Ngừng tuần hoàn là diễn biến nguy hiểm nhất của tắc động mạch phổi cấp, tỉ lệ tử vong ở nhóm này có thể đến 95%. Tái thông động mạch phổi là việc cần làm ngay song song hồi sinh tim phổi. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/kg cân nặng ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do tắc động mạch phổi cấp. Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh ở ba bệnh viện khác nhau từ năm 2015 đến 2020.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG ALTEPLASE LIỀU THẤP CHO BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP CĨ NGỪNG TUẦN HỒN Hồng Bùi Hải1,2,, Đỗ Giang Phúc², Lê Duy Lạc³, Bùi Nghĩa Thịnh³ Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ³Bệnh viện Đa khoa Quận Thủ Đức Ngừng tuần hoàn diễn biến nguy hiểm tắc động mạch phổi cấp, tỉ lệ tử vong nhóm đến 95% Tái thơng động mạch phổi việc cần làm song song hồi sinh tim phổi Nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/kg cân nặng bệnh nhân ngừng tuần hoàn tắc động mạch phổi cấp Đây nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh ba bệnh viện khác từ năm 2015 đến 2020 Có bệnh nhân đủ điều kiện chọn vào nghiên cứu, có 4/6 bệnh nhân (66,7%) tiêu sợi huyết lúc hồi sinh tim phổi, 3/4 bệnh nhân (75%) tái lập tuần hoàn tự nhiên sau TSH Tỉ lệ sống 4/6 (66,7%) Khơng có bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong, sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Tất bệnh nhân sống khơng có di chứng thần kinh xấu Nghiên cứu cho thấy tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/kg cân nặng truyền 15 phút lúc hồi sinh tim phổi bước đầu có kết tốt xử trí ngừng tuần hồn tắc động mạch phổi cấp Từ khóa: Tắc động mạch phổi cấp, thuyên tắc phổi cấp, ngừng tuần hoàn, alteplase liều thấp, tiêu huyết khối I ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi (TĐMP) cấp bệnh lí khơng gặp với tỉ lệ tử vong cao Biến chứng nặng nề TĐMP cấp gây suy sụp huyết động ngừng tuần hồn (NTH) Khi TĐMP có sốc tỉ lệ tử vong lên tới 30% biện pháp tối ưu BN diễn biến khó lường, khó để chuyển BN mổ đưa lấy huyết khối Mặc dù việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết BN NTH nhiều tranh cãi Nghiên cứu TROICA, Một biến cố NTH xảy ra, tỉ lệ tử vong lên tới 95%.1,2 Có tới 70% bệnh nhân (BN) ngừng tuần hoàn ngoại viện nguyên nhồi máu tim TĐMP cấp.³ Việc tái tưới máu mạch phổi việc tối cấp cứu đặt trường hợp TĐMP có sốc tụt áp.¹ Trong trường hợp BN ngừng tuần hồn việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết BN ngừng tuần hồn ngoại viện khơng cho thấy lợi ích so với nhóm sử dụng placebo.3,4 Tuy nhiên, thời gian gần đây, số trường hợp lâm sàng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết BN tắc động mạch phổi cấp có ngừng tuần hồn cho kết điều trị tốt báo cáo Đặc biệt số trường hợp thuốc tiêu sợi huyết sử dụng trình HSTP cho kết thành cơng việc tái lập tuần hồn.5,6 Liều tiêu sợi huyết sử dụng chưa thống thiếu liệu nghiên cứu Phác đồ tiêu Tác giả liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Trường Đại học Y Hà Nội Email: hoangbuihai@hmu.edu.vn Ngày nhận: 10/10/2020 Ngày chấp nhận: 25/11/2020 TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC sợi huyết liều thấp sử dụng alteplase 0,6 mg/ kg cân nặng sử dụng rộng rãi Việt Nam với ưu điểm an toàn, biến cố chảy máu thấp, phù hợp với đối tượng cân nặng thấp người Việt Nam.⁷ Phác đồ Hội Tim mạch học Châu Âu Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo sử dụng.⁸ Tại Việt Nam, thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu an toàn sử dụng điều trị cho BN tắc động mạch phổi cấp có sốc suy chức thất phải.⁷ Tuy nhiên lại chưa có trường hợp lâm sàng báo cáo sử dụng thuốc tiêu sợi huyết BN tắc động mạch phổi cấp có ngừng tuần hồn Vì tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/ kg cân nặng truyền tĩnh mạch 15 phút bệnh nhân TĐMP cấp có ngừng tuần hồn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm bệnh nhân NTH tắc động mạch phổi cấp Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tuổi ≥ 18 - Bệnh nhân chẩn đoán xác định TĐMP cấp chụp phim cắt lớp vi tính ĐMP Phim chụp ĐMP chụp sau HSTP thành công - Bệnh nhân xác định ngừng tuần hoàn: ý thức đột ngột, ngừng thở, mạch cảnh hay mạch bẹn - Bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết alteplase theo phác đồ 0,6 mg/kg cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục 15 phút Tiêu chuẩn loại trừ: - Ngừng tuần hoàn cho nguyên nhân khác - Gia đình bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh Thời gian nghiên cứu: Từ năm 2015 đến năm 2020 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành ba bệnh viện bao gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Đa khoa quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh Phương pháp chọn mẫu: Toàn BN đạt tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu, thu thập theo trình tự thời gian Tiêu chí chính: tỉ lệ sống cịn, tỉ lệ tái lập tuần hồn Tiêu chí phụ: thời gian thở máy, thời gian sử dụng vận mạch, biến cố chảy máu Mức độ tàn tật đánh giá sau tháng nhập viện, sử dụng thang điểm Rankin sửa đổi Bảng Thang điểm Rankin sửa đổi đánh giá mức độ tàn tật Điểm Định nghĩa Khơng có triệu chứng Khơng có tổn thương đáng kể Có thể làm tất hoạt động thơng thường có số triệu chứng Mất chức nhẹ Có thể chăm sóc thân mà khơng cần hỗ trợ khơng thể làm tất hoạt động trước Mất chức trung bình Cần có trợ giúp lại khơng cần giúp đỡ TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mất chức trung bình nặng Khơng thể đáp ứng nhu cầu thân mà trợ giúp khơng thể tự lại Mất chức nặng Cần có chăm sóc ý thường xuyên, nằm liệt giường chủ động Chết Quy trình nghiên cứu: Kỹ thuật tiêu sợi huyết tiến hành HSTP sau tái lập tuần hoàn Phác đồ tiêu sợi huyết thống thực theo khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Chống độc năm 2014 Bộ y tế: truyền tĩnh mạch liên tục alteplase liều 0,6 mg/ kg cân nặng 15 phút.⁸ Thời điểm thời gian NTH, đặc điểm ca bệnh, diễn biến trước sau tiêu sợi huyết ghi nhận để phân tích cứu Chống độc Việt Nam Duy trì tính mạng BN ln ưu tiên trước Việc định tiêu sợi huyết BN cân nhắc kĩ càng, xin ý kiến chuyên gia đồng ý lãnh đạo khoa phòng bệnh viện Truyền thuốc tiêu sợi tiến hành người nhà BN giải thích kĩ kí cam đoan đồng ý vào hồ sơ bệnh án Việc thu thập số liệu tiến hành sau cấp cứu điều trị cho BN, không can thiệp vào q trình điều trị gây ảnh hưởng lợi ích cho BN Mọi thông tin thu thập bảo mật phục vụ mục đích nghiên cứu Xử lý số liệu III KẾT QUẢ Số liệu xử lí phần mềm thống kê stata 14 Các biến định lượng mô tả dạng trung vị, biến định tính mơ tả dạng tỉ lệ phần trăm Nghiên cứu phân tích đánh giá chi tiết ca bệnh Đạo đức nghiên cứu Quá trình cấp cứu BN tuân thủ theo quy trình kĩ thuật Bộ Y Tế, cập nhật Hội Hồi sức Cấp Nghiên cứu thu thập BN ngừng tuần hoàn TĐMP tiến hành tiêu sợi huyết Trong có BN thu thập Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, BN thu thập Bệnh viện quận Thủ Đức, BN thu thập Bệnh viện Bạch Mai Các BN đánh số theo thứ tự từ đến Đặc điểm chung Bảng Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu BN Giới Tuổi Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) Tiền sử Số ngày nằm viện Số Nữ 70 55 160 Tâm thần phân liệt Số Nam 59 45 165 Khỏe mạnh Số Nam 34 62 173 Khỏe mạnh Số Nữ 57 55 156 Sau mổ kết hợp xương cánh tay ngày thứ Số Nam 63 82 178 Ung thư thần kinh – nội tiết Số Nữ 75 65 162 Tăng huyết áp, đái tháo đường TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Có 5/6 BN (chiếm 83,3%) có độ tuổi 50 Có 2/6 BN (chiếm 33,3%) khơng phát bệnh lí từ trước Đặc điểm trình hồi sinh tim phổi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Bảng Đặc điểm trình HSTP sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Mã hóa tên bệnh nhân Thời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết Thời gian từ tái lập tuần hoàn đến dùng thuốc tiêu sợi huyết (giờ) Thời điểm NTH Lí nghĩ đến NTH liên quan đến TĐMP cấp Thời gian HSTP (phút) Số Ngoại viện Lâm sàng + Siêu âm tim 30 Số Nội viện TĐMP chẩn đoán 90 Nội viện Khó thở, tụt huyết áp đột ngột sau di chuyển/ Huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải Nội viện Đã chụp cắt lớp vi tính ĐMP tìm ngun nhân sau NTH 10 Sau HSTP Nội viện Khó thở, tụt huyết áp đột ngột sau di chuyển/ Huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải Trong HSTP Nội viện Điện tim có S1Q3T3, T âm V1-V3 Siêu âm tim có giãn thất phải, Tăng áp lực ĐMP 10 Sau HSTP 12 Số Số Số Số Trong HSTP Trong HSTP Trong HSTP Lí trì hỗn tiêu sợi huyết 0 Chụp MRI sọ não loại trừ chảy máu Chuyển tuyến Hầu hết BN phát NTH bệnh viện sử dụng thuốc tiêu sợi huyết q trình HSTP Đặc điểm bệnh lí tắc động mạch phổi cấp Các BN có tình trạng suy thất phải cấp thể giãn thất phải siêu âm tim tăng dấu ấn sinh học tim Có 4/6 BN (chiếm 66,7%) có điểm độ nặng phim chụp cắt lớp vi tính ĐMP 50% dù 5/6 BN (chiếm 83,3%) chụp phim sau HSTP TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm mức độ nặng TĐMP phổi bệnh nhân Điểm SI(*) (%) Tỉ lệ thất phải/ thất trái Áp lực ĐMP Troponin T (ng/L) DDimer (ng/mL) Huyết khốI tĩnh mạch sâu Đặc điểm kết siêu âm tim NT-proBNP (pg/mL) Đặc điểm kết chụp cắt lớp vi tính ĐMP Thời điểm chụp Số Sau HSTP 62,5 1,3 50 265 17 5000 Không Số Trước HSTP 75 50 3600 28 9630 Có Số Sau HSTP 40 0,9 66 161,7 85 10497 Có Số Sau HSTP 75 1,1 60 5724 161,8 5819 Có Số Sau HSTP 50 1,2 50 639,1 20018 Có Số Sau HSTP 45 0,9 Không đánh giá(**) 577,3 471,3 4114 Có Mã hố tên bệnh nhân Chú thích: (*) Điểm SI (sever index) tính theo cơng thức cơng thức Quanadli: Điểm độ nặng (%) = {∑(n.d)/40 } x 100 Trong n: số nhánh phân thùy phổi (thấp nhất: 1; nhiều nhất: 20), d: độ tắc nghẽn (không tắc: 0; tắc bán phần:1; tắc hồn tồn: 2) (**) Khơng đánh giá hình ảnh siêu âm tim giường mờ, BN thở máy Kết cục điều trị nguyên nhân dừng điều trị Bảng Kết cục điều trị nguyên nhân dừng điều trị Mã hoá tên BN Chỉ số vận mạch(*) Thời gian trì vận mạch (ngày) Số 30 Khơng Sống - Số Không đánh giá(**) - Không Tử vong - Khơng tái lập tuần hồn Số 140 Không Sống - Số 45 Không Sống - Số 60 Không Sống - Số 80 Không Tử vong - Mất não sau NTH TCNCYH 134 (10) - 2020 Biến cố chảy máu Kết cục điều trị Điểm Rankin sửa đổi sau 90 ngày Nguyên nhân dừng điều trị TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Chú thích: (*) Chỉ số vận mạch (vasoactive-inotrop score, VIS) tính theo cơng thức: VIS = Dopamine dose (mcg/kg/min) + Dobutamine dose (mcg/kg/min) + 100 x Epinephrine dose (mcg/kg/min) + 10 x Milrinone dose (mcg/kg/min) + 10,000 x Vasopressin dose (units/kg/min) + 100 x Norepinephrine dose (mcg/kg/min) (**) Khơng tính điểm BN tiêm adrenalin q trình HSTP, khơng dùng liều trì mơ tả trường hợp TĐMP HSTP thành công sử dụng thuốc tiêu sợi huyết liều bolus 50 mg alteplase 10 phút lặp lại sau 15 phút chưa tái lập tuần hoàn.5 Một trường hợp tương tự báo cáo vào năm 2018 cho kết thành công dùng thuốc tiêu sợi huyết HSTP.6 Việc thực liều tiêu sợi huyết HSTP thực đánh giá lợi ích lớn nguy chảy máu thực biện pháp khác Nguy chảy máu lớn, Tỉ lệ sống nghiên cứu 4/6 (66,7%) bệnh nhân 3/4 BN dùng thuốc tiêu sợi huyết HSTP tái lập tuần hồn có kết cục sống Hầu hết BN không để lại di chứng (điểm Rankin sửa đổi đạt – 1) đặc biệt chảy máu não dẫn tới kết cục tồi thần kinh cho dù tái lập tuần hoàn.3 Trong nghiên cứu, trung thành với phác đồ dùng liều thấp alteplase 0,6 mg/kg phác đồ nằm khuyến cáo điều trị hội tim mạch học Việt Nam phác đồ Bộ y tế Thực tế việc 3/4 BN tái lập tuần hoàn dùng thuốc TSH HSTP khơng có BN có biến cố chảy máu không để lại di chứng nặng nề thần kinh (4/6 BN sống có điểm rankin – 1) đáng mong đợi Ngay điều kiện triển khai tim phổi nhân tạo (ECMO) giường việc dùng thuốc tiêu sợi huyết cho BN tắc động mạch phổi cấp NTH cứu cánh cho BN với chi phí hiệu tốt Phác đồ TSH liều thấp chứng minh có hiệu điều trị bệnh nhân TĐMP cấp có sốc/ tụt áp có rối loạn chức thất phải.1,7 Vì vậy, việc đánh giá, phân tầng nhóm nguy sử dụng sớm thuốc TSH BN có định quan trọng Một tái tưới máu mạch phổi, cắt đứt vịng xoắn bệnh lí, tránh biến cố NTH xảy IV BÀN LUẬN Do bệnh cảnh lâm sàng đặc thù nặng, thời gian ngặt nghèo, nên nghiên cứu thu thập BN vòng năm Tuy nhiên với kết thu góp phần củng cố thêm chứng kết thuốc tiêu sợi huyết điều trị tắc động mạch phổi cấp có ngừng tuần hồn Tỉ lệ sống cịn nghiên cứu chúng tơi đạt 4/6 (66,7%), nhiên hầu hết BN nghiên cứu NTH nội viện, việc phát sớm, cấp cứu kịp thời cho hiệu cao Trong nghiên cứu Javaudin cộng sự, tỉ lệ sống ngày thứ 30 16% với BN dùng tiêu sợi huyết, nhiên đối tượng nghiên cứu BN ngừng tuần hoàn ngoại viện Nếu không dùng thuốc tiêu sợi huyết mà điều trị thông thường, số 6%.⁴ Việc bệnh nhân NTH nghi ngờ TĐMP cấp dùng tiêu sợi huyết lúc hồi sinh tim phổi mà chưa có kết chụp cắt lớp vi tính ĐMP giúp cho kết tái lập tuần hoàn tự nhiên sớm, bền vững Năm 2015, tác giả O’connor cộng V KẾT LUẬN Truyền thuốc tiêu sợi alteplase chế độ liều 0,6mg/kg cân nặng vòng 15 phút bước đầu cho kết tốt điều trị tái thông động mạch phổi cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn tắc động mạch phổi cấp TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hồi sinh tim phổi Nên có thêm nghiên cứu vấn đề TÀI LIỆU THAM KHẢO Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al ESC guideline for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society European Heart Journal 2019; 41, 543 – 603 Laher A.E., Richards G Cardiac arrest due to pulmonary embolism Indian Heart Journal 2018; 70, 731 – 735 Bottiger B.W., Arntz H., Chamberlain D.A., et al Thrombolysis during resusciation for outof-hospital cardiac arrest N Engl J Med 2008; 359, 2651 – 2662 Javaudin F., Lascarrou J., Bastard Q.L., et al Thrombolysis during resuscitation for outof-hospital cardiac arrest caused by pulmonary embolism increases 30-day survival: Finding from the french national cardiac arrest registry Chest 2019; 156 ( 6), 1167 – 1175 O’conner G., Fitzpatrick G., El-Gammal A., et al Double bolus thrombolysis for suspected massive pulmonary embolism during cardiac arrest Case Rep Emergency Med 2015; 367295, – Mahboob H., Denney B.W Double bolus Alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography Case Rep Critical care 2018; 7986087, – 7 Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc Bước đầu áp dụng alteplase liều thấp điều trị tắc động mạch phổi cấp Việt Nam Tạp chí y học Việt Nam 2016; 444 (1), 100 – 105 Nguyễn Văn Trí, Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Thanh Hiền Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học Việt Nam 2016 Summary RESULT OF LOW DOSE ALTEPLASE TREATMENT FOR ACUTE PULMONARY EMBOLISM WITH CARDIAC ARREST Cardiac arrest is the most dangerous event in patients with acute pulmonary embolism (APE); the mortality in this group may be estimated at 95% The reperfusion of pulmonary artery is an immediate requirement beside of cardiopulmonary resuscitation (CPR) This study aimed to evaluate the results of treatment by fibrinolysing with alteplase regimen of 0.6 mg / kg body weight in patients with cardiac arrest due to APE This was a case series study collectimg all patients data with adequate selection criterias in three different hospitals from 2015 to 2020 There were six patients eligible for inclusion in the study, of which 4/6 patients (66.7%) were fibrinolytic while receiving CPR; three-fourths of these patients (75%) subsequently returned to spontaneous circulation The survival rate was 4/6 (66.7%) No patient had bleeding complication during and after administering the fibrinolytic All four patients survived without bad neurological sequalae The study showed that fibrinolytic with dose regimen of 0.6 mg / kg body weight IV in 15 minutes while performing CPR has initially showed good results in the management of cardiac arrest due to pulmonary embolism Key words: Acute pulmonary embolism, cardiac arrest, low dose of alteplase, fibrinolytic TCNCYH 134 (10) - 2020 ... thuốc tiêu sợi huyết cho BN tắc động mạch phổi cấp NTH cứu cánh cho BN với chi phí hiệu tốt Phác đồ TSH liều thấp chứng minh có hiệu điều trị bệnh nhân TĐMP cấp có sốc/ tụt áp có rối loạn chức thất... đầu cho kết tốt điều trị tái thông động mạch phổi cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn tắc động mạch phổi cấp TCNCYH 134 (10) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hồi sinh tim phổi Nên có thêm nghiên cứu vấn... BN tắc động mạch phổi cấp có ngừng tuần hồn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị thuốc tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/ kg cân nặng truyền tĩnh mạch 15 phút bệnh nhân TĐMP cấp