Áp dụng thang Sigma trong đánh giá một số chỉ số chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm

Các sai số liên quan đến quá trình trước xét nghiệm chiếm 70% lỗi của toàn bộ quá trình xét nghiệm, ảnh hưởng tới 70% - 80% chẩn đoán của bác sỹ trên lâm sàng. Nghiên cứu sử dụng thang sigma để đánh giá các chỉ số chất lượng cho giai đoạn trước xét nghiệm.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ÁP DỤNG THANG SIGMA TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG GIAI ĐOẠN TRƯỚC XÉT NGHIỆM Ngô Diệu Hoa1,, Phạm Thị Hương Trang1, Trịnh Thị Phương Dung1,2, Vũ Đức Anh1,2, Đặng Quang Huy1,2 Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm –Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Kỹ thuật y học – Trường Đại học Y Hà Nội Các sai số liên quan đến trình trước xét nghiệm chiếm 70% lỗi tồn q trình xét nghiệm, ảnh hưởng tới 70% - 80% chẩn đoán bác sỹ lâm sàng Nghiên cứu sử dụng thang sigma để đánh giá số chất lượng cho giai đoạn trước xét nghiệm Mẫu máu phiếu đinh xét nghiệm cho xét nghiệm hóa sinh, cơng thức máu, đông máu thu thập Khoa Xét nghiệm – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Thực tính tốn đánh giá giá trị sigma cho số chất lượng bao gồm thông tin bệnh nhân, Chỉ định thiếu xét nghiệm, vỡ hồng cầu, mẫu đơng vón sai thể tích Trong thời gian tháng, có tổng số 150790 mẫu 68144 tờ định nhận từ tất khoa phòng Tỷ lệ sai sót lớn gặp sai thể tích mẫu (0,6%), tỷ lệ sai sót thấp gặp mẫu đơng vón (0,01%) Khoa cấp cứu (42,5%) khoa khám bệnh (23,0%) có tỷ lệ sai sót gặp nhiều Từ khóa: Six Sigma, số chất lượng, trước xét nghiệm I ĐẶT VẤN ĐỀ Kết xét nghiệm thường đóng vai trị thiết yếu chẩn đốn quản lý bệnh.1 Các nghiên cứu cho thấy hầu hết kết sai bắt nguồn từ giai đoạn trước xét nghiệm.2 Các lỗi trước xét nghiệm chiếm 70% tổng số sai sót PXN tác động cách có ý nghĩa lâm sàng kinh tế chăm sóc y tế Kết là, giai đoạn trước xét nghiệm phải giám sát chặt chẽ để PXN đạt mức độ hiệu thích hợp Các số chất lượng cơng cụ theo dõi hiệu hữu ích cho giai đoạn trước xét nghiệm quy trình xét nghiệm Việc xác định cách rõ ràng số chất lượng đánh việc phát triển mức độ hiệu (như chấp nhận, tối thiểu mong muốn) hữu ích cho việc đánh giá hiệu PXN, đặc biệt giai đoạn trước xét nghiệm Six sigma phương pháp để kiểm sốt chất lượng, đo lường hiệu phương pháp thông qua đánh giá số chất lượng trước xét nghiệm, xét nghiệm sau xét nghiệm Six sigma cung cấp nguyên lý công cụ ứng dụng cho quy trình để đo lường tỷ lệ sai sót/ khiếm khuyết 3,4 Giá trị Sigma nghĩa có khoảng 3.4 lỗi (hay sai sót) triệu khả gây lỗi; giá trị Sigma có khoảng 66807 lỗi (hay sai sót) triệu khả gây lỗi cần có hành động khắc phục phòng ngừa Giá trị sigma hiệu phịng xét nghiệm việc quản lý quy trình chất lượng Trong lĩnh vực y tế nói chung hay lĩnh vực xét nghiệm nói riêng phương pháp Six sigma áp dụng triển khai để cải Tác giả liên hệ: Ngô Diệu Hoa, tiến chất lượng dịch vụ Các phòng xét nghiệm đặt mục tiêu cho số chất lượng đạt mức sigma mức sigma mức tối thiểu chấp nhận Giá trị Six sigma thấp tương ứng với số chất lượng Trường Đại học Y Hà Nội Email: dieuhoahmu@gmail.com Ngày nhận: 07/04/2020 Ngày chấp nhận: 07/09/2020 TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tần suất lỗi xảy thường xuyên5 Tại Việt Nam thang sigma chủ yếu dùng cho giai đoạn xét nghiệm, có nghiên cứu sử dụng thang sigma đánh giá giai đoạn trước xét nghiệm Do nghiên cứu thực với mục đích đánh giá số số chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm phương pháp Six sigma thường huyết tương xuất màu hồng đến đỏ sau ly tâm ống máu chống đơng heparin Mẫu đơng, vón: mẫu bệnh phẩm đựng ống chống đông heparin, natri citrate, EDTA xảy tượng đơng vón, quan sát mắt thường có cục đơng vón sau ly tâm có tượng kết tập tiểu cầu, kiểm tra ống làm xét nghiệm huyết học số lượng tiểu cầu bất thường Mẫu thiếu, thừa thể tích: Các mẫu bệnh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp phẩm chống đông natri citrate làm xét nghiệm đơng máu lấy sai thể tích theo yêu cầu, vượt 2ml Nghiên cứu thực nghiệm phòng xét nghiệm Thời gian nghiên cứu: Tháng 1- 3/2019 Thu thập số chất lượng: Chỉ định sai thông tin bệnh nhân: số lượng định nhận dạng sai bệnh nhân, số lượng định nhận dạng sai bệnh nhân nhân viên y tế, số lượng mẫu bị khơng có theo định, số lượng mẫu dán nhãn sai Chỉ định thiếu dịch vụ hệ thống: số lượng định không đưa vào hệ thống thông tin Mẫu vỡ hồng cầu: Các mẫu bệnh phẩm có tượng tan máu quan sát mắt Tính tốn giá trị sigma cho QI dựa tỷ lệ DPM với công thức: DPM = (số sai sót x 000 000)/tổng số mẫu định Chuyển đổi tỷ lệ DPM sang sigma theo https:// www.westgard.com/six-sigma-calculators.htm Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực mục đích khoa học, khơng gây nguy hại cho người Mọi thông tin đối tượng giữ bí mật tuyệt đối: thực mã hóa bệnh nhân mã code III KẾT QUẢ Bảng Bảng số lượng định xét nghiệm mẫu bệnh phẩm Không xảy lỗi Xảy lỗi Tỷ lệ (%) Chỉ định xét nghiệm 68105 39 0,057 Mẫu bệnh phẩm 248 0,165 150542 Đánh giá đầu vào giai đoạn trước xét nghiệm lỗi định xét nghiệm xảy 39 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,057% số định xét nghiệm thấp tỷ lệ mẫu bệnh phẩm xảy lỗi, số lượng mẫu bệnh phẩm xảy lỗi 248 mẫu chiếm 0.165% tổng số mẫu bệnh phẩm thu thập TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 4% 3% Mẫu vỡ hồng cầu 22% Mẫu đông vón Mẫu sai thể tích Mẫu thiếu dịch vụ 62% Mẫu sai thông tin 9% Biểu đồ Biểu đồ tỷ lệ số lỗi số chất lượng Trong lỗi thu thập giai đoạn trước phân tích, chiếm tỷ lệ cao lỗi vỡ hồng cầu chiếm 62% ; chiếm tỷ lệ thấp lỗi vỡ hồng cầu 40% lỗi thừa, thiếu thể tích ống đông máu; lỗi thiếu dịch vụ hệ thống chiếm 9%, chiếm tỷ lệ thấp lỗi đơng vón chiếm 3% Bảng Số lỗi mức sigma số chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm Số lỗi Số lượng định, mẫu Giá trị phần trăm DPM Giá trị Sigma Đánh giá 176 71538 0,25 2460 4,4 Tốt Mẫu đơng vón 119575 0,01 75 5,2 Rất tốt Mẫu thừa, thiếu thể tích 63 10585 0,60 5952 4,0 Tốt Chỉ định thiếu dịch vụ hệ thống 27 68144 0,04 396 4,8 Tốt Chỉ định sai thông tin bệnh nhân 12 68144 0,02 176 5,1 Rất tốt Chỉ số chất lượng Mẫu vỡ hồng cầu Đạt mức đánh giá tốt thang Six sigma hai số chất lượng mẫu đơng vón định sai thông tin bệnh nhân với giá trị Sigma cao 5,2 số chất lượng mẫu đơng vón 5,1 số định sai thông tin Ba số chất lượng đánh giá mức tốt số chất lượng: mẫu vỡ hồng cầu, mẫu thừa thể tích định thiếu dịch vụ với giá trị sigma thấp 4,0 số thừa thể tích, đạt giá trị sigma cao số mẫu vỡ hồng cầu; số chất lượng định thiếu dịch vụ hệ thống gần đạt đánh giá tốt với giá trị sigma là 4,8 TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 140 120 120 100 80 80 60 % Số lượng mẫu lỗi 100 60 40 40 20 20 Khám Nội Trung Nội tiết Ung Ngoại Trung CSSK KCB Khoa bệnh tổng tâm Hô hấp bướu tổng tâm Y Cộng theo phòng hợp Tim và hợp Khoa đồng YC khác mạch CSGN Số lượng mẫu Khoa/ Phòng Tỷ lệ lũy tiến Cấp cứu Biểu đồ Biểu đồ Pareto tỷ lệ mẫu lỗi khoa phòng Số lỗi xảy nhiều khoa cấp cứu chiếm 42,7%, thấp khoa khám bệnh với tỷ lệ lỗi 23,1% Các khoa phịng khác có tỷ lệ lỗi gần 10% IV BÀN LUẬN Kết xét nghiệm thường đóng vai trị thiết yếu chẩn đoán quản lý bệnh Các nghiên cứu cho thấy hầu hết kết sai bắt nguồn từ giai đoạn trước xét nghiệm Các sai sót trước xét nghiệm chiếm 70% tổng sai sót phịng xét nghiệm tác động cách có ý nghĩa lâm sàng, kinh tế chăm sóc y tế Do đó, giai đoạn trước xét nghiệm phải giám sát chặt chẽ để PXN đạt mức độ hiệu thích hợp Sử dụng số chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm để tính tốn thang Six Sigma công cụ hữu hiệu để xác định đánh giá hiệu quy trình xét nghiệm.6 Dự án IFCC WG-LEPS phát triển 25 số chất lượng cho giai đoạn (trước xét nghiệm, xét nghiệm sau xét nghiệm) quy trình xét nghiệm PXN Trong đó, 16 số tập trung vào giai đoạn trước xét nghiệm.5-7 Nghiên cứu lựa chọn số chất lượng dựa vào loại tần suất lỗi trước xét nghiệm phát khoa xét nghiệm Hầu hết nghiên cứu cho thấy mức độ hiệu tối ưu Giá trị sigma mẫu vỡ hồng cầu 4.4 đạt mức tốt, kết có tương đồng với báo cáo Carralo cộng (2012), Grecu cộng (2014) diễn thời gian ba tháng với số lượng định xét nghiệm 7615 định, tương ứng với 17514 mẫu bệnh phẩm năm có tổng số lượng định 88655, tổng số mẫu bệnh phẩm 168728 thu có giá trị six sigma cho số chất lượng vỡ hồng cầu 4,3 4,2 tương ứng đạt mức sigma tốt.7,8 Vỡ hồng cầu nguyên nhân thường gặp để từ chối mẫu đồng thời thách thức với PXN cấp cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, có dấu hiệu vỡ hồng TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cầu phát mắt thường, mẫu bị từ chối, nhân viên lấy mẫu gọi để lấy mẫu mới, vỡ hồng cầu ảnh hưởng đến nhiều xét nghiệm, khiến kết khơng phù hợp cho mục đích chẩn đốn Vỡ hồng cầu xảy nhiều nguyên nhân sử dụng kim nhỏ, lắc trộn mẫu mạnh, áp lực âm lớn hút máu vào bơm tiêm.9 Để đạt giá trị sigma cao cho số cần giảm thiểu tối đa trường hợp gây vỡ hồng cầu mẫu bệnh phẩm khoa phòng Các quy dễ dàng cải thiện để đạt mức sigma cao Chỉ số chất lượng mẫu đơng vón đạt mức sigma tốt với giá trị sigma 5,2, đạt mức cao mức sigma số báo cáo Grecu cộng đạt mức tốt.8 Nhờ có hệ thống vận chuyển mẫu bệnh phẩm ngày nâng cấp, đầu tư để vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phịng xét nghiệm nhanh ngồi chất lượng ống chống đông máu kiểm sốt nên tỷ lệ mẫu trình chuẩn sổ tay lấy mẫu phòng xét nghiệm thiết lập giảm thiểu tối đa trường hợp mẫu bệnh phẩm bị vỡ hồng cầu gây ảnh hưởng đến kết xét nghiệm cần thiết có khóa đào tạo, nâng cao tay nghề cho nhân viên y tế Ngoài việc chuẩn bị bệnh nhân, sử dụng thiết bị y tế đạt chất lượng tốt sử dụng loại kim lấy máu làm giảm đáng kể lỗi này, Các mẫu bệnh phẩm sử dụng cho xét nghiệm đông máu sử dụng chất chống đông natri citrat cần lấy thể tích mẫu máu xác 2ml để đạt tỷ lệ chống đơng thích hợp, đảm bảo kết đơng máu xác.10 Nghiên cứu theo dõi số chất lượng mẫu bệnh phẩm sai thể tích tổng mẫu bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm đông máu đạt giá trị phần trăm 0,6%, mức sigma tốt với giá trị sigma 4,0 Giá trị Sigma số chất lượng thấp giá trị sigma 4,8 báo cáo Grecu cộng số chất lượng mẫu sai thể tích nghiên cứu theo dõi toàn mẫu bệnh phẩm có sử dụng chất chống đơng Với giá trị six sigma 4,0 cho số chất lượng phòng xét nghiệm cần thiết đưa tầm quan trọng việc lấy thể tích mẫu sổ tay lấy mẫu quy trình lấy mẫu chuẩn để nhân viên lấy mẫu hiểu rõ lấy xác thể tích bệnh phẩm yêu cầu Chỉ số chất lượng bị đơng vón giảm đáng kể, giá trị sigma số đạt mức tốt Đạt giá trị sigma mức tốt với giá trị sigma 5,0 số chất lượng định sai thông tin bệnh nhân Theo báo cáo Grecu Marin cho giá trị sigma tương tự 5,3 mức tốt 4,9 đạt mức tốt.8,11 Sự phát triển hệ thống thơng tin phịng xét nghiệm làm giảm tối đa lỗi xảy Hệ thống thơng tin phịng xét nghiệm triển khai đến hầu hết Bệnh viện, bệnh nhân mã hóa mã bệnh án mã bệnh phẩm riêng biệt, cập nhật đầy đủ thông tin định, bệnh phẩm hệ thống thơng tin Bệnh nhân mã hóa tên tuổi, quê quán tránh nhầm lẫn nhận dạng bệnh nhân Hệ thống thông tin liên kết từ định lâm sàng bác sĩ đến máy móc phịng xét nghiệm nên tránh bỏ sót định yêu cầu thực Chỉ số chất lượng định thiếu thông tin hệ thống đạt mức sigma tốt với giá trị sigma 4,8 Vẫn xảy trường hợp lỗi không cập nhật đầy đủ định xét nghiệm bệnh nhân lên hệ thống thơng tin nhầm thơng tin mã hóa bệnh nhân gây lỗi giai đoạn trước xét nghiệm Những lỗi khắc phục nhân viên y tế thực thêm bước quy trình kiểm tra chéo yêu cầu, kiểm tra lại TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC lần để tránh bỏ sót yêu cầu, đem lại lợi ích cho bệnh nhân Sử dụng biểu đồ Pareto để đánh giá tỷ lệ xảy lỗi số chất lượng khoa phòng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhận thấy 80% lỗi xảy khoa/phòng: khoa cấp cứu, khoa khám bệnh, khoa nội tổng hợp, trung tâm tim mạch, khoa nội tiết – hô hấp Lỗi xảy nhiều khoa cấp, khu vực nhân viên y tế phải làm việc với cường độ áp lực cao, bệnh nhân tình trạng khơng đa, kết đem lại đạt giá trị six sigma cao áp dụng phương pháp Six Sigma để đánh giá cải tiến không ngừng Vấn đề số chất lượng cho giai đoạn trước phân tích khơng phải mới, nhiên Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thực nhằm theo dõi lỗi trước xét nghiệm Có lẽ đóng góp lớn nghiên cứu đưa hướng áp dụng cho nghiên cứu toàn quốc quản lý chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm.Các phát ổn định nên dễ xảy sai sót ảnh hưởng đến số chất lượng cho giai đoạn trước xét nghiệm Tại khoa khám bệnh, bệnh nhân trạng thái ổn định nhiên khoa ln có số bệnh nhân đến khám lớn nên tỷ lệ lỗi xảy khoa phòng chiếm lệ cao 23% Theo quy tắc 80/20 Pareto cần tập trung vào cải thiện 20% nguyên nhân để 80% lỗi xảy loại bỏ.12 Do nên có quan tâm ưu tiên cải thiện chất lượng khoa phòng để giảm số lỗi xảy xuống mức thấp Sau so sánh kết nghiên cứu với báo cáo, nghiên cứu thực giới trước nhận thấy kết số chất lượng cho giai đoạn trước xét nghiệm theo dõi đạt giá trị cao tương đồng với phòng xét nghiệm giới.7,8,11 Chứng tỏ phòng xét nghiệm nhà A2 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có quan tâm thực việc kiểm soát chất lượng đảm bảo chất lượng cho giai đoạn trước xét nghiệm Đảm bảo chất lượng cải tiến chất lượng việc làm mà phòng xét nghiệm cần thực thường xuyên, liên tục hành động cụ thể áp dụng số chất lượng để đánh giá q trình phịng xét nghiệm, thiết lập quy trình chuẩn, hướng dẫn an tồn cảnh báo khoa lâm sàng để số lỗi giảm xuống tối nghiên cứu đóng góp phần nhỏ vào cơng tác cảnh báo chất lượng giai đoạn trước xét nghiệm cho phòng xét nghiệm Các nghiên cứu tương tự triển khai tương lai mở rộng quy mơ ngồi phịng xét nghiệm, sử dụng nhiều số chất lượng để đưa kết xác, có ý nghĩa V KẾT LUẬN Trong đánh giá hiệu giai đoạn trước xét nghiệm, PXN cấp cứu sử dụng số chất lượng, tỷ lệ phần trăm thang sigma Nghiên cứu đánh giá hiệu giai đoạn trước xét nghiệm khoa xét nghiệm số chất lượng theo dõi đạt kết tốt tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Westgard JO, Darcy T The truth about quality: medical usefulness and analytical reliability of laboratory tests Clinica Chimica Acta 2004;346(1):3-11 Plebani M, Ceriotti F, Messeri G, Ottomano C, Pansini N, Bonini P Laboratory network of excellence: enhancing patient safety and service effectiveness Clin Chem Lab Med 2006;44(2):150-160 Lippi G, Chance JJ, Church S, et al Preanalytical quality improvement: from dream to reality Clin Chem Lab Med 2011;49(7):11131126 TCNCYH 130 (6) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Llopis MA, Trujillo G, Llovet MI, et al Quality indicators and specifications for key analytical-extranalytical processes in the clinical laboratory Five years’ experience using the Six Sigma concept Clin Chem Lab Med 2011;49(3):463-470 Westgard JO Six Sigma quality design and control 2nd ed Madison: Westgard QC Inc; 2006 Plebani M, Sciacovelli L, Aita A, Chiozza ML Harmonization of pre-analytical quality indicators Biochem Med (Zagreb) 2014;24(1):105-113 Carraro P, Zago T, Plebani M Exploring the Initial Steps of the Testing Process: Frequency and Nature of Pre-Preanalytic Errors Clinical Chemistry 2012;58(3): 638–642 Grecu DS, Vlad DC, Dumitrascu V Quality Indicators in the Preanalytical Phase of Testing in a Stat Laboratory Laboratory Medicine 2014;45(1):74–81 Azman WNw, Omar J, Koon TS, Ismail TST Hemolyzed Specimens: Major Challenge for Identifying and Rejecting Specimens in Clinical Laboratories Oman Med J 2019 34(2):94–98 10 Bộ Y Tế Hướng dẫn lấy mẫu, đóng gói, bảo quản vận chuyển mẫu bệnh phẩm Hà Nợi: NXB Y Học; 2017 11 Giménez-Marín A, Rivas-Ruiz F, Pérez-Hidalgo MdM, Molina-Mendoza P Preanalytical errors management in the clinical laboratory: a five-year study Biochem Med (Zagreb) 2014;24(2):248 - 257 12 Tague NR The Quality Toolbox 2nd ed Wisconsin: American Society for Quality,Quality Press; 2005 Summary IMPLEMENTING SIX SIGMA IN MONITORING SEVERAL QUALITY INDICATORS FOR PRE- ANALYTICAL PHASE Laboratory errors related to the pre-analytical phase account for 70% of errors of the total testing process and affect 70 - 80% of clinical diagnosis This research utilized the Six Sigma scale in the evaluation of various quality indicators of the pre-analytical phase Blood samples and request forms for clinical chemistry, hematology, and coagulation tests were collected at the Clinical Laboratory Department of Hanoi Medical University Hospital Sigma values were calculated and evaluated for five quality indicators including: patients’ information, missings test on the request form, hemolysed samples, clotted sample and incorrect blood volume During the months period of the project, there was a total of 150790 samples and 68144 request forms collected from all departments within the hospital Incorrect blood volume and clotted samples were found to be the highest and lowest of errors, 0,6% and 0.01% respectively Departments with the highest error percentage were the Emergency department (42.5%) and the Outpatient department (23.0%) Keywords: Six sigma, quality improvement, preanalytical TCNCYH 130 (6) - 2020 ... Nam thang sigma chủ yếu dùng cho giai đoạn xét nghiệm, có nghiên cứu sử dụng thang sigma đánh giá giai đoạn trước xét nghiệm Do nghiên cứu thực với mục đích đánh giá số số chất lượng giai đoạn trước. .. 25 số chất lượng cho giai đoạn (trước xét nghiệm, xét nghiệm sau xét nghiệm) quy trình xét nghiệm PXN Trong đó, 16 số tập trung vào giai đoạn trước xét nghiệm. 5-7 Nghiên cứu lựa chọn số chất lượng. .. phịng xét nghiệm, sử dụng nhiều số chất lượng để đưa kết xác, có ý nghĩa V KẾT LUẬN Trong đánh giá hiệu giai đoạn trước xét nghiệm, PXN cấp cứu sử dụng số chất lượng, tỷ lệ phần trăm thang sigma