RỐI LỌAN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM (cận lâm SÀNG KHÍ máu ĐỘNG MẠCH)

RỐI LỌAN THĂNG BẰNG TOAN-KIỀM Nội dung • • • • • Duy trì cân pH máu Toan hơ hấp Kiềm hơ hấp Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa ĐẠI CƯƠNG pH dịch ngoại bào trì ổn định: 7.35- 7.45 • pH máu < 7.35: toan máu • pH máu > 7.45: kiềm máu Cơ thể sản xuất acid, gồm loại: • Acid bay hơi: H2C03, thải qua đường hơ hấp (C02) • Acid cố định: phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic, thải qua đường thận Nguồn gốc acid cố định Chất chuyển hóa Acid tạo Chuyển hóa đạm Sulfuric Acid Phosphoric Acid Chuyển hóa mỡ Acetoacetic acid Beta- hydroxybutyric acid Chuyển hóa đường Lactic acid pH máu trì cân nhờ: 1/ Hệ thống chuyển hóa: • Các hệ đệm: phản ứng nhanh • Vai trị thận: phản ứng chậm, mạnh • Gan… 2/ Hệ thống hơ hấp: phản ứng nhanh CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3- Hệ thống đệm nội bào • Protein, hemoglobine phosphate hữu có vai trị đệm nội bào • Gần 50% ion H+ sinh acide không bay khuếch tán vào tế bào vòng vài phút hay vài để đệm protein, xương, phosphate hữu • Acid carbonic H2CO3 đệm bên tế bào nhờ khử Hb hồng cầu Hệ thống đệm ngoại bào • Hệ thống bicarbonate-acid carbonic : CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3- Thận • Bài tiết H+ ống thận xa Thận sản xuất NH3 để kết hợp với H+ ống thận xa, tạo thành ammonium (NH4+) • Tái hấp thu HCO3-: 90% HCO3 tái hấp thu ống thận gần Bình thường khơng có HCO3 nước tiểu pH nước tiểu khoảng 4,5- Gan  Gan : chậm 24 – 48 giờ, chọn đường chuyển hóa « đường gây toan » • Hệ khác : albumin, globulin huyết thanh« đường gây kiềm » Hệ hơ hấp Rối loạn kiềm toan chuyển hố thường đưa đến đáp ứng thơng khí nhờ hoá thụ thể ngoại biên thể cảnh  Toan chuyển hố: kích thích hố thụ thể  tăng thơng khí  giảm PaCO2  Kiềm chuyển hoá: ức chế hoá thụ thể  giảm thơng khí  tăng PaCO2 Ngun nhân toan hóa ống thận gần (Type II): Di truyền: Bệnh Wilson Cystinosis Rối loạn dự trữ glycogen type Các rối loạn chuyển hóa khác Mắc phải: Đa U tuỷ Amyloidosis Thuốc: ifosfamide, acetazolamide Ngộ độc: chì, thuỷ ngân, đồng Thiếu vitamin D Ghép thận Vơ Toan hóa ống thận Type IV (tăng kali máu) Liên quan đến thiếu hụt aldosterone, ống thận không đáp ứng với aldosterone Toan chuyển hố với AG bình thưịng tăng kali máu Hội chứng giảm aldosterone giảm renin (HHS): Là nguyên nhân thường gặp RTA type IV Gặp nhiều bệnh thận khác nhau, thường gặp đái tháo đường Giảm hoạt động renin huyết thanh, giảm Aldosterone huyết tương, tăng kali máu Bệnh ống thận không đáp ứng với aldosterone xảy vài bệnh thận mạn tính Giống hội chứng giảm hoạt aldosterone, không đáp ứng với liệu pháp thay aldosterone Nguyên nhân toan hóa ống thận type IV: Đái tháo đường Suy thượng thận Bệnh thận mô kẽ mạn tính Hội chứng giảm aldosterone giảm renin Thuốc: Amiloride, Spironolactone, Triamterene, Trimethoprim, Heparin, NSAIDs, ức chế men chuyển… HIV ĐIỀU TRỊ TOAN CHUYỂN HĨA •Điều trị ngun nhân •Nếu toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2 HCO 3- < 15 mmol/l): Tính Bicarbonate thiếu (mmol/L) = 0,5 × kg × (HC0 3- mong muốn - HC03bệnh nhân)   Bù 1/2 lượng HC03- tính theo cơng thức 6-8 Chỉ truyền HC03- nhanh trường hợp toan chuyển hóa nặng Thận trọng đề phịng phù phổi cấp, hạ kali máu, hạ canxi máu Kiểm tra khí máu động mạch sau truyền HC0 3- khơng ước lượng tình trạng sản xuất H+ hay HC03- Lưu ý khơng dùng thuốc vận mạch hay chích canxi chung đường truyền NaHC03 •Chạy thận nhân tạo khơng đáp ứng điều trị nội khoa Điều trị toan hóa ống thận type I Điều trị nguyên nhân Bù bicarbonate: cần lượng HCO3- thay gần lượng H+ sản xuất ngày (50-100 mEq/ngày) Bù kali Điều trị toan hóa ống thận type II Bù bicarbonate: cần dùng đến HCO3- lượng lớn Lợi tiểu thiazide: giúp tăng tái hấp thu HCO3- ống thận gần Điều trị nguyên nhân Bù kali   Điều trị toan hóa ống thận type IV: Chế độ ăn uống kali Điều trị tăng kali máu Thuốc lợi tiểu quai Fludrocortisone: điều trị suy thượng thận nguyên phát Tác dụng phụ quan trọng Fludrocortisone ứ muối nước, nên theo dõi cân nặng biểu thừa Natri Tránh dùng Fludrocortison cho bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết tình trạng phù KIỀM CHUYỂN HÓA Đáp ứng thể nồng độ bicarbonate tăng: •Hệ đệm: HC03- + H+ → C02 + H20 •Đáp ứng hơ hấp: Giảm thơng khí, dẫn đến tăng C02 PaC02 (có giới hạn, giảm thơng khí làm giảm Pa02) •Thận: Tăng thải trừ HC03 (trừ có yếu tố ngăn cản thận thải HC03) KIỀM CHUYỂN HĨA Chẩn đốn xác định: Lâm sàng: đặc hiệu, cần nghĩ đến khi: •Lẫn lộn, u ám, mê, co giật •Nơn ói •Yếu co (chuột rút, máy cơ), tetani, tăng phản xạ gân •Kiềm chuyển hóa nặng (pH > 7.6) gây rối loạn nhịp tim nặng •Bệnh nhân hút dẫn lưu dịch dày, dùng lợi tiểu… Khí máu động mạch KIỀM CHUYỂN HĨA Nguyên nhân: 1/ Kiềm chuyển hóa đáp ứng với chlore (Cl- nước tiểu < 10-20 mmol/l): Xảy bệnh lý gây chlore: Ói, hút dịch dày (mất acid) Tiêu chảy Thuốc lợi tiểu: thiazide, furosemide Các bệnh lý làm giảm Cl- máu giảm thể tích ngoại bào gây tăng tiết aldosterone, gây tái hấp thu Na+ thải H+ K+ qua ống thận xa, tăng tạo HCO3- Hậu gây kiềm nước tiểu, chủ yếu chứa HCO3-, khơng có chlore (nên Cl nước tiểu < 10 mEq/L) KIỀM CHUYỂN HÓA 2/Kiềm chuyển hóa đề kháng chlore (Cl- nước tiểu > 20 mmol/l): Tăng hoạt tính mineralocorticoid: Cường Aldosterone Hội chứng Cushing Hội chứng Bartter Dùng nhiều cam thảo Hạ kali máu nặng KIỀM CHUYỂN HÓA 3/ Nguyên nhân khác: Dùng nhiều bicarbonate Hội chứng sữa kiềm: dùng nhiều chế phẩm chứa calci kiềm hấp thu (ví dụ: uống sữa+ antacid) Hội chứng ni ăn lại sau đói kéo dài Tăng calci máu Dùng liều cao penicillin, carbenicillin Giảm albumin máu ĐIỀU TRỊ KIỀM CHUYỂN HĨA • Điều trị ngun nhân • Điều chỉnh thể tích máu giảm K+ máu: kiềm chuyển hóa đáp ứng với Cl-, truyền NaCl 0,9% để tăng thể tích tuần hồn, tăng thải bicarbonate Nếu cần cho kali, dùng KCl • Ở bệnh nhân có chống định bù thể tích, dùng lợi tiểu acetazolamide (Diamox) 250-500 mg TM gây thải bicarbonate qua thận cải thiện pH • Khi hút dày kéo dài, dùng thuốc kháng thụ thể H2 để giảm tạo acid dày • Khi kiềm nặng (pH > 7,7), rối loạn nhịp tim nguy hiểm, động kinh kèm tăng thể tích dịch ngoại bào suy thận: bù HCl đẳng trương (150 mmol/l) qua đường tĩnh mạch trung tâm Công thức bù H+ sau: H+ thiếu = 0,5 × kg × (HC03- đo - HC03- mong muốn) Tốc độ truyền tối đa < 0,2 mmol / kg / 24- 48 NH4Cl, arginin HCl dùng để thay HCl nên tránh dùng bệnh nhân bệnh gan, thận (nguy bệnh não) • Kiềm chuyển hóa khơng đáp ứng chlore: điều trị cách bù kali hay thuốc kháng aldosterone Tài liệu tham khảo • Anthony S Fauci… [et al.] Chapter 48: Acidosis and alkalosis, p.287-296, Harrison’s principles of Internal medicine, 17th Mac Graw Hill 2008 • Daniel H Cooper… [et al.] Chapter 3: Fluid and electrolyte management, p 91-101, The Washington mannual of medical therapeutics, 32th Lippincott Williams & Wilkins 2007 • Paul L Marino Section IX: Acid-base disorders, p.577-606, The ICU Book, 3rd Lippincott Williams & Wilkins 2006 • Richard A Preston Acid – base, fluids and electrolytes, 2002 Phân tích kết KMĐM sau: 1/ pH 7.43 PaC02 21 HC03 14 2/ pH 7.3 PaC02 55 HC03 26 3/ pH 7.5 PaC02 42 HC03 33 4/ pH 7.31 PaC02 39 HC03 17 ... Duy trì cân pH máu Toan hô hấp Kiềm hô hấp Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa ĐẠI CƯƠNG pH dịch ngoại bào trì ổn định: 7.35- 7.45 • pH máu < 7.35: toan máu • pH máu > 7.45: kiềm máu Cơ thể sản xuất... Da: tím, vã mồ  Khí máu động mạch TOAN HƠ HẤP Chẩn đốn:  Toan hơ hấp cấp: • Lâm sàng thường có đầy đủ triệu chứng • HC03 thường tăng nhẹ (< 30 mmol/L)  Toan hơ hấp mạn: • Lâm sàng thường khơng... Xét nghiệm: creatinin máu > mg/dL, K+ máu tăng Toan hóa ống thận xa ( type I) Toan hóa ống thận xa: ống thận khả xuất H+ Lâm sàng: Toan chuyển hoá pH nước tiểu > 5.3 Hạ kali máu (mất kali qua đường