nhỏ ngắn chạy chếch lên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản trái phía phế quản thùy trên, vào phổi Nhánh động mạch chạy quanh thân phế quản, chia nhánh cho phân thùy chia nhỏ dần tới mạng mao mạch quanh phế nang - Tĩnh mạch phổi nhận máu từ lưới mao mạch quanh phế nang, đổ vào tĩnh mạch quanh phân thuỳ, hợp thành tĩnh mạch lớn dần, cuối tạo thành hai tĩnh mạch phổi bên Tĩnh mạch phổi phải, trước động mạch, thu nhận máu từ nhánh từ thùy phải Một số tĩnh mạch thùy đổ trực tiếp vào nhĩ trái Tĩnh mạch phổi phải, sau so với tĩnh mạch phải, dẫn máu thùy phổi phải từ phần thùy phải tĩnh mạch chung, từ phân thùy thùy phải .7 Tĩnh mạch trái, trước động mạch phổi trái, từ - nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ thùy trái Tĩnh mạch trái, sau so với tĩnh mạch trên, nhận máu từ nhánh thùy trái Một số trường hợp, có hợp tĩnh mạch phổi trước đổ vào tim [14], [122] - Động mạch phế quản nhánh phế quản động mạch chủ ngực Tĩnh mạch phế quản có tĩnh mạch sâu dẫn máu từ phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, cịn tĩnh mạch nơng dẫn máu từ phế quản phổi tạng màng phổi đổ vào tĩnh mạch đơn bán đơn - Bạch huyết phổi gồm đám rối mao mạch bạch huyết màng phổi, đám rối bạch huyết quanh tiểu phế quản, mạch máu phổi nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phổi nằm gần chỗ chia nhánh phế quản, đổ vào hạch bạch huyết phế quản phổi nằm rốn phổi Khơng có mạch bạch huyết thành phế nang - Thần kinh chi phối hoạt động phổi gồm nhánh thần kinh phó giao cảm dây thần kinh X nhánh thần kinh giao cảm thuộc hạch giao cảm ngực 2, 3, [2], [14] - Màng phổi bao mạc gồm màng phổi thành màng phổi tạng Giữa hai hai ổ màng phổi riêng biệt bên phải trái Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng Ranh giới đường quặt bao quanh cuống phổi kéo dài xuống đến hồnh Vì vậy, rốn phổi có hình vợt, cán vợt quay xuống dưới, phần mà màng phổi dính với tạo nên dây chằng phổi Màng phổi tạng cấp máu từ động mạch phế quản Tĩnh mạch kèm với động mạch Thần kinh màng phổi sườn chi phối thần kinh gian sườn, màng phổi trung thất màng phổi hoành chi phối nhánh cảm giác thần kinh hoành Màng phổi tạng chi phối thần kinh từ đám rối phổi Áp lực khoang màng phổi hít vào bình thường âm 10cm nước thở dương 10cm nước Nhờ áp suất âm này, tuần hồn phổi có áp suất thấp, tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặt biệt lúc hít vào áp suất thấp hơn, làm cho máu lên phổi nhiều hơn, trao đổi khí xảy tốt [122] 1.1.1.3 Sơ lược giải phẫu sinh lý phổi trẻ em 1.1.2 Căn nguyên, giải phẫu bệnh sinh lý bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi .10 1.1.2.1 Căn nguyên .10 Bệnh DDNTBS phổi chiếm 25 đến 30% các bệnh nang phởi bẩm sinh, có đặc điểm phơi thai, biểu lâm sàng gần tương tự Khơng có khác biệt giới, chủng tộc bệnh nhân mắc bệnh DDNTBS [25], [33], [62] Tỉ lệ mắc DDNTBS qua nghiên cứu cho thấy: 10 1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 18 1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 18 1.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 19 1.2.3 Chẩn đoán phân biệt bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em .24 1.2.4 Đặc điểm bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trước sinh 26 1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI .27 1.3.1 Sơ lược lịch sử điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi 27 1.3.2 Can thiệp giảm nhẹ 28 1.3.3 Chỉ định phẫu thuật 29 1.3.3.1 Chỉ định thời điểm phẫu thuật .29 1.3.3.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật 31 + Khơng có khả đảm bảo hơ hấp mổ thơng khí phổi, 32 + Có tình trạng màng phổi q dính, hay khối tổn thương q lớn, chiếm chỗ khơng thể tạo trường mổ đủ để thao tác mổ nội soi 32 Đến nay, phẫu thuật nội soi điều trị DDNTBS phổi trẻ em phần lớn phẫu thuật viên lựa trọn với tình trạng vết mổ nhỏ, sang chấn, sớm phục hồi sau mổ, đồng thời có tính thẩm mỹ cao 33 1.3.4 Phương pháp kiểm soát đường thở phẫu thuật 33 Khác với gây mê nội khí quản (NKQ) cho hầu hết phẫu thuật quan khác thể sử dụng phương pháp thông khí hai phổi, gây mê NKQ cho phẫu thuật lồng ngực phương pháp thơng khí chủ động phổi giúp cho tạo trường mổ thuận lợi phổi xẹp di động ít, cịn giúp chất dịch, máu không tràn vào đường thở 33 Phẫu thuật nội soi cắt thương tổn phổi phương pháp thơng khí chủ động phổi bắt buộc để tạo trường mổ thuận lợi Nói cách khác, chống định mổ nội soi lồng ngực cắt thùy phổi nhu mô phổi bệnh nhân khơng có khả đảm bảo hơ hấp với thơng khí phổi mổ Trong mổ nội soi điều trị bệnh DDNTBS phổi trẻ em vấn đề kỹ thuật cịn liên quan nhiều đến dụng cụ chuyên biệt Hiện nay, biện pháp để thực việc thơng khí chủ động phổi dùng Nhi khoa đặt bóng chẹn phế quản hay đặt NKQ sâu vào phế quản bên lành [20], [88], [102] .33 1.3.5 Kết phẫu thuật .33 Theo nhiều nghiên cứu, sau mổ DDNTBS phổi trẻ em, tỉ lệ biến chứng đến 60%, chủ yếu xẹp phổi, tràn khí, rị khí, nhiễm trùng, hay tái phát sau cắt phân thùy [35], [67], [71], [103], [145] Giubergia V cs (2012) nghiên cứu 172 trường hợp DDNTBS phổi có triệu chứng, tuổi từ ngày đến 213 tháng thời gian từ 1986 đến 2011 Argentina, sau mổ có tỉ lệ biến chứng 40% tử vong 5,23% [50] 34 Suy hô hấp cấp sau mổ cắt thùy phổi DDNTBS, cần phải hỗ trợ trao đổi xy qua màng ngồi thể, thở máy tần số cao bệnh nhân nữ, hai tuổi, Hashiba E cs báo cáo năm 2011, cho thấy vai trị hỗ trợ hồi sức hơ hấp sau mổ với kỹ thuật thở máy cao tần, hô hấp qua màng ngồi thể góp phần cải thiện kết phẫu thuật cho bệnh DDNTBS phổi trẻ em [58] .34 1.3.6 Tình hình nghiên cứu bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh phổi trẻ em Việt Nam 35 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Tổ chức tiến hành nghiên cứu 38 2.2.2 Các thông số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng .39 2.2.3 Các thông số nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 42 2.2.4 Các thông số nghiên cứu chuẩn bị định phẫu thuật 47 2.2.5 Các thông số nghiên cứu thực phẫu thuật 48 2.2.6 Các thông số nghiên cứu theo dõi điều trị sớm sau phẫu thuật 53 2.2.7 Các thông số nghiên cứu đánh giá kết sau phẫu thuật .54 2.3 QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 57 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .57 CHƯƠNG 58 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 58 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng 58 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .66 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 71 3.2.1 Phẫu thuật 71 3.2.2 Điều trị giai đoạn sớm sau phẫu thuật 83 3.2.3 Kết kiểm tra sau phẫu thuật .88 CHƯƠNG 91 BÀN LUẬN 91 4.1 ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 91 4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng 91 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 102 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 108 4.2.1 Phẫu thuật .108 4.2.2 Điều trị giai đoạn sớm sau phẫu thuật 122 4.2.3 Kết kiểm tra sau phẫu thuật .128 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ .132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ 133 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO 134 DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi giới tính .58 Bảng 3.2 Một số đặc điểm thai sản 59 Bảng 3.3 Các biểu lâm sàng .59 Bảng 3.4 Thời gian từ sinh đến xuất biểu lâm sàng 60 Bảng 3.5 Thời gian có biểu lâm sàng đến vào viện .61 Bảng 3.6 Điều trị thực trước vào viện 62 Bảng 3.7 Chẩn đoán vào viện 62 Bảng 3.8 Siêu âm chẩn đoán bệnh trước sinh 63 Bảng 3.9 Tần suất số triệu chứng thường gặp vào viện 63 Bảng 3.10 Tần suất số triệu chứng thực thể vào viện 64 Bảng 3.11 Cân nặng tình trạng suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi .64 Bảng 3.12 Tình trạng thiếu huyết sắc tố qua xét nghiệm máu vào viện 66 Bảng 3.13 Vị trí tổn thương phim chụp X quang lồng ngực vào viện 66 Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương X quang lồng ngực vào viện 66 Bảng 3.15 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .68 Bảng 3.16 So sánh vị trí tổn thương phim chụp X quang chụp cắt lớp vi tính lồng ngực vào viện 69 Bảng 3.17 Kết chẩn đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật nhóm tuổi 70 Bảng 3.18 Điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật nhóm tuổi 71 Bảng 3.19 Phương pháp tính chất phẫu thuật 72 Bảng 3.20 Lý định phương pháp phẫu thuật 73 Bảng 3.21 Phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi 75 Bảng 3.22 Phương pháp phẫu thuật phương pháp thơng khí .76 Bảng 3.23 Phương pháp phẫu thuật kỹ thuật xử trí tổn thương 76 Bảng 3.24 Vị trí tổn thương xác định phẫu thuật phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trước phẫu thuật 77 Bảng 3.25 Phương pháp phẫu thuật truyền máu phẫu thuật .79 Bảng 3.26 Lượng máu truyền phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi .80 Bảng 3.27 Phương pháp phẫu thuật tai biến phẫu thuật .81 Bảng 3.28 Thời gian phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi 82 Bảng 3.29 Thời gian thở máy sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi .83 Bảng 3.30 Thời gian lưu dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi 84 Bảng 3.31 Biến chứng sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật 85 Bảng 3.32 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi .86 Bảng 3.33 Thời gian nằm viện phương pháp phẫu thuật nhóm tuổi 86 Bảng 3.34 Kết kiểm tra sau tháng theo phương pháp phẫu thuật 88 Bảng 3.35 Kết kiểm tra sau 12 tháng theo phương pháp phẫu thuật 90 Bảng 4.1 So sánh thời gian phương pháp phẫu thuật .122